Bài viết so sánh kết quả phẫu thuật và chức năng ruột sau mổ của phẫu thuật ngã bụng và ngã đáy chậu điều trị bệnh nhân sa trực tràng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG: NGÃ BỤNG HAY NGÃ ĐÁY CHẬU Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Mở đầu: Sa trực tràng bệnh thường gặp khoa hậu mơn trực tràng Cho đến có 100 kỹ thuật mổ khác để điều trị bệnh chủ yếu chia thành hai nhóm, mổ ngã bụng hay ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết phẫu thuật chức ruột sau mổ phẫu thuật ngã bụng ngã đáy chậu điều trị bệnh nhân sa trực tràng Đối tượng- Phương pháp: hồi cứu trường hợp sa trực tràng toàn điều trị đơn vị hậu mơn trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017 Bệnh nhân chia thành nhóm: phẫu thuật ngã bụng (n= 20) ngã đáy chậu (n= 19), so sánh kết điều trị mặt biến chứng, chức ruột tỉ lệ tái phát nhóm Kết quả: nhóm phẫu thuật ngã bụng có tuổi trung bình trẻ (67,4 so với 67,5) nhiều bệnh nhân nam (35% so với 31,6%)hơn nhóm phẫu thuật ngã đáy chậu, thời gian phẫu thuật trung bình dài (100 phút so với 90 phút; P >0,05) thời gian nằm viện lâu (6,5 ngày so với 4,8 ngày; P0,05) tỉ lệ biến chứng tương tự nhóm (8,3% so với 5,3%; P >0,05) Bệnh nhân nhóm phẫu thuật ngã bụng thường khơng hài lòng tình trạng táo bón sau mổ (cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ 72,7% so với 90%; P < 0,05) tình trạng tiêu khơng tự chủ (0%) Kết luận: hai phương pháp điều trị sa trực tràng tồn khơng khác biệt biến chứng, tái phát thường cao nhóm mổ ngã đáy chậu Kết sau mổ chức loại phẫu thuật xem xét chọn lựa phẫu thuật Từ khóa: sa trực tràng, ngã bụng, ngã ngã đáy chậu ABSTRACT SURGERY FOR TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE: ABDOMINAL OR PERINEAL PROCEDURE Tran Vinh Hung, Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 196 - 204 Background: Rectal prolapse is a common occurrence in proctology department There have been more than 100 different procedures for the treatment of total rectal prolapse and the procedures fall into two broad categories: abdominal or perineal is accesed The aim of the study: to evaluate and compare the operative and functional outcomes of abdominal and perineal surgical procedures for patients with total rectal prolapse Methods: A retrospective study of patients with complete rectal prolapse who had operations in proctology unit at Binh Dan hospital from January 2015 to September 2017 Patients were classified according to the type of operation: abdominal procedure (AP) (n = 20) or perineal procedure (PP) (n = 19) These were retrospectively compared with regard to complications, functional results and recurrence * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.Nguyễn Thanh Phong 196 ĐT: 0901441266 Email:phongy89@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Results: The AP group had the younger (67.4 vs 67.5) and more men (35% vs 31.6%) than the PP group The AP group had longer operation times than the PP group (100 minutes vs 90 minutes; P >0.05) and longer hospital stays (6.5 days vs 4.8 days; P 0.05) The overall rate of the major complication was similar in the both groups (8.3% vs 5.3%; P >0.05) The patients in the AP group complained more frequently of constipation (72.7% vs 90%; P < 0.05) than of incontinence (0%) Conclusion: The two approaches for treating total rectal prolapse did not differ with regard to postoperative morbidity, but the overall recurrence tended to occur frequently among patients in the PP group Functional results after each surgical approach need to be considered for the selection of procedure Key words: Rectal prolapse, Abdomen, Perineum, Procedure soi 12 bệnh nhân mổ mở bệnh nhân) Loại ĐẶT VẤN ĐỀ trừ trường hợp: cần phải kết hợp phẫu Sa trực tràng coi kết hợp thay đổi thuật sa tạng sàn chậu khác, bệnh nhân giải phẫu rối loạn chức năng, tình trạng phẫu thuật sa trực tràng ngã bụng trước hay thường gây táo bón hay tiêu khơng tự chủ, sa trực tràng kẹt nghẹt mà khơng đẩy vào cần có chiến lược điều trị khác Nhóm II (ngã đáy chậu phẫu thuật Phẫu thuật nhằm mục tiêu phục hồi chức Altemeier, loại trừ phẫu thuật Thierch): có 19 sinh lý hậu môn trực tràng, điều trị tình bệnh nhân phẫu thuật Altemeier cho trạng sa, cải thiện triệu chứng tiêu không tự chủ trường hợp nguy phẫu thuật cao, táo bón với tỉ lệ tử vong, biến chứng tái người khơng đòi hỏi chất lượng sống sau phát thấp Phẫu thuật ngã bụng điều trị sa trực phẫu thuật cao, có bệnh tâm thần, nam tràng cho thấy có nhiều ưu điểm so với ngã giới sa trực tràng nghẹt đáy chậu có tỉ lệ tái phát biến chứng thấp, cải Trước mổ bệnh nhân soi đại tràng thiện chức ruột sau mổ Phẫu thuật ngã trực tràng để loại trừ bướu trực tràng Tất bụng ngày phổ biến ngã đáy chậu bệnh nhân khai thác triệu chứng táo bón chọn lựa tốt cho bệnh nhân hay tiêu không tự chủ lớn tuổi với nguy phẫu thuật cao, người khơng đòi hỏi chất lượng sống sau phẫu thuật cao, có bệnh tâm thần, nam giới sa trực tràng nghẹt Mục tiêu nghiên cứu So sánh kết phẫu thuật chức ruột sau mổ phẫu thuật ngã bụng tầng sinh môn điều trị bệnh nhân sa trực tràng ĐỐITƯỢNG‐PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu 39 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng cho bệnh nhân khoa hậu môn trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến 9/2017 chia làm nhóm: Nhóm I (ngã bụng bao gồm phẫu thuật nội soi hay mổ mở có cắt hay khơng đại tràng sigma dài): có 20 bệnh nhân (bao gồm phẫu thuật nội Theo mức độ sa chia làm độ: Độ 1: trực tràng sa gắng sức mạnh, rặn đại tiện sau tự co lại nhanh chóng Chiều dài đoạn sa - cm, tồn thân khơng có ảnh hưởng gì, than phiền bệnh nhân đoạn trực tràng sa gây nên Độ 2: trực tràng sa đại tiện tự co lên chậm phải lấy tay đẩy vào, có vết trợt niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm vào, thắt có thay đổi ít, tồn thân bình thường, đoạn trực tràng sa dài - cm Độ 3: trực tràng sa gắng sức nhẹ (ho, cười, hắt hơi, bộ, ngồi xổm ) không tự co vào Niêm mạc tuyến trực tràng bị hoại tử đám vài nơi có sẹo, hậu mơn trương lực thắt nhão Tinh thần bị ức chế, niêm mạc chảy máu, trung tiện tự chủ, đoạn ruột sa dài - 12 cm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 197 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Độ 4: ruột sa thường xuyên liên tục bộ, đứng Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử, thành sẹo, thắt trương lực, trung đại tiện tự chủ Rối loạn cảm giác vùng hậu môn, eczema vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài 12 cm Đánh giá tự chủ hậu môn theo mức độ: -Tự chủ hồn tồn bình thường -Khơng tự chủ với phân lỏng -Không tự chủ với phân đặc -Không tự chủ với hơi, phân lỏng đặc Độ I II coi tiêu tự chủ độ III IV tiêu không tự chủ Thời gian nằm viện sau mổ tính từ ngày phẫu thuật đến xuất viện Tỉ lệ mổ thành công, thất bại: Phẫu thuật xem thất bại chuyển sang phương pháp mổ khác hay tái phát thời gian tháng sau mổ Mức độ hài lòng bệnh nhân: Trước xuất viện, hướng dẫn cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ hài lòng mổ giống cách đánh giá thang VAS với câu hỏi: Ông/Bà có hài lòng cải thiện triệu chứng sau mổ khơng? Tuỳ theo mức độ hài lòng mà bệnh nhân chọn cho thích hợp Khơng hài lòng 10 Rất hài lòng Bảng 1: Mức độ hài lòng Mức độ hài Rất Tốt Trung Chấp nhận Khơng chấp lòng tốt bình nhận Số điểm 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 Chuẩn bị phẫu thuật: Tất bệnh nhân chuẩn bị ruột kháng sinh dự phòng trước mổ cần phải thay băng hay chăm sóc vết thương hàng ngày Thời gian theo dõi kết sớm sau mổ đến tháng KẾT QUẢ Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017 có 39 bệnh nhân sa trực tràng phẫu thuật điều trị Phương pháp vơ cảm Nhóm I: bệnh nhân gây mê toàn thân để phẫu thuật thu thập liệu đưa đưa vào nghiên cứu, Nhóm II: bệnh nhân gây tê tủy sống bệnh nhân phẫu thuật Thierch bị loại Thời gian chăm sóc hậu phẫu: Sau mổ chia làm nhóm Trong thời gian nghiên cứu có giải tình trạng sa mà không điều trị rối loạn chức Nhóm I: bệnh nhân dinh dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch có trung tiện xuất viện từ 5-7 ngày sau mổ Vết thương thay băng, chăm sóc hàng ngày ghi nhận triệu chứng táo bón, tiêu khơng tự chủ hay biến chứng Dịch tễ học Nhóm II: bệnh nhân cho ăn đường miệng xuất viện từ 1-5 ngày sau mổ Do vết khâu nối nằm sâu ống hậu mơn nên bệnh nhân khơng có cảm giác đau khơng Nhóm I có trường hợp có tiền sử phẫu thuật trước gồm: trường hợp mổ lầm với bệnh trĩ (1 trường hợp phẫu thuật Longo, trường hợp cắt trĩ) trường hợp phẫu thuật Starr 198 Tuổi trung bình bệnh nhân 67,5 Tuổi nhỏ 21 cao 94 tuổi Đa số 30 (81,1%) ASA II bệnh nhân có (18,9%) bệnh nhân ASA III, khơng có ASA IV Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nhóm II có trường hợp có tiền sử phẫu thuật trước gồm: trường hợp phẫu thuật khâu treo, trường hợp phẫu thuật Longo, Nghiên cứu Y học trường hợp phẫu thuật Altemeier trường hợp cắt tử cung Một bệnh nhân có tiền sử bệnh tâm thần mù mắt teo gai thị Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân Nhóm I (n=20) 67,4(21-89) 52,7(21-72) 75,4(45-89) 13(65%/) 7(35%) 11(55%) 2(10%) 20(100%) 6(30%) 4(20%) 18(90%) 2(10%) Mê NKQ (3-6cm) 5(1-20) Tuổi: Trung bình Nam Nữ Giới: Nữ 26(66,7%) Nam 13(33,3%) Tao bón Tiêu khơng tự chủ Khối sa tiêu Tiêu máu Sa kẹt đẩy vào Sa kẹt Viêm soi hậu môn ASA II 32(82,1%) ASAIII 7(17,9%) Vô cảm Chiều dài đoạn ruột sa Thời gian mắc bệnh (năm) Sự khác biệt yếu tố dịch tễ nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Tất bệnh nhân soi hậu môn trực tràng kết quả: Nhóm I: có trường hợp viêm đỏ niêm mạc trực tràng soi, ghi nhận trường hợp có đại tràng Sigma dài Nhóm II: có trường hợp viêm loét hoại tử niêm mạc có trường hợp sa nghẹt có trường hợp hoại tử khối sa trực tràng nghẹt Bảng Phương pháp phẫu thuật Nhóm I (n=20) Đặc điểm PTNS Khâu treo mesh Khâu mesh + cắt sigma Khâu treo Khâu treo + cắt sigma Cắt trước thấp nối máy Altemeier Nhóm II(n=19) Mổ mở 1 19 Nhóm I: Có trường hợp ghi nhận đại tràng sigma dài lúc mổ trường hợp cắt đoạn đại tràng sigma bệnh nhân có cải thiện Nhóm II(n=19) 67,5(33-94) 46,7(33-65) 77,1(60-94) 13(68,4%) 6(31,6%) 10(52,6%) 1(5,3%) 19(100%) 5(26,8%) 10(52,6%) 4(21,1%) 9(47,4%) 14(73,7%) 5(26,3%) Tê tủy 8,3 (3-20cm) 3(1-20) p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 triệu chứng táo bón sau mổ Trong trường hợp lại khơng cắt đại tràng triệu chứng táo bón cải thiện 2/4 trường hợp (50%) Nhóm II: Tất bệnh nhân cắt đoạn đại trực tràng khơng có trường hợp khâu nâng qua ngã đáy chậu Bệnh nhân khâu nối tay với Vicryl 00, khâu lớp Có 11 (57,9%) trường hợp đoạn ruột cắt bỏ dài 10cm Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ trung bình 10,9cm (thay đổi từ đến 30cm) Bảng Kết phẫu thuật Đặc điểm Nhóm I Nhóm p (n=20) II(n=19) 100 (90-150) 90(60-120)