Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da_luận văn thạc sĩ y học

85 1,245 11
  • Loading ...
    Loading ...
    Loading ...

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 10/02/2015, 20:36

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước Châu Âu. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp [6]. Ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm [1]. Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, cần được tiên lượng đúng và có chiến lược điều trị thích hợp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp, bao gồm các yếu tố lâm sàng (tuổi cao, giới nữ, tiền sử đái tháo đường, hạ huyết áp tâm thu-HATT, nhịp tim nhanh, phân độ Killip…), cận lâm sàng (NMCT thành trước, tăng bạch cầu, glucose máu lúc vào viện, rối loạn chức năng thất trái đánh giá trên siêu âm tim…) [34], [64], [65], [38], [27], [41], [42], … Một số dấu ấn sinh học (biomarkers) mới như Troponin, CRP, BNP (NT-proBNP)… đã được chứng minh có vai trò tiên lượng trong NMCT cấp [18], [53], [55], [72], [22], [39], [68], [19], [24], [26], [43], [44], [61], Tuy nhiên, xét nghiệm các dấu ấn sinh học mang tính chất động học, giá trị tiên lượng khi xét nghiệm ở những thời điểm khác nhau như thế nào? Mối tương quan giữa các giá trị này với các yếu tố tiên lượng “truyền thống” (CK, CK-MB) ra sao? Ngưỡng tiên lượng biến cố lâm sàng của các dấu ấn này khi theo dõi dọc theo thời gian là bao nhiêu? Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt trên nhóm đối tượng BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da. 2 Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT- proBNP) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu nồng độ của một số dấu ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT- proBNP) ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da. 2. Tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố lâm sàng của một số dấu ấn sinh học lúc nhập viện ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH MẮC NMCT CẤP TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1. Trên thế giới Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc một biến cố liên quan tới bệnh lý ĐMV, cứ mỗi phút lại có một người tử vong vì bệnh ĐMV. Hàng năm, có khoảng 1 triệu BN phải nhập viện vì NMCT cấp và có 220.000 người tử vong do NMCT cấp. Trong vòng 6 năm kể từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới và 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới và 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [16], [75]. Tại Anh, mỗi năm có khoảng 105.000 người tử vong do bệnh lý ĐMV [67]. 1.1.2. Ở Việt Nam Năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được chẩn đoán. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ năm 1991 đến năm 1995 thấy có 82 ca NMCT vào nhập viện điều trị [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 BN NMCT cấp nhập viện [5]. Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân trong 5 năm từ năm 2003 đến năm 2007 kết luận có 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [4]. Như vậy, ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm [4], [5], [8]. 1.2. CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP 1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [21]: 4 1. Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không đỡ. 2. Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn. 3. Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường. 1.2.2. Tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT Theo thời gian, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa phát triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán được NMCT cấp ngay cả khi một lượng nhỏ cơ tim bị hoại tử. Vì vậy, việc có một tiêu chuẩn chẩn đoán mới về NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc sức khỏe, các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ là rất cần thiết. Năm 2000, Hội Tim mạch châu Âu (ESC – European Society of Cardiology) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC – American College of Cardiology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới về NMCT dựa trên 7 yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách cộng đồng. Đến năm 2007, Hội Tim mạch châu Âu, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF – World Heart Federation) đã thống nhất và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp như sau [2], [69]: 1. Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau: a. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim. b. Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST mới biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện). c. Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. 5 d. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ tim là mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim. 2. Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi phẫu thuật tử thi nhưng tử vong xảy ra lúc lấy máu hoặc trước khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu. 3. Đối với can thiệp ĐMV qua da, với bệnh nhân có trị số troponin cơ bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99 là một chỉ điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo quy ước, sự gia tăng chỉ điểm tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như là NMCT liên quan can thiệp. Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent. 4. Đối với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân có trị số troponin bình thường, sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện hoặc chụp mạch vành cho thấy mới tắc rõ ĐMV hoặc cầu nối mới hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất tính sống cơ tim thì có thể xác định NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối. 5. Các dấu chứng bệnh học cho thấy NMCT. 1.3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NMCT CẤP 1.3.1. Lâm sàng - Tuổi: các BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn [34], [64]. - Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn do nữ giới mắc NMCT có tuổi cao hơn và nhiều bệnh phối hợp hơn nam giới [65]. 6 - Đái tháo đường (ĐTĐ): BN bị ĐTĐ dù là ĐTĐ mới được chẩn đoán hoặc có tiền sử mắc ĐTĐ từ trước đều có nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê sau khi bị mắc NMCT so với những bệnh nhân không có tiền sử ĐTĐ [9], [52]. - Tụt HATT (< 100 mmHg): là yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT cấp, tụt huyết áp tâm thu thường xảy ra ở BN NMCT thành trước do kết quả của tổn thương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy nhiên tụt HATT cũng có thể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt động của hệ thần kinh tự chủ (phản xạ Bezold-Jarisch) [15]. - Nhịp tim nhanh (> 90 chu kỳ/phút): thường gặp ở những BN có diện nhồi máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái [23]. - Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái [38]: Bảng 1.1. Phân độ Killip và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày Killip Triệu chứng Tử vong trong vòng 30 ngày (%) I Không có bằng chứng suy tim 6 II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < ½ phổi, TM cổ nổi) 17 III Phù phổi cấp 38 IV Sốc tim 61 - Thang điểm TIMI [51]: Thang điểm này gồm 8 yếu tố: + Tuổi ≥ 75 : 3 điểm, + Tuổi 65 – 74 : 2 điểm + Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc đau ngực : 1 điểm + Huyết áp tâm thu <100 mmHg : 3 điểm + Tần số tim >100 chu kì/phút : 2 điểm + Killip III, IV : 2 điểm + Trọng lượng < 67 kg : 1 điểm 7 + NMCT thành trước hoặc bloc nhánh trái : 1 điểm + Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4giờ : 1 điểm Điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm càng cao như theo bảng sau: Bảng 1.2. Thang điểm TIMI và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm Điểm TIMI Tử vong trong vòng 30 ngày (%) Tử vong trong vòng 1 năm (%) 0 0,8 1,0 1 1,6 1,0 2 2,2 1,8 3 4,4 3,0 4 7,3 4,2 5 12,4 6,7 6 16,1 7,7 7 23,4 12,1 8 26,8 16,3 > 8 35,9 17,2 1.3.2. Cận lâm sàng - Vị trí NMCT: NMCT thành trước có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và trong năm đầu cao hơn NMCT thành dưới [6]. - Rối loạn nhịp tim trong vòng 24 đến 48 giờ đầu: sự xuất hiện của các rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, tim nhanh thất, rung thất, …) gợi ý tiên lượng xấu cho BN [10]. - Tăng bạch cầu lúc vào viện: trong nghiên cứu TIMI 10A, B các BN có bạch cầu máu > 15G/l có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4% so với 4,9%) [14]. - Tăng glucose máu lúc vào viện (> 7,8 mmol/L theo khuyến cáo của ACC, 2008): Rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng glucose máu tại thời điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tử vong tại viện, trong vòng 30 ngày và trong 1 năm đầu [27], [41], [42]. 8 - Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim: BN có suy chức năng thất trái trên siêu âm tim (EF < 30%) có tỷ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6 theo dõi [17]. 1.4. CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG NMCT CẤP 1.4.1. Các dấu ấn sinh học “truyền thống” [6] 1.4.1.1. Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB: bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở 37 0 C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần, khoảng < 24 U/L. Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h và trở về bình thường sau 48-72h. Trước khi xét nghiệm Troponin được áp dụng thường quy, xét nghiệm CK, CK-MB kết hợp với triệu chứng lâm sàng và điện tim là 3 tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp. Tuy nhiên, men này có tính đặc hiệu không cao, có thể tăng trong 1 số bệnh lý không phải tim mạch như chấn thương sọ não, suy thận mạn, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ vân… 1.4.1.2. Các transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT AST tăng nhiều hơn ALT. 1.4.1.3. Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT. 1.4.1.4. Myoglobin: được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử, đạt nồng độ đỉnh sau 1-4h, tuy nhiên độ đặc hiệu trong chẩn đoán NMCT cấp không cao. TẾ BÀO CƠ TIM 9 Hình 1.1. Phân bố các protein và enzyme trong tế bào cơ tim Hình 1.2. Động học của các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp 1.4.2. Các dấu ấn sinh học “mới” Kích thước và phân bố các protein cơ tim trong TB quyết định thời gian xuất hiện các dấu ấn sinh học trong tuần hoàn ĐỘNG HỌC CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG NMCT CẤP 10 1.4.2.1. Troponin [3] Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi. Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và Troponin C (TnC). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này. Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các troponin tim. TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc. Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại. [...]... là các dấu ấn tim mạch được lựa chọn cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Hướng dẫn năm 2007 của Hội tim mạch Hoa Kỳ về nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên khuyến cáo nên thử troponin lúc đầu và lặp lại 6-9 giờ sau đó để xác định hoặc loại trừ hội chứng mạch vành cấp Để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp, chỉ cần một giá trị tăng trên điểm cắt đã được xác định Sự thay đổi động học tăng hoặc... dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn [20] Hình 1.7 Tác dụng sinh học chính của BNP 18 Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [47] Các nghiên cứu đã cho th y sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ. .. nghiên cứu về động học của troponin tim cho th y troponin không phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim Troponin cho kết quả dương tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăng kéo dài 7-10 ng y sau nhồi máu cơ tim Các troponin tim thì nh y cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tin tiên lượng cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Các troponin cũng là các dấu ấn. .. vai trò của nồng độ đỉnh CK-MB trong dự đoán diện nhồi máu cơ tim Gần đ y, một số thử nghiệm đã chứng minh vai trò của nồng độ đỉnh Troponin trong dự đoán diện nhồi máu ở bệnh nhân NMCT cấp Nghiên cứu được đăng trên tạp chí tim mạch Hoa Kỳ (American Journal of Cardiology) năm 2008 của Tzivoni và cộng sự tiến hành trên 267 bệnh nhân NMCT cấp 20 có đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu... thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều y u tố khác nhau Thiếu máu cơ tim g y ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/ hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng g y phóng thích NT-proBNP huyết thanh [33], [50], [54], [76] Mặc dù, rối loạn chức năng tâm thu cấp tính và suy bơm là y u tố quan trọng g y phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân bệnh động. .. mẫu bệnh phẩm động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định so với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Các protein pha cấp (SAA, fibrinogen và CRP) là các dấu ấn hệ thống và có thể định lượng dễ dàng Do v y, chúng có thể đóng vai trò là các dấu ấn toàn diện trong quá trình viêm và dự đoán về mặt lâm sàng nguy cơ tim mạch SAA và fibrinogen được chứng minh tăng trong hội chứng vành cấp, liên quan... Các bệnh nhân được chụp SPECT đánh giá diện nhồi máu trước khi ra viện Nồng độ đỉnh của Troponin T và CK-MB có mối tương quan tương đương và ở mức trung bình với diện nhồi máu, không bị ảnh hưởng bởi điểm TIMI sau can thiệp (r lần lượt là 0,45 và 0,41; p đều < 0,001) Diện nhồi máu trên SPECT có giá trị dự đoán tử vong sau 1 năm tốt hơn nồng độ đỉnh của Troponin hoặc CKMB [18] Như v y, các nghiên cứu. .. ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da cấp cứu có TIMI 3 sau can thiệp Những bệnh nhân n y được xét nghiệm hs-CRP, BNP và Troponin I trước và sau can thiệp, ng y 1,2,3 và 6 CRP tăng trong những ng y đầu và đạt đỉnh vào ng y 3 (4,61 mg/dL), sau đó giảm từ ng y 3 đến ng y 7 Các kết cục lâm sàng tương quan với CRP: thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến lần bơm bóng đầu tiên, tuổi, nồng độ Creatinin... từ tim [25] Chương 2 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu, được can thiệp động mạch vành qua da tại Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 09/2011 đến tháng 03/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau: - BN được. .. mạc và bạch cầu 14 Do đó, quá trình viêm đóng vai trò quyết định trong sự bất ổn của mảng xơ vữa, tạo 1 chuỗi bệnh lý hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối 2.2.2.2 Các dấu ấn của quá trình viêm trong bệnh lý mạch vành Một số dấu ấn mới của quá trình viêm đã được tìm ra trong thập niên 90 của thế kỷ XX, nhiều trong số n y hiện diện hoặc điều hòa ngược ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp Y u . tiêu: 1. Nghiên cứu nồng độ của một số dấu ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT- proBNP) ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da. 2. Tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố lâm sàng của một số dấu ấn. tài: Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT- proBNP) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da với 2 mục. ng y sau nhồi máu cơ tim. Các troponin tim thì nh y cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tin tiên lượng cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Các troponin cũng là các dấu ấn tim mạch được
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da_luận văn thạc sĩ y học, Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da_luận văn thạc sĩ y học, Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da_luận văn thạc sĩ y học

Từ khóa liên quan