Kết quả điều trị bệnh lý động mạch chủ bằng phương pháp can thiệp nội mạch: Kinh nghiệm tại khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Bệnh lý động mạch chủ thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi là một trong những bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột với tiên lượng tử vong cao. Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ với nhiều ưu điểm là một phương pháp điều trị đáng quan tâm. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP. HCM) bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH: KINH NGHIỆM TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thời Hải Nguyên1, Võ Tuấn Anh2, Nguyễn Thị Thu Trang2, Nguyễn Hồng Định1 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh lý động mạch chủ thường gặp bệnh nhân lớn tuổi bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột với tiên lượng tử vong cao Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ với nhiều ưu điểm phương pháp điều trị đáng quan tâm Mục tiêu: Đánh giá kết sớm điều trị bệnh động mạch chủ khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP HCM) phương pháp can thiệp nội mạch Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca hồi cứu bệnh nhân can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ khoa Phẫu thuật Tim mạch BV ĐHYD từ tháng 1/2017 đến tháng 10/2020 Kết quả: 129 bệnh nhân can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ, tuổi trung bình 68,3 tuổi Phình động mạch chủ bụng có 56 trường hợp, phình động mạch chủ ngực 27 trường hợp, bóc tách động mạch chủ 46 trường hợp bao gồm bóc tách đơng mạch chủ type B, type A huyết khối thành động mạch chủ (IMH) Tử vong sớm sau phẫu thuật có 14 trường hợp 10,8% Có 15 trường hợp bị biến chứng dị nội mạch (11,6%) Kết luận: Can thiệp nội mạch phương pháp điều trị hứa hẹn cho bệnh động mạch chủ, với tỉ lệ thành công thủ thuật cao, tỉ lệ biến chứng sau thủ thuật tỷ lệ tử vong sớm thấp Dò nội mạch biến chứng cần quan tâm can thiệp nội mạch Từ khóa: hội chứng động mạch chủ cấp, can thiệp nội mạch ABSTRACT ENDOVASCULAR REPAIR FOR THE TREATMENT OF AORTIC DISEASE: EXPERIENCE AT THE DEPARTMENT OF CARDIOVASCULAR SURGERY, HCMC UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY Nguyen Thoi Hai Nguyen, Vo Tuan Anh, Nguyen Thi Thu Trang, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 180 - 187 Backgrounds: Aortic disease, oftenly seen in the elderly, is a severe condition with high mortality and high surgical risk Endovascular repair with many advantages for the treatment of aortic disease should be considered Objectives: Endovascular repair for the treatment of aortic disease at the Cardiovascular surgery department in University Medical Center at Ho Chi Minh City Method: We prospective reviewed patients underwent endovascular treatment at the Cardiovascular surgery department in University Medical Center at Ho Chi Minh City from 01/2017 to 10/2020 Results: 129 patients were treated endovascularly, the mean age of all patients was 68.3 years 56 cases were abdominal aortic aneurysm, the other 27 patients were diagnosed with thoracic aortic aneurysms and 46 cases Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Phẫu Thuật Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thời Hải Nguyên ĐT: 0349488171 Email: nguyenthoihainguyen@gmail.com 180 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học were aortic dissection, included type B aortic dissection, type A aortic dissection and intramural hematoma Early mortality was 10.8% with 14 cases, 15 endoleak was recorded (11.6%) Conclusions: Endovascular repair is a promising treatment for aortic diseases, with high procedural success and low incidences of post-procedural complications and short-term mortality Post-procedural endoleak remains the most critical problem related to endovascular treatment Key word: acute aortic syndrome, endovascular repair thiện tiên lượng sống ngắn hạn bệnh nhân ĐẶT VẤN ĐỀ ưu điểm kĩ thuật điều trị xâm Các bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) mắc lấn, qua cung cấp lựa chọn điều trị khác cho phải tổn thương chấn thương, thối bệnh nhân, đặc biệt nhóm bệnh nhân có hóa bao gồm phình động mạch chủ (aortic nguy phẫu thuật cao aneurysm), bóc tách động mạch chủ (aortic Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị dissection), huyết khối thành động mạch chủ bệnh lý động mạch chủ (intramural hematoma – IMH), loét xuyên quan tâm triển khai thực nhiều trung tâm thành động mạch chủ (pentrating phẫu thuật tim mạch lớn nước Tuy atherosclerotic ulcer - PAU), tổn thương nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nước động mạch chủ chấn thương nhằm đánh giá tổng quan tình hình điều trị bệnh bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột, gây lý động mạch chủ can thiệp nội mạch nguy hiểm đến tính mạng người bệnh(1) Chúng tơi tổng kết kinh nghiệm triển khai Phương pháp điều trị truyền thống can thiệp điều trị bệnh lý động mạch chủ bệnh động mạch chủ thường gặp phình khoa Phẫu thuật tim mạch bệnh viện Đại học Y động mạch chủ bóc tách động mạch chủ Dược TP Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP HCM) phẫu thuật mở chứng minh có hiệu nhằm đánh giá định, kĩ thuật kết quả việc giải triệt để tổn thương bước đầu để hồn thiện chun mơn giúp phục hồi giải phẫu bình thường cho người điều trị bệnh lý đơn vị bệnh(2) Can thiệp nội mạch bắt đầu phát triển năm 1990, năm 1991 Parodi JC(3) lần báo cáo điều trị phình động mạch chủ bụng stent graft động mạch chủ Năm 1994, Dake MD(4) điều trị thành cơng phình động mạch chủ ngực xuống stent graft Năm 1999, Dake MD(5) Nienaber CA(6) có báo cáo riêng lẽ ứng dụng can thiệp nội mạch điều trị thành cơng bóc tách động mạch chủ Stanford B Cũng năm 1999, Sueda T(7) ứng dụng kĩ thuật cấy vịi voi có giá đỡ stent (stented elephant-trunk transplantation procedures) điều trị bóc tách động mạch chủ stanford A Năm 2002, Kato M(8) phát triển kĩ thuật thay toàn quai động mạch chủ đặt stent graft kiểu hở (open-style stent-graft) Với xuất phát triển mạnh mẽ can thiệp nội mạch, việc điều trị bệnh lý động mạch chủ có bước tiến lớn, giúp cải Chuyên Đề Ngoại Khoa Mục tiêu Nghiên cứu nhằm đánh giá kết sớm điều trị bệnh lý động mạch chủ phương pháp can thiệp nội mạch khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Trích lục liệu 129 hồ sơ bệnh án khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM bệnh nhân can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ thời gian từ 1/2017 đến tháng 10/2020 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân (BN) có bệnh lý động mạch chủ điều trị phương pháp can thiệp nội mạch khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM 181 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ can thiệp nội mạch khơng có đủ hồ sơ liệu cho nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Các kỹ thuật thực Các kĩ thuật thực để điều trị can thiệp bệnh lý động mạch chủ khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM gồm: Phình quai động mạch chủ Tái tạo tồn quai động mạch chủ xâm lấn qua đường mở ngực nửa xương ức để hỗ trợ đặt ống ghép nội mạch vùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Can thiệp nội mạch cho phình động mạch chủ ngực xuống Phình động mạch chủ bụng sát động mạch thận Can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng kèm stent động mạch thận dạng ống khói Phình động mạch chủ bụng thận Can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng thận Bóc tách động mạch chủ ngực loại A Can thiệp nội mạch cho phần bóc tách động mạch chủ ngực xuống Can thiệp nội mạch phối hợp với phẫu thuật mở kĩ thuật đặt vịi voi có giá đỡ stent (stented elephant-trunk transplantation procedures) Tái tạo phần quai động mạch chủ qua đường mở cổ, đặt ống ghép nội mạch vùng vùng Bóc tách động mạch chủ ngực loại B Tái tạo toàn quai động mạch chủ không cần mở ngực kĩ thuật ống khói qua thân động mạch cánh tay đầu để hỗ trợ đặt ống ghép nội mạch vùng Can thiệp nội mạch điều trị bóc tách động mạch chủ ngực loại B mãn tính Phình động mạch chủ ngực xuống Can thiệp nội mạch điều trị bóc tách động mạch chủ ngực loại B cấp tính Huyết khối thành động mạch chủ loại B Can thiệp nội mạch điều trị huyết khối thành động mạch chủ loại B có biến chứng Hình 1: Can thiệp điều trị phình quai động mạch chủ có tái tạo tồn phần quai động mạch chủ không mở ngực phương pháp ống khói thân tay đầu (Nguồn hình: khoa phẫu thuật tim mạch người lớn bệnh viện Đại học Y Dược) vành, đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh thận, Các biến số nghiên cứu bệnh mạch máu não Biến số đặc điểm mẫu nghiên cứu gồm có: Biến số liên quan đến can thiệp: Chỉ định can tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh mạch 182 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học thiệp, loại can thiệp, phẫu thuật chuyển vị trước can thiệp dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh mơ tả Văn trình bày với Word 2016 Biến số liên quan đến kết quả: Thành công kĩ thuật, tử vong 30 ngày, đột quỵ, liệt tủy, suy thận, viêm phổi, thiếu máu tạng, suy tim, dò nội mạch KẾT QUẢ Từ tháng 1/2017 đến tháng 10/2020, có 129 bệnh nhân can thiệp nội mạch động mạch chủ khoa Phẫu thuật tim mạch bệnh viện BV ĐHYD TP HCM Nhóm bệnh nhân phình động mạch chủ bụng can thiệp nhiều có 56 trường hợp chiếm 43,4%, có 27 bệnh nhân phình động mạch chủ ngực chiếm 20,9% Bóc tách động mạch chủ có tổng cộng 46 ca bóc tách type B có 22 ca chiếm 17%, bóc tách type A có ca chiếm 7% lại tụ máu thành động mạch chủ 15 ca chiếm 11,6% Phương pháp thống kê Thu thập xử lý số liệu nghiên cứu phần mềm Microshoft Excel 2016, SPSS 24 Biến số định tính trình bày dạng tần số, tỉ lệ % Biến số định lượng trình bày dạng giá trị trung bình Kết nghiên cứu trình bày Bảng 1: Số lượng can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ (N=129) Bệnh lý Phình động mạch chủ bụng Phình động mạch chủ ngực Bóc tách động mạch chủ type B Bóc tách động mạch chủ type A Tụ máu thành động mạch chủ Loại phẫu thuật Stent graft động mạch chủ bung có stent vào động mạch thận dạng ống khói Stent graft động mạch chủ động mạch chậu bên + cầu nối đùi đùi Stent graft động mạch chủ bụng Stent graft động mạch chủ ngực có stent thân tay đầu dạng ống khói Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo phần quai động mạch chủ Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo tồn quai động mạch chủ Stent graft động mạch chủ ngực xuống Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo phần quai động mạch chủ Stent graft động mạch chủ ngực xuống Phẫu thuật động mạch chủ ngực đoạn có stent graft động mạch chủ ngực xuống mổ Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo phần quai động mạch chủ Stent graft động mạch chủ ngực xuống Tổng cộng Bảng 2: Đặc điểm trước can thiệp bệnh nhân có bệnh lý ĐMC can thiệp nội mạch (N=129) Đặc điểm BN trước phẫu thuật Tuổi trung bình Tỉ lệ nam/nữ Hút thuốc Tăng huyết áp Bệnh mạch vành Đái tháo đường Bệnh phổi Tai biến mạch máu não Vỡ phình động mạch chủ (n =83) Giá trị 68,3 ± 14,4 (24-95) 91/38 (2,4:1) 80 (62,0 %) 102 (79,1%) 16 (12,4%) 31 (24,0%) 17 (13,2%) (3,1%) (9,6%) Đặc điểm mẫu nghiên cứu với tuổi trung bình 68,3 tuổi, có 91 bệnh nhân nam 38 bệnh nhân nữ với tỉ lệ nam/nữ 2,4:1 80 bệnh nhân (62%)có hút thuốc lá, 102 bệnh nhân (79%) có tăng huyết áp điều trị trước can thiệp, Chuyên Đề Ngoại Khoa Số lượng (2,3%) (4,7%) 47 (36.4%) (2,3%) 10 (7,7%) (3,9%) (7,0%) (6,2%) 14 (10,9%) (7,0%) (2,3%) 12 (9,3%) 129 (100%) 16 bệnh nhân (12%) mắc bệnh mạch vành can thiệp đặt stent mạch vành trước can thiệp; tỉ lệ đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh thận, tai biến máu máu não trước can thiệp 24%, 13%, 9%, 3% Có trường hợp (9,6%) bệnh nhân nhập viện có vỡ phình động mạch, ca vỡ phình động mạch chủ bụng ca vỡ phình động mạch chủ ngực Phình động mạch chủ bụng có trường hợp 10,7% (6/56) định can thiệp cấp cứu, phình động mạch chủ ngực có trường hợp 22% (6/27), bóc tách động mạch chủ 16 trường hợp 34,8% (16/46) Các trường hợp phình động mạch chủ bụng định cấp cứu có liên quan đến vỡ phình động mạch chủ, 183 Nghiên cứu Y học phình động mạch chủ bụng lớn có triệu chứng nguy vỡ cao, tương tự phình động mạch chủ ngực Các trường hợp bóc tách động mạch chủ can thiệp cấp cứu bóc tách động mạch chủ Stanford A can thiệp mổ cấp cứu bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu tạng bụng chi hay có triệu chứng thần kinh tiến triển bóc tách Về kết sau can thiệp, tử vong sớm sau can thiệp có 14 trường hợp (10,8 %) có trường hợp bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type A phẫu thuật động thay động mạch chủ ngực lên, thay quai động mạch chủ, stent graft động mạch chủ ngực xuống, bệnh nhân nhóm tử vong tình trạng suy đa quan sau phẫu thuật Có trường hợp can thiệp quai động mạch chủ có tái tạo toàn phần bán phần quai, bệnh nhân nhóm bị tai biến mạch máu não sau phẫu thuật bệnh nhân tử vong nguyên nhân nhiễm trùng phổi vi khuẩn nấm, bệnh nhân bóc tách ngược động mach chủ sau can thiệp phải chuyển phẫu thuật hở tử vong tình trạng sốc tim, suy đa tạng.1 trường hợp phình động mạch chủ vỡ vào khoang màng phổi can thiệp thành cơng có dị loại II động mạch liên sườn, bệnh nhân sau tử vong tình trạng vỡ phình tiếp tục diễn tiến trường hợp phình động mạch chủ ngực xuống vỡ tử vong trước bung stent Có trường hợp phình động mạch chủ bụng tử vong, trường hợp vỡ vào ổ bụng, trường hợp lại vỡ vào khoang sau phúc mạc, trường hợp lại phình động mạch chủ bụng sát thận, có đặt stent vào động mạch thận dạng ống khói Tuy trường hợp phẫu thuật chương trình, thời gian phẫu thuật kéo dài, thao tác khó khăn cấu trúc túi phình phức tạp nên bệnh nhân có suy đa quan tiến triển sau mổ tử vong sau tuần điều trị Như vậy, 13/14 trường hợp tử vong can thiệp cấp cứu, có trường hợp can thiệp chương trình Tử vong can thiệp cấp cứu 60% (13/22), tỉ lệ tử vong sau can thiệp chương trình 0,93% (1/107) 184 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Biến chứng dò nội mạch: Có 15 trường hợp (11,6%) có biến chứng dị nội mạch (endoleak) Trong có trường hợp can thiệp phình động mạch chủ bụng (7/56 12,5%), trường hợp can thiệp phình động mạch chủ ngực (5/27 18,5%), trường hợp can thiệp bóc tách động mạch chủ (3/46 6,5%) Bảng 3: Dò nội mạch sau can thiệp (N=15) Loại dò nội mạch Dò loại IA Dò loại IB Dò loại II Dò loại III Dò loại IV Tổng cộng Số lượng (20%) (6,7%) 10 (66.6%) (0%) (6.7%) 15 (100%) Cả trường hợp dò nội mạch loại I xử lý thành cơng phẫu thuật Các trường hợp rị ống ghép loại tiếp tục theo dõi sau can thiệp Rị loại III có trường hợp can thiệp thành công phẫu thuật Thành công mặt kĩ thuật: tất trường hợp can thiệp tiếp cận hệ thống động mạch chủ qua động mạch ngoại biên, bung thành công ống ghép nội mạch vào vị trí tính tốn, trường hợp rò ống ghép loại I (4 ca) loại III (1 ca) giải can thiệp Các biến chứng khác sau can thiệp: bóc tách ngược dòng động mạch chủ trường hợp 1,5%; trường hợp tai biến mạch máu não sau can thiệp chiếm 3,9%, suy thận 12 ca 9,3%, viêm phổi ca 5,4%, suy tim 13 ca 10%, biến chứng khác thiếu máu tạng, nhiễm trùng ống ghép, tắc ống ghép, di lệch ống ghép chưa ghi nhận BÀN LUẬN Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật, gây mê thuốc điều trị phát triển nhiều vài thập kỷ qua, bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ phẫu thuật mở phải đối mặt với rủi ro liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật Đế tránh nhược điểm phẫu thuật mở, phương pháp điều trị nội mạch xâm lấn tối thiểu phát triển Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 cho bệnh lý động mạch chủ áp dụng toàn giới kể từ lần can thiệp nội mạch (EVAR) cho phình động mạch chủ bụng thành cơng năm 1991 Điều trị nội mạch bệnh động mạch chủ có kết ngắn hạn trung hạn tốt Lovegrove RE(9) tiến hành phân tích tổng hợp để so sánh kết sau phẫu thuật mở can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng chứng minh tỷ lệ biến chứng sau thủ thuật, tỷ lệ tử vong 30 ngày tỷ lệ tử vong dài hạn thấp nhóm nội mạch Patel R(10) theo dõi so sánh kết sau 15 năm can thiệp động mạch chủ phẫu thuật động mạch chủ (nghiên cứu EVAR) cho thấy giai đoạn ngắn hạn, can thiệp nội mạch có kết tốt với tỉ lệ tử vong thấp Tuy vậy, giai đoạn theo dõi trung hạn dài hạn, đặc biệt sau năm theo dõi, tỉ lệ tử vong nhóm phẫu thuật lại thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp, tỉ lệ can thiệp lại nhóm stent graft cao so với nhóm phẫu thuật Trong nghiên cứu quốc tế, Makaroun MS báo cáo tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nhóm phình động mạch chủ bụng sau: 8,7% với biến chứng tim, 4,7% với thận biến chứng, 4% bị biến chứng mạch máu (bao gồm não biến chứng mạch máu biến chứng mạch máu nội tạng) 4% với biến chứng phổi Nghiên cứu điều trị nội mạch cho phình động mạch chủ bụng an toàn Hơn nữa, tỷ lệ gây mê tồn thân nhóm phình động mạch chủ bụng thấp nhất, biến chứng liên quan đến gây mê giảm tương ứng (11) Đối với động mạch chủ ngực, Cheng D thực nghiên cứu gộp (meta analysis) cho thấy can thiệp nội mạch có tỉ lệ tử vong ngắn hạn tốt hơn, tai biến sau: Suy thận, liệt tủy, mổ lại chảy máu, biến chứng tim mạch, viêm phổi, thời gian nằm viện ngắn so với nhóm phẫu thuật(12) Điều lý giải đa số trường hợp phẫu Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học thuật động mạch chủ ngực, với động mạch chủ ngực xuống đơn thuần, cần đến hoạt động máy tim phổi nhân tạo Việc sử dụng tuần hoàn thể kéo dài dẫn đến biến chứng nặng nề tai biến mạch máu não, suy thận, viêm phổi, thở máy kéo dài nhiễm trùng bệnh viện, biến chứng làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân phẫu thuật động mạch chủ Kết tử vong sớm nghiên cứu chủ yếu tập trung nhóm bệnh nhân can thiệp tình trạng cấp cứu, tình trạng bệnh nặng, nguy tử vong cao Tỉ lệ tử vong sớm bệnh nhân can thiệp chương trình 0,93% tương đương với nghiên cứu giới Về mặt kĩ thuật tất trường hợp bệnh nhân can thiệp nội mạch thành công Các biến chứng tai biến, suy thận, viêm phổi, suy tim, thiếu máu tạng nghiên cứu chúng tơi có kết thấp tương đương nghiên cứu giới Những kết kỹ thuật nội mạch coi điều trị thành công cho bệnh lý động mạch chủ Trong lô nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bóc tách động mạch chủ ngược dòng sau can thiệp nội mạch đặt stent graft động mạch chủ ngực xuống cần chuyển mổ hở Việc chuyển phẫu thuật hở vấn đề quan trọng trường hợp thực can thiệp nội mạch, đặc biệt trường hợp bóc tách động mạch chủ Theo Chen Y(13), tỉ lệ bóc tách động mạch chủ loại A ngược dịng sau can thiệp nội mạch điều trị bóc tách loại B 2,5%, với tỉ lệ tử vong lên đến 37,1%, đặc biệt với dụng cụ có giá đỡ không phủ phần đầu (bare stent) Canaud L(14) cho thấy lơ nghiên cứu mình, có 7/186 bệnh nhân (3,7%) can thiệp động mạch chủ ngực cần chuyển mổ hở, có trường hợp bóc tách loại A ngược dòng, trường hợp xẹp ống ghép, trường hợp kích thước túi phình tăng lên mà khơng có dị nội mạch, trường hợp dị động mạch chủ - thực quản trường hợp nhiễm 185 Nghiên cứu Y học trùng ống ghép Qua thấy, chuyển phẫu thuật mở, có tỉ lệ thấp, vấn đề lớn can thiệp nội mạch động mạch chủ Biến chứng thường xảy bàn can thiệp đòi hỏi ê kíp thực phải khẩn trương, phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật động mạch chủ, đồng thời có phương tiện hỗ trợ cần thiết, đặc biệt hệ thống tim phổi nhân tạo ECMO đơn vị hồi sức mạnh, có hy vọng cứu sống bệnh nhân Khơng nên cho can thiệp động mạch chủ đơn giản, dễ thực thao tác đơn giản đường cong huấn luyện ngắn phẫu thuật động mạch chủ Dò nội mạch (Endoleak) sau can thiệp biến chứng điều trị nội mạch Tỷ lệ endoleak sau can thiệp cao bệnh nhân phình động mạch chủ ngực tỷ lệ tương tự bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có liên quan đến động mạch chủ đoạn lên đoạn quai Kết giải thích sau: cấu trúc giải phẫu quai động mạch chủ động mạch chủ lên động mạch chủ xuống, vùng tốc độ dòng máu nhanh huyết áp cao Do đó, quai động mạch chủ dịch chuyển biên độ lớn theo nhịp tim Ngồi ra, q trình phình động mạch làm biến dạng nhiều bờ cong quai động mạch chủ Những yếu tố dẫn đến khó khăn việc neo giữ stent dẫn đến biến chứng sau can thiệp thường xuyên endoleak, di chuyển stent vấn đề khác Do đó, endoleak sau can thiệp trở thành vấn đề quan trọng can thiệp nội mạch Kết báo cáo Leurs LJ(15) tỷ lệ endoleak sau can thiệp phình động mạch chủ ngực 9,2% Van Marrewijk CV(16) báo cáo tỷ lệ endoleak sau can thiệp nghiên cứu lâm sàng phình động mạch chủ bụng 6,9% Parmer SS cho thấy 29% trường hợp can thiệp động mạch chủ ngực có dị nội mạch, có 40% dị nội mạch loại I, 35% dò nội mạch loại II, 20% dò nội mạch 186 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 loại III 5% có nhiều loại dị nội mạch lúc(17) Dị nội mạch loại II can thiệp động mạch chủ ngực loại dị nội mạch khó xử lý triệt để thời điểm can thiệp, đa số trường hợp phải theo dõi thời gian dài để túi phình huyết khối hồn tồn dị nội mạch tự hết Bischoff cho thấy tỉ lệ dò nội mạch loại II can thiệp phình động mạch chủ ngực cao lơ nghiên cứu (8,3%) Trong đó, nguyên nhân thường gặp động mạch đòn (43,3%) động mạch liên sườn (43,3%) Tuy ý dị nội mạch loại I, dị nội mạch loại II nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân phình động mạch chủ ngực vỡ túi phình khơng hồn tồn lập khỏi dịng máu ni từ tuần hồn bàng hệ mạch máu nhánh xung quanh, động mạch liên sườn Trong lơ nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp tử vong sau can thiệp động mạch chủ ngực vỡ dò nội mạch loại II từ động mạch liên sườn Chính vậy, khơng nên chủ quan cho theo dõi loại dò nội mạch này, đặc biệt bệnh nhân có túi phình vỡ Tỷ lệ endoleak nghiên cứu cao so với tỷ lệ từ liệu nghiên cứu quốc tế Kết endoleak biến chứng lớn, cần ý nhiều bác sĩ phẫu thuật để giải Như vậy, qua kinh nghiệm bước đầu khoa Phẫu thuật Tim mạch BV ĐHYD TP HCM, nhận thấy can thiệp nội mạch động mạch chủ lựa chọn điều trị tốt nên xem xét để điều trị cho bệnh nhân bệnh động mạch chủ, bên cạnh để tiếp cận điều trị hiệu bệnh lý động mạch chủ, cần có hệ thống hồn chỉnh, cung cấp đầy đủ giải pháp, bao gồm can thiệp phẫu thuật toàn diện động mạch chủ vị trí nhằm giảm thiểu biến chứng tử vong cho bệnh nhân KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch phương pháp điều trị khả thi an tồn với thành cơng kĩ thuật cao, tỷ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 lệ biến chứng sau thủ thuật thấp tỷ lệ tử vong sớm thấp Endoleak sau can thiệp vấn đề quan trọng liên quan đến điều trị nội mạch cần có quan tâm biện pháp can thiệp cần thiết Nghiên cứu Y học 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al (2014) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J, 35(41):2873926 Cronenwett JL GP, Johnston KW, Krupski WC, Ouriel K, et al (2005) Rutherford: Vascular Surgery In: Book Rutherford: Vascular Surgery, 6th pp.641 WB Saunders, Philadelphia Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD (1991) Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms Ann Vasc Surg, 5(6):491-9 Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al (1994) Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms N Engl J Med, 331(26):1729-34 Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al (1999) Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection N Engl J Med, 340(20):1546-52 Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al (1999) Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement N Engl J Med, 340(20):1539-45 Sueda T, Watari M, Orihashi K, et al (1999) Endovascular stent-grafting via the aortic arch for distal arch aneurysm: An alternative of endovascular stent-grafting in a complicated case Ann Thorac Cardiovasc Surg, 5(3):206-8 Kato M, Kuratani T, Kaneko M, et al (2002) The results of total arch graft implantation with open stent-graft placement for Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 12 13 14 15 16 17 type A aortic dissection Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 124(3):531-540 Lovegrove RE, Magee TR, Galland RB (2008) A meta-analysis of 21178 patients undergoing open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm Br J Surg, 95:677–684 Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, et al (2016) Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years' follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial (EVAR trial 1): a randomised controlled trial Lancet, 388(10058):2366-2374 Makaroun MS, Tuchek M, Massop D, et al (2011) One year outcomes of the United States regulatory trial of the Endurant Stent Graft System Journal of Vascular Surgery, 54(3):601-608.e1 Cheng D, Martin J, Shennib H, et al (2010) Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of comparative studies J Am Coll Cardiol, 55(10):986-1001 Chen Y, Zhang S, Liu L, et al (2017) Retrograde Type A Aortic Dissection After Thoracic Endovascular Aortic Repair: A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Heart Assoc, 6:9 Canaud L, Alric P, Gandet T, et al (2011) Surgical conversion after thoracic endovascular aortic repair J Thorac Cardiovasc Surg, 142(5):1027-31 Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, et al (2004) Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries J Vasc Surg, 40(4):670-9 Marrewijk CV, Buth J, Harris PL, et al (2002) Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience Journal of Vascular Surgery, 35(3):461-473 Parmer SS, Carpenter JP, Stavropoulos SW, et al (2006) Endoleaks after endovascular repair of thoracic aortic aneurysms J Vasc Surg, 44(3):447-52 Ngày nhận báo: 10/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 13/01/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 187 ... tổng kết kinh nghiệm triển khai Phương pháp điều trị truyền thống can thiệp điều trị bệnh lý động mạch chủ bệnh động mạch chủ thường gặp phình khoa Phẫu thuật tim mạch bệnh viện Đại học Y động mạch. .. bệnh lý động mạch chủ điều trị phương pháp can thiệp nội mạch khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP HCM 181 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ can thiệp nội mạch. .. phình động mạch chủ (aortic nguy phẫu thuật cao aneurysm), bóc tách động mạch chủ (aortic Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị dissection), huyết khối thành động mạch chủ bệnh lý động mạch chủ