0

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

167 1,085 7
  • nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 13/01/2015, 21:52

1 Đặt vấn đề Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một cấp cứu thường gặp tại các khoa cấp cứu và tim mạch, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển. Tại Mỹ hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì bệnh lý động mạch vành cấp trong đó có khoảng 700 000 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên và 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong vì NMCT cấp [21],[33]. Tại Pháp hàng năm có khoảng 120 000 bệnh nhân NMCT cấp trong đó khoảng 10 đến 12% bệnh nhân tử vong [21],[33],[187]. Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) hàng năm có tới 50 triệu người chết vì NMCT và 7,2 triệu người chết liên quan đến bệnh lý động mạch vành [187]. Tại Việt Nam NMCT ngày càng có xu hướng tăng lên nhanh chóng, tỷ lệ tử vong còn ở mức cao, nhiều trường hợp tử vong ngoài bệnh viện [15],[25]. Thống kê của Viện tim mạch từ tháng 7 năm 1995 đến tháng 11 năm 1996 có 36 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thì tử vong 16(44,4%) [50]. Cho đến nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các kỹ thuật can thiệp tim mạch và các liệu pháp điều trị tiên tiến tỷ lệ tử vong đã cải thiện đáng kể tại các trung tâm tim mạch lớn nhưng vẫn còn hết sức hạn chế tại các cơ sở y tế địa phương và cộng đồng. Nhồi máu cơ tim là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Các biện pháp cấp cứu ban đầu rất quan trọng đối với tiên lượng của BN [21],[33],[187]. Trên thực tế lâm sàng bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thường gặp một tỷ lệ không nhỏ có nồng độ đường huyết cao, trước đó BN chưa được chẩn đoán ĐTĐ, tình trạng TĐH đó làm cho người bác sỹ lâm sàng rất khó khăn với câu hỏi bệnh nhân có đái tháo đường thực sự hay là tình trạng TĐH do "stress"? và do vậy tình trạng TĐH này có thể bị bỏ qua hoặc được xử trí không theo một phác đồ thống nhất nào [2],[150],[155],[157]. 2 Hậu quả của tăng đường huyết ở bệnh nhân NMCT cấp đã được nhiều nghiên cứu của các tác giả ngoài nước đề cập như làm vùng cơ tim tổn thương lan rộng do làm giảm tưới máu mạch vành, mặt khác đường máu cao làm tăng tiết cathecholamin, làm thay đổi hoạt động của hệ miễn dịch, tạo nguy cơ tăng đông, tăng viêm, hậu quả là làm mạch nhanh, HA tăng, nguy cơ tạo huyết khối và nhiễm trùng, dẫn tới làm tăng nguy cơ tử vong ngay cả khi đã đuợc thực hiện các kỹ thuật can thiệp ĐMV tiên tiến hoặc làm nặng thêm các di chứng tim mạch sau nhồi máu [62],[82],[144],[157],[162]. Tình trạng TĐH ở BN NMCT cấp đã có nhiều nghiên cứu thực hiện nhưng còn Ýt các nghiên cứu về hậu quả của tình trạng TĐH trong giai đoạn NMCT cấp và sau NMCT. Thái độ xử trí trước một tình trạng tăng ĐH mới được phát hiện ở BN nhồi máu cơ tim cấp khi chưa biết chắc liệu bệnh nhân có bị bệnh đái tháo đường hay không chưa được các tác giả hoàn toàn thống nhất [2],[48],[57],[108],[131],[162]. Quan điểm điều trị cũ về TĐH mới được phát hiện khi BN vào cấp cứu là theo dõi giám sát, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và chờ đường huyết tự xuống đã được chứng minh là rất nguy hiểm cho người bệnh [2],[3],[6],[73],[150],[157]. Nhiều tác giả cũng thừa nhận là rất khó phân biệt được TĐH mới được phát hiện lần đầu khi BN vào cấp cứu là do ĐTĐ hay TĐH do stress nếu không định lượng được HbA1c hay fructosamin, vì vậy cần điều trị tốt tình trạng TĐH cho tất cả các trường hợp NMCT cấp vào cấp cứu có TĐH [2],[6],[7], [73], [173]. Do đó, một vấn đề cấp thiết đặt ra là có cần thiết phải kiểm soát chặt nồng độ ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp có TĐH hay không? và làm thế nào để kiểm soát được đường huyết ở BN NMCT cấp có TĐH? và kiểm soát chặt nồng độ ĐH có ngăn ngõa được các biến chứng của TĐH, làm giảm tỷ lệ tử vong còng nh giảm được thời gian điều trị cho BN NMCT cấp có TĐH hay không? Nhiều công trình nghiên cứu trong những năm gần đây, đã được công bố về mối tương quan chặt chẽ giữa tăng đường huyết với tiến triển, tiên 3 lượng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Trong các nghiên cứu này, các tác giả đã nhấn mạnh vai trò của insulin và việc kiểm soát chặt đường huyết. Sử dông insulin để sử trí cấp cứu tình trạng TĐH được nhiều tác giả chấp nhận. Nhiều tác giả coi insulin không đơn thuần là thuốc kiểm soát TĐH mà insulin còn là một thuốc điều trị tim mạch thực thụ ở BN NMCT cấp [2], 48], 144], 155], 173]. Tuy vậy, đường dùng, phác đồ sử dụng insulin, mức ĐH cần phải kiểm soát để giúp cải thiện tiên lượng cho BN và quy trình kiểm soát ĐH như thế nào vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất [2],[48],[144],[155],[173]. Ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu về TĐH ở bệnh nhân cấp cứu [2],[3],[6],[7],[11],[22],[48]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đạt Anh (2004) sử dụng insulin liều chia nhá (sliding scale) kiểu bolus TM cho BN cấp cứu có TĐH thấy các BN có TĐH dù là TĐH do ĐTĐ hay TĐH do stress đều có tiên lượng xấu hơn nhóm BN cấp cứu không có TĐH, sử dụng insulin để kiểm soát chặt nồng độ ĐH mang lại một tiên lượng tốt hơn. Tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2005) sử dụng insulin truyền TM cho các BN vào cấp cứu được phát hiện có TĐH thấy truyền insulin TM kiểm soát ĐH tốt hơn và Ýt gặp các biến chứng. Nghiên cứu sử dụng HbA1c, fructosamine để phân biệt giữa tình trạng TĐH do stress với TĐH do bệnh ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán đã được nhiều tác giả báo cáo [2],[15],[27]. Tuy vậy, vẫn còn Ýt các nghiên cứu về đánh giá các hậu quả của TĐH ở BN NMCT cấp và quy trình kiểm soát TĐH ở BN NMCT cấp được phát hiện khi vào cấp cứu. Và cũng chưa có phác đồ thống nhất sử dụng insulin cho tình trạng TĐH ở BN NMCT cấp. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp" với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số thay đổi hoá sinh ở bệnh nhân NMCT cấp vào cấp cứu có tăng đường huyết. 4 2. Tìm hiểu mối liên quan của tăng đường huyết với tiến triển và tiên l- ượng của bệnh nhân NMCT cấp. 3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết theo đích của phác đồ truyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân NMCT cấp có tăng đường huyết. Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương Nhồi máu cơ tim cấp Hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim gồm ĐMV trái (Left main Coronary Artery - LCA) và ĐMV phải (Right Coronary Artery - RCA). ĐMV trái chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (Left Anterior Descending - LAD) và nhánh mũ (Left Circumflex - LCx). Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim. Yếu tè nguy cơ của NMCT cấp được đề cập là tuổi cao, giới nam, nghiện thuốc lá, tăng cholesterol hoặc triglycerid, ĐTĐ, tăng HA và tiền sử gia đình. NMCT thường là hậu quả của sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây ra thiếu máu đột ngột cho cơ tim và làm hoại tử vùng cơ tim do nhánh ĐMV đó tưới máu. Nguyên nhân thường gặp gây NMCT cấp là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa. Sự nứt vỡ này làm máu tiếp xúc với màng đáy gây ngưng tập tiểu cầu, fibrin tích tụ lại, hình thành cục máu đông làm tắc nghẽn động mạch vành. Nếu mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn trong vòng 4-6 giờ sẽ dẫn đến hoại tử cơ tim không hồi phục, nhưng nếu tái tưới máu được trong giai đoạn này thì có thể giảm được biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Yếu tố gây tắc thường liên quan đến mảng vữa xơ ĐM. Nhưng trên thực tế, nếu mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp dần sau một thời gian dài mới gây tắc hoàn toàn ĐMV lại không gây ra triệu chứng của NMCT cấp (Chronic Total Occlusion - CTO), vì đã có quá trình thích nghi và đã có sự hỗ 5 trợ của các nhánh tuần hoàn bàng hệ. Nh vậy cơ chế của NMCT cấp là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm hình thành huyết khối gây lấp, tắc cấp toàn bộ lòng mạch của một hay nhiều nhánh của ĐMV. Nếu mảng vữa xơ và cục máu đông chưa lấp kín toàn bộ lòng mạch, khi đó là bệnh cảnh của cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng [21],[41],[182]. Trước đây người ta chia NMCT thành 2 typ là NMCT xuyên thành (transmural) và NMCT dưới nội tâm mạc (subendocardial), năm 2007 hội tim Mỹ đưa ra phân loại NMCT gồm 5 typ: Typ 1: là typ thường gặp như mô tả ở trên, thiếu máu cơ tim liên quan đến sự nứt vỡ của mảng vữa xơ. Typ 2: Do tăng nhu cầu oxy hay giảm khả năng cung cấp nh do co thắt mạch, thiếu máu, loạn nhịp cấp, tăng hoặc giảm HA. Typ 3: Là đột tử liên quan đến tim mạch bao gồm ngừng tuần hoàn liên quan với những dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim trước đó hoặc có bằng chứng huyết khối ĐMV mới trên kết quả chụp mạch hay giải phẫu bệnh (autopsy). Typ 4 liên quan với can thiệp ĐMV gồm 2 dưới nhóm: 4a: NMCT liên quan víi kỹ thuật can thiệp ĐMV (PCI), 4b: NMCT liên quan đến huyết khối gây tắc stent. Typ 5: NMCT liên quan với kỹ thuật phẫu thuật làm cầu nối (CABG) Về lâm sàng NMCT cấp thường được bắt đầu bằng cơn đau thắt ngực điển hình: BN có cảm giác đau như bóp nghẹt phía sau xương ức, hoặc hơi lệch sang trái, hướng lan thường lên vai trái và mặt trong tay trái có khi lan đến tận ngón tay. Một số trường hợp đau có khi lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc đau vùng thượng vị. Nói chung cơn đau có tính chất giống với cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn, thường trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitrate. Một số trường hợp NMCT mà BN không đau hoặc đau rất Ýt (NMCT thầm lặng) nhóm này hay gặp ở BN sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu đường, Các triệu chứng khác đi kèm thường gặp là: BN hốt hoảng, vật vã, khó thở, vã mồ hôi, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp. 6 Khám thực thể trong NMCT cấp thường Ýt có giá trị cho chẩn đoán xác định, nhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt và phát hiện các biến chứng, tiên lượng và theo dõi BN. Những triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, có thể có các rối loạn nhịp, nghe phổi có thể thấy ran Èm, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 1.1.1. Các xét nghiệm thường sử dụng trong chẩn đóan và theo dõi BN nhồi máu cơ tim: 1.1.1.1. Điện tâm đồ : Là mét trong những thăm dò rất có giá trị để giúp chẩn đoán sớm NMCT cấp cũng nh định khu NMCT. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi tiếp cận được với BN và làm nhắc lại nhiều lần để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. Những thay đổi trên điện tâm đồ phải diễn biến theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là: - Xuất hiện sóng Q mới (rộng Ýt nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Hoặc, - Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo nói trên. Hoặc, - Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. Cần lưu ý là sóng Q thường xuất hiện sau 8-12 giê, tuy nhiên một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc). Trong NMCT thất phải có thể không thấy những biến đổi ở các chuyển đạo thông thường, khi đó cần phải làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R sẽ thấy những biến đổi này. 1.1.1.2. Enzym Creatine kinase (CK): có 3 iso enzym của nhóm này là CK- MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não. Bình thường CK- MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần 7 trong huyết thanh từ 24 - 190 U/l ở 37 o C và CK-MB < 24 U/l). CK-MB tăng từ 3-12 giê sau nhồi máu, đỉnh ở khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48- 72 giờ. Cần chú ý là CK-MB có thể tăng trong một số trường hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, tăng Ýt hơn trong một số bệnh khác như chấn thương sọ não, tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, 1.1.1.3. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại enzym có giá trị cao giúp chẩn đoán vì khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên l- ượng bệnh. Nồng độ của enzym này bắt đầu tăng từ 3-12 giê sau NMCT, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài trong 5-14 ngày. Troponin I và T hiện tại được sử dụng rộng rãi và thường quy trong chẩn đoán, theo dõi và phân biệt NMCT cấp. 1.1.1.4. Lactate dehydrogenase (LDH): LDH có 5 iso enzym, nồng độ LDH tăng từ 8-12 giê sau NMCT cấp, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày, độ đặc hiệu của LDH không cao nên trên thực tế Ýt sử dụng. 1.1.1.5. Các Transaminase AST và ALT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim, hiện tại còng Ýt sử dụng trong chẩn đoán NMCT cấp. 1.1.1.6. Các XN khác: XN đường máu là rất quan trọng, tác giả Norhamma (2002) thấy có tới >50% bệnh nhân NMCT cấp có TĐH lần đầu tiên được phát hiện trong đó có 35% BN bị ĐTĐ được chứng minh sau đó [189]. XN công thức máu: Thường thấy tăng bạch cầu xuất hiện vài giờ sau NMCT cấp. Đạt đỉnh trong 2-4 ngày và trở về giới hạn bình thường trong vòng 1 tuần. Tốc độ máu lắng tăng trên giới hạn bình thường trong vòng 3 ngày và tiếp tục giữ ở mức cao trong vòng vài tuần. Những biểu hiện này là hậu quả của tình trạng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Chụp Xquang phổi tại giường có thể thấy hình ảnh các bệnh lý giúp chẩn đoán phân biệt như phình tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi hoặc có thể thấy các biến chứng của NMCT đặc biệt là phù phổi cấp, và suy tim cấp. 1.1.1.7. Siêu âm tim: 8 Siêu âm tim trong NMCT cấp là một XN rất quan trọng, giúp chẩn đoán và tiên lượng, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Hình ảnh siêu âm là rối loạn vận động vùng cơ tim liên quan đến vị trí nhồi máu. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT như thủng vách tim, hở van tim do đứt dây chằng, dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim, 1.1.1.8. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không cần dùng trong giai đoạn NMCT cấp. Thăm dò này rất có Ých ở giai đoạn sau để đánh giá khả năng sống sót của cơ tim giúp cho chỉ định các biện pháp can thiệp mạch vành. 1.1.2. Chẩn đoán xác định - Đau thắt ngực kéo dài trên 20 phót - Điện tâm đồ: Có sóng Q, ST chênh, bloc nhánh trái hoàn toàn - Tăng men tim: Troponin, CK-MB, Chẩn đoán xác định khi có ≥ 2 tiêu chuẩn trên - Bổ xung chẩn đoán bằng siêu âm tim trong các trường hợp khó, các tiêu chuẩn trên không đủ xác định chẩn đoán. 1.1.3. Chẩn đoán phân biệt Viêm màng ngoài tim: Đau ngực thường liên tục và có cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau tăng khi nằm ngửa. Có thể có ST chênh lên nhưng chênh đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương. Siêu âm có thể giúp Ých cho chẩn đoán. Viêm cơ tim cấp: chẩn đoán phân biệt rất khó vì các triệu chứng lâm sàng và điện tim khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng có thể phát hiện bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim cho thấy giảm vận động đồng đều các thành tim giúp thêm chẩn đoán phân biệt. Tách thành động mạch chủ (ĐMC): trường hợp điển hình bệnh nhân đau dữ dội lan ra phía sau lưng. Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC. Siêu âm tim có thể thấy 9 hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu âm qua thực quản có độ đặc hiệu cao hơn. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác định. Nhồi máu phổi: Thường gặp là khó thở đột ngột, đau ngực, có khi thấy phù phổi. Điện tim là hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở DI và Q sâu ở DIII). Chụp xquang tim phổi có thể thấy hình ảnh đám mờ ở phổi hình cánh bướm từ rốn phổi, siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng. Các cấp cứu ổ bụng: Như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật trong một số trường hợp cũng cần phải phân biệt với NMCT cấp sau dưới hoặc thất phải. 1.1.4. Điều trị NMCT cấp: 1.1.4.1. Các biện pháp chung cÊp cứu ban đầu: - Đặt bệnh nhân nằm đầu cao tại chỗ hạn chế để BN vận động. - Thở ô xy mũi, nếu suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và bóp bóng ambu với oxy, khi chuyển được đến bệnh viện nên cho thở máy. - Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim. Morphin là thuốc thường được lựa chọn, liều dùng từ 2- 4 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau. Chú ý nhịp thở của BN và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM. - Nitroglycerin có thể dùng dạng ngậm dưới lưỡi, nhắc lại sau mỗi 5 phót, trường hợp cần thiết có thể dùng đường TM (phù phổi cấp), cần chú ý theo dõi HA của bệnh nhân. Nếu nghi ngờ NMCT thất phải hoặc bệnh nhân tụt HA thì không dùng nitroglycerin, khi đó cần sử dụng thuốc vận mạch phù hợp như dobutamin, phải có kế hoạch kiểm soát huyết động, kiểm soát tình trạng suy tim. - Phát hiện sớm các loạn nhịp tim để sử trí cấp cứu ngay, đặc biệt là các NTT thất nguy hiểm mới xuất hiện, cơn nhịp nhanh, rung thất, - Cho sớm các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu như aspirin và 10 clopidogrel đường uống với liều nạp (loading dose). Với aspirin cho 160 - 325 mg (thường dùng 300 mg), có thể dùng aspirin dạng tiêm TM. Clopidogrel cho 300 mg (4 viên 75 mg) nếu sau đó BN được thực hiện kỹ thuật tiêu huyết khối (thrombolysis), cho 300 - 600 mg (4 - 8 viên 75 mg) nếu sau đó BN được can thiệp ĐMV, liều 75 mg/ngày (1 viên) là liều điều trị duy trì. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng phối hợp giữa aspirin và clopidogrel hoặc ticlopidin làm giảm tỷ lệ tử vong. - Thuốc chống đông: Heparin thường được sử dụng bằng cách tiêm bolus TM liều 65-70 UI/kg sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/giờ. Heparin rất quan trọng khi phối hợp với các thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV cấp. Cần chỉnh liều heparin theo thời gian APTT sao cho gấp 1,5 thời gian chứng. Các thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử nhỏ (như enoxaparin, fraxiparin, ) cũng được chấp nhận sử dụng do hiệu quả được coi là tương dương như heparin thường. - Thuốc chẹn beta giao cảm: Các nghiên cứu đều thấy các thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tử vong của BN NMCT cấp. Thuốc thường dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phót cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho dùng đường uống 25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là atenolol, esmolol. Tuy vậy, không dùng các thuốc này nếu BN có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm dưới 60 chu kỳ/phút, HA tâm thu dưới 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, Các thuốc nhóm statine đường uống cũng được cho sớm do hiệu quả chống viêm và ổn định mảng vữa xơ. - Kiểm soát đường huyết: Năm 2008 hội tim mạch Mỹ đưa ra khái niệm tăng đường huyết ở BN NMCT cấp khi nồng độ đường trong huyết tương BN lớn hơn 7,8 mmol/L(140 mg/dL), khi nồng độ ĐH lớn hơn 10 mmol/L(180 mg/dL) nên dùng insulin để kiểm soát ĐH. Kiểm soát đường huyết được coi như kiểm soát một chức năng sống rất quan trọng của BN nhồi máu cơ tim [...]... tái tưới máu sớm nh nong vành, tiêu huyết khối, hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ vành Biến chứng van tim Xuất hiện khi nhồi máu vùng cột cơ dẫn đến hở hai lá Hậu quả là phù phổi và tụt huyết áp, thường đáp ứng kém với điều trị nội khoa hoặc tiêu huyết khối Nên chụp mạch và nong mạch vành hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim thất phải 13 Triệu chứng suy tim phải... noradrenaline và tình trạng thiếu insuline làm giảm giáng hóa glucose và tăng acid béo tự do mà còn gây ra những thay đổi làm giảm sức co bóp cơ tim dẫn tới suy chức năng co bóp của cơ tim và kích thích gây các loạn nhịp tim cấp nguy hiểm [6],[98],[157] Suy tim xung huyết và sốc tim được báo cáo trong 4 nghiên cứu [157] TĐH stress thường kèm theo tăng nguy cơ suy tim xung huyết và sốc tim ở 32 bệnh nhân NMCT cấp. .. có nguy cơ bị suy tim xung huyết và sốc tim cao hơn gấp 3,1 lần so với nhóm không tăng đường huyết stress Kết quả của nghiên cứu này cho thấy vai trò của nồng độ ĐH ở các BN không có ĐTĐ trước đó [157] 1.5.5 Tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong trong NMCT cấp Ngày càng có nhiều nghiên cứu đề cập tới nồng đé ĐH và tiên lượng của bệnh nhân NMCT cấp Những BN tử vong do NMCT thường có nồng độ đường huyết trung... kết 11 nghiên cứu về tiên lượng ở bệnh nhân NMCT cấp có TĐH do ĐTĐ hay TĐH do stress Nguy cơ tương đối cho tỉ lệ tử vong và suy tim được tính toán riêng rẽ cho nhóm có hay không có ĐTĐ ở từng nghiên cứu và kết quả được kết hợp lại để tính ra yếu tố nguy cơ Kết quả là tỉ lệ tử vong sau NMCT ở bệnh nhân không có ĐTĐ bị tăng đường huyết do stress cao gấp 2,8 lần so với nhóm bệnh nhân không ĐTĐ và không... thương nhồi máu Tác giả Stephen và cs (2004) cũng đề cập đến sự giảm tưới máu mạch vành khi có TĐH TĐH cấp làm cản trở thêm tình trạng tưới máu cho các tế bào cơ tim bị tổn thương, dẫn tới làm tăng nguy cơ gây chết tế bào cơ tim Đối với HA, tăng ĐH làm cho việc kiểm soát HA trở nên khó khăn hơn do tăng cathecholamine và các hormon hậu quả của stress Nghiên cứu của tác giả Wong (2008) cho thấy ở nhóm... hiệu để duy trì sản xuất glucose và ngừng hãm bởi insulin [84],[110],[150] 1.4 Tác động của tăng đường huyết ở bn NMCT cấp Bệnh nhân NMCT có TĐH có nguy cơ làm tăng tử vong và tàn phế cao NMCT cấp làm tăng đáng kể sự chuyển hóa, chính điều này có thể dẫn đến làm TĐH và tăng các acid béo tự do trong huyết tương Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đưa ra khuyến cáo xét nghiệm đường máu cho tất cả các BN được chẩn...11 cấp và insulin được coi như một liệu pháp điều trị nền cơ bản [117],[122], [124], [136],[152] 1.1.4.2 Các biện pháp điều trị tái tưới máu Trên thực tế lâm sàng ngườii ta thường sử dụng các phương pháp điều trị tái tưới máu là dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành (nong, đặt stent) và phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành 1.1.4.3 Điều trị tái tưới máu bằng các thuốc tiêu huyết khối... mối quan hệ giữa tăng đường huyết và tiên lượng xấu ở bệnh nhân có hay không có ĐTĐ, đã cho thấy ĐH là yếu tố nguy cơ quan trọng và độc lập cho tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong sau NMCT Như vậy vấn đề là điều chỉnh và kiểm soát thật chặt TĐH cho bệnh nhân NMCT cấp, liệu có cải thiện đích thực tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này hay không? 36 1.6 Insulin và vai trò trong kiểm soát ĐH ở BN NMCT cấp 1.6.1 Insulin... chứng động mạch vành cấp (ACS) và nên sử dụng insulin truyền TM để kiểm soát ĐH nếu BN có TĐH [62],[150],[152] Về cơ sở sinh bệnh học, TĐH có thể gây nhiều rối loạn nguy hiểm cho người bệnh nh sau 1.4.1 Tác động của tăng đường huyết lên hệ thống tim mạch Tình trạng TĐH cấp, gây nhiều tác động xấu cho hệ thống tim mạch như làm suy yếu khả năng bảo vệ của cơ tim khi có tình trạng thiếu máu cơ tim xuất hiện... insulin, các hormone gây tăng đường huyết Nhiều nghiên cứu đã coi insuline nh là yếu tố bảo vệ cơ tim, điều đó ủng hộ cho quan điểm là TĐH stress có tầm quan trọng trong sinh lý bệnh ở BN NMCT Người ta cũng thấy rằng các BN có TĐH do stress đơn thuần có tỷ lệ rối loạn ĐH cao hơn khi không bị stress Các BN có rối loạn ĐH có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn các BN có đường huyết bình thường và nếu bị NMCT các . điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp& quot; với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số thay đổi hoá sinh ở bệnh nhân NMCT cấp vào cấp. mạch ở bệnh nhân NMCT cấp có tăng đường huyết. Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương Nhồi máu cơ tim cấp Hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim gồm ĐMV trái (Left main Coronary Artery - LCA) và. của tăng đường huyết ở bệnh nhân NMCT cấp đã được nhiều nghiên cứu của các tác giả ngoài nước đề cập như làm vùng cơ tim tổn thương lan rộng do làm giảm tưới máu mạch vành, mặt khác đường máu
- Xem thêm -

Xem thêm: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Biểu đồ 3.2 trình bày tỷ lệ mắc bệnh theo giới

Từ khóa liên quan