Rò trực tràng âm đạo là bệnh hiếm gặp nhưng là một thách thức với người bệnh và bác sĩ phẫu thuật. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương sản khoa. Điều trị bệnh dựa vào phân loại và vị trí của đường rò. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh rò trực tràng âm đạo của các phương pháp phẫu thuật được áp dụng tại BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ TRỰC TRÀNG ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Võ Thị Mỹ Ngọc*, Nguyễn Trung Tín** TĨMTẮT Mở đầu: Rò trực tràng âm đạo bệnh gặp thách thức với người bệnh bác sĩ phẫu thuật Nguyên nhân thường gặp chấn thương sản khoa Điều trị bệnh dựa vào phân loại vị trí đường rò Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh rò trực tràng âm đạo phương pháp phẫu thuật áp dụng BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hồi cứu tất người bệnh rò trực tràng âm đạo điều trị phẫu thuật BV Đại học Y dược, thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 2012 đến năm 2017 Kết quả: Trong năm, tổng kết 17 trường hợp rò trực tràng âm đạo phẫu thuật Tuổi trung bình 40,6 ± 16,2 Thể bệnh phần lớn thể thấp vừa Phương pháp phẫu thuật chủ yếu cắt đường rò, kèm chuyển vạt phủ chỗ khâu (47,1%), tạo hình tầng sinh mơn (23%) Có trường hợp nhiễm trùng sau mổ Tỷ lệ lành bệnh 46% Kết luận: Tỷ lệ thành công phẫu thuật tái tạo đường rò trực tràng âm đạo chúng tơi cao Các yếu tố chủ yếu tác động tốt đến kết điều trị bệnh lần đầu, rò thuộc thể thấp có tạo hình tầng sinh mơn mổ Từ khóa: Rò trực tràng âm đạo, cắt đường rò, vạt da trượt ABSTRACT THE RESULT OF SURGERY FOR TREATMENT OF RECTOVAGINAL FISTULA AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER, HO CHI MINH CITY Vo Thi My Ngoc, Nguyen Trung Tin * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 238-243 Objective: To evaluate the result of surgery for treatment of rectovaginal fistula Methods: The data of patient under the surgical treatment for recctovaginalfistula treated from 2012 to 2017 were collected and analyzed Results: For years, there were 17 cases of rectovaginal fistula be operated The mean age was 40.6 ± 16.2 The majority of them were the low and the middle types The surgical methods were fistulectomy combined with advancement flap (47.1%) and pelvic floor repair (23%) There were cases of postoperative infection The successful rate of surgery was 46% Conclusion: The successful rate of surgery for rectovaginal was rather high The independent factors effected to the result of the treatment consist of the first time of surgery, the type of low fistula and the repair of pelvic floor combined Key word: Rectovaginal fistula, fistulectomy, advancement flap * Khoa Hậu môn-Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Ngoại tổng qt, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2 Võ Thị Mỹ Ngọc ĐT: 0909287181 Email: ngoc.vtm@umc.edu.vn 238 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶTVẤNĐỀ Rò trực tràng âm đạo thông thương hai bề mặt biệu mô âm đạo trực tràng Bệnh gây phiền tối cho bệnh nhân bác sĩ bệnh làm cho bệnh nhân dễ kích ứng bối rối, tỷ lệ tái phát cao sau mổ tái tạo Rò trực tràng âm đạo bẩm sinh hay mắc phải Rò trực tràng âm đạo xảy q trình chuyển sanh Chuyển kéo dài với hoại tử vách trực tràng âm đạo hay tổn thương sản khoa với rách thể đáy chậu độ hay độ Quá trình nhiễm trùng vách trực tràng âm đạo gây rò trực tràng âm đạo Nhiễm trùng gây rò trực tràng âm đạo thường 7-10 ngày sau sanh Ở nước phát triển tỷ lệ rò trực tràng âm đạo sau sanh ngã âm đạo chiếm khoảng 0,06-0,1% Còn nước phát triển, tần suất cao gấp lần(4) Các ngun nhân khác gây rò trực tràng âm đạo áp xe hậu môn trực tràng nhiễm trùng tuyến Bartholin, bệnh túi thừa ruột già bệnh nhân có cắt tử cung, lao, bệnh lý ác tính k trực tràng, tử cung, cổ tử cung, hay bệnh nhân sau xạ trị, sau phẫu thuật vùng chậu, viêm loét trực tràng bệnh Crohn … Rò trực tràng âm đạo đơn giản Rò nhỏ, thấp, thứ phát sau nhiễm trùng hay chấn thương Những đường rò thường khỏe, nhiều mạch máu tái tạo với kỹ thuật chỗ Rò trực tràng âm đạo phức tạp Rò lớn, cao, hay bệnh viêm ruột, ung thư, xạ trị gây Những đường rò tái phát xem phức tạp mơ sẹo máu ni Rò phức tạp cần để cắt hay chèn mơ với kỹ thuật chuyển lưu phân.Với kỹ thuật mổ nay, tỷ lệ rò trực tràng âm đạo tái phát sau mổ cao, dao động từ 29%-100%(3) Tại bệnh viện Đại học Y dược, triển khai phẫu thuật điều trị bệnh từ nhiều năm chưa có chứng mức độ thành cơng loại kỹ thuật áp dụng để tái tạo đường rò trực tràng âm đạo Thế nên, làm nghiên cứu để xác định hiệu phương pháp tái tạo rò trực tràng âm đạo Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị bệnh rò trực tràng âm đạo kỹ thuật áp dụng BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị rò trực tràng âm đạo ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Phân loại đường rò dựa vào kích thước, vị trí nguyên nhân gây rò(4) Phân loại giúp lựa chọn phương pháp điều trị Thiết kế nghiên cứu Kích thước Đối tượng nghiên cứu Lỗ rò 2,5cm rò kích thước nhỏ, từ 2,5cm trở lên rò kích thước lớn Tất người bệnh rò trực tràng âm đạo điều trị phẫu thuật mổ BV Đại học Y dược, thành phố Hồ Chí Minh Vị trí Rò thấp Lỗ rò trực tràng đường lược, lỗ rò âm đạo bên mép màng trinh Rò cao Lỗ rò âm đạo ngang mức cổ tử cung Rò trung gian Vị trí nằm 02 loại rò 239 Nghiên cứu hàng loạt ca Thời gian nghiên cứu năm (từ năm 2012 đến năm 2017) KẾTQUẢ Trong năm, tổng kết 17 trường hợp rò trực tràng âm đạo Tuổi nhỏ 20, lớn 72, trung bình 40,6 ± 16,2 tuổi 10 trường hợp rò trực tràng âm đạo sau sanh Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thường, chiếm 58,8%, trường hợp biến chứng sau phẫu thuật ung thư trực tràng (11,8%), 01 trường hợp chấn thương vùng chậu, 01 trường hợp biến chứng sau mổ thu nhỏ âm đạo, 01 trường hợp vòng tránh thai rớt khỏi tử cung, 01 trường hợp nang cạnh môi trái nghi từ áp xe tuyến Bartholin 01 trường hợp bẩm sinh Bảng 1: Các nguyên nhân gây rò trực tràng âm đạo Nguyên nhân Sau sanh thường Sau mổ ung thư trực tràng Sau chấn thương vùng chậu Sau mổ thu nhỏ âm đạo Sau áp xe tuyến Bartholin Sau rớt vòng tránh thai Bẩm sinh Tổng cộng Số trường hợp (%) 10 (58,8%) (11,8%) (5,9%) (5,9%) (5,9%) (5,9%) (5,9%) 17 (100%) Có 12 trường hợp chưa mổ rò trực tràng âm đạo lần nào, chiếm 70,6%, trường hợp mổ rò trực tràng âm đạo 01 lần 01 trường hợp mổ rò trực tràng âm đạo 02 lần Biểu đồ 1: Tiền mổ cũ rò trực tràng âm đạo Gần 50% trường hợp rò trực tràng âm đạo thể vừa thấp (94,1%) Chỉ có 01 trường hợp rò trực tràng âm đạo thể cao (5,9%) (Biểu đồ 2) Hầu hết (94,1%) trường hợp người bệnh có nội soi trực tràng trước mổ Chỉ có 01 trường hợp khơng có nội soi người bệnh bị ung thư trực tràng mổ có biến chứng rò trực tràng âm đạo nội soi trước Khoảng 29,4% trường hợp chụp cộng hưởng từ trước mổ (5 trường hợp), 20% trường hợp có chụp cộng hưởng từ ghi nhận có tổn thương thắt kèm 240 Biểu đồ 2: Các thể rò trực tràng âm đạo Về mổ, thời gian mổ trung bình 91,4 ± 28,8 phút, nhanh 60 phút lâu 180 phút Phương pháp phẫu thuật ghi nhận 15 trường hợp (88,2%) có cắt đường rò, trường hợp (47,1%) có dùng vạt che chỗ khâu lỗ rò Trong đó, trường hợp (75%) dùng nâng, lại 02 trường hợp (25%) dùng hành hang Tất (100%) khơng có nhiễm trùng sau phẫu thuật dùng vạt che lỗ rò Có 02 trường hợp đường rò trực tràng âm đạo lành (25%), 04 trường hợp không lành (50%), lại 02 trường hợp theo dõi Có 02 trường hợp lành dùng vạt nâng chèn vách trực tràng âm đạo Chỉ có 04 trường hợp tạo hình tầng sinh mơn sau phục hồi đường rò, chiếm 23,5% Trong 04 trường hợp này, có trường hợp đường rò lành hẳn sau mổ, chiếm 75% Có 02 trường hợp làm hậu mơn nhân tạo dòng 02 trường hợp rò trực tràng âm đạo sau phẫu thuật cắt nối thấp Thời gian nhịn ăn sau mổ trung bình 5,2 ± 3,1 ngày, lâu 14 ngày Có trường hợp khơng cần nhịn ăn người bệnh có dẫn lưu phân dòng trước Có 02 trường hợp (11,8%) bị biến chứng nhiễm trùng vết mổ, lại trường hợp khơng có biến chứng thời gian nằm viện (Biểu đồ 3) Kháng sinh thường dùng Metronidazol, dùng 01 (5,9%), phối hợp với Augmentin (11,8%), với Ceftazidim (58,5%), với nhóm Quinolon (17,6%), với Unasyn (5,9%) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Thời gian nằm viện trung bình 9,9 ± 4,8 ngày, ngắn ngày kéo dài 23 ngày Nhiễm trùng 12% Tái phát Không biến chứng 88% Biểu đồ 3: Biến chứng sau mổ Chúng theo dõi 13 trường hợp (được 76,5%) với thời gian dao động từ 2-6 năm Kết cho thấy có trường hợp lành bệnh (46,2%), trường hợp không lành (53,8%) Biểu đồ 4: Kết sau phẫu thuật rò trực tràng âm đạo Có 02 trường hợp nhập viện mổ lại Kết sau mổ lần cho thấy có 01 trường hợp lành, 01 trường hợp chảy dịch qua âm đạo trường hợp không lành lại người bệnh khơng muốn quay lại để tiếp tục phẫu thuật Đặc điểm 02 nhóm lành không lành bệnh Bảng 2: Các yếu tố khác nhóm lành bệnh nhóm khơng lành bệnh Kết phẫu thuật Lành Không lành Tuổi 43,8 ± 14 40,6 ± 15,4 Số 2,2 ± 1,6 ± 1,2 Bẩm sinh 1(14,3%) Sau mổ ung thư trực tràng (16,7%) (14,3%) Nguyên Sau mổ tạo hình âm đạo (14,3%) nhân Sau sanh thường (66,6%) (57,1%) Sau đặt vòng tránh thai (16,7%) Các yếu tố 241 Các yếu tố Thể bệnh Chuyển vạt Kiểu vạt Mổ 02 lần Mổ 01 lần Chưa mổ Thấp Vừa Cao Có Khơng Cơ nâng Cơ hành hang Có Khơng Tạo hình thể đáy chậu Thời gian nhịn ăn sau mổ (ngày) Kết phẫu thuật Lành Không lành (14,3%) 1(16,7%) (28,6%) (83,3%) (57,1&) (66,6%) (42,9%) (16,7%) (57,1%) (16,7%) (33,4%) (57,1%) (66,6%) (42,9%) (100%) (75%) (25%) (50%) (14,3%) (50%) (85,7%) 5,2 ± 2,4 5,6 ± 4,4 BÀNLUẬN Rò trực tràng âm đạo gây q trình sanh nở Chuyển kéo dài với hoại tử vách trực tràng âm đạo hay tổn thương sản khoa với rách tầng sinh môn độ hay độ 4(4,5) Trong nghiên cứu chúng tơi, có phân nửa trường hợp rò trực tràng âm đạo xảy q trình sanh ngã âm đạo Triệu chứng bệnh phụ thuộc kích thước vị trí lỗ rò, thường gặp có hay dịch phân qua bên âm đạo Chẩn đoán trước mổ chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng Các phương tiện giúp khẳng định chẩn đoán thêm nội soi trực tràng, siêu âm qua nội soi hay chụp cộng hưởng từ vùng chậu Siêu âm lòng hậu mơn cộng hưởng từ xác xác định toàn vẹn thắt(2) Đo áp lực hậu môn dùng đánh giá giảm chức thắt khơng có khiếm khuyết giải phẫu học Trong nghiên cứu này, có 94,1% trường hợp nội soi trực tràng trước mổ 29,4% trường hợp đánh giá tổn thương thể đáy chậu cộng hưởng từ Những trường hợp không chụp cộng hưởng từ rớt vào giai đoạn trước năm 2017 Sau thời điểm này, bác sĩ chuyên khoa hậu mơn trực tràng có ý thức việc đánh giá thương tổn thể đáy chậu kèm với rò trực tràng âm đạo Vì vấn đề quan trọng cần đánh giá tự chủ Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tiêu Xác định nguyên nhân tự chủ quan trọng trước can thiệp phẫu thuật rò trực tràng âm đạo Nếu rò trực tràng âm đạo xảy sanh nên đánh giá tổn thương thắt cách thường qui Trong thực nghiên cứu, nhận thấy giai đoạn có thiếu sót chưa thực đo áp lực hậu mơn để chuẩn bị mổ rò trực tràng âm đạo điều trị nhiễm trùng trước mổ khơng thấy ghi nhận hồ sơ Vì điều trị nhiễm trùng viêm trước mổ tái tạo yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Xét thời điểm phẫu thuật thời gian yếu tố quan trọng định phẫu thuật Bởi cần điều trị nhiễm trùng viêm trước mổ tái tạo Liệu pháp kháng sinh thuốc ức chế miễn dịch giữ vai trò quan trọng chuẩn bị trước phẫu thuật Thế nên, thời gian gợi ý từ 3-6 tháng, sớm mơ xung quanh tốt Vì vài đường rò tự đóng thời gian này(4) Nghiên cứu chúng tơi tập trung trường hợp rò trực tràng âm đạo sau sanh Trong 10 trường hợp sanh thường, có 03 trường hợp phẫu thuật thời điểm 02 tuần sau sanh, 02 trường hợp tháng, 01 trường hợp 12 tháng, 01 trường hợp 20 tháng, 01 trường hợp năm, 01 trường hợp 14 năm 01 trường hợp 20 năm Những trường hợp có thời gian kéo dài người bệnh đến chậm Nói trường hợp phẫu thuật sau sanh 02 tuần, có 01 trường hợp lành bệnh, trường hợp không lành phải mổ lại 01 trường hợp không theo dõi Vậy tỷ lệ lành bệnh phẫu thuật sớm sau sanh khoảng 50% - tương đương với tỷ lệ lành bệnh chung Như vậy, thời gian mổ sớm bác sĩ đánh giá mơ đường rò tốt, khơng tình trạng viêm nhiễm Trong hồi cứu hồ sơ, chúng tơi khơng ghi nhận có dùng kháng sinh điều trị cho người bệnh trước mổ chuẩn bị ruột Đối với rò trực tràng âm đạo đơn giản, phẫu thuật làm vạt chèn phẫu thuật qua ngã hậu 242 môn phổ biến phẫu thuật viên đại trực tràng Có nhiều hình thức ngun tắc chung đường mổ, đóng chỗ rò trực tràng, đóng với vạt niêm mạc mạch máu chỗ đường rò có áp lực cao Vạt chèn làm niêm mạc, niêm mạc, đặt vào khoang trực tràng âm đạo Cần đảm bảo đường khâu không căng Mức độ thành công từ 29%-100% Con số thay đổi kỹ thuật mổ mà lực chọn người bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp phẫu thuật theo phương pháp làm vạt chèn niêm mạc trực tràng Chúng có trường hợp (47,1%) có dùng vạt che chỗ khâu lỗ rò Vạt che chúng tơi nâng (75%), hành hang (25%) Những trường hợp rò thể thấp vừa Theo khuyến cáo, rò trực tràng âm đạo phức tạp, cần thiết dùng kỹ thuật chèn mô qua ngã đáy chậu Ưu điểm tránh mở bụng, nhược điểm mô tổn thương nhiều Lựa chọn cho kỹ thuật bao gồm chèn mỡ môi lớn, hành hang, cuống thẳng, mông lớn … mảnh ghép sinh học Trong nghiên cứu có 02 trường hợp rò trực tràng âm đạo sau phẫu thuật ung thư trực tràng Một trường hợp xì miệng nối trường hợp tổn thương vách âm đạo trực tràng phẫu tích Trường hợp rò miệng nối xử trí khâu lại chỗ rò chuyển lưu phân Kết đường rò lành tốt Trường hợp lại có sử dụng vạt hành hang, nhiên kết khơng lành đường rò Đối với rò ung thư có hướng dẫn thực phẫu thuật cắt trước thấp nhằm cắt đoạn ruột bệnh miệng nối chỗ rò Phẫu thuật đoạn chậu cần thiết bệnh lý ác tính lan rộng vùng chậu Việc phục hồi rò trực tràng âm đạo nên trì hỗn có tình trạng viêm chỗ Điều đặc biệt quan trọng rò sau xạ trị hay bệnh lý viêm ruột Đầu tiên nên làm chuyển lưu phân với điều trị bệnh để giải tình trạng viêm Sau phục hồi rò trực tràng âm Chun Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đạo có khả thành cơng cao Chúng tơi phân tích trường hợp có làm vạt che lỗ rò Tất (100%) khơng có nhiễm trùng sau phẫu thuật dùng vạt che lỗ rò Có 02 trường hợp đường rò trực tràng âm đạo lành (25%), 04 trường hợp khơng lành (50%), lại 02 trường hợp theo dõi Có 02 trường hợp lành dùng vạt nâng chèn vách trực tràng âm đạo Như vậy, vạt nâng hiệu vạt hành hang Theo y văn, tỷ lệ thành công dùng vạt hành hang (Martius), thường định bệnh rò tái phát, tỷ lệ thàng cơng cao, từ 65%-100%(1) Chỉ có 04 trường hợp tạo hình tầng sinh mơn sau phục hồi đường rò, chiếm 23,5% Trong 04 trường hợp này, có trường hợp đường rò lành hẳn sau mổ, chiếm 75% Vì vậy, nên lưu ý tạo hình tầng sinh mơn sau khâu đóng lỗ rò trực tràng âm đạo Sau mổ tái tạo đường rò trực tràng âm đạo, điều cần thiết giữ không cho phân ngang qua chỗ khâu sớm Vì vậy, người ta đặt vấn đề cho người bệnh nhịn ăn hay làm chuyển lưu phân dòng(6) Thời gian nhịn ăn nghiên cứu ngày, có 01 trường hợp khơng cần nhịn ăn có mở thơng hồi tràng Kháng sinh điều trị dùng giai đoạn sau mổ Thông thường metronidazol, hay phối hợp với cephalosporin hệ 3, với quinolon, hay với nhóm sulbactam amoxicillin hay ampicilin Theo số y văn mổ rò trực tràng âm đạo, cần dùng kháng sinh dự phòng, cần điều trị có phân qua mổ hay có nhiễm trùng vết mổ(2) Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp, khoảng 11,8% tỷ lệ thành công cao, khoảng 46,2% 243 Chúng tơi thử tìm yếu tố tương đối khác biệt 02 nhóm lành khơng lành bệnh để tìm yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Qua bảng cho thấy, người bệnh bị rò trực tràng âm đạo đến lần đầu tiên, thuộc thể rò thấp, có tạo hình tầng sinh mơn sau mổ có khả thành cơng mổ tái tạo mà không cần phải dùng chuyển vạt Do số liệu chúng tơi ít, nên chưa thể dùng phép kiểm thống kê minh chứng Qua thời gian, với liệu nhiều hơn, hy vọng kết thuyết phục người đọc KẾTLUẬN Tỷ lệ thành cơng phẫu thuật tái tạo đường rò trực tràng âm đạo cao Các yếu tố chủ yếu tác động tốt đến kết điều trị bệnh lần đầu, rò thuộc thể thấp có tạo hình tầng sinh mơn mổ TÀILIỆUTHAMKHẢO Reichert M, Schwandner T, Hecker A, Behnk A, et al (2014) Surgical Approach for Repair of Rectovaginal Fistula by Modified Martius Flap Geburtshilfe Frauenheilkd, 74(10): 923-927 Stoker J, Rociu E, Schouten WR, Laméris JS (2002) Anovaginal and rectovaginal fistulas: endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging AJR Am J Roentgenol, 178(3): 737-741 Stone JM, Goldberg SM (1990) The endorectal advancement flap procedure Int J Colorectal Dis, 5(4): 232-235 Teresa H, et al (2010) Rectovaginal Fistulas Clin Colon Rectal Surg, 23: 99-103 Toglia MR (2017) Rectovaginal and anovaginal fistulas Available at: [Accessed 20 November 2018] Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ, Feingold DL, Steele SR (2016) Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula Dis Colon Rectum, 59: 1117-1133 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... bệnh rò trực tràng âm đạo điều trị phẫu thuật mổ BV Đại học Y dược, thành phố Hồ Chí Minh Vị trí Rò thấp Lỗ rò trực tràng đường lược, lỗ rò âm đạo bên mép màng trinh Rò cao Lỗ rò âm đạo ngang mức... nhiễm trùng vách trực tràng âm đạo g y rò trực tràng âm đạo Nhiễm trùng g y rò trực tràng âm đạo thường 7-10 ng y sau sanh Ở nước phát triển tỷ lệ rò trực tràng âm đạo sau sanh ngã âm đạo chiếm khoảng... trực tràng âm đạo kỹ thuật áp dụng BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Các y u tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị rò trực tràng âm đạo ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Phân loại đường rò dựa vào