NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, xét NGHIỆM và điều TRỊ BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU cầu HUYẾT KHỐI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2014 2017

ĐẶT VẤN ĐỀTTP ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối còn gọi là hội chứngMoschocowitz được mô tả đầu tiên vào năm 1925 với biểu hiện lâm sàngđiển hình là “ngũ chứng”: giảm tiểu cầu, thi

TỐNG VĂN GIÁP

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị

ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

tại Bệnh viện Bạch Mai 2014-2017

Chuyờn ngành : Huyết học - Truyền mỏu

Truyền máu, Chống độc - khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực và các khoa phòng khác của Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học cũng như làm luận văn tốt nghiệp.

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Huyết học – Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy

cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người đã cho tôi các ý kiến để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:PGS TS Vũ Minh Phương là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, đã giành thời gian chỉ bảo và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nội trú Huyết học – Truyền máu đã gắn bó, chia sẻ giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong suốt hai năm học vừa qua.

Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2017

Tống Văn Giáp

Học –Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Vũ Minh Phương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm

2017

Người viết cam đoan

Tống Văn Giáp

AMDAMTS-13 : A disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin

type 1 motif, member 13

CSS : Clinical Severity Scoring

(Đông máu nội mạch rải rác)

(Hội chứng tan máu, tăng ure huyết)

(Thiếu máu tan máu vi mạch)

(Thay huyết tương)

(Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử bệnh 3

1.2 Đặc điểm dịch tễ học 5

1.2.1 Tuổi, giới tính, chủng tộc 5

1.2.2 Tỷ lệ tử vong 5

1.2.3 Tần suất mắc bệnh 5

1.3 Cơ chế sinh lý bệnh 6

1.3.1 Quá trình chuyển hóa và điều hòa vWF 6

1.3.2 Cơ chế sinh bệnh TTP 8

1.3.3 Một số giả thuyết khác 9

1.3.4 Các nguyên nhân gây thiếu hụt ADAMTS13 9

1.4 Phân loại TTP 10

1.4.1 TTP bẩm sinh 10

1.4.2 TTP mắc phải 11

1.5 Chẩn đoán TTP 11

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng 11

1.5.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 12

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 14

1.6 Các biện pháp điều trị TTP 17

1.6.1 Điều trị TTP mắc phải 17

1.6.2 Điều trị TTP di truyền 19

1.6.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 19

1.6.4 Biện pháp thay thế huyết tương 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu 25

2.2.5 Các tiêu chuấn sử dụng trong nghiên cứu 26

2.2.6 Phác đồ điều trị TTP trong nghiên cứu 28

2.2.7 Quy trình nghiên cứu 29

2.2.8 Quy trình kỹ thuật thay huyết tương 31

2.3 Xử lý số liệu 36

2.4 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Phân bố theo giới 37

3.1.2 Phân bố theo tuổi 37

3.1.3 Đặc điểm thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện và thời gian từ khi nằm viện đến lần PEX đầu tiên 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TTP 38

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của TTP 38

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng TTP 43

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị TTP có sử dụng biện pháp thay huyết tương 49

3.3.1 Đặc điểm các cuộc PEX 49

3.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị có sử dụng biện pháp thay huyết tương 50

3.3.3 Đánh giá 1 số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 54

3.3.4 So sánh 2 phương pháp PEX: tách huyết tương và lọc huyết tương .55

4.1.1 Đặc điểm về giới 58

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 58

4.1.3 Đặc điểm thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện và thời gian từ khi nằm viện đến lần PEX đầu tiên 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TTP 59

4.2.1 Các đặc điểm lâm sàng của TTP 59

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của TTP 62

4.3 Đánh giá kết quả điều trị có sử dụng phương pháp thay huyết tương 67 4.3.1 Đặc điểm các cuộc PEX 67

4.3.2 Đánh giá kết quả điều trị 67

4.3.3 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị các phương pháp PEX 70

4.3.4 Biến chứng của PEX 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Phác đồ xét nghiệm 13

Bảng 1.3 Chẩn đoán phân biệt TTP 16

Bảng 2.1 Phân loại thiếu máu 26

Bảng 2.2 Phân loại tiên lượng bệnh nặng theo CSS 26

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 37

Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi 37

Bảng 3.3 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện và thời gian từ khi nằm viện đến lần PEX đầu tiên 38

Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử 38

Bảng 3.5 Triệu chứng khởi phát bệnh 39

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số các triệu chứng chẩn đoán 39

Bảng 3.7 Đặc điểm xuất huyết 40

Bảng 3.8 Các mức độ sốt 41

Bảng 3.9 Phân loại mức độ thần kinh theo CSS 43

Bảng 3.10 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi 43

Bảng 3.11 Phân loại thiếu máu 44

Bảng 3.12 Đặc điểm thiếu máu theo chỉ số MCV 44

Bảng 3.13 Đặc điểm thiếu máu theo chỉ số MCHC 44

Bảng 3.14 Đặc điểm thiếu máu theo chỉ số RDW 45

Bảng 3.15 Mảnh vỡ hồng cầu 45

Bảng 3.16 Đặc điểm tiểu cầu 45

Bảng 3.17 Đặc điểm bạch cầu 46

Bảng 3.18 Đặc điểm tủy đồ 46

Bảng 3.19 Đặc điểm các chỉ số đông máu 46

Bảng 3.23 Đặc điểm chỉ số LDH 48

Bảng 3.24 Đánh giá chức năng thận theo thang điểm CSS 49

Bảng 3.25 Đặc điểm các cuộc PEX 49

Bảng 3.26 Tỷ lệ đáp ứng điều trị 50

Bảng 3.27 Thay đổi tiểu cầu sau quá trình PEX 50

Bảng 3.28 Thay đổi LDH 51

Bảng 3.29 Thay đổi creatinin sau quá trình PEX 52

Bảng 3.30 Thay đổi bilirubin sau quá trình PEX 52

Bảng 3.31 Thay đổi huyết sắc tố sau quá trình PEX 53

Bảng 3.32 Thay đổi triệu chứng thần kinh sau quá trình PEX 53

Bảng 3.33 Đánh giá 1 số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 54

Bảng 3.34 So sánh 1 số đặc điểm ở 2 nhóm tách huyết tương và lọc huyết tương 55

Bảng 3.35 Đáp ứng điều trị 56

Bảng 3.36 Số lần PEX ở nhóm đáp ứng điều trị 56

Bảng 3.37 Một số các biến chứng trong PEX 57

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sốt 41

Biểu đồ 3.3 Vàng da 42

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ có triệu chứng thần kinh 42

Biểu đồ 3.5 Thay đổi tiểu cầu qua 4 lần PEX 51

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Nguyên lý dùng màng lọc trong PEX 20

Sơ đồ 1.2: Nguyên lý tách ly tâm trong PEX 21

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các dạng đồng phân của vWF 7

Hình 1.2 Sơ đồ miêu tả thiếu hụt ADAMTS13 dẫn tới ngưng tập vWF-tiểu cầu và huyết khối vi mạch được quan sát trong TTP 8

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử ADAMTS 13 10

Hình 1.4 Mảnh vỡ hồng cầu trong TTP 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

TTP (ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối) còn gọi là hội chứngMoschocowitz được mô tả đầu tiên vào năm 1925 với biểu hiện lâm sàngđiển hình là “ngũ chứng”: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi mạch, rối loạn

về thần kinh, suy thận và sốt [1]

TTP là một bệnh lý hiếm gặp với tần suất 4-11/1000.000 người mỗi năm,

tỷ lệ ở nữ gặp nhiều hơn nam, thường gặp ở người da đen (> 9 lần người datrắng) [2]

Trước đây, hơn 90% bệnh nhân tử vong sau khi được chẩn đoán xácđịnh bằng kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có huyết khối trong các vi mạch[3] Trong khoảng 30 năm qua đã có nhiều tiến bộ trong sự hiểu biết về cơchế bệnh sinh của TTP Các nghiên cứu đồng thuận cho rằng cơ chế bệnh sinhcủa TTP là do thiếu hụt enzym phân hủy yếu tố Von Willebrand (vWF) cònđược gọi là ADAMTS13 (A Disintegrin and metalloprotei-nase with athrombospondin type 1 motif, member 13) [4] Khi thiếu hụt enzym này dẫntới phân tử Von Willebrand được tạo ra từ tế bào nội mô vi mạch không đượccắt do đó có kích thước lớn làm tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu tạo thànhhuyết khối vi mạch Trong TTP bẩm sinh (USS: Shulman Syndrome Upshaw)

là do khiếm khuyết di truyền của gen tổng hợp ADAMTS13 dẫn tới sự thiếuhụt nghiêm trọng emzym ADAMTS13 Trong TTP mắc phải sự giảm hoạtđộng của ADMATS13 là do tự kháng thể thường có bản chất IgG trực tiếpchống lại ADAMTS13 [5]

Ngày nay với việc chẩn đoán bệnh chính xác nhanh chóng và sự ra đờicủa liệu pháp thay thế huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange) – liệu phápđầu tay trong điều trị TTP, đã giảm tỉ lệ tử vong đáng kể từ trên 90% xuống còn

25% [6] TTP đặc trưng với 5 triệu chứng: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vimạch, rối loạn về thần kinh, suy thận và sốt [2] Tuy nhiên đa số các trường hợpkhông biểu hiện đầy đủ rõ ràng 5 triệu chứng và nếu như chờ đầy đủ 5 triệuchứng thì quá muộn hầu hết các bệnh nhân đều tử vong tại thời điểm này Do

đó, khi có 2 triệu chứng chứng: giảm tiểu cầu không giải thích được và thiếumáu tan máu vi mạch thì đã có thể thiết lập chẩn đoán TTP từ đó bắt đầu tiếnhành PEX và điều trị tích cực

Đã có nhiều tài liệu nước ngoài đề cập đến vấn đề này, tại Việt Nam vẫncòn khá mới và ít Vì vậy để giúp ích cho công tác chẩn đoán cũng như điều trị

hiệu quả bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét

nghiệm và điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tại Bệnh viện Bạch Mai.

2 Bước đầu đánh giá kết quả điều trị có sử dụng các phương pháp thay huyết tương (PEX).

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử bệnh

Trong lịch sử, TTP ban đầu được mô tả vào năm 1924 bởi EliMoschcovitz ở cô gái 16 tuổi với các biểu hiện sốt, thiếu máu, rối loạn thầnkinh trung ương, suy thận, suy hô hấp và những rối loạn tim mạch liên quanđến huyết khối vi mạch ở hầu hết các cơ quan [1]

Từ một trường hợp đầu tiên của Eli Moschcovitz sau này đã có nhiều cáctrường hợp được báo cáo sau đó [7] dẫn đến thống nhất TTP là một bệnh lýđặc trưng bởi 5 triệu chứng chính: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi mạch,rối loạn về thần kinh, suy thận và sốt

TTP hay còn gọi là hội chứng Moschcovitz, bệnh được miêu tả chủ yếu ởngười lớn TTP bẩm sinh rất hiếm gặp, một trường hợp của bệnh được báo cáo

ở đầu năm 1960 và sau đó đặt tên là hội chứng Upshaw–Schulman vào năm

1978 [8], [9]

Tuy nhiên, tiếp tục phân tích hồi cứu lớn các đặc điểm lâm sàng củabệnh cho thấy gặp nhiều trường hợp không sốt cũng như không có các dấuhiệu bất thường về thần kinh và suy thận, đặc biệt là trong giai đoạn đầu củabệnh Điều này dẫn đến khuyến cáo rằng khi có sự kết hợp của thiếu máu tanmáu vi mạch và giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân là đủ và cần thiết để tiếnhành chẩn đoán và điều trị [10]

Song song với việc chẩn đoán kịp thời bệnh dựa vào các tiêu chuẩn cậnlâm sàng và lâm sàng các cơ chế sinh lý bệnh của TTP tiếp tục được sáng tỏ.Đến tận những năm 1980, cơ chế sinh lý bệnh vẫn chưa thực sự rõràng mặc dù rất nhiều các đề xuất được đưa ra trong đó cho rằng các yếu tố

gồm: protein huyết tương, nội mạc mạch máu, tiểu cầu tham gia vào quátrình phát sinh bệnh [11].

Vào năm 1982 vai trò của các yếu tố von Willebrand (vWF), một proteinhuyết tương cần thiết cho độ bám dính tiểu cầu lần đầu tiên được đưa vào bởiMoake khi ông thấy nhiều vWF lớn bất thường xuất hiện trong huyết tươngcủa bệnh nhân TTP [12]

Giả thuyết này được tiếp tục bổ sung trong năm 1985 bởi Asada người

đã chứng minh rằng huyết khối tiểu cầu trong TTP được hình thành bởi vWF(và không fibrin) trong một nghiên cứu của ông về đặc điểm miễn dịch nhữngtổn thương mạch máu ở các bệnh nhân TTP [13]

Năm 1996 Furlen và Tsai, đã xác định được enzyme phân cắt các phân

tử vWF là enzyme thứ 13 của họ ADAMTS metalloprotease (A DisintegrinAnd Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1 repeats) [14], sau đó gentương ứng được nhân bản vào năm 2001[15]

Năm 1998, Furlan và Tsai và Chun-Tuy Lian cho thấy hầu hết bệnhnhân người lớn được chẩn đoán là TTP đều có sự thiếu hụt nghiêm trọngADAMTS13 trong máu, và nguyên nhân thường liên quan đến các tự khángthể IgG [16], [17]

Trong năm 2005, các nghiên cứu đã xác định rằng thiếu hụt ADAMTS13nghiêm trọng do sự xuất hiện kháng thể kháng ADAMTS13 hoặc rối loạn

di truyền trong tổng hợp enzyme ADAMTS13 là các nguyên nhân chínhgây lên TTP

1.2 Đặc điểm dịch tễ học

1.2.1 Tuổi, giới tính, chủng tộc [18], [2]

Hơn 90% các trường hợp, TTP xảy ra ở tuổi trưởng thành, thường làgiữa 30 và 40 tuổi, hay gặp ở phụ nữ tỷ lệ nam/nữ là 1/3, ở người da đen > 9lần người da trắng.

Khoảng 10% TTP xuất hiện ở giai đoạn bào thai (đôi khi ngay sau giaiđoạn sơ sinh) và trẻ nhỏ TTP di truyền thường phát hiện ở tuổi nhỏ hoặc thai nhinhưng một số trường hợp hiếm gặp có thể phát hiện ở lứa tuổi trưởng thành

Nói chung, những người sống sót hầu hết không để lại di chứng, một số

ít để lại những di chứng về thần kinh Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát không phải làhiếm, xảy ra ở 13-36% bệnh nhân [19]

1.2.3 Tần suất mắc bệnh [20],[21]

TTP được cho là một căn bệnh hiếm gặp tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh cũngkhông phải là không có giá trị Ở Mỹ, các nghiên cứu cho thấy rằng tần sốmắc bệnh là một trường hợp trong 50.000 ca nhập viện Trong 25 năm tại khuvực Sacramento, California (dân số 1,2 triệu người) đã có hơn 176 trường hợpTTP được báo cáo

Một nghiên cứu quốc gia Pháp phát hiện ra rằng tỷ lệ của TTP là13/1000.000 dân Tỷ lệ TTP ở Anh khoảng 2,2/1000.000 dân và có khoảng3,2 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm ở Saskatchewan, Canada [7].

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào chính xác về tỉ lệ mắc TTP mỗinăm Một nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn, Đỗ Chí Thanh và các cộng sựnăm 2012 có 3 trường hợp chẩn đoán TTP tại bệnh viện Chợ Rẫy Nghiêncứu khác của Nguyễn Thị Mỹ Hương, Lại Thị Thanh Thảo cùng các cộng sựcũng tại bệnh viện Chợ rẫy năm 2013 là 18 trường hợp

1.3 Cơ chế sinh lý bệnh [22]

Trong lịch sử có hai hệ thống được đề xuất để giải thích huyết khối vimạch ở TTP là tổn thương tế bào nội mô và ngưng tập tiểu cầu không kiểmsoát Tuy nhiên hệ thống tổn thương tế bào nội mô là không phù hợp với sựvắng mặt hoặc ít gặp của cơ chế vi mạch ở bệnh nhân TTP Với sự xuất hiện

ưu thế của vWF và tiểu cầu trong huyết khối cùng với tính toàn vẹn của tế bàonội mô thành mạch gợi ý rằng huyết khối là kết quả từ những rối loạn trongtương tác của vWF và tiểu cầu

1.3.1 Quá trình chuyển hóa và điều hòa vWF

vWF là một glycoprotein huyết tương có nguồn gốc chủ yếu từ tế bàonội mô thành mạch, hỗ trợ tiểu cầu dính và ngưng tập ở vị trí thành mạch tổnthương dưới tác dụng của dòng chảy Thiếu vWF gây ra giảm cầm máu các vimạch và chảy máu tạng ở các bệnh nhân von Willebrand

vWF được tổng hợp ở tế bào nội mô thành mạch và được trùng hợp bằngcác cầu nối disufua, sau đó chuyển dạng thành một loạt các dạng đồng phânkhác nhau trong hệ thống tuần hoàn Việc chuyển dạng này được tiến hành

trung gian bằng cách phân cắt lặp đi lặp lại ở cầu nối Tyr1605-Met1606 bởiADAMTS13.

Hình 1.1 Các dạng đồng phân của vWF

A: pre-pro-vWF với 2813aa B: dạng dimer của pro-vWF với cầu nối disunfua gần điểm cuối C C: Ở thể Weibel-Palade, dạng vWF polymer được thực hiện qua cầu nối disunfua gần đầu N của vWF và được tách của propeptide D: Dưới tình trạng lực cắt ép cao của vi tuần hoàn, vWF được tách ở cầu Tyr1605-Met1606, tạo dạng dimer của mảnh 140kD và 176kD và một loạt các multimer ngày càng nhỏ dần.

Trong tuần hoàn, sự hoạt hóa vWF được kích hoạt bởi lực ép cắt cao củadòng chảy trong các mao mạch và được ức chế bởi ADAMTS13, nó phân cắtvWF ở bất cứ vị trí nào làm bất hoạt khả năng của vWF

1.3.2 Cơ chế sinh bệnh TTP

Sự gián đoạn trong điều hòa của vWF xảy ra ở các bệnh nhân TTP.Thiếu hụt ADAMTS13 nguyên nhân có thể do bất thường gen ADAMTS13hoặc xuất hiện các kháng thể miễn dịch chống lại nó, điều này dẫn đến khôngngừng lan rộng và hoạt hóa vWF bởi áp lực ép cắt cao của dòng chảy trongcác mao mạch Kết quả vWF không bị bất hoạt liên tục kết dính các tiểu cầuvới nhau dẫn tới hình thành huyết khối trong các vi mạch Điều này giải thíchtại sao thiếu hụt nặng ADAMTS13 có thể dẫn tới huyết khối vi mạch, đặcđiểm đặc trưng của các bệnh nhân TTP

Hình 1.2 Sơ đồ miêu tả thiếu hụt ADAMTS13 dẫn tới ngưng tập vWF-tiểu

cầu và huyết khối vi mạch được quan sát trong TTP

A Sự đáp ứng của vWF đối với lực cắt ép cho phép nó được hoạt hóa ở vị trí của tổn thương vi mạch để hỗ trợ tiểu cầu dính và ngưng tập

B Trong tuần hoàn, ngưng tập vWF-tiểu cầu được ngăn ngừa bởi ADAMTS13, nó cắt vWF ở bất cứ vị trí cắt của nó được tiếp xúc với lực ép cắt Quá trình này duy trì vWF trong cấu trúc không hoạt động,trong khi kích thước của nó trở lên nhỏ dần

C Trường hợp không có ADAMTS13, vWF không ngừng được hoạt hóa bởi bởi lực

ép cắt, dẫn đến ngưng tập vWF-tiểu cầu và huyết khối vi mạch trong TTP Sự hình thành huyết khối trong các vi mạch làm tăng lực ép cắt, dẫn đến tạo các chu kỳ ngưng tập vWF- tiểu cầu tiếp theo.

Quan sát ở bệnh nhân TTP cho thấy ngưng tập vWF-tiểu cầu hình thànhhuyết khối không xảy ra khi mức ADAMTS13 hoạt hóa trong huyết tươnglớn hơn 10% so với mức bình thường Mặt khác, bệnh nhân có ADAMTS13hoạt hóa ít hơn 10% có thể không có triệu chứng và số lượng tiểu cầu bìnhthường Điều này nguyên nhân có thể bởi các yếu tố khác như số lượng tiểucầu, mức vWF, lực ép cắt trong tuần hoàn hay điều chỉnh đáp ứng của vWFđối với lực ép cắt như thrombospondin dẫn tới giảm xu hướng ngưng tậpvWF-tiểu cầu khi thiết hụt ADAMTS13.

1.3.3 Một số giả thuyết khác

Rất nhiều giả thuyết được đề xuất để giải thích huyết khối trong TTP,bao gồm thiếu hụt hoạt tính tiêu sợi huyết hoặc prostacyclin homeostasis, tăngthrombomodulin tuần hoàn, bất thường chất hoạt hóa plasminogen tổ chứchoặc chất ức chế hoạt tính plasminogen, kháng thể kháng tế bào nội mô,phức hợp miễn dịch, các protein ngưng tập tiểu cầu, kháng thể kháng CD36,các E cysteine phụ thuộc canxi, các yếu tố chết theo chu trình của tế bào nội

mô và sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể

Các giả thuyết này là không đặc hiệu trong TTP Các phức hợp miễndịch và sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể đã phát hiện ở TTP có thể là kết quả

từ việc liên kết ADAMTS13 với kháng thể của nó

1.3.4 Các nguyên nhân gây thiếu hụt ADAMTS13

khác Sự điều hòa tổng hợp ADAMTS13 ở tế bào sao của gan và tế bào nội

mô do các cytokine như IFN-, TNF- và IL-4

- Gen tổng hợp nằm trên NST 9q34

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử ADAMTS 13

◦ Các nguyên nhân gây thiếu hụt ADAMTS 13

- Do nguyên nhân miễn dịch: xuất hiện tự kháng thể thường là IgGkháng lại ADAMTS13

- Một lượng nhỏ bệnh nhân thiếu hụt là hậu quả của đồng hợp tử hoặcthường gặp hơn các đột biến dị hợp tử kép của gen ADAMTS13 nằm trênnhiễm sắc thể 9q34

- Các trường hợp thứ phát: ADAMTS13 cũng giảm trong các tình trạngbệnh lý khác như nhiễm khuẩn nặng, nhiễm virus ( HIV), suy đa tạng, cácphẫu thuật chính, cấy ghép cơ quan, ung thư, mang thai Một số thuốc nhưmitomycin C, cyclosporine, quinine, ticlopidine, and clopidogrel cũng được

đề cập đến như là một nguyên nhân gây TTP thứ phát Trong các tình trạngnày, giảm ADAMTS13 là từ nhẹ đến trung bình

1.4 Phân loại TTP

1.4.1 TTP bẩm sinh

TTP bẩm sinh là một rối loạn rất hiếm gặp Hiện nay có khoảng 100bệnh nhân được mô tả trên toàn thế giới TTP bẩm sinh thường bị bỏ qua dochẩn đoán khó khăn hoặc được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu miễndịch hay HUS (Hemolytic Uremic Syndrome: hội chứng tan máu tăng urehuyết) [17]

TTP bẩm sinh có thể phân thành 2 nhóm: Nhóm khởi phát sớm (< 18

tuổi) và nhóm khởi phát muộn (>18 tuổi) Nhóm khởi phát sớm có thể xảy ratrong giai đoạn sơ sinh (45%) hoặc trong các giai đoạn sau (29%) Ở nhómkhởi phát muộn thường biểu hiện ở phụ nữ khi mang thai hoặc nam giới trên

1.5 Chẩn đoán TTP [28], [29], [30]

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng

“Ngũ chứng’ kinh điển trong chẩn đoán TTP gồm: giảm tiểu cầu, thiếumáu tan máu vi mạch, rối loạn thần kinh, sốt, suy thận Tuy nhiên, không phảitrường hợp nào cũng đầy đủ “ngũ chứng” trên Theo nghiên cứu củaGalbusera và CS (2006) thì tan máu và giảm tiểu cầu gặp ở 100% các trườnghợp, rối loạn chức năng thần kinh gặp 64%, sốt là 22% và suy thận gặp 18%

Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng của TTP

“Ngũ chứng”

kinh điển

- Giảm tiểu cầu: Bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết với

đặc điểm của xuất huyết giảm tiểu cầu: Xuất huyết dưới da

đa hình thái, đa lứa tuổi; xuất huyết niêm mạc; xuất huyếtnội tạng: nôn máu, đi ngoài phân đen, tiểu máu…

- Dấu hiệu thần kinh: các biểu hiện rất đa dạng: lẫn lộn,đau đầu, thất ngôn, ảo giác, hôn mê (gặp 10%)…

- Tan máu: sốt, vàng da, tiểu sậm màu

- Sốt: thường sốt > 37,5 độ C, không do nhiễm khuẩn

- Suy thận

Các triệu

chứng không

đặc hiệu khác

- Toàn thân: mệt mỏi, đau cơ khớp

- Tim: đau ngực, suy tim, hạ huyết áp

- Dạ dày, ruột: đau bụng.

1.5.2 Các triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm bao gồm:

Xét nghiệm đánh giá tan máu: tăng Bilirubin gián tiếp, tăng LDH, cómảnh vỡ hồng cầu, xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính

Phân tích các tế bào máu ngoại vi: giảm tiểu cầu, giảm lượng huyết sắc

tố, tăng số lượng hồng cầu lưới

APTT, PT, Fibrinogen bình thường

Tăng D-Dimer và/hoặc FDP

Tăng ure, creatinin

Chụp CT/ MRI sọ não để đánh giá các tổn thương hệ thần kinh

Hiện nay, xét nghiệm ADAMTS13 có vai trò quan trọng trong chẩnđoán, theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng TTP Xét nghiệm ADAMTS13bao gồm các thử nghiệm đo độ hoạt động, định lượng nồng độ kháng nguyên,định lượng nồng độ kháng thể (kháng thể trung hòa hoặc kháng thể đối khángkhông trung hòa) ADAMTS13 Hiện tại ở Việt Nam chưa thực hiện được xétnghiệm này

Bảng 1.2 Phác đồ xét nghiệm

Giảm hoạt động của ADAMTS13 cùng với sự xuất hiện của các tựkháng thể IgG (trung hòa hay đối kháng) là tiêu chuẩn trong chẩn đoán TTPmắc phải Tuy nhiên, cũng có nhiều báo cáo về giảm hoạt động củaADAMTS13 trong một số trường hợp như: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sau mổ,khi mang thai nhưng không phải là TTP [31], [22], [32].

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

Khi chẩn đoán TTP, PEX là liệu pháp điều trị đầu tay tuy nhiên nókhông mang lại lợi ích với một số bệnh trong nhóm hội chứng thiếu máu tan

máu vi mạch (MAHA) và các bệnh gây thiếu máu và giảm tiểu cầu khác do

đó vấn đề chẩn đoán phân biệt của TTP là vô cùng cần thiết

1.5.3.1. Hội chứng thiếu máu tan máu vi mạch (MAHA) [22]

MAHA (Microangiopathic hemolytic anemia ) được đặc trưng bởi tìnhtrạng thiếu máu và tan máu liên quan sự xuất hiện các mảnh vỡ hồng cầutrong các vi mạch

Mảnh vỡ hồng cầu là kết quả của 2 dạng: thiết bị mạch nhân tạo (vantim, thiết bị hỗ trợ tâm thất…) và tình trạng hẹp vi mạch

Tình trạng hẹp vi mạch có thể do nhiều các nguyên nhân khác nhau:

1 Huyết khối vWF và tiểu cầu, trong TTP

2 Huyết khối fibrin tiểu cầu trong đông máu nội mạc rải rác (DIC)

3 Sự lan tràn tế bào u vào vi mạch ở những bệnh nhân có di căn

4 Viêm vi mạch đôi khi cũng quan sát ở những bệnh nhân lupus ban

đỏ hệ thống và các rối loạn tự miễn liên quan hoặc một số tình trạngnhiễm trùng

5 Huyết khối vi mạch (TMA), cũng được quan sát ở những bệnh nhânnhiễm độc shiga liên quan hội chứng tan máu ure huyết sau nhiễmE.Coli, HUS phế cầu hoặc hội chứng tan máu ure huyết không điểnhình (aHUS)

Hình 1.4 Mảnh vỡ hồng cầu trong TTP

1.5.3.2. Tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP

Ở phụ nữ, TTP được chẩn đoán ở phụ nữ mang thai và sau sinh là 12 25%, và 75% trong giai đoạn chuyển dạ [33] Việc chẩn đoán phân biệt giữaTTP và các hội chứng như là tiền sản giật, sản giật, HELLP là điều rất cầnthiết Giảm tiểu cầu kết hợp thiếu máu xảy ra ở cả hai, cơn co giật trong sảngiật có thể xảy ra trong TTP như mà một triệu chứng của tổn thương não Tuynhiên, tiền sản giật/sản giật/ HELLP thường tự mất sau sinh, ngược lại TTPnặng lên trầm trọng nếu không được tiến hành PEX

-1.5.3.3. Nhóm bệnh tự miễn

Ở giai đoạn rất ban đầu của bệnh, giảm tiểu cầu trong TTP có thể bịnhầm lẫn với xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) hoặc hội chứng Evans,nếu kết hợp với một bệnh thiếu máu huyết tán [34] Ngoài ra, biểu hiện lâmsàng ban đầu của một số bệnh nhân suy đa phủ tạng nặng liên quan đến mộthội chứng bệnh lupus ban đỏ, hội chứng kháng phospholipid có trước đó.Điều này làm cho chẩn đoán phân biệt khó khăn hơn, TTP cũng có thể là một

biến chứng của các bệnh tự miễn [35] Trong những bệnh nhân này, việc kếthợp PEX với điều trị ức chế miễn dịch mạnh là biện pháp hiệu quả nhất bởihầu hết các tác giả [10].

1.5.3.4. HUS

TTP và hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS) rất khó phân biệt: TTPgây rối loạn thần kinh nhiều hơn và giảm tiểu cầu nặng hơn, HUS gây suythận nhiều hơn và ADAMTS13 bình thường [29]

Tuy nhiên, các xét nghiệm PT, APTT thường trong giới hạn bình thường

ở người bệnh TTP còn trong DIC lại kéo dài bất thường, mặc dù D- Dimerđều tăng trong cả 2 hội chứng này

Bảng 1.3 Chẩn đoán phân biệt TTP

1.6 Các biện pháp điều trị TTP [28], [29], [36]

1.6.1 Điều trị TTP mắc phải

1.6.1.1. Liệu pháp thay thế huyết tương

Sự ra đời của PEX có ý nghĩa rất lớn đối với TTP mắc phải, liệu phápnày đã làm giảm tỷ lệ tử vong do TTP từ trên 90% xuống dưới 20% PEXgiúp loại bỏ các tự kháng thể kháng ADAMTS13 đồng thời cũng bổ sungADAMTS13 cho bệnh nhân

- Thường sử dụng huyết tươi đông lạnh hoặc huyết tương đã tách tủa(cryosupernatant) và phải bắt đầu ngay khi có các biểu hiện: Giảm tiểu cầu,thiếu máu tan máu vi mạch và không tìm được nguyên nhân khác gây lênnhững bất thường này

- Liều lượng: 40-60 ml/kg cân nặng (1,0-1,5 thể tích huyết tương) Theokhuyến cáo của hội PEX Mỹ 2016, lượng huyết tương được sử dụng trong 1 lầnPEX là 1,5 lần thể tích huyết tương của bệnh nhân trong 3 lần đầu sau đó giảmbằng thể tích huyết tương trong các lần sau Cân nhắc tăng cường số lần và khốilượng huyết tương trao đổi trong ngày đối với các trường hợp đe dọa tính mạng.Cần thực hiện PEX tiếp ít nhất 2-3 ngày sau khi tiểu cầu trên 150G/l [37]

1.6.1.2. Truyền huyết tương tươi

- Chỉ định: Trường hợp không thể tiến hành gạn huyết tương được hoặcthời gian chờ để gạn huyết tương ≥ 12 giờ

- Liều lượng: 20 - 40ml/kg cân nặng/ 24 giờ, cần lưu ý tình trạng quá tải

1.6.1.3. Truyền khối hồng cầu: Khi thiếu máu Hb < 90 g/l.

1.6.1.4. Truyền tiểu cầu: Có nhiều ý kiến khác nhau và truyền tiểu cầu trong

TTP Truyền tiểu cầu không thực hiện để điều trị giảm tiểu cầu trong TTP trừcác trường hợp chảy máu nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng hoặc cần làmmột thủ thuật xâm lấn có thể gây mất máu nhiều Một nghiên cứu lớn củaGoel R và các cộng sự năm 2015 đánh giá về việc truyền tiểu cầu trong TTP,cho kết quả truyền tiểu cầu trong TTP có liên quan đến tỷ lệ huyết khối động

mạch cao hơn với OR = 5,8, KTC 95% = 1,3-26,6 [38] Tuy nhiên, những dữ

liệu này không thể diễn giải rằng sự truyền tiểu cầu là nguyên nhân liên quanđến huyết khối động mạch Có khả năng truyền tiểu cầu cho bệnh nhân bịbệnh nặng hơn và sự xuất hiện của huyết khối động mạch có thể không liênquan đến việc truyền tiểu cầu

1.6.1.5. Thuốc kết hợp

- Corticoid: Kết hợp với PEX khi PEX đơn độc không hiệu quả, thường

sử dụng methylprednisolone với liều 1-2 mg/kg cân nặng/ 24 giờ bằng đườngtruyền tĩnh mạch, trong 3 ngày liên tiếp Trường hợp không đáp ứng, có thểtăng methylprednisolone: 1g/24 giờ

- Acid folic: Tất cả người bệnh TTP thứ phát đều được điều trị acid folicvới liều lượng: 3-5mg/24 giờ và bằng đường uống

1.6.1.6. Những trường hợp TTP dai dẳng (Số lượng tiểu cầu < 150G/L, LDH không về bình thường sau 7 ngày PEX)

(1) Tiến hành PEX với liều gấp đôi: 80ml/kg cân nặng /lần hoặc 40ml/kg cânnặng 2 lần mỗi ngày và PEX bằng huyết tương đã tách tủa (cryosupernatant).(2) Gammaglobulin : Liều 2g/kg cân nặng/ 24 giờ

(3) Vincristin 1mg/ 24 giờ, tuần 2 lần trong 4 tuần

1.6.1.7 Những trường hợp TTP tái phát: Có thể kết hợp corticoid với cắt lách.

1.6.1.8. Những trường hợp không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường

Có thể xem xét để chỉ định điều trị bằng rituximab với liều 375mg/ lần/tuần x 4 tuần

1.6.1.9. Theo dõi, đánh giá tiến triển qua các chỉ số

- Tình trạng tổn thương thần kinh

- Lượng huyết sắc tố

- Số lượng tiểu cầu.

- Nồng độ LDH, ure, creatinin, bilirubin

1.6.2 Điều trị TTP di truyền

Hiện nay, đã có sản xuất được plasma chứa các chất cô đặc ADAMTS13hoặc ADAMTS13 tái tổ hợp Trong trường hợp không có, có thể truyềnhuyết tương tươi với liều lượng 10-15ml/kg hoặc 8Y liều lượng 15-30u/kgđược lặp lại mỗi 10-20 ngày [39] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các tác giảNhật Bản cho thấy có 7 trong số 43 bệnh nhân TTP bẩm sinh có kháng thểIgG chống ADAMTS13 trong huyết tương đồng loại được truyền sau đónhững bệnh nhân này đáp ứng kém với truyền huyết tương tươi đông lạnhđồng loại Những bệnh nhân này có thể cân nhắc liệu pháp điều trị như TTPmắc phải [5] Do đó phác đồ điều trị cho TTP bẩm sinh cần được cá nhân hóadựa vào xét nghiệm và đáp ứng của bệnh nhân

1.6.3 Đánh giá hiệu quả điều trị [40]

Tiêu chuẩn đánh giá điều trị TTP:

1 Đáp ứng với điều trị: tiểu cầu trên 150G/l trong 2 ngày liên tiếp, LDH

về bình thường, các triệu chứng về thần kinh cải thiện

2 Đáp ứng với điều trị lâu bền: Đáp ứng với điều trị được kéo dài ít nhất

30 ngày sau khi ngưng PEX

3 Tái phát: bệnh tái phát từ ngày thứ 30 sau khi đã đáp ứng với điều trị

1.6.4 Biện pháp thay thế huyết tương (PEX: Plasma Exchange)

1.6.4.1. Khái niệm [41]

PEX có 2 phương pháp chính :

tích lớn huyết tương của cơ thể và thay thế bằng huyết tương mới hoặcdịch thay thế phù hợp Việc phân tách được thực hiện bằng lực ly tâmtách các thành phần của máu

 Lọc huyết tương: biện pháp dùng quả lọc có diện tích lỗ lọc tươngđối lớn để lọc một lượng huyết tương có gắn độc tố hoặc các thànhphần cần loại bỏ ra Sau đó lượng này được thay bằng huyết tươngmới thay thế.

Nguyên lý dùng màng lọc:

Sơ đồ 1.1: Nguyên lý dùng màng lọc trong PEX

Nguyên lý phân tách bằng ly tâm:

Chất thải

ấp lực thấp

Khi máu trở về một lượng lớn plasma thải và được thay thế bằng Huyết tương sau màng

Máu bệnh nhân vào màng lọc

Áp lực cao

Trở về bệnh nhân

Sơ đồ 1.2: Nguyên lý tách ly tâm trong PEX

PEX là biện pháp điều trị không đặc hiệu, bất cứ chất độc nào hoặc bệnhnào có tác nhân gây bệnh là những thành phần trong huyết tương đều có thểdùng biện pháp PEX để điều trị PEX là biện pháp hỗ trợ, làm thải bỏ các yếu

tố gây bệnh mà không phải là biện pháp điều trị nguyên nhân Ngoàivai trò loại trừ tác nhân gây độc hoặc miễn dịch, PEX còn có hữu ích trongviệc làm cân bằng lại nội môi trong cơ thể, làm giảm nhanh chóng các thànhphần độc hại và duy trì lại cân bằng nội môi cũng như bổ sung hữu hiệu cácyếu tố đông máu

1.6.4.2. Chỉ định của PEX [42],[37]

Chỉ định:

◦ Bệnh lý huyết học:

- Hội chứng tăng cao độ nhớt huyết tương: Bệnh Waldenstrom, bệnh đa

u tủy xương

- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

- Kháng thể tự miễn chống hồng cầu trong quá trình mang thai (trongbất đồng nhóm máu mẹ con)

- Hội chứng tăng urê huyết tán

- Ghép tủy không tương thích nhóm máu hệ ABO

- Biến chứng của bệnh hồng cầu hình liềm

- Tăng globulin ngưng kết lạnh (cryoglobulinemia)

- Tự kháng thể chống tế bào bạch cầu hạt trung tính

- Giảm kháng thể chống HLA trong ghép tế bào gốc đồng loại

◦ Bệnh lý khác:

- Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis)

- Hội chứng Guillain-Barré cấp tính

- Viêm hủy myelin cấp tính

- Viêm đa dây thần kinh tiêu myelin mạn tính;

- Bệnh đa xơ cứng

- Viêm não Rasmussen

- Múa giật Sydenham: Rối loạn tâm thần kinh tự miễn dịch ở trẻ em liênquan đến nhiễm liên cầu khuẩn

- Bệnh lý viêm đa dây thần kinh liên quan đến gamma-globulin đơn dòng

- Viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể và phức hợpkháng nguyên-kháng thể

- Tăng chuỗi nhẹ trong đa u tủy gây suy thận

- Hội chứng Goodpasture

- U bạch cầu hạt Wegener.

- Viêm mạch

- Viêm khớp dạng thấp

- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống

- Tăng cholesterol máu gia đình typ II đồng hợp tử

- Bệnh tăng acid phytanic

1.6.4.3. Biến chứng của PEX

- Biến chứng trên bệnh nhân:

Bao gồm: sốc phản vệ, dị ứng, hạ canxi huyết, sốt, đau bụng, nhịpnhanh, sốc, rối loạn đông máu Biến chứng thường gặp là phản ứng dị ứng,đây là một biến chứng nhẹ và thường được xử lý không để lại di chứng gì

- Biến chứng về kỹ thuật:

Bao gồm: Đông màng, dò màng, tắc catheter, ngừng máy

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 23 bệnh nhân được chẩn đoán là TTP tại Bệnh viện Bạch Mai thờigian từ tháng 1/2014 đến hết tháng 9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn đối tượng nghiên cứu khi trong đó có hai tiêu chuẩn 1,2 và thêm ít nhất một trong những tiêu chuẩn còn lại.

1 Giảm tiểu cầu không giải thích được bằng các nguyên nhân khác

2 Thiếu máu tan máu vi mạch: Thiếu máu, có mảnh vỡ hồng cầu trêntiêu bản máu ngoại vi, tăng bilirubin toàn phần và gián tiếp, Coombstrực tiếp âm tính, tăng số lượng hồng cầu lưới, LDH tăng

3 Suy thận: tăng creatinine, ure, thiểu niệu …

4 Rối loạn thần kinh: Nhức đầu, lú lẫn, hôn mê , co giật, liệt dây thần kinh

5 Sốt

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu, đánh giátrước sau

Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện (23 bệnh nhân)

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Chọn bệnh án bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu để đưa vào nghiên cứu

- Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất dựa vào hồ sơbệnh án gồm: tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị, kếtquả điều trị.

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

2.2.4.1. Thông tin chung

- Bilirubin, LDH, mảnh vỡ hồng cầu, xét nghiệm Coombs

- Tế bào máu ngoại vi: Hb, tiểu cầu, bạch cầu

- APTT, PT, Fibrinogen, D-Dimer

- Ure, creatinin

2.2.4.4. Đánh giá hiệu quả điều trị với PEX

- Đánh giá các chỉ số trước lọc - sau lọc

- Số lần PEX

- Thể tích huyết tương

- Số ngày điều trị

- Các biến chứng của PEX

2.2.5 Các tiêu chuấn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1. Đánh giá thiếu máu

 Đánh giá thiếu máu theo phân loại của WHO:

Bảng 2.1 Phân loại thiếu máu

 Đánh giá đặc điểm thiếu máu:

Thiếu máu hồng cầu nhỏ: MCV < 80fl

Thiếu máu hồng cầu to: MCV > 100 fl

Thiếu máu hồng cầu bình thường: 80 ≤ MCV ≤100 fl

Thiếu máu nhược sắc: MCHC < 320 g/l

30 <BUN <70,và/hoặc1,5< creatinine<2,5Đái máu

20-100 90-120

2 Hôn mê, co giật, có dấuhiệu thần kinh khu trú

BUN ≥70Creatinin ≥2,5Lọc máu

BUN: Là nitơ của ure trong máu Đơn vị (mg/dl) = Ure (mmol/l) x 2,8

Creatinin (mg/dl) = Creatinin (µmol/l) x 0,0113

2.2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị [40]

Tiêu chuẩn đánh giá điều trị TTP theo Vesely SK, George JN, Lämmle B:

1 Đáp ứng với điều trị: Tiểu cầu trên 150G/l trong 2 ngày liên tiếp, LDH

về bình thường, các triệu chứng về thần kinh cải thiện

2 Đáp ứng với điều trị lâu bền: Đáp ứng với điều trị được kéo dài ít nhất

30 ngày sau khi ngưng TPE

3 Tái phát: bệnh tái phát từ ngày thứ 30 sau khi đã đáp ứng với điều trị

2.2.5.5. Đánh giá mức độ giảm tiểu cầu [45]

Mức độ 1: Nhẹ số lượng tiểu cầu > 100 G/l

Mức độ 2: Vừa số lượng tiểu cầu 50-100 G/l

Mức độ 3: Nặng số lượng tiểu cầu 20-50 G/l

Mức độ 4: Rất nặng số lượng tiểu cầu < 20 G/l

2.2.5.6. Giá trị bình thường của các chỉ số[46]

- Methylprednisolone: Methylprednisolone với liều 1-2mg/kg cân nặng/

24 giờ bằng đường truyền tĩnh mạch, trong 3 ngày Giảm liều dần

- Acid folic: 3-5mg/24 giờ, đường uống

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (thường sử dụng aspirin liều thấp:75mg/24 giờ) khi số lượng tiểu cầu > 50G/L

- Truyền máu duy trì Hb > 90 g/l

2.2.6.3. Theo dõi điều trị

- Triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng cũ, và các triệu chứng mới xuấthiện để hỗ trợ cho chẩn đoán và theo dõi điều trị

2.2.7 Quy trình nghiên cứu

- Các bệnh nhân được được chẩn đoán là TTP, được lựa chọn làm đốitượng nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Về phần điều trị chúng tôi chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm điều trị với cácphương pháp thay huyết khác nhau: tách và lọc

- Tiến hành phân tích:

so sánh với nhau

Đối tượng nghiên cứu

PEX bằng màng lọc

PEX bằng tách

Lâmsàng

Cậnlâmsàng

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Xử lý số liệu báo cáo