nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1 Đặt vấn đề Nhồi máu tim (NMCT) cấp cấp cứu thường gặp khoa cấp cứu tim mạch, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển Tại Mỹ hàng năm có triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu bệnh lý động mạch vành cấp có khoảng 700 000 bệnh nhân chẩn đốn NMCT cấp có ST chênh lên 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong NMCT cấp [21],[33] Tại Pháp hàng năm có khoảng 120 000 bệnh nhân NMCT cấp khoảng 10 đến 12% bệnh nhân tử vong [21],[33],[187] Theo số liệu Tổ chức y tế giới (WHO) hàng năm có tới 50 triệu người chết NMCT 7,2 triệu người chết liên quan đến bệnh lý động mạch vành [187] Tại Việt Nam NMCT ngày có xu hướng tăng lên nhanh chóng, tỷ lệ tử vong mức cao, nhiều trường hợp tử vong bệnh viện [15],[25] Thống kê Viện tim mạch từ tháng năm 1995 đến tháng 11 năm 1996 có 36 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tử vong 16(44,4%) [50] Cho đến nay, với phát triển mạnh mẽ kỹ thuật can thiệp tim mạch liệu pháp điều trị tiên tiến tỷ lệ tử vong cải thiện đáng kể trung tâm tim mạch lớn hạn chế sở y tế địa phương cộng đồng Nhồi máu tim tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh ĐMV Các biện pháp cấp cứu ban đầu quan trọng tiên lượng BN [21],[33],[187] Trên thực tế lâm sàng bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thường gặp tỷ lệ không nhỏ có nồng độ đường huyết cao, trước BN chưa chẩn đốn ĐTĐ, tình trạng TĐH làm cho người bác sỹ lâm sàng khó khăn với câu hỏi bệnh nhân có đái tháo đường thực tình trạng TĐH "stress"? tình trạng TĐH bị bỏ qua xử trí khơng theo phác đồ thống [2],[150],[155],[157] Hậu tăng đường huyết bệnh nhân NMCT cấp nhiều nghiên cứu tác giả nước đề cập làm vùng tim tổn thương lan rộng làm giảm tưới máu mạch vành, mặt khác đường máu cao làm tăng tiết cathecholamin, làm thay đổi hoạt động hệ miễn dịch, tạo nguy tăng đông, tăng viêm, hậu làm mạch nhanh, HA tăng, nguy tạo huyết khối nhiễm trùng, dẫn tới làm tăng nguy tử vong đuợc thực kỹ thuật can thiệp ĐMV tiên tiến làm nặng thêm di chứng tim mạch sau nhồi máu [62],[82],[144],[157],[162] Tình trạng TĐH BN NMCT cấp có nhiều nghiên cứu thực Ýt nghiên cứu hậu tình trạng TĐH giai đoạn NMCT cấp sau NMCT Thái độ xử trí trước tình trạng tăng ĐH phát BN nhồi máu tim cấp chưa biết liệu bệnh nhân có bị bệnh đái tháo đường hay khơng chưa tác giả hồn tồn thống [2],[48],[57],[108],[131],[162] Quan điểm điều trị cũ TĐH phát BN vào cấp cứu theo dõi giám sát, kiểm soát yếu tố nguy chờ đường huyết tự xuống chứng minh nguy hiểm cho người bệnh [2],[3],[6],[73],[150],[157] Nhiều tác giả thừa nhận khó phân biệt TĐH phát lần đầu BN vào cấp cứu ĐTĐ hay TĐH stress không định lượng HbA1c hay fructosamin, cần điều trị tốt tình trạng TĐH cho tất trường hợp NMCT cấp vào cấp cứu có TĐH [2],[6],[7], [73], [173] Do đó, vấn đề cấp thiết đặt có cần thiết phải kiểm sốt chặt nồng độ ĐH bệnh nhân NMCT cấp có TĐH hay khơng? làm để kiểm soát đường huyết BN NMCT cấp có TĐH? kiểm sốt chặt nồng độ ĐH có ngăn ngõa biến chứng TĐH, làm giảm tỷ lệ tử vong còng nh giảm thời gian điều trị cho BN NMCT cấp có TĐH hay khơng? Nhiều cơng trình nghiên cứu năm gần đây, công bố mối tương quan chặt chẽ tăng đường huyết với tiến triển, tiên lượng tỷ lệ tử vong bệnh nhân Trong nghiên cứu này, tác giả nhấn mạnh vai trò insulin việc kiểm sốt chặt đường huyết Sử dơng insulin để sử trí cấp cứu tình trạng TĐH nhiều tác giả chấp nhận Nhiều tác giả coi insulin không đơn thuốc kiểm sốt TĐH mà insulin cịn thuốc điều trị tim mạch thực thụ BN NMCT cấp [2], 48], 144], 155], 173] Tuy vậy, đường dùng, phác đồ sử dụng insulin, mức ĐH cần phải kiểm soát để giúp cải thiện tiên lượng cho BN quy trình kiểm sốt ĐH cịn nhiều ý kiến chưa thống [2],[48],[144],[155],[173] Ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu TĐH bệnh nhân cấp cứu [2],[3],[6],[7],[11],[22],[48] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Đạt Anh (2004) sử dụng insulin liều chia nhá (sliding scale) kiểu bolus TM cho BN cấp cứu có TĐH thấy BN có TĐH dù TĐH ĐTĐ hay TĐH stress có tiên lượng xấu nhóm BN cấp cứu khơng có TĐH, sử dụng insulin để kiểm soát chặt nồng độ ĐH mang lại tiên lượng tốt Tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2005) sử dụng insulin truyền TM cho BN vào cấp cứu phát có TĐH thấy truyền insulin TM kiểm soát ĐH tốt Ýt gặp biến chứng Nghiên cứu sử dụng HbA1c, fructosamine để phân biệt tình trạng TĐH stress với TĐH bệnh ĐTĐ chưa chẩn đoán nhiều tác giả báo cáo [2],[15],[27] Tuy vậy, Ýt nghiên cứu đánh giá hậu TĐH BN NMCT cấp quy trình kiểm sốt TĐH BN NMCT cấp phát vào cấp cứu Và chưa có phác đồ thống sử dụng insulin cho tình trạng TĐH BN NMCT cấp Vì tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh điều trị tăng đường huyết bệnh nhân nhồi máu tim cấp" với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số thay đổi hoá sinh bệnh nhân NMCT cấp vào cấp cứu có tăng đường huyết Tìm hiểu mối liên quan tăng đường huyết với tiến triển tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp Đánh giá hiệu kiểm soát đường huyết theo đích phác đồ truyền insulin tĩnh mạch bệnh nhân NMCT cấp có tăng đường huyết Chương Tổng quan 1.1 Đại cương Nhồi máu tim cấp Hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng tim gồm ĐMV trái (Left main Coronary Artery - LCA) ĐMV phải (Right Coronary Artery - RCA) ĐMV trái chia nhánh lớn nhánh liên thất trước (Left Anterior Descending LAD) nhánh mũ (Left Circumflex - LCx) Do người ta thường gọi thân ĐMV để nuôi tim Yếu tè nguy NMCT cấp đề cập tuổi cao, giới nam, nghiện thuốc lá, tăng cholesterol triglycerid, ĐTĐ, tăng HA tiền sử gia đình NMCT thường hậu tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu đột ngột cho tim làm hoại tử vùng tim nhánh ĐMV tưới máu Nguyên nhân thường gặp gây NMCT cấp nứt vỡ mảng xơ vữa Sự nứt vỡ làm máu tiếp xúc với màng đáy gây ngưng tập tiểu cầu, fibrin tích tụ lại, hình thành cục máu đông làm tắc nghẽn động mạch vành Nếu mạch vành bị tắc nghẽn hồn tồn vịng 4-6 dẫn đến hoại tử tim không hồi phục, tái tưới máu giai đoạn giảm biến chứng giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Yếu tố gây tắc thường liên quan đến mảng vữa xơ ĐM Nhưng thực tế, mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp dần sau thời gian dài gây tắc hồn tồn ĐMV lại khơng gây triệu chứng NMCT cấp (Chronic Total Occlusion - CTO), có q trình thích nghi có hỗ trợ nhánh tuần hoàn bàng hệ Nh chế NMCT cấp nứt vỡ mảng xơ vữa làm hình thành huyết khối gây lấp, tắc cấp tồn lịng mạch hay nhiều nhánh ĐMV Nếu mảng vữa xơ cục máu đơng chưa lấp kín tồn lịng mạch, bệnh cảnh đau thắt ngực không ổn định lâm sàng [21],[41],[182] Trước người ta chia NMCT thành typ NMCT xuyên thành (transmural) NMCT nội tâm mạc (subendocardial), năm 2007 hội tim Mỹ đưa phân loại NMCT gồm typ: Typ 1: typ thường gặp mô tả trên, thiếu máu tim liên quan đến nứt vỡ mảng vữa xơ Typ 2: Do tăng nhu cầu oxy hay giảm khả cung cấp nh co thắt mạch, thiếu máu, loạn nhịp cấp, tăng giảm HA Typ 3: Là đột tử liên quan đến tim mạch bao gồm ngừng tuần hoàn liên quan với dấu hiệu gợi ý thiếu máu tim trước có chứng huyết khối ĐMV kết chụp mạch hay giải phẫu bệnh (autopsy) Typ liên quan với can thiệp ĐMV gồm nhóm: 4a: NMCT liên quan víi kỹ thuật can thiệp ĐMV (PCI), 4b: NMCT liên quan đến huyết khối gây tắc stent Typ 5: NMCT liên quan với kỹ thuật phẫu thuật làm cầu nối (CABG) Về lâm sàng NMCT cấp thường bắt đầu đau thắt ngực điển hình: BN có cảm giác đau bóp nghẹt phía sau xương ức, lệch sang trái, hướng lan thường lên vai trái mặt tay trái có lan đến tận ngón tay Một số trường hợp đau có lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải đau vùng thượng vị Nói chung đau có tính chất giống với đau thắt ngực kéo dài hơn, thường 20 phút không đỡ dùng nitrate Một số trường hợp NMCT mà BN không đau đau Ýt (NMCT thầm lặng) nhóm hay gặp BN sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu đường, Các triệu chứng khác kèm thường gặp là: BN hốt hoảng, vật vã, khó thở, vã mồ hơi, nơn buồn nơn, lú lẫn Đột tử thể hay gặp NMCT cấp Khám thực thể NMCT cấp thường Ýt có giá trị cho chẩn đốn xác định, quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt phát biến chứng, tiên lượng theo dõi BN Những triệu chứng hay gặp nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, có rối loạn nhịp, nghe phổi thấy ran Èm, dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler) 1.1.1 Các xét nghiệm thường sử dụng chẩn đóan theo dõi BN nhồi máu tim: 1.1.1.1 Điện tâm đồ : Là mét thăm dị có giá trị để giúp chẩn đoán sớm NMCT cấp nh định khu NMCT Điện tâm đồ cần làm tiếp cận với BN làm nhắc lại nhiều lần để giúp chẩn đoán nh theo dõi Những thay đổi điện tâm đồ phải diễn biến theo thời gian có nhiều giá trị Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp điện tâm đồ là: - Xuất sóng Q (rộng Ýt 30 ms sâu 0,20 mV) Ýt chuyển đạo số miền chuyển đạo sau: D2, D3 aVF; V1 đến V6; D1 aVL Hoặc, - Xuất đoạn ST chênh lên chênh xuống (> 0,10 mV) Ýt chuyển đạo số miền chuyển đạo nói Hoặc, - Sự xuất bloc nhánh trái hoàn toàn bệnh cảnh lâm sàng nói Cần lưu ý sóng Q thường xuất sau 8-12 giê, nhiên số trường hợp khơng có sóng Q mà có biến đổi đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT nội tâm mạc) Trong NMCT thất phải khơng thấy biến đổi chuyển đạo thông thường, cần phải làm thêm chuyển đạo V3R đến V6R thấy biến đổi 1.1.1.2 Enzym Creatine kinase (CK): có iso enzym nhóm CKMB, CK-MM, CK-BB đại diện cho tim, vân não Bình thường CKMB chiếm khoảng < 5% lượng CK tồn phần (bình thường CK tồn phần huyết từ 24 - 190 U/l 37 oC CK-MB < 24 U/l) CK-MB tăng từ 3-12 giê sau nhồi máu, đỉnh khoảng 24 trở bình thường sau 4872 Cần ý CK-MB tăng số trường hợp khác viêm tim, viêm màng tim, sau mổ tim, sau sốc điện, tăng Ýt số bệnh khác chấn thương sọ não, tiêu vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, 1.1.1.3 Troponin: bao gồm Troponin I T, hai loại enzym có giá trị cao giúp chẩn đốn đặc hiệu cho tim, cịn có giá trị tiên lượng bệnh Nồng độ enzym bắt đầu tăng từ 3-12 giê sau NMCT, đạt đỉnh 24-48 tăng kéo dài 5-14 ngày Troponin I T sử dụng rộng rãi thường quy chẩn đoán, theo dõi phân biệt NMCT cấp 1.1.1.4 Lactate dehydrogenase (LDH): LDH có iso enzym, nồng độ LDH tăng từ 8-12 giê sau NMCT cấp, đạt đỉnh 24-48 kéo dài 10-14 ngày, độ đặc hiệu LDH không cao nên thực tế Ýt sử dụng 1.1.1.5 Các Transaminase AST ALT: Ýt đặc hiệu cho tim, cịng Ýt sử dụng chẩn đốn NMCT cấp 1.1.1.6 Các XN khác: XN đường máu quan trọng, tác giả Norhamma (2002) thấy có tới >50% bệnh nhân NMCT cấp có TĐH lần phát có 35% BN bị ĐTĐ chứng minh sau [189] XN cơng thức máu: Thường thấy tăng bạch cầu xuất vài sau NMCT cấp Đạt đỉnh 2-4 ngày trở giới hạn bình thường vòng tuần Tốc độ máu lắng tăng giới hạn bình thường vịng ngày tiếp tục giữ mức cao vòng vài tuần Những biểu hậu tình trạng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Chụp Xquang phổi giường thấy hình ảnh bệnh lý giúp chẩn đốn phân biệt phình tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi thấy biến chứng NMCT đặc biệt phù phổi cấp, suy tim cấp 1.1.1.7 Siêu âm tim: Siêu âm tim NMCT cấp XN quan trọng, giúp chẩn đoán tiên lượng, đặc biệt thể NMCT khơng Q có bloc nhánh Hình ảnh siêu âm rối loạn vận động vùng tim liên quan đến vị trí nhồi máu Siêu âm tim giúp đánh giá chức thất trái, biến chứng học NMCT thủng vách tim, hở van tim đứt dây chằng, dịch màng tim, huyết khối buồng tim, 1.1.1.8 Thăm dị phóng xạ tưới máu tim: thường không cần dùng giai đoạn NMCT cấp Thăm dị có Ých giai đoạn sau để đánh giá khả sống sót tim giúp cho định biện pháp can thiệp mạch vành 1.1.2 Chẩn đoán xác định - Đau thắt ngực kéo dài 20 - Điện tâm đồ: Có sóng Q, ST chênh, bloc nhánh trái hồn tồn - Tăng men tim: Troponin, CK-MB, Chẩn đốn xác định có ≥ tiêu chuẩn - Bổ xung chẩn đoán siêu âm tim trường hợp khó, tiêu chuẩn khơng đủ xác định chẩn đoán 1.1.3 Chẩn đoán phân biệt Viêm màng ngồi tim: Đau ngực thường liên tục có cảm giác rát, đau thay đổi theo tư nhịp thở, thường đau tăng nằm ngửa Có thể có ST chênh lên chênh đồng hướng chuyển đạo trước tim khơng có hình ảnh soi gương Siêu âm giúp Ých cho chẩn đốn Viêm tim cấp: chẩn đốn phân biệt khó triệu chứng lâm sàng điện tim giống NMCT Bệnh sử khám lâm sàng phát bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt virus) siêu âm tim cho thấy giảm vận động đồng thành tim giúp thêm chẩn đoán phân biệt Tách thành động mạch chủ (ĐMC): trường hợp điển hình bệnh nhân đau dội lan phía sau lưng Nhiều tách thành ĐMC gây NMCT ảnh hưởng đến ĐMC lên gốc ĐMC Siêu âm tim thấy hình ảnh tách thành ĐMC ĐMC lên Siêu âm qua thực quản có độ đặc hiệu cao Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác định Nhồi máu phổi: Thường gặp khó thở đột ngột, đau ngực, có thấy phù phổi Điện tim hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu DI Q sâu DIII) Chụp xquang tim phổi thấy hình ảnh đám mờ phổi hình cánh bướm từ rốn phổi, siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng Các cấp cứu ổ bụng: Như thủng dày, đau dày cấp, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật số trường hợp cần phải phân biệt với NMCT cấp sau thất phải 1.1.4 Điều trị NMCT cấp: 1.1.4.1 Các biện pháp chung cÊp cứu ban đầu: - Đặt bệnh nhân nằm đầu cao chỗ hạn chế để BN vận động - Thở ô xy mũi, suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản bóp bóng ambu với oxy, chuyển đến bệnh viện nên cho thở máy - Giảm đau đầy đủ: làm giảm tăng tiết cathecholamin máu góp phần làm giảm nhu cầu ô xy tim Morphin thuốc thường lựa chọn, liều dùng từ 2- mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5-10 phút BN đau Chú ý nhịp thở BN nhịp tim Nếu gây nhịp chậm cho Atropin 0,5 mg tiêm TM - Nitroglycerin dùng dạng ngậm lưỡi, nhắc lại sau phót, trường hợp cần thiết dùng đường TM (phù phổi cấp), cần ý theo dõi HA bệnh nhân Nếu nghi ngờ NMCT thất phải bệnh nhân tụt HA khơng dùng nitroglycerin, cần sử dụng thuốc vận mạch phù hợp dobutamin, phải có kế hoạch kiểm sốt huyết động, kiểm sốt tình trạng suy tim - Phát sớm loạn nhịp tim để sử trí cấp cứu ngay, đặc biệt NTT thất nguy hiểm xuất hiện, nhịp nhanh, rung thất, - Cho sớm thuốc chống ngưng kết tiểu cầu aspirin 10 clopidogrel đường uống với liều nạp (loading dose) Với aspirin cho 160 325 mg (thường dùng 300 mg), dùng aspirin dạng tiêm TM Clopidogrel cho 300 mg (4 viên 75 mg) sau BN thực kỹ thuật tiêu huyết khối (thrombolysis), cho 300 - 600 mg (4 - viên 75 mg) sau BN can thiệp ĐMV, liều 75 mg/ngày (1 viên) liều điều trị trì Nhiều nghiên cứu đưa chứng phối hợp aspirin clopidogrel ticlopidin làm giảm tỷ lệ tử vong - Thuốc chống đông: Heparin thường sử dụng cách tiêm bolus TM liều 65-70 UI/kg sau trì liều 15-18 UI/kg/giờ Heparin quan trọng phối hợp với thuốc tiêu huyết khối can thiệp ĐMV cấp Cần chỉnh liều heparin theo thời gian APTT cho gấp 1,5 thời gian chứng Các thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử nhỏ (như enoxaparin, fraxiparin, ) chấp nhận sử dụng hiệu coi tương dương heparin thường - Thuốc chẹn beta giao cảm: Các nghiên cứu thấy thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tử vong BN NMCT cấp Thuốc thường dùng Metoprolol tiêm TM mg sau nhắc lại tổng liều 15 mg, bắt đầu cho dùng đường uống 25-50 mg Các thuốc khác dùng atenolol, esmolol Tuy vậy, khơng dùng thuốc BN có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm 60 chu kỳ/phút, HA tâm thu 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, Các thuốc nhóm statine đường uống cho sớm hiệu chống viêm ổn định mảng vữa xơ - Kiểm soát đường huyết: Năm 2008 hội tim mạch Mỹ đưa khái niệm tăng đường huyết BN NMCT cấp nồng độ đường huyết tương BN lớn 7,8 mmol/L(140 mg/dL), nồng độ ĐH lớn 10 mmol/L(180 mg/dL) nên dùng insulin để kiểm soát ĐH Kiểm soát đường huyết coi kiểm soát chức sống quan trọng BN nhồi máu tim 153 yếu tố nguy tử vong cịng cho thấy nhóm BN NMCT cấp có TĐH điều trị thường quy tăng nguy tử vong gấp 4,8 lần nhóm điều trị truyền TM insulin Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác [2],[48],[73],[129],[157] 154 Kết luận Từ kết nghiên cứu 93 bệnh nhân có TĐH phát lần đầu vào viện cấp cứu NMCT cấp từ tháng 1/2007 đến tháng 5/2010 chúng tơi rót số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng hoá sinh BN nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng BN nghiên cứu: - NMCT cấp thường gặp lứa tuổi 61-75 (59,57 %), BN nam giới chiếm tỷ lệ 70,97 % Các yếu tố nguy NMCT thường gặp tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu - Hầu hết bệnh nhân khơng có triệu chứng gợi ý bị tăng ĐH trước nhập viện cấp cứu - Các thông số lâm sàng lúc nhập viện thường gặp đau ngực, khó thở, mạch nhanh, ST chênh lên, độ Killip >1, suy tim sung huyết sốc tim Đặc điểm hoá sinh BN nghiên cứu: - Nồng độ ĐH BN nghiên cứu lúc vào viện gặp 55,9% mức vừa (11,1 – 16,6 mmol/l) 44,09 % mức cao (≥16,7 mmol/l), HbA1c cao (HbA1c ≥7%) gặp 67,8% - Các xét nghiệm hóa sinh: Troponin, CRP, CK-MB, proBNP mức cao - Nồng độ ĐH lúc nhập viện cao nồng độ troponin, CRP, CKMB proBNP có xu hướng cao Liên quan nồng độ ĐH với tiến triển tiên lượng BN - Nồng độ ĐH lúc nhập viện cao nguy bị suy tim xung huyết, sốc tim độ Killip cao 155 - Từ ngày điều trị thứ trở đi, diễn biến nồng độ đường huyết có xu hướng giảm ổn định mức ĐH đích nhóm 1, nồng độ ĐH nhóm giao động mức cao Các thông số lâm sàng XN hóa sinh cải thiện tốt nhóm so với nhóm Tình trạng rối loạn nước, điện giải nhóm cịng nặng nề nhóm - Nồng độ ĐH trung bình HbA1c cao có ý nghĩa nhóm BN tử vong so với nhóm BN sống Nhóm có nồng độ ĐH ln mức cao nhóm có nguy tử vong cao nhóm Hiệu phác đồ truyền insulin TM - Phác đồ insulin truyền TM nghiên cứu đạt mức ĐH đích 5,5 – 8,25 mmol/l 24 đầu đạt 41,34%, ngày điều trị thứ đạt 63,04%, ngày điều trị thứ đạt 76,08% - Sử dụng phác đồ truyền insulin TM kiểm soát nồng độ ĐH tốt hơn, nồng độ troponin, CRP, CK-MB, proBNP, nước điện giải tình trạng lâm sàng cã xu hướng cải thiện tốt so với nhóm đối chứng suốt trình điều trị - Nguy tai biến hạ ĐH hạ kali máu nặng Ýt gặp áp dụng phác đồ nghiên cứu, thấp có ý nghĩa so với nhóm đối chứng - Các BN nhóm truyền insulin TM giảm nguy tử vong tới 69% thời gian điều trị trung bình giảm so với nhóm khơng truyền TM insulin 156 Kiến Nghị Thực xét nghiệm ĐH mao mạch sớm để phát xử trí tình trạng tăng đường huyết bệnh nhân NMCT cấp, phải coi xét nghiệm ĐH mao mạch xét nghiệm bắt buộc Nên áp dụng phác đồ truyền insulin tĩnh mạch chỉnh liều theo đáp ứng nồng độ đường huyết cho bệnh nhân NMCT cấp có tăng đường huyết nhanh chóng đưa nồng độ đường huyết xuống mức đường huyết mục tiêu Thực việc giám sát kiểm soát tốt nồng độ đường huyết suốt thời gian cấp cứu, điều trị bệnh viện sau viện Tiếp tục thực nghiên cứu lựa chọn mức đường huyết lúc nhập viện mức đường huyết đích cần kiểm sốt MỤC LỤC Đặ t vấ n đề .1 Tổ ng quan 1.1 Đại cương Nhồi máu tim cấp .4 1.1.1 Các xét nghiệm thường sử dụng chẩn đóan theo dõi BN nhồi máu tim: .6 1.1.2 Chẩn đoán xác định 1.1.3 Chẩn đoán phân biệt 1.1.4 Điều trị NMCT cấp: 1.1.5 Biến chứng NMCT cấp 12 1.1.6.Tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp 13 1.2 Điều hòa nồng độ đường Huyết điều kiện bình thường 13 1.2.1 Sù vận chuyển glucose vào tế bào 13 1.2.2 Vai trò gan việc điều hòa nồng độ đường huyết .15 1.2.3 Các yếu tố tham gia điều hoà nồng độ ĐH 15 1.3 Rối loạn chuyển hoá glucose BN NMCT cấp 18 1.3.1 Khái niệm ĐTĐ, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .18 1.3.2 Khái niệm TĐH stress: .19 1.3.3 Khái niệm protein gắn đường HbA1c 19 1.3.4 Rối loạn chuyển hoá glucose hậu BN NMCT cấp 20 1.4 Tác động tăng đường huyết bn NMCT cấp 25 1.4.1 Tác động tăng đường huyết lên hệ thống tim mạch 25 1.4.2 Tác động tăng đường huyết nguy gây huyết khối 25 1.4.3 Tăng đường huyết suy chức tế bào nội mạc mạch máu 26 1.4.4 Tác động tăng đường huyết lên trình viêm .26 1.5 Tăng đường huyÕt tiên lượng BN NMCT cÊp 29 1.5.1 Tổn thương tim tăng đường huyết 29 1.5.2 Tăng ĐH - số dự báo tiên lượng BN NMCT cấp 30 1.5.3 Tăng đường huyết kỹ thuật tái tưới máu mạch vành 30 1.5.4 Tăng đường huyết biến chứng suy tim xung huyết sốc tim 31 Tác giả Raffaelle (2003) thấy BN NMCT cấp có TĐH có nồng độ troponin máu cao nhóm BN có nồng độ ĐH bình thường Điều chứng tỏ ĐH cao làm tổn thương tim nặng nề 31 1.5.5 Tăng đường huyết tỷ lệ tử vong NMCT cấp 32 1.6 Insulin vai trò kiểm soát ĐH BN NMCT cấp 36 1.6.1 Insulin 36 1.6.2 Insulin với vai trò thuốc điều trị tim mạch 41 1.6.3 Insulin vai trò kiểm soát TĐH BN NMCT cấp .42 1.6.4 Sử dụng insulin mục tiêu kiểm soát ĐH BN NMCTcấp 45 Đố i tượ ng phươ ng pháp nghiên u 49 2.1 Địa điểm nghiên cứu: .49 2.2 đối tượng nghiên cứu .49 2.2.2 Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp: .50 2.2.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu: 50 2.2.4 Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân 51 2.3 Phương pháp nghiên cứu 51 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: 51 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu: 52 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 56 2.4 Điều trị phối hợp: 63 2.5 KÕt thóc nghiên cứu: .63 2.6 thu thập số liệu nghiên cứu: 63 2.7 Các phương tiện, dụng cụ phục vụ nghiên cứu: .63 2.8 xử lý số liệu nghiên cứu: .64 Kế t nghiên cứu 67 3.1 đặc điểm lâm sàng số thay đổi hố sinh BƯnh Nhân NMCT cấp vào cấp cứu có TĐH nghiên cứu .67 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu .67 3.1.2 Các đặc điểm lâm sàng BN nghiên cứu lúc vào viện 72 3.1.3 Các đặc điểm ĐH số XN hóa sinh BN nghiên cứu lúc vào viện 73 3.2 Liên quan nồng độ ĐH với tiến triển tiên lượng BN nghiÊn cứu: 77 3.2.1 Liên quan nồng độ ĐH biến chứng suy tim xung huyết 78 3.2.2 Liên quan nồng độ ĐH biến chứng sốc tim .79 3.2.3 Liên quan nồng độ ĐH lúc nhập viện CRP 79 3.2.4 Liên quan nồng độ ĐH lúc nhập viện troponinT 81 3.2.5 Liên quan nồng độ ĐH phân độ Killip .83 3.2.6 Diễn biến lâm sàng BN nghiên cứu giê thứ 24 .83 3.2.7 Diễn biến số XN hoá sinh BN nghiên cứu thứ 24 85 3.2.8 Diễn biến lâm sàng BN nghiên cứu giê thứ 48 .85 3.2.9 Diễn biến số XN hoá sinh BN nghiên cứu thứ 48 87 3.2.10 Diễn biến lâm sàng BN nghiên cứu thứ 72 .87 3.2.11 Diễn biến số XN hoá sinh BN nghiên cứu thứ 72 89 3.2.12 Liên quan TĐH tình trạng nước điện giải 89 3.2.13 Nồng độ ĐH trung bình BN nhóm sống nhóm tử vong 93 3.2.14 Liên quan HbA1c tử vong 96 3.3 Đánh giá Hiệu phác đồ truyÒn insulin TM 97 3.3.1 Nồng độ đường huyết trung bình BN nhóm nhóm 97 3.3.2 Liều Insulin nhóm BN nghiên cứu 100 3.3.3 Liều insulin nhóm BN có điểm Killip = Killip ≥ 101 3.3.4 Diễn biến nồng độ ĐH nhóm BN có HbA1c < 7% HbA1c ≥ 7% nghiên cứu .102 3.3.5 Liều insulin nhóm BN có HbA1c