Bài viết trình bày đánh giá kết quả PTNS khâu treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn. Mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, không đối chứng 77 trường hợp PTNS khâu treo trực tràng ụ nhô tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2014. Thời gian theo dõi trung bình là 52,4 tháng.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TREO TRỰC TRÀNG Ụ NHƠ ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG TỒN BỘ TS.BS Trần Phƣớc Hồng TÓM TẮT MỤC TIÊU Đánh giá kết PTNS khâu treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn người lớn PHƢƠNG PHÁP Mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, không đối chứng 77 trường hợp PTNS khâu treo trực tràng ụ nhô Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2014 Thời gian theo dõi trung bình 52,4 tháng KẾT QUẢ Thời gian phẫu thuật trung bình 135,9 51,5 phút Tai biến: có BN (2,6%) chảy máu ụ nhô Tỉ lệ chuyển mổ mở 1,3% BN (1,3%) bị thủng trực tràng Thời gian nằm viện trung bình 5,4 1,9 ngày Biến chứng: BN (1,3%) bị tụ máu thành bụng, BN (1,3%) vừa bị chảy máu vết mổ đồng thời với thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar hố chậu phải Tái phát: Có BN bị tái phát STT, tỉ lệ 11,7% Các yếu tố liên quan đến tái phát: giới tính táo bón sau mổ Tỉ lệ tái phát phương pháp khâu treo TT ụ nhơ có khơng sử dụng mảnh ghép Táo bón: Tỉ lệ cải thiện 17,3% ĐTKTC: Tỉ lệ cải thiện 31,8% Có BN rối loạn chức hoạt động tình dục sau mổ Tỉ lệ tai biến, biến chứng 16,8% (13 BN) KẾT LUẬN PTNS treo trực tràng có tính an tồn, hiệu quả, tỉ lệ biến chứng thấp thấp THE CLINICAL CHARACTERISTICS, THE OUTCOME OF LAPAROSCOPIC VENTRAL RECTOPEXYIN TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE ABSTRACT OBJECTIVES To evaluate the outcome of laparoscopic rectopexy of complete rectal prolapse in adults METHOD This was case series, vertical monitoring and uncontrolled study of 77 patients with rectal prolapse underwent laparoscopic rectopexy from October 2005 to October 2014 at Cho Ray hospital and University Medical hospital, Ho Chi Minh city The mean follow - up time was 52,4 months RESULTS The mean operative time was 135,9 51,5 minutes Surgical accidents: patients (2.6%) had the bleeding promontory, patient (1.3%) had rectal perforation The rate of transition to open surgery: 1.3% The mean duration of hospital stay: 5.4 1.9 days Complication: patient (1.3%) had abdominal hematuria, patient (1.3%) simultaneously had the bleeding wound and herniation of greater omentum through trocar hole at the right ilium Recurrence of rectal prolapse: patients had recurrent rectal prolapse, 11.7% The factors of recurrence are gender and post-operative constipation The recurrence rates of two methods including suture rectopexy and mesh rectopexy are statistically similar Constipation: improvement rate 17.3% Fecal incontinent: improvement rate 31.8% There were patients having Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 102 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 postoperatively sexual dysfunction Complication and accidental rates: 16.8% (13 patients) CONCLUSIONS Laparoscopic rectopexy is both safe and effective with many advantages of minimally invasive surgery and low recurrence rate I ĐẶT VẤN ĐỀ: Sa trực tràng (STT) bệnh lành tính, gặp, tượng trực tràng (TT) chui qua lỗ hậu môn nằm ngồi hậu mơn Ngun nhân phát sinh bệnh sa trực tràng đến chưa hiểu biết rõ ràng xác Có nhiều phương pháp phẫu thuật (PPPT) điều trị sa trực tràng việc áp dụng phẫu thuật cho nhóm BN cịn nghiên cứu áp dụng, PPPT có ưu nhược điểm riêng tỉ lệ tái phát sa trực tràng sau mổ cao Phẫu thuật nội soi (PTNS) đời áp dụng rộng rãi nhiều lĩnh vực, có lĩnh vực phẫu thuật đại trực tràng giúp bác sĩ phẫu thuật thực phương pháp mổ với xâm hại tối thiểu cho BN với nhiều ưu điểm đau, phục hồi sớm, rút ngắn thời gian nằm viện Ở Việt nam, cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết phẫu thuật nội soi treo trực tràng ụ nhô điều trị sa trực tràng toàn bộ” nhằm mục tiêu: 1) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng sa trực tràng toàn người lớn 2) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng ụ nhơ điều trị sa trực tràng tồn người lớn II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: Bao gồm BN sa trực tràng toàn (STTTB) khâu treo trực tràng ụ nhô PTNS bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh khoãng thời gian từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN STTTB từ độ I đến độ IV, chiều dài khối sa ≥ 3cm, tuổi≥ 18, khơng phân biệt giới tính, điều trị PTNS khâu treo TT vào ụ nhô BN hợp tác nghiên cứu khoa học 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: BN sau mổ không theo dõi liên tục suốt thời gian nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.2 Phƣơng tiện nghiên cứu: Trang thiết bị vô cảm Trang thiết bị dụng cụ PTNS 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu: * Thu thập số liệu đặc điểm bệnh sa trực tràng - Giới tính, số BMI, số lần sinh (đối với nữ), thời gian phát bệnh Tiền sử mổ điều trị sa trực tràng, sa sinh dục Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 103 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 - Triệu chứng lâm sàng: táo bón, đại tiện khơng tự chủ, đại tiện máu, đau hậu môn, viêm loét khối sa, khối sa bị thắt nghẹt, chiều dài khối sa Bệnh kết hợp: Sa sinh dục, sa bàng quang, … * Quy trình kỹ thuật: chuẩn bị BN trước mổ, PPPT * Đánh giá kết sớm sau mổ: thời gian phẫu thuật, tai biến mổ biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện * Đánh giá kết sau mổ: thời gian theo dõi, tái phát sau mổ, táo bón sau mổ, đại tiêu khơng tự chủ (ĐTKTC), phân tích nguyên nhân tái phát Mối liên quan tái phát sa trực tràng với yếu tố: tuổi, giới, chiều dài khối sa, thời gian phát bệnh, số BMI, bệnh sa tạng khác kết hợp, phương pháp mổ, táo bón sau mổ, 2.2.4 Đánh giá chung kết phẫu thuật: -Tốt: khơng tái phát STT, khơng có tai biến, biến chứng -Vừa: khơng tái phát STT có tai biến, biến chứng -Xấu: tái phát có tai biến, biến chứng nặng gây tử vong 2.2.5 Phƣơng pháp xử lý số liệu: Dùng phần mềm SPSS 16.0 phân tích số liệu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành BV Chợ Rẫy BV Đại học Y Dược TPHCM 77 BN STTTB theo tiêu chuẩn chọn bệnh từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2014 3.1 Đặc điểm chung: 3.1.1 Tuổi, giới số khối thể (BMI): Tuổi trung bình BN 60,8 ± 17,4 tuổi, (25 - 88 tuổi), trung vị: 62 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình nữ cao nam (p < 0,001), BN nữ: 40 (51,9%), nam: 37 (48,1%) Tỉ lệ nữ/nam 1,08 Chỉ số BMI trung bình BN 21,08 2,93 (14,32 - 30,10) Trong đó, số BMI trung bình BN nam nữ tương đương (21,14 2,88 so với 21,03 3,01 p=0,873) 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh: Có BN (9,1 %) có tiền sử phẫu thuật điều trị sa trực tràng, có BN phẫu thuật qua đường tầng sinh môn BN phẫu thuật khâu treo trực tràng qua đường bụng (1 mổ nội soi, mổ mở) 18 BN có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, có 14 BN (18,2%) có vết mổ cũ vùng bụng, BN cắt tử cung ngã âm đạo 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý kèm theo: Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh lý kèm theo Số lượng Đặc điểm Tỷ lệ (%) (n=77) Sa sinh dục + sa sàn chậu + sa bàng quang + tổn 2,6% thương thắt hậu môn Sa sinh dục + sa sàn chậu + sa bàng quang 2,6% Sa sinh dục + tổn thương thắt hậu môn 1,3% Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 104 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Sa sinh dục 5,2% Sa sàn chậu + sa bàng quang 1,3% Tổn thương thắt hậu môn 1,3% Nhận xét: Có 11 BN STT có bệnh kèm theo, BN sa trực tràng có kèm theo nhiều bệnh đồng thời sa sàn chậu, sa sinh dục, tổn thương thắt hậu môn sa bàng quang 3.1.4 Thời gian từ bị bệnh đến lúc vào viện Thời gian trung bình từ bị bệnh đến lúc vào viện 72,2 tháng (1 – 600 tháng) Trung vị 24 tháng 3.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng Táo bón 67,5%, đại tiện không tự chủ 28,6%, đau hậu môn 19,5%, đại tiện máu 18,2%, khối sa nghẹt 5,2%, đại tràng chậu hông dài 41,6% Chiều dài khối sa trung bình 6,3 3,5 cm (3 - 20 cm) Sa TT độ I: 54,5%, độ II: 26,0%, độ III: 11,7%, độ IV: 7,8%, Có BN chẩn đốn trước mổ STT tái phát, chiếm tỉ lệ 9,1% 3.3 Đặc điểm kỹ thuật PTNS khâu theo trực tràng ụ nhô 3.3.1 Phƣơng pháp phẫu thuật Có 50 BN (64,9%) khâu treo TT ụ nhơ có sử dụng mảnh ghép 27 BN (35,1%) khâu treo TT trực tiếp vào ụ nhơ Số trocar sử dụng trung bình trocar (3 - trocar) Bảo tồn dây chằng bên 27 BN (35,1%), Dẫn lưu ổ bụng 16 BN (20,8%), Chuyển mổ mở BN (1,3%) Đây BN nam, phẫu thuật treo trực tràng ụ nhơ có sử dụng mảnh ghép, khâu treo mảnh ghép vào ụ nhô làm chảy máu chân kim, dùng gạc đè ép không hiệu nên BN chuyển mổ mở theo đường giửa xương mu cm để khâu cầm máu 3.3.2 Phẫu thuật điều trị bệnh lý kèm theo: Bảng 3.2 Phẫu thuật điều trị bệnh lý kèm theo Phẫu thuật điều trị bệnh kèm theo BN Tỉ lệ % Khâu treo tử cung vào ụ nhô 9,1 Khâu treo tử cung vào ụ nhô + khâu phục hồi vịng 1,3 hậu mơn Khâu nâng hậu mơn + khâu phục hồi vịng hậu 1,3 mơn Tổng 11,7 Có 11 BN có bệnh lý kèm theo thực phẫu thuật điều trị kèm theo có BN Hai BN STT không thực phẫu thuật kèm theo là: BN sa sinh dục độ I BN sa sàn chậu độ II + sa bàng quang độ I 3.4 Đánh giá kết phẫu thuật: 3.4.1 Đánh giá kết phẫu thuật: 3.4.1.1 Thời gian phẫu thuật: Thời gian mổ trung bình chung cho mẫu nghiên cứu 135,9 51,5 phút (55 - 290 phút) Trung vị 130 phút Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 105 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Khâu treo TT ụ nhô sử dụng mảnh ghép có thời gian mổ trung bình dài khơng sử dụng mảnh ghép (146,7 51,9 phút so với 116,1 45,2 phút), P = 0,012 3.4.1.2 Tai biến phẫu thuật: Hai BN (2,6%) chảy máu ụ nhô, có BN chuyển sang mổ mở để cầm máu Một BN (1,3%) bị thủng trực tràng xãy lúc khâu treo TT ụ nhô, khâu làm rách thành TT lỗ đường kính cm BN thủng ruột nằm nhóm phẫu thuật khâu treo trực tràng ụ nhô không sử dụng mảnh ghép 3.4.1.3 Tỉ lệ chuyển mổ mở: Tỉ lệ chuyển mổ mở 1,3% 3.4.2 Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật: 3.4.2.1 Thời gian điều trị: Thời gian điều trị trung bình chung cho mẫu nghiên cứu 5,4 1,9 ngày (3 - 13 ngày) 3.4.2.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật: Một BN bị thoát mạc mối lớn qua lỗ trocar chảy máu vết mổ Một BN bị tụ máu thành bụng 3.4.3 Kết theo dõi xa sau phẫu thuật: 3.4.3.1 Thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi trung bình 52,5 31,2 tháng, trung vị 49 tháng (lâu 110 tháng, ngắn tháng) 38,96% BN theo dõi 60 tháng 3.4.3.2 Tái phát: Chín BN tái phát sa trực tràng, có BN tái phát vòng 12 tháng đầu sau mổ Thời gian tái phát sau mổ trung bình tháng, tái phát sớm tháng, tái phát muộn 30 tháng CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI PHÁT SA TRỰC TRÀNG Bảng 3.3 Các yếu tố liên quan đến tái phát Tái phát Không tái phát Đặc điểm p-values (n = 9) (n = 68) Tỉ lệ BN nữ 11,1 (1/9 BN) 57,4 (39/68BN) 0,009 Tuổi trung bình 0,064 50,9 13,1 62,2 17,6 Thời gian phát bệnh 80,6 tháng 71,0 tháng 0,809 Tiền sử mổ STT 0% (0/9 BN) 10,3% (7/68 BN) 0,313 Chỉ số BMI 22,3 2,3 20,9 2,9 0,187 Chiều dài khối sa 7,9 5,8 cm 6,2 3,2 cm 0,48 Táo bón trước mổ 55,6% (5/9 BN) 69,1% (47/68 BN) 0,414 ĐTKTC trước mổ 33,3% (3/9 BN) 27,9% (19/68 BN) 0,065 Sa sàn chậu 0% (0/9 BN) 7,4% (5/68 BN) 0,400 Đại tràng dài 22,2% (2/9 BN) 42,6% (29/68 BN) 0,240 Bảo tồn dây chằng bên 22,2% (2/9 BN) 36,8% (25/68 BN) 0,390 Táo bón sau mổ ĐTKTC sau mổ 88,9%(8/9 BN) 33,3% (3/9 BN) 51,5% (35/68 BN) 17,6% (12/68 BN) 0,034 0,264 Nhận xét: Trong bệnh nhân sa trực tràng bị tái phát có BN nam, BN nữ, tỉ lệ BN nữ bị tái phát sa trực tràng thấp (11,1%) (p = 0,009) Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 106 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Có 8/9 bệnh nhân tái phát sa trực tràng bị táo bón sau mổ (tỉ lệ 88,9%) (p=0,034) Táo bón sau mổ có liên quan đến tái phát sa trực tràng Liên quan PPPT tái phát sa trực tràng: Trong BN tái phát sa trực tràng sau phẫu thuật khâu treo TT ụ nhô, có BN thực phương pháp mổ sử dụng mảnh ghép, tỉ lệ 66,7% Trong 68 BN không tái phát STT, tỉ lệ BN sử dụng mảnh ghép 64,7% (p > 0,05) 3.4.3.3 Táo bón sau mổ Có 43 BN bị táo bón sau mổ, chiếm tỉ lệ 55,8%, Tỉ lệ táo bón cải thiện 17,3% 3.4.3.4 Đại tiện khơng tự chủ sau mổ Có 15 BN bị ĐTKTC sau mổ (chiếm tỉ lệ 19,5%) Tỉ lệ ĐTKTC cải thiện 31,8% 3.4.3.5 Rối loạn chức hoạt động tình dục sau mổ Có BN rối loạn chức hoạt động tình dục (RLCNHĐTD), có BN sau mổ khơng xuất tinh được, có BN sau mổ xuất tinh ngược vào bàng quang, BN sau mổ bị liệt dương Qua thời gian theo dõi sau mổ có BN hồi phục CNHĐTD 3.4.4 Đánh giá chung kết phẫu thuật treo trực tràng ụ nhô: Bảng 3.41 Đánh giá chung kết phẫu thuật (N= 77) Xếp loại BN Tỉ lệ% Loại tốt 55 71,4 Loại vừa 13 16,8 Loại xấu 11,7 Tổng 77 100 Nhận xét: Sau mổ khâu treo trực tràng ụ nhơ qua nội soi ổ bụng, kết có 55 BN xếp loại tốt (không tái phát sau mổ khơng có tai biến, biến chứng) 13 BN xếp loại vừa (khơng tái phát sau mổ có tai biến biến chứng) BN xếp loại xấu (tái phát sau mổ) IV BÀN LUẬN: 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh sa trực tràng toàn ngƣời lớn: - Đặc điểm tuổi, giới: Tuổi trung bình 60,8 ± 17,4 tuổi (25 - 88 tuổi) Nhóm tuổi thường gặp 60 tuổi có 42 BN chiếm 54,5% (P < 0,001) (bảng 3.1) Về giới tính, có 40 nữ, 37 nam Tỉ lệ BN nữ 51,9% (P