Đề tài Phẫu thuật altemeier điều trị sa trực tràng với mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật altemeier điều trị sa toàn bộ thành trực tràng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT ALTEMEIER ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG Nguyễn Trung Tín* TĨM TẮT Mở đầu: Điều trị sa tồn thành trực tràng chưa thống nhất, có nhiều phương pháp phẫu thuật khác mô tả sách phẫu thuật Nói chung, điều trị sa trực tràng cần phải cân nhắc tỉ lệ tái phát biến chứng Phẫu thuật Altemeier cắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng qua ngã tầng sinh mơn có tỉ lệ tái phát thấp, biến chứng không nặng nề phương pháp điều trị cho trường hợp hoại tử niêm mạc trực tràng sa Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật Altemeier điều trị sa toàn thành trực tràng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca Kết quả: Tổng cộng có 10 bệnh nhân điều trị cắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng điều trị sa trực tràng Trong có bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Có trường hợp hoại tử niêm mạc trực tràng sa ngồi Phương pháp vơ cảm gây tê tủy sống Khơng có biến chứng nặng nề: trường hợp mót rặn cầu gấp, trường hợp rỉ dịch hậu mơn sau phẫu thuật Khơng có trường hợp cầu không tự chủ Tỉ lệ thành công bệnh nhân hài lòng 100% Kết luận: Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng phẫu thuật an tồn, hiệu khơng có biến chứng nặng nề Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống Từ khóa: Sa trực tràng, Phẫu thuật Altemeier, Incontinence, Levator plasty ABSTRACT RESULTS OF ALTEMEIER OPERATION FOR TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE Nguyen Trung Tin* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 103 - 107 Background: Treatment for the full thickness of rectal plapse is still debated There are variety of operation in surgical Generally, It is balanced between the reduction of post-op complication and the recurrent rate The Altemeier procedure has the low recurrent rate, no severe complication and the only surgical treatment for the rectal prolapse with mucosal necrosis Objective: To evaluate the early results of the rectosigmoidectomy with perineal approach for treatment of rectal prolapse Methods: Data of consecutive cases were collected and analyzed Results: There were total 10 patients with rectosigmoidectomy for treatment of rectal prolapse Among them the male and female ration was 1/1 cases had mucosal necrosis The local anaesthesia was spinal block There was no severe complication, temporary tenesmus and emergency defecation, temporary soilage of anus The successful rate and satisfied rate were 100% Conclusions: Altemeier repair of rectal prolapse is safe, produces minimal discomfort, and does not require a general anesthetic Key words: Rectal prolapse, Altemeier operation, Incontinence, Levator plasty thống nhất, có nhiều phương pháp phẫu ĐẶT VẤN ĐỀ thuật khác mô tả sách Điều trị sa toàn thành trực tràng chưa * Bộ Môn Ngọai, khoa Y– Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Trung Tín ĐT: (08)39525388, Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: bsnguyentrungtin@yahoo.com 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 phẫu thuật Nói chung, điều trị sa trực tràng cần phải cân nhắc tỉ lệ tái phát biến chứng Các phẫu thuật vùng tầng sinh mơn có tỉ lệ biến chứng thấp nhất, phẫu thuật cố định qua ngã bụng có tỉ lệ tái phát thấp(1) Nguy tái phát biến chứng tăng cao bệnh sa trực tràng thường xuất người cao tuổi, tần suất mắc cao tuổi 70 Người cao tuổi dễ có biến chứng chu phẫu, liên quan đến gây mê tim mạch, hô hấp bệnh nhiễm trùng(4) Tại Việt Nam, nhiều trường hợp sa trực tràng lâu ngày, khơng đẩy vào lòng ống hậu mơn trực tràng hay thoa thuốc đông y để điều trị, gây hoại tử khơ đoạn ruột sa ngồi đẩy trở vào Các trường hợp thực phẫu thuật cố định trực tràng ngã bụng phẫu thuật nội soi Nhiều bệnh nhân trung niên hay trẻ tuổi sau phẫu thuật cố định trực tràng qua phẫu thuật nội soi có biến chứng xuất tinh ngược sau mổ, dù biến chứng tạm thời, gây khó chịu tâm lý cho bệnh nhân PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu thực nghiên cứu phẫu thuật nhiều trường hợp (nghiên cứu nhiều trường hợp) Mục tiêu Trong nghiên cứu này, lượng giá kết cắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng qua ngã tầng sinh môn (phẫu thuật Altermeier) cho bệnh nhân sa trực tràng có hay khơng có hoại tử đoạn trực tràng sa Thời gian đánh giá kết sớm sau mổ tháng Ngồi ra, chúng tơi lượng giá tự chủ hậu môn biến chứng sớm (30 ngày sau mổ) Ở bệnh nhân nam chúng tơi đánh giá thêm tình trạng xuất tinh ngược bệnh nhân sau mổ 104 Đánh giá tự chủ hậu mơn Đánh giá tiêu khơng kiểm sốt bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score) Bảng điểm đánh giá tiêu khơng kiểm sốt Cleveland Clinic Hơi Phân lỏng Phân chặt Mang tã Thỉnh thoảng > /tuần Mỗi ngày CCIS Kiểm sốt hồn hảo CCIS – Kiểm soát tốt CCIS – 14 Mất tự chủ phần CCIS 15 – 20 CCIS 21 Mất tự chủ nặng Hoàn toàn tự chủ Phương pháp phẫu thuật Tất bệnh nhân gây tê tủy sống để phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng Bệnh nhân đặt tư phụ khoa phẫu thuật Khi tiến hành phẫu thuật, chích niêm mạc đường lược cm, epinephrine pha lỗng 1/100000 Sau tiến hành cắt vòng tồn thành trực tràng dao đốt điện hay siêu âm Mạc treo trực tràng đại tràng chậu hông kẹp cắt di động thêm đại tràng chậu hơng Cơ nâng lỏng lẻo khâu tạo hình mũi chữ I với vicryl Sau khâu nối đại tràng chậu hông hai lớp (khâu tay) hay máy bấm Thời gian chăm sóc hậu phẫu Sau mổ bệnh nhân ni ăn hồn tồn đường tĩnh mạch từ 3-4 ngày xuất viện từ 4-5 ngày sau mổ Do vết khâu nối nằm sâu ống hậu môn nên bệnh nhân không cần phải thay băng hay chăm sóc vết thương hàng ngày KẾT QUẢ Tổng cộng 10 bệnh nhân sa trực tràng có hoại tử hay khơng hoại tử phẫu thuật Altemeier thu thập liệu đưa vào nghiên cứu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Dịch tễ học Kỹ thuật mổ Tuổi trung bình bệnh nhân 47,30 ± 22,85 Tuổi nhỏ 15 cao 82 tuổi Tất bệnh nhân cắt đoạn đại trực tràng khâu nâng qua ngã tầng sinh môn 1/10 bệnh nhân khâu nối đại tràng chậu hơng máy khâu bấm, bệnh nhân lại khâu nối tay với vicryl 000, khâu lớp Trong số 10 bệnh nhân thực phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng để điều trị sa trực tràng, có bệnh nhân phái nam bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ Trong tuổi trung bình bệnh nhân nam 40,20 ± 5,89, tuổi trung bình nữ 54,40 ± 31,85 Bảng 1: Tuổi bệnh nhân Tuổi trung bình Chung Nam Nữ Số bệnh nhân 10 5 Trung bình 47,30 40,20 54,40 Độ lệch chuẩn 22,85 5,89 31,85 Thời gian mắc bệnh sa trực tràng trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 10,90 ± 5,40 năm Trong, bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn năm thời gian mắc bệnh dài 20 năm Có bệnh nhân nhóm nghiên cứu có tiền sử bệnh tâm thần Đặc điểm sa trực tràng Chiều dài khối sa trực tràng trung bình 9,50 ± 2,50 cm, trực tràng sa ngắn cm bệnh nhân có trực tràng sa dài 15cm Có trường hợp sa tồn trực tràng ống hậu môn, trường hợp sa tồn thành trực tràng đơn Có trường hợp hoại tử niêm mạc khối sa trực tràng ngồi, trường hợp đắp thuốc đông y, trường hợp ngâm phèn chua thuốc tím lâu ngày Bảng 2: Đặc điểm sa trực tràng Đặc điểm Thời gian bệnh Chiều dài khối sa Sa trực tràng đơn Sa hậu môn-trực tràng Hoại tử niêm mạc Niêm mạc bình thường Chuyên Đề Ngoại Khoa Giá trị 10,90 ± 5,40 năm 9,50 ± 2,50 cm trường hợp trường hợp trường hợp trường hợp Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật mổ Kỹ thuật mổ Khâu nâng Không khâu nâng Khâu nối máy Khâu nối tay Số bệnh nhân 10 Biến chứng tái phát sau mổ Gần khơng có biến chứng đáng kể sau mổ Có bệnh nhân rỉ dịch sau mổ đến ngày thứ 4, bệnh nhân mót rặn sau mổ kéo dài đến 10 ngày Bệnh nhân khâu nối máy có cảm giác mót rặn cầu gấp Sau tháng theo dõi, chúng tơi nhận thấy khơng có trường hợp tái phát, cầu tự chủ hoàn toàn 100% bệnh nhân hồn tồn hài lòng với phẫu thuật Tất bệnh nhân nam xuất tinh bình thường giao hợp, khơng có trường hợp có triệu chứng xuất tinh ngược Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng Đau nhiều Chảy máu Rỉ dịch hậu mơn Mót rặn Số BN 0 BÀN LUẬN Chẩn đoán sa trực tràng Khối sa hậu môn, lúc đầu thường nhỏ ngắn, xuất cầu Kèm theo có triệu chứng chảy máu tiêu làm bệnh nhân lầm tưởng với bệnh trĩ Nếu thầy thuốc khơng thăm khám lâm sàng cẩn thận dễ dàng chẩn đốn lầm với bệnh trĩ Bởi thăm khám ngón tay trực tràng khơng phát triệu chứng thực thể đặc hiệu khối sa trực tràng tụt lên Chỉ cho bệnh nhân ngồi tư ngồi xổm phát sa trực tràng(2) 105 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Chẩn đoán có cách rõ ràng khách quan cho thực chụp videoproctoscopy Biện pháp giúp chẩn đoán phân biệt bệnh trĩ sa trực tràng chẩn đốn xác mức độ sa trĩ hay sa trực tràng Một số bệnh nhân chẩn đoán lầm sa trực tràng trĩ Hậu hoại tử trực tràng sa đắp thuốc Dịch tễ học Phần lớn trường hợp sa trực tràng thường gặp người cao tuổi phái nữ Trong nghiên cứu Mark cs (1), có 63 bệnh nhân phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng có đến 61 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 79 tuổi Một nghiên cứu khác nhận thấy có đến 90% bệnh nhân phái nữ(6), tần suất mắc thường gặp trẻ người lớn tuổi Tiền sử bệnh nhân có bệnh tâm thần chiếm đến 50% trường hợp(7) Trong nghiên cứu này, mẫu nhỏ chúng tơi nhận thấy sa trực tràng có thễ xảy bệnh nhân trẻ (15 tuổi) Và tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 47,30 tuổi Phân bố bệnh nhân theo giới, nhận thấy tỉ lệ giới ngang Bảng Tuổi giới bệnh nhân sa trực tràng Tác giả (năm) Số BN Tuổi (TB) Mark (2001) Nghiên cứu 63 10 79,20 47,30 Giới (Nam/Nữ) 2/61 5/5 Chiều dài khối sa trực tràng Trong 10 bệnh nhân nghiên cứu, chiều dài khối sa trực tràng trung bình 9,50 ± 2,50 cm (ngắn cm dài 15 cm) Chiều dài khối sa trực tràng phụ thuộc vào thời gian bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu Mark nhận thấy chiều dài trung bình đoạn ruột đại trực tràng cắt đoạn vào khoảng 12 cm(1) Phương pháp vô cảm Tất bệnh nhân nghiên cứu thực vô cảm gây tê tủy sống 106 thành cơng, khơng có bệnh nhân phải chuyển sang gây mê toàn thân Kết luận ủng hộ Mark cs(1) Tác giả nhận thấy nhóm nghiên cứu có 70% bệnh nhân thực vô cảm vùng hay gây tê tủy sống Kỹ thuật mổ Khiếm khuyết giải phẫu có sa trực tràng bao gồm: Khiếm khuyết sàn chậu với dãn rộng nâng hậu môn suy yếu mạc vùng chậu Túi Douglas xuống thấp cách bất thường Đại tràng chậu hơng dài Cơ vòng hậu mơn bị yếu Mất vị nằm ngang trực tràng gắn kết lỏng lẻo trực tràng vào xương vách chậu Không phải tất bệnh nhân có tất khiếm khuyết giải phẫu nói Cũng khơng có phương pháp mổ khắc phục lúc khiếm khuyết Do có nhiều loại phẫu thuật để điều trị sa trực tràng, có 100 phẫu thuật khác để điều trị sa trực tràng(2,5) Cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn Mikulicz đề xướng vào năm 1893 Miles người ủng hộ mạnh mẽ cho phẫu thuật vào năm 1933 suốt năm sau phương pháp chọn lựa ưa thích phẫu thuật viên Anh Năm 1971, Altemeier người báo cáo kết tốt phẫu thuật làm cho trở nên phổ biến Mỹ Từ trở đi, phẫu thuật gắn liền với tên Altemeier (3) Thời gian hậu phẫu Đây nghiên cứu thử nghiệm đầu tiên, thực phẫu thuật Altemeier để điều trị cho bệnh nhân sa tồn thành trực tràng Do đó, bệnh nhân phải nhịn ăn từ 3-4 ngày sau mổ, bệnh nhân xuất viện vào Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ngày hậu phẫu thứ Tuy nhiên, có tác giả thực thành cơng phẫu thuật ngoại trú hay ngày cho bệnh nhân mà khơng có tử vong hay biến chứng đáng kể, 80% bệnh nhân xuất viện vòng 24 sau mổ(1) Tái phát Theo dõi bệnh nhân với thời gian trung vị gần 21 tháng, Mark nhận thấy tỉ lệ tái phát 6,4% bệnh nhân phẫu thuật lại phương pháp Altemeier Tất bệnh nhân sau mổ trở lại bình thường thăm khám, 87% bệnh nhân hài lòng hồn toàn với phẫu thuật(1) Các tác giả khác tỉ lệ tái phát từ 3-16% KẾT LUẬN Phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng phẫu thuật khả thi, an tồn, hiệu biến chứng tỉ lệ tái phát khơng cao Bệnh nhân phẫu thuật ngày Phẫu thuật không gây biến chứng liệt dương xuất tinh ngược gặp phẫu thuật cố định trực tràng qua ngã bụng TÀI LIỆU THAM KHẢO Do thời gian theo dõi ngắn, tháng sau mổ, chưa phát trường hợp tái phát tái khám Toàn bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật, khơng có trường hợp cầu khơng tự chủ Bảng 6: Tỉ lệ tái phát Tác giả Altemeier Kim (1999) Zbar (2002) Mark (2009) Số BN 106 183 80 63 Tái phát (%) 16 6,4 Chuyên Đề Ngoại Khoa Theo dõi 28 tháng 47 tháng 22 tháng 21 tháng Nghiên cứu Y học Mark KH, Brent EK, John Isler, Richard B (2001) The Altemeier repair: Outpatient treatment of rectal prolapse Dis Col Rect: 565-579 Nguyễn Đình Hối (2002) Sa trực tràng Hậu môn học Nhà xuất Y học Tp Hồ Chí Minh Madiba TE, Baig MK, Wexner SD (2005) Surgical management of rectal prolapse Arch Surg, 140 (1): 63-73 Carditello A, Milone A, Stilo F (2003) Surgical treatment of rectal prolapse with transanal resection according to Altemeier Experience and results Chir Ital, 55 (5): 687-92 Philip HG (2007) Rectal Procidentia In Principles and Practice of Surgery of the colon, rectum and anus Corman ML (2004) Rectal prolapse, solitary rectal ulcer, syndrome of the descending perineum, and rectocele Colon and rectal surgery 5th ed, 1408 Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA Marceau C, Parc Y, Debroux E, Tiret E, Parc R (2005) Complete rectal prolapse in young patients: psychatric disease a risk factor of poor outcome Colorectal Dis, 7: 360-364 107 ... khắc phục lúc khiếm khuyết Do có nhiều loại phẫu thuật để điều trị sa trực tràng, có 100 phẫu thuật khác để điều trị sa trực tràng( 2,5) Cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã tầng sinh môn Mikulicz... trĩ sa trực tràng chẩn đốn xác mức độ sa trĩ hay sa trực tràng Một số bệnh nhân chẩn đoán lầm sa trực tràng trĩ Hậu hoại tử trực tràng sa đắp thuốc Dịch tễ học Phần lớn trường hợp sa trực tràng. .. điểm sa trực tràng Chiều dài khối sa trực tràng trung bình 9,50 ± 2,50 cm, trực tràng sa ngắn cm bệnh nhân có trực tràng sa dài 15cm Có trường hợp sa tồn trực tràng ống hậu mơn, trường hợp sa toàn