Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢI P Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU N O ÁC T NH Lê Chi Viện*; Nguyễn Hồng Ngọc* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá lâm sàng, kết phẫu thuật mở sọ giải ép bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm định phẫu thuật với tỷ lệ mRS - thời điểm tháng sau phẫu thuật Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mơ tả 26 BN NMN ác tính phẫu thuật mở sọ giải ép Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng - 2013 đến - 2016, đánh giá điểm mRS sau phẫu thuật tháng Kết kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN > 60 tuổi Tắc động mạch não 38,5%, tắc động mạch cảnh 50% Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tỷ lệ tử vong tháng 42,3% Đánh giá điểm mRS sau tháng: mRS3: 24%; mRS4: 24%; mRS5: 8%; mRS6: 44% Nhóm BN > 60 tuổi, thời điểm định phẫu thuật Glasgow ≤ 8, giãn đồng tử, đường bị đẩy > 10 mm CT sọ có tỷ lệ mRS - cao nhiều so với nhóm ≤ 60 tuổi, mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa giãn đồng tử, đường bị đẩy ≤ 10 mm) * Từ khóa: Nhồi máu não ác tính; Phẫu thuật mở sọ giải ép; Đặc điểm lâm sàng Study on Clinical Outcomes of Decompressive Craniectomy in Patients with Malignant Cerebral Infarction Summary Objectives: To assess the outcomes of decompressive craniectomy in patients with malignant brain infarction Subjects and methods: An observational study was conducted on 26 patients with malignant cerebral infarction who had undergone decompressive craniectomy at Stroke Center, 108 Hospital from 2013, May to 2016, March Results: Average age was 54.9 ± 10.6 years, 34.6% were ≥ 60 years of age MCA occlusion was found in 38.5% and ICA occlusion explained for 50% of the cases The mortality rate in the unadjusted treatment time and within months accounted for 38.5% and 42.3%, respectively mRS was evaluated after months’ follow-up: mRS3: 24%, mRS4: 24%, mRS5: 8%, mRS6: 44% The rates of mRS - in patients with over 60 years old, Glasgow ≥ 8, dilated pupils, midline shift of > 10 mm were higher than that of the patients ≤ 60 years of age or have been “early” DC (Glasgow > 8, nomal pupil, midline shift of ≤ 10 mm) * Key words: Malignant cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Clinical characteristics ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não ác tính NMN diện rộng thường tắc động mạch lớn, đặc biệt động mạch não động mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong lên tới 80% điều trị nội khoa đơn để lại di chứng nặng nề BN sống sót [4, 6] Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép (decompressive craniectomy - DC) xem hy vọng cuối cho BN * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Lê Chí Viện (chivien270685@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 29/09/2016 Ngày báo đăng: 10/10/2016 152 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Các thử nghiệm lớn đa trung tâm DECIMAL, DESTINY HAMLET cho thấy: mở sọ giải ép làm tăng tỷ lệ sống sót, khơng làm tăng tỷ lệ di chứng nặng [2, 3, 6, 7] Tại Việt Nam, số trung tâm tiến hành áp dụng phương pháp Tuy nhiên, số lượng BN ít, chưa có nhiều báo cáo kết đạt Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 phối hợp Khoa Phẫu thuật Thần kinh áp dụng mở sọ giải ép điều trị NMN ác tính Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết phương pháp mở sọ giải ch n ép BN NMN ác t nh ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN NMN ác tính phẫu thuật mở sọ giải ép theo đường Question Mark Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108, thời gian từ tháng - 2013 đến - 2016 - Tiêu chuẩn chọn BN: + BN NMN ác tính tắc động mạch não (MCA - Middle Cerebral Artery) động mạch cảnh (ICA Internal Cerebral Artery), phẫu thuật mở sọ giải ép Kể BN tắc động mạch não kết hợp tắc động mạch não trước (ACA) động mạch não sau (PCA) + BN chẩn đoán đột quỵ não theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989), chẩn đoán xác định NMN vùng chi phối động mạch não dựa vào CT-scanner MRI sọ não + BN chẩn đốn xác định vị trí động mạch tắc dựa vào CTA DSA sọ não - Tiêu chuẩn loại trừ: + BN NMN co thắt mạch chảy máu nhện + BN chấn thương sọ não kết hợp + BN có bệnh lý mạn tính nặng kèm theo trước đột quỵ Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồi cứu bệnh án thu thập liệu tình trạng lâm sàng BN thời điểm nhập viện, trước phẫu thuật viện Biến chứng gần sau phẫu thuật tử vong nội viện Đánh giá tình trạng ý thức theo thang điểm Glasgow, mức độ lâm sàng NMN theo thang điểm NIHSS Đánh giá kích thước, vị trí ổ tổn thương, mức độ đè đẩy đường phim CT-scanner MRI sọ Đánh giá mạch não CTA, DSA sọ não Phỏng vấn người nhà BN, đánh giá tỷ lệ tử vong mức độ phục hồi chức theo thang điểm Rankin sửa đổi thời điểm tháng sau phẫu thuật (mRS - modified Rankin Scale) * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 18.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm tuổi, giới (n = ) Tuổi trung bình: 54,9 ± 10,6; < 60 tuổi: 17 BN (65,4%); ≥ 60 tuổi: BN (34,6%); nam: 21 BN (80,8%); nữ: BN (19,2%) Yếu tố nguy NMN Tăng huyết áp: 14 BN (53,8%); rung nhĩ: BN (23,1%); đột quỵ cũ: BN (19,2%); đái tháo đường: BN (7,7%); bệnh van tim: BN (11,5%); bệnh tim thiếu máu cục bộ: BN (3,8%); tăng cholesterol: 14 BN (53,8%) 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học điều trị Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Giá trị (n = ) Thời gian nhập viện (ngày) 1,4 ± 0,7 (1 - 3) NIHSS vào viện 22,5 ± 3,1 (17 - 31) NIHSS viện 16,8 ± 2,8 (11 - 23) GCS vào viện 10,6 ± 1,7 (8 - 15) GCS viện 13 ± 1,3 (10 - 15) Vị trí: Nhồi máu gốc động mạch não Nhồi máu cuối động mạch cảnh Động mạch não + động mạch cảnh động mạch não sau 10 (38,5%) 13 (50%) (11,5%) Bán cầu tổn thương: Tổn thương bán cầu ưu Tổn thương bán cầu không ưu (34,6%) 17 (65,4%) Ý thức trước mổ BN từ u ám đến hôn mê, không BN hôn mê sâu trước mổ Bảng 2: Đặc điểm định phẫu thuật mở sọ Đặc điểm Thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật (giờ) Nhóm ≥ 48 Giãn đồng tử trước mổ Giá trị (n = ) 51,1 ± 32,1 (18 - 152) (30,8%) 13 (50%) GCS trước mổ 8,2 ± 1,2 (6 - 10) Đường bị đè đẩy (mm) Đẩy đường ≥ 10 mm 12,4 ± 3,9 22/26 BN BN tắc động mạch cảnh tắc cấp tính, tuần hồn bàng hệ BN bị nhồi máu bán cầu không ưu nhiều BN tổn thương bán cầu ưu Trong 26 BN nghiên cứu, có BN đường bị đè đẩy < 10 mm Bảng 3: Đặc điểm điều trị Đặc điểm Mở khí quản Số N (n = ) 10 (50%) Số ngày thở máy (ở BN sống sót nội viện) 5,5 ± 1,6 (2 - 9) Số ngày nằm viện (ở BN sống sót nội viện) 20,2 ± 5,7 (12 - 31) Tử vong nội viện: Nhóm tắc động mạch não Nhóm tắc động mạch cảnh 154 10/26 (38,5%) 4/10 (40%) 6/13 (46,2%) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Nhóm tắc động mạch cảnh + động mạch não động mạch não sau 0/3 (0%) Tử vong sau tháng: Nhóm tắc động mạch não Nhóm tắc động mạch cảnh 11/25 (44%) 4/10 (40%) 7/12 (58,3%) Tỷ lệ tử vong tắc động mạch cảnh cao tắc động mạch não BN tử vong sau viện nguyên nhân tim mạch Bảng 4: So sánh nhóm nhóm tử vong nội viện nhóm sống sót Giá trị Nt vong (n = ) BN sống (n = 15) Tuổi trung bình 56,0 ± 9,9 53,4 ± 11,1 NIHSS nhập viện 23,0 ± 2,5 22,1 ± 3,4 Thời gian từ nhập viện đến phẫu thuật (giờ) 35,5 ± 17,3 60,1 ± 35,6 Đường bị đè đẩy (mm) 13,1 ± 5,1 11,8 ± 3,1 Động mạch tắc Động mạch cảnh Động mạch não + động mạch cảnh động mạch não sau (60%) (40%) (46,7%) (40%) Điểm Glasgow trung bình trước mổ 7,4 ± 1,3 8,7 ± 1,2 Giãn đồng tử bên trước mổ (%) (70%) (40%) Ở nhóm tử vong có lâm sàng lúc nhập viện trước mổ nặng (điểm NIHSS cao hơn, điểm Glasgow thấp đường bị đẩy nặng hơn) Tuy nhiên, thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật nhóm tử vong lại cao hơn, số BN khởi phát theo kiểu nặng dần nấc nên thời gian NMN tiến triển kéo dài gây nhiễu 24 Chung Chung 24 Nhóm tắc động mạch Nhóm tắc MCA não 50 Nhóm tắcmạch ICA 8.3 Nhóm tắc động cảnh 00% 25 20% mRS3 44 10 40 8.3 58.3 40% mRS4 60% mRS5 80% 100% mRS6 Biểu đồ 1: Đánh giá mRS thời điểm tháng 25 BN đủ thời gian tháng sau phẫu thuật, 12 BN tắc động mạch cảnh trong, 10 BN tắc động mạch não giữa, BN tắc động mạch não động mạch 155 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 não trước động mạch não sau Tỷ lệ tử vong tàn phế nặng (mRS 6) nhóm tắc động mạch cảnh 66,6%, cao nhiều so với nhóm động mạch não Bảng 5: Mối liên quan tỷ lệ BN mRS - sau tháng với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm định phẫu thuật BN t Đặc điểm Tuổi Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu thuật Điểm Glasgow Đồng tử trước mổ Đường bị đè đẩy vong tàn phế nặng (mRS - 6) n % ≤ 60 6/17 35,3 > 60 7/9 77,8 < 48 8/18 44,4 ≥ 48 2/8 25 >8 35,7 ≤8 58,3 Chưa giãn 4/12 33,3 Đã giãn 9/14 64,3 ≤ 10 mm 1/4 25 > 10 mm 11/22 50 Tỷ lệ BN có mRS - nhóm phẫu thuật Glasgow ≤ điểm, đồng tử giãn, đường đẩy > 10 mm cao nhiều so với nhóm tương ứng phẫu thuật sớm Thời gian phẫu thuật bị nhiễu số BN nhồi máu tiến triển thời gian điều trị, nên thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài nhiều Do số lượng chưa đủ lớn nên chúng tơi chưa tính tốn ý nghĩa thống kê cụ thể * Biến chứng sau phẫu thuật: Nhiễm khuẩn vết mổ: BN; nhiễm khuẩn huyết: BN; viêm não - màng não: BN; động kinh: BN (3,8%); viêm phổi: BN; huyết khối tĩnh mạch sâu: BN (3,8%); chảy máu chuyển thể: BN (15,4%) Trường hợp động kinh xuất sau mở sọ giải áp, thể cục Trong BN chảy máu chuyển thể, khơng có BN tử vong nội viện, 2/4 BN chảy máu chuyển thể trước phẫu thuật mở sọ Bảng 6: Tổng hợp kết số nghiên cứu liên quan Nghiên cứu Số BN Tuổi trung bình Thời điểm khảo sát t Tỷ lệ vong Tỷ lệ mRS - Nhồi máu động mạch não Lương Chi Viện (2016) 26 DECIMAL (2007) [7] 20 DESTINY (2007) [3] HAMLET (2009) [2] 156 tháng 40% 40% 43,5 (22 - 55) tháng 25% 25% 17 43,2 (30 - 60) tháng 18% 23,5% 32 51 (18 - 60) 12 tháng 22% 28,6% TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Nhồi máu động mạch cảnh Lương Chi Viện (2016) 26 Kilincer CS (2005) [4] 10 Yoo SH CS (2012) [8] 17 tháng 58,3% 57,1 tháng 70% 61,5 (53 - 77) tháng 53% ÀN LUẬN Đặc điểm tuổi Tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN > 60 tuổi Đánh giá kết sau phẫu thuật tháng, tỷ lệ mRS - nhóm BN > 60 tuổi 77,8%; cao nhiều nhóm < 60 tuổi (35,3%), có lẽ lý nghiên cứu đa trung tâm HAMLET, DESTINY DECIMAL không định mở sọ người > 60 tuổi [2, 3, 7] Nghiên cứu Uhl E (2003) 188 BN (74 BN > 60 tuổi): tỷ lệ mRS - nhóm > 60 tuổi cao so với nhóm < 60 tuổi (38% so với 29%) [5] Do vậy, nên cân nhắc định phẫu thuật với BN > 60 tuổi Kỹ thuật mở sọ 26 BN mở sọ theo đường Question Mark, đường kính khoảng 12 cm: phía trước: đường từ trán đến đồng tử; phía sau: cm từ phía sau đến ống tai ngồi; phía trên: cách đường 1,5 cm; phía dưới: sàn hố sọ dưới; mở tồn màng cứng phía để giảm áp Trước đây, theo quan niệm cũ mở sọ chưa rộng rãi triệt để Tuy nhiên, BN NMN ác tính điều trị Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 mở sọ theo tiêu chuẩn thí nghiệm lớn sử dụng Thời gian t phẫu thuật l c khởi phát đến l c Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu thuật trung bình 54,9 ± 10,6 giờ, dao động từ 18 - 152 BN 66,6% phẫu thuật > 48 Thời gian phẫu thuật bị nhiễu số BN NMN tiến triển điều trị nên thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài nhiều Điều giải thích tỷ lệ BN mRS - nhóm phẫu thuật dài 48 thấp so với nhóm trước 48 Trong nghiên cứu DESTINY, khoảng thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu thuật trung bình 24,4 ± 6,9 [3] Nghiên cứu HAMLET có khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong BN phẫu thuật trước sau 48 kể từ lúc khởi phát, BN phẫu thuật sau 96 kể từ lúc khởi phát không cải thiện chức [2] Phân tích từ nghiên cứu DECIMAL, HAMLET DESTINY cho thấy nên phẫu thuật mở sọ giải chèn ép vòng 48 kể từ lúc khởi phát [6] Tình trạng BN thời điểm định phẫu thuật Việc chọn thời điểm định mở sọ giải áp quan trọng, liên quan đến tỷ lệ tử vong khả phục hồi chức sau phẫu thuật Ở thời điểm định phẫu thuật, Glasgow < 11 điểm, 12/26 BN mê có Glasgow ≤ điểm, 13/26 BN giãn đồng tử trước mổ, đường bị đè đẩy trung bình 12,4 ± 3,9 mm, 22/26 BN bị đè đẩy ≥ 10 mm Hiện tại, nghiên cứu chủ động mở sọ sớm (Early decompressive surgery) để giảm nguy tổn thương não tăng áp lực nội sọ kéo dài Trong 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 phân tích gộp từ nghiên cứu lớn đa trung tâm DECIMAL, HAMLET DESTINY đưa định mở sọ giải ép BN NMN động mạch não sau: tuổi từ 18 - 60; NIHSS > 15 điểm; ý thức xấu (giảm điểm mục IA thang điểm NIHSS); CT sọ có hình ảnh NMN > 50% vùng cấp máu động mạch não có khơng có nhồi máu động mạch não trước động mạch não sau kết hợp, thể tích nhồi máu > 145 cm3 cộng hưởng từ khuếch tán; 45 đầu từ khởi phát [6] Thực tế nghiên cứu chúng tơi, tiến hành so sánh nội nhóm dựa tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng BN thời điểm định phẫu thuật, tỷ lệ mRS - sau tháng nhóm BN phẫu thuật “muộn” (Glassgow < điểm), đồng tử giãn, đường đẩy > 10 mm) cao nhiều so với phân nhóm tương ứng phẫu thuật sớm Tỷ lệ t vong đánh giá hồi phục chức sau tháng Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5% Theo nghiên cứu DESTINY, tỷ lệ tử vong 30 ngày 12% [3] Lý tỷ lệ tử vong nội viện nghiên cứu cao lâm sàng BN nặng (có tắc động mạch cảnh trong), thời điểm phẫu thuật BN tình trạng nặng so với nghiên cứu khác 6/10 BN tử vong nội viện tắc động mạch cảnh trong, nhóm tử vong có điểm Glasgow trước mổ thấp đường bị đẩy nặng (bảng 4) Do số lượng nên chúng tơi khơng tính toán khác biệt Đánh giá sau phẫu thuật thời điểm tháng: tỷ lệ tử vong cộng gộp 42,3%; 158 nhóm tắc động mạch não tử vong 40% Tỷ lệ tương đương với nghiên cứu DECIMAL [7] Nhóm tắc động mạch cảnh tử vong 53,8%; thấp so với nghiên cứu Kilincer (2005) (70%) [4] Đánh giá điểm Rankin cải biên thời điểm tháng: xét riêng nhóm tắc động mạch não giữa, tỷ lệ tàn phế nặng tử vong 40%, nhóm tắc động mạch não 56,6% Trong nghiên cứu DESTINY, tỷ lệ mRS - 6: 24% [3] Cân nhắc phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tử vong không gia tăng số lượng khuyết tật nặng (điểm mRS 5) Theo phân tích gộp nghiên cứu đa trung tâm DECIMAL, HAMLET DESTINY khảo sát thời điểm sau năm cho thấy NMN động mạch não ác tính, sau phẫu thuật, tỷ lệ sống sót tăng từ 22% lên 78%, tỷ lệ mRS ≤ tăng gấp đôi (43% so với 21%) Tuy nhiên, tỷ lệ tàn phế cao, tức cần trợ giúp từ người khác (MRS 4), tăng 10 lần, nguy khuyết tật nặng (mRS 5) không tăng [6] Do vậy, cần cân nhắc kỹ việc định phẫu thuật mở sọ giải ép điều trị NMN ác tính nên tiến hành BN gia đình chấp nhận mức độ tàn phế sống sót sau phẫu thuật Một vấn đề đáng ý xét riêng nhóm NMN tắc động mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong tàn phế nặng cao (56,6%) Yoo SH (2012) nghiên cứu 17 BN tỷ lệ tử vong sau tháng 53% [8] Rất báo cáo kết mở sọ đối tượng nghiên cứu lớn đa trung tâm tập trung vào nhóm tắc động mạch não giữa, phải phẫu thuật mở sọ BN tắc động mạch não không mang lại lợi ích đáng kể? TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 iến chứng sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO BN xuất biến chứng sau mổ, số bị chảy máu chuyển thể Tuy nhiên, BN sống sót viện Theo ghi nhận từ nghiên cứu khác, biến chứng bật tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn hơ hấp Có thể giải thích, sau phẫu thuật BN cần thở máy dài ngày, nằm bất động lâu, thể trạng suy mòn giảm sức đề kháng Tuy vậy, trong nghiên cứu này, tổn thương não rộng, tiên lượng khó rút ống nên phần lớn chủ động mở khí quản cai máy sớm, lý không thấy xuất biến chứng viêm phổi Hermann N, Eric J Hemicraniectomy for malignant midle cerebral artery infaction: Current status and future direction Journal of Stroke 2014, pp.460-467 KẾT LUẬN Nghiên cứu 26 BN NMN ác tính mở sọ giải chèn ép, chúng tơi rút kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN tuổi > 60 Tắc động mạch não 38,5%, tắc động mạch cảnh 50% Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tử vong tháng 42,3% Đánh giá điểm mRS sau tháng: mRS3: 24%; mRS4: 24%; mRS5: 8%; mRS6: 44% Nhóm BN > 60 tuổi, thời điểm định phẫu thuật Glasgow ≤ 8, giãn đồng tử, đường bị đẩy > 10 mm CT sọ có tỷ lệ mRS - cao nhiều so với nhóm ≤ 60 tuổi, mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa giãn đồng tử, đường bị đẩy ≤ 10 mm) Hofmeijer J et al Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening Edema Trial HAMLET): A multicentre, open, randomised trial Lancet Neurol 2009, pp.326-333 Jüttler E et al Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY): A randomized, controlled trial Stroke 2007, pp 2518-2525 Kilincer C et al Factors affecting the outcome of decompressive craniectomy for large hemispheric infarctions: a prospective cohort study Acta Neuro-chir (Wien) 2005, pp.587-594 Uhl E et al Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction J Neurol Neurosurg and Psych 2003, pp.270-274 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, DECIMAL, DESTINY and HAMLET investigators Early decompressive surgery in malignant middle cerebral artery infarction: a pooled analysis of three randomized controlled trials Lancet Neurol 2007, pp.215-222 Vahedi K et al Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial) Stroke 2007, pp.2506-2517 159 ... cáo kết đạt Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 phối hợp Khoa Phẫu thuật Thần kinh áp dụng mở sọ giải ép điều trị NMN ác tính Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết phương pháp mở sọ giải. .. tích từ nghiên cứu DECIMAL, HAMLET DESTINY cho thấy nên phẫu thuật mở sọ giải chèn ép vòng 48 kể từ lúc khởi phát [6] Tình trạng BN thời điểm định phẫu thuật Việc chọn thời điểm định mở sọ giải. .. mở sọ giải ch n ép BN NMN ác t nh ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN NMN ác tính phẫu thuật mở sọ giải ép theo đường Question Mark Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108,