Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn bằng cắt đoạn trực tràng và đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn đang ngày càng được lưu ý trở lại. Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật Altemeir trong điều trị sa trực tràng toàn bộ ở người lớn.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ALTEMEIER ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ Ở NGƢỜI LỚN Lê Châu Hồng Quốc Chương, Trần Đình Phú, Nguyễn Trung Tín Tóm tắt Đặt vấn đề: Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn người lớn cắt đoạn trực tràng đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn ngày lưu ý trở lại Mục tiêu: đánh giá kết sớm phẫu thuật Altemeir điều trị sa trực tràng tồn người lớn Phƣơng pháp nghiên cứu: mơ tả loạt ca lâm sàng Kết quả: Trong thời gian 10/2011 đến 11/2016, có 56 bệnh nhân phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn Tỷ lệ nữ:nam = 1,9:1 Tuổi trung bình 63,9 ± 11,9 (12 – 90 tuổi) Biến chứng sau mổ gồm: chảy máu 3,6%, bục miệng nối 3,6%, bí tiểu 1,8% Khơng có tử vong sau mổ Tái phát 7,1% Khâu nâng kèm làm thời gian mổ kéo dài hơn, đau sau mổ nhiều không ảnh hưởng kết phẫu thuật Kết luận: phẫu thuật tương đối an tồn, biến chứng ít, sử dụng điều trị sa trực tràng toàn người lớn Từ khóa; phẫu thuật Altemeier, sa trực tràng ABSTRACT RESULTS OF ALTEMEIER OPERATION IN TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE IN ADULTS Background: Perineal approach for surgical treatment of rectal prolapse shows higher recurrence rate compared to abdominal approach, nonetheless, it can be performed safely in high risk patient Perineal sigmoid colon – rectal resection (Altemeier operation) shows lowest recurrence rate and is coming back as a invasive procedure Objective: To evaluate early results of perineal sigmoid colon- rectal resection in treatment for rectal prolapse in adults Methods: case series Results: From Oct 2011 to Nov 2016, there were 56 patients with full thickness rectal prolapse treated by Altemeier operation Mean age was 63,9 ± 11,9 (12 – 90 years) Post operative complications included: bleeding 3,6%, rupture of anastomosis 3,6%, urinary retention 1,8% No mortality was encountered in this study Receurrence rate was 7,1% Posterior levatorplasty has prolonged the operative time as well as pain, but it had no effect on the results of Altemeier operation Conclusion: Perineal rectosigmoidectomy was safe and feasible in high risk patient with acceptable receurrence rate Đặt vấn đề Sa trực tràng định nghĩa trực tràng chui qua khỏi ống hậu môn nằm ngồi hậu mơn Sa trực tràng tồn thành trực tràng ngồi ống hậu mơn, sa trực tràng thành trực tràng chưa khỏi ống hậu môn gọi sa trực tràng ẩn hay lồng trực tràng ống hậu môn Sa trực tràng tương đối gặp, bệnh lành tính có diễn biến bất thường gây nhiều ảnh hưởng đến sống người bệnh Sa trực tràng thường xảy trẻ nhỏ (thơng thường chẩn đốn trước tuổi trẻ trai gái tương đương nhau) ngược lại người lớn tuổi Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 10 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 (60-70 tuổi) phụ nữ sanh ngã âm đạo nhiều lần chiếm ưu (80 – 90% trường hợp) Cơ chế bệnh sinh sa trực tràng nguyên nhân: (1) túi Douglas xuống thấp, (2) giãn trương lực sàn chậu ống hậu môn, (3) yếu thắt thắt ngồi hậu mơn mà thường thường cho thấy có kèm với bệnh thần kinh thẹn (4) mạc treo trực tràng dài đại tràng chậu hông dài kèm với suy giãn dây chằng bên Điều trị sa trực tràng phẫu thuật Chọn lựa phương pháp phẫu thuật nhiều bàn cãi Mục tiêu phương pháp phẫu thuật điều trị khơng cịn sa trực tràng, bảo tồn chức có nghĩa tính tự chủ tiêu, tránh biến chứng táo bón rối loạn tống phân Kết phương pháp phẫu thuật thường đánh giá tỷ lệ tái phát, biến chứng sau phẫu thuật bảo tồn chức Có nhiều phương pháp phẫu thuật mô tả, chủ yếu chia thành nhóm: phẫu thuật ngã bụng ngã tầng sinh môn Hiện nay, phẫu thuật khâu cố định trực tràng vào ụ nhô qua nội soi ổ bụng tiêu chuẩn vàng điều trị sa trực tràng toàn người lớn Tuy nhiên, phẫu thuật cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã hậu môn ngày quan tâm trở lại phục hồi thương tổn sa trực tràng cắt trực tràng đại tràng chậu hơng dài (kèm mạc treo trực tràng), khâu nơng hóa túi Douglas, khâu nâng khâu quấn vòng để gia cố trường hợp thắt hậu mơn yếu Tại Việt Nam, có báo cáo Nguyễn Trung Tín phẫu thuật Altemeier cho kết tốt Chúng tiến hành nghiên cứu để đánh giá kết sớm phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn người lớn Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca lâm sàng Mục tiêu Tìm hiểu đặc điểm bệnh nhân bị sa trực tràng toàn Đánh giá kết sớm phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng (biến chứng sau mổ, tiêu khơng kiểm sốt tỷ lệ tái phát) Bảng đánh giá tiêu không tự chủ Đánh giá tiêu khơng kiểm sốt bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score) Bảng điểm đánh giá tiêu khơng kiểm sốt Hơi Thỉnh thoảng > lần / tuần Mỗi ngày Phân lỏng Phân chặt Mang tã CCIS Kiểm sốt hồn hảo CCIS – Kiểm soát tốt CCIS – 14 Mất kiểm soát phần CCIS 15 – 20 Mất kiểm soát nặng CCIS 21 Hoàn toàn tự chủ Phƣơng pháp phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân vô cảm gây tê tủy sống tư bệnh nhân tư sản phụ khoa Các bước tiến hành phẫu thuật Kỹ thuật mổ Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 11 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Mở một đường phí a đường lược Di động và kéo ngoài toàn bộ rực tràng và đại tràng chậu hông Kiểm soát các mạch máu cung cấp cho trực tràng Cắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng Nối đại tràng với ống hậu môn bằng khâu tay (2 lớp) hoặc nới máy Chăm sóc theo dõi sau mổ Bệnh nhân cho nhịn ăn đường miệng 48 đầu sau mổ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch Sau tiếp tục chế độ ăn từ lỏng đến đặc Bệnh nhân xuất viện tình trạng ổn định, tiêu bình thường sau mổ Tái khám sau mổ – ngày để đánh giá lành miệng nối Tái khám sau tháng, tháng, tháng 12 tháng để đánh giá tái phát Kết Trong thời gian từ 10/2011 đến 11/2016 thực phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn người lớn cho 56 bệnh nhân Chúng theo dõi 48 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 34,2 tháng (3 – 79 tháng) Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Giới Nam Nữ Tuổi Nhóm tuổi 12 – 29 tuổi 30 – 49 tuổi 50 – 69 tuổi 70 – 90 tuổi Bệnh lý kèm Tim mạch Đái tháo đường Lao phổi Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Sa sinh dục Bệnh ung thư khác Thời gian bệnh – 10 năm 11 – 20 năm 21 – 30 năm 31 – 40 năm Tiền sử sanh ngã âm đạo – lần – lần Trên lần Tiền sử phẫu thuật Cắt trĩ Đặt lưới thành trước âm đạo Mổ sa trực tràng Mổ bóc nhân xơ tử cung Tỷ lệ Nữ: Nam = 1,9 : 21 37,5 35 72,5 Trung bình: 63,9 ± 11,6 (12 – 90 tuổi) Nam Nữ 7,1 11 19,6 21,4 26 51,8 18 1 32,1 7,1 1,8 1,8 5,4 1,8 51 1 92,7 3,7 1,8 1,8 10 19 17,1 28,5 54,4 2 7,1 3,6 3,6 1,8 Phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 12 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Chung Nối tay Nối máy Khâu nâng Không khâu nâng Số bệnh nhân 56 47 16 40 Thời gian phẫu thuật (phút) 94 ± 24,6 (40 – 150) 98,7 ± 34,9 (55 – 150) 70,2 ± 23,8 (40 – 100) 113,4 ± 26,9 (70 – 150) 86,5 ± 44,9 (40 – 150) P (T-test) 0,02 0,039 Phẫu thuật kèm Số bệnh nhân Khâu nâng 16 Khâu đồ 19 Đặt lưới thành trước â đạo Cắt tử cung ngã âm đạo + khâu treo mõm âm đạo vào dây chằng gai Tỷ lệ (%) 28,6 33,9 3,6 3,6 Tai biến biến chứng Chảy máu sau mổ Xì miệng nối Bí tiểu pải đặt thơng tiểu > ngày Rị âm đạo Hẹp miệng nối Tiêu tự chủ sau mổ CCIS CCIS 1-7 CCIS – 14 CCIS > 14 Số bệnh nhân 2 0 Tỷ lệ (%) 3,6 3,6 1,8 48 10,7 85,7 3,6 So sánh khâu nâng không khâu nâng Khâu nâng (n = 16) Thời gian phẫu thuật 113,4 ± 26,9 (70 – 150 phút) Thời gian trung tiện 2,2 ± 1,2 sau mổ (1-3 ngày) Thời gian nằm viện 6,7 ± 4,8 (2 – 10 ngày) Biến chứng (18%) Đau sau mổ (37,5%) Không KBN (n = 40) 86,5 ± 44,9 (40 – 150 phút) 1,8 ± 2,1 (1 – ngày) 7,8 ± 4,6 (2 – 19 ngày) (10%) (10%) P 0,03 (T-test Số bệnh nhân 41 Tỷ lệ (%) 73,2 5,4 7,1 14,3 0,86 (T-test) 0,08 (T- test) 0,89 (2 – test) 0,03 (2 – test) Tái phát Tốt Trung bình Tái phát Mất liên lạc Bàn luận Chẩn đoán sa trực tràng Sa trực tràng bệnh tương đối gặp nên việc chẩn đốn bác sĩ quan tâm Bệnh sa trực tràng thường bị chẩn đốn lầm bệnh trĩ bệnh nhân có triệu chứng khối sa hậu mơn kèm tiêu máu Để chẩn đoán sa trực tràng cách khách quan cần quan sát người bệnh rặn tiêu quay videoproctoscopy Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 13 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Điều trị sai lầm cho sa trực tràng cách bôi loại thuốc Đông để rụng búi trĩ làm cho hoại tử trực tràng Khi chọn lựa để điều trị phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua ngã hậu môn Chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật Sa trực tràng xảy có khiếm khuyết giải phẫu Khơng phải tất cả các bệnh nhân đều có tất cả các khiếm khuyết giải phẫu nó i Cũng khơng có phương pháp mở nào khắc phục được cùng một lúc tất cả cả các khiếm khuyết này Do vậy có rất nhiều loại phẫu thuật để điều trị sa trực tràng Cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn được Mikulicz đề xướng đầu tiên vào năm 1889 Miles là người ủng hộ mạnh mẽ cho phẫu thuật này vào năm 1933 suốt năm sau phương pháp chọn lựa ưa thích phẫu thuật Anh Năm 1971, Altemeier là người báo cáo kết quả tốt nhất của phẫu thuật này và làm cho nó trở nên phổ biến ở Mỹ Từ đó trở , phẫu thuật này gắn liền với tên Altemeier Ưu điểm: - Tránh mở bụng - Cắt đoạn đại tràng chậu hông quá dài và đoạn trực tràng sa nên tỷ lệ tái phát thấp - Không có các biến chứng nặng nề - Tránh biến chứng bất lực nam giới so sánh với phẫu thuật bóc tách trực tràng ngã bụng Kết phẫu thuật Altemeier Số bệnh nhân 93 22 103 10 21 56 Altomare Elagili Glasgow N.T Tín N V Út Chúng tơi Biến chứng chung 6,5 22 8,5 0 5,2 Bục miệng nối 18 3,8 0 3,6 Tử vong 0 0 0 Tái phát sau mổ Altemeier Tác giả Altemeier Kim (1999) Zbar (2002) Mark (2009) Số BN Tái phát (%) 106 183 80 63 16 6,4 Tử vong (%) 0 0 Biến chứng Tiêu khơng kiểm soát (%) 53 - Táo bón (%) 61 - Thời gian theo dõi (tháng) 28 47 22 21 Kết luận Phẫu thuật Altemeier tương đối an toàn Tỷ lệ biến chứng bục miệng nối 3,6% Không có tử vong sau mổ Khâu nối máy giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật Khâu nâng kèm làm kéo dài thời gian mổ đau sau mổ nhiều hơn, không ảnh hưởng kết điều trị Tài liệu tham khảo Mark KH, Brent EK The Altemeier repair: outpatient treatment of rectal prolapse Dis Colon Rectum 2001 Apr;44(4):565-70 Nguyễn Đì nh Hối Sa trực tràng In Hậu môn trực tràng học 2002 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 14 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Carditello A, Milone A, Stilo F, Surgical treatment of rectal prolapse with transanal resection according to Altemeier Experience and results Chir Ital 2003 Sep-Oct;55(5):687-92 Madiba TE, Baig MK, Wexner SD Surgical management of rectal prolapse Arch Surg 2005 Jan;140(1):63-73 Philip H Gordon Rectal Procidentia In Principles and Practice of Surgery of the colon, rectum and anus 3rd edition 2007 Corman ML (2004) Rectal prolapse, solitary rectal ulcer, syndrome of the descending perineum, and rectocele Colon and rectal surgery 5th ed, 1408 Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA Marceau C, Parc Y, Debroux E, Tiret E, Parc R (2005) Complete rectal prolapse in young patients: psychatric disease a risk factor of poor outcome Colorectal Dis, 7: 360-364 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 15 ... giá kết sớm phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng toàn người lớn Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca lâm sàng Mục tiêu Tìm hiểu đặc điểm bệnh nhân bị sa trực tràng toàn Đánh giá kết sớm phẫu. .. treo trực tràng dài đại tràng chậu hông dài kèm với suy giãn dây chằng bên Điều trị sa trực tràng phẫu thuật Chọn lựa phương pháp phẫu thuật nhiều bàn cãi Mục tiêu phương pháp phẫu thuật điều trị. .. trị sa trực tràng toàn người lớn Tuy nhiên, phẫu thuật cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã hậu môn ngày quan tâm trở lại phục hồi thương tổn sa trực tràng cắt trực tràng đại tràng chậu hông