Bài viết trình bày khảo sát tình hình điều trị hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Huỳnh Minh Nhật*, Trương Quang Bình** TĨM TẮT Mở đầu: Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) không ST chênh lên, gồm có nhồi máu tim (NMCT) khơng ST chênh đau thắt ngực (ĐTN) khơng ổn định, có tỉ lệ ngày gia tăng Điều trị nội tối ưu thực tái tưới máu động mạch vành (ĐMV) thủ phạm theo mức độ nguy bệnh giúp cải thiện tình trạng thiếu máu cục cấp, dự phòng NMCT tử vong Trên giới, nhiều nghiên cứu quan sát thực để đánh giá thực tế điều trị HCĐMVC không ST chênh lên thực hành lâm sàng Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu khảo sát vấn đề cho riêng HCĐMVC khơng ST chênh lên Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị hội chứng động mạch vành cấp khơng ST chênh lên khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, cắt ngang mô tả BN (bệnh nhân) bị HCĐMVC không ST chênh lên khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016 Kết quả: Có 112 BN bị HCĐMVC khơng ST chênh lên tham gia nghiên cứu Tỉ lệ sử dụng thuốc điều trị nội định: aspirin (99,1%), ức chế P2Y12 (99,1%), kháng đông (90,9%), statin (97,3%), ƯCMC chẹn thụ thể (94,1%), chẹn beta (61%) Tỉ lệ chụp ĐMV: 76,8% Tỉ lệ BN thực PCI: 75,9% CABG: 0,01% Thời gian tính từ lúc chẩn đoán đến thực tái tưới máu ĐMV trung bình 25,8 ± 37,5giờ Tỉ lệ BN can thiệp tái tưới máu ĐMV theo khuyến cáo: nhóm nguy cao: 19%, nhóm nguy cao: 75%, nhóm nguy trung bình: 92% Kết luận: Sử dụng thuốc điều trị nội tối ưu cho HCĐMVC không ST chênh lên nghiên cứu mức cao (> 90%), trừ thuốc chẹn beta Tỉ lệ tái tưới máu ĐMV mức cao so với nghiên cứu khác BN nhóm nguy cao điều trị tối ưu so với BN nhóm nguy thấp Từ khóa: Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên, điều trị ABSTRACT STATUS OF NON-ST-ELEVATION ACUTE CORONARY TREATMENT AT THE DEPARTMENT OF CARDIOLOGY IN THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER HCMC Huynh Minh Nhat, Truong Quang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 35 - 41 Background: NSTE-ACS (non-ST-elevation acute coronary syndrome), consisting of NSTE myocardial infarction and UA (unstable angina), has been rising today Optimal drugs treatment therapy and coronary revascularization based on risks of the patient helps ameliorate the state of acute ischemia, prevent myocardial infarction and death There are a lot of observational studies in order to assess the real status of NSTE-ACS in the clinical practice throughout the world But in Vietnam, no study is existed to evaluate this syndrome particularly * ** Bộ môn nội Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Quận Thủ Đức Tác giả liên lạc: ThS Bs Huỳnh Minh Nhật ĐT: 0906278477 Email: huynhminhnhat2912@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Objectives: investigate the status of non-st-elevation acute coronary treatment at the department of cardiology in the university medical center hcmc Method: Observational cross sectional study of patients who suffer from NSTE-ACS at the Department of Cardiology in the University Medical Center HCMC from January 2016 to June 2016 Result: There are 112 NSTE-ACS patients who participate in this study The appropriate drugs usage prevelances are: aspirins (99.1%), P2Y12 inhibitors (99.1%), anticoagulants (90.9%), statins (97.3%), ACEIs or ARBs (94.1%), beta blockers (61%).The prevalence of coronary angiography is 76.8% The prevalence of patients who are received PCI and CABG are 76.8% and 0.01% respectively The medium time from obtaining diagnosis to being vascularized is 25.8 ± 37.5 hours The prevalence of vascularized patients who are followed the guideline in the very high risk, the high risk and the intermediate risk group are 19%, 75% and 92% Conclusion: Drugs usage for the treatment of NSTE-ACS is high (>90%), except beta blockers The rate of coronary revascularization is higher than most of different studies Patients of the higher risk group are received less optimal treatment than one in the lower risk group Key words: Non ST elevation acute coronary syndrome, treatment Vì thế, chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ khảo sát tình hình điều trị HCĐMVC không ST HCĐMVC biểu cấp tính chênh để bước đầu cho thấy vấn đề sử dụng BTTMCB, bao gồm NMCT có ST chênh lên, thuốc điều trị nội khoa điều trị tái tưới máu NMCT không ST chênh lên ĐTN không ổn cách chi tiết cho riêng thể bệnh này; từ có định Tại Hoa Kì, xuất độ NMCT khơng ST thể rút vấn đề cần cải thiện để tối ưu chênh lên ĐTN không ổn định ngày cao hóa điều trị hơn so với NMCT có ST chênh lên Cùng với ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU ứng dụng xét nghiệm hoại tử tim có độ nhạy cao (Troponin tim), tỉ lệ bệnh nhân bị Thiết kế nghiên cứu NMCT không ST chênh lên chẩn đốn Nghiên cứu quan sát, cắt ngang mơ tả gia tăng(3) Đối tượng nghiên cứu Mục tiêu điều trị HCĐMVC không ST chênh Tất bệnh nhân chẩn đốn ĐTN lên bao gồm cải thiện tình trạng TMCB cấp, dự không ổn định NMCT cấp không ST chênh phòng NMCT tử vong(2) Khuyến cáo lên khoa nội tim mạch Bệnh viện Đại học Y AHA/ACC 2014 ESC 2015 có hướng dẫn chi dược thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2016 đến tiết thuốc điều trị nội, cách chọn lựa chiến 30/6/2016 lược can thiệp tái tưới máu ĐMV dựa nhóm Tiêu chuẩn chọn mẫu nguy bệnh nhân(1,2) Bệnh nhân ≥ 18 tuổi Trên giới, nhiều nghiên cứu quan sát thực để đánh giá thực tế ứng dụng hướng dẫn điều trị HCĐMVC hội tim mạch lớn vào thực hành lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy có khoảng cách định khuyến cáo điều trị việc áp dụng khuyến cáo vào thực tiễn(3,4) Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu riêng khảo sát việc áp dụng khuyến cáo quốc tế điều trị HCĐMVC khơng ST chênh lên(5,9) 36 Được chẩn đốn ĐTN không ổn định NMCT cấp không ST chênh lên lúc nhập viện Tiêu chuẩn loại trừ BN không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Chọn tất BN nhập khoa tim mạch bệnh viện Đại học Y dược thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 khơng có tiêu chuẩn loại trừ Tiến hành hỏi bệnh sử, khai thác tiền khám lâm sàng BN; thu thập thông tin triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hồ sơ bệnh án lúc nhập viện; thăm khám BN ngày xuất viện, ghi nhận liệu lâm sàng, cận lâm sàng điều trị có liên quan vào bảng thu thập số liệu Xử lý phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Các biến số rời phân thành nhóm, biểu thị tổng giá trị tỉ lệ Biến số định lượng liên tục biểu thị giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn phân phối chuẩn Biến số định lượng với phân bố không đối xứng biểu thị trung vị với số tối đa tối thiểu KẾT QUẢ Có tổng cộng 112 BN bị HCĐMVC không ST chênh lên đưa vào nghiên cứu thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016 Đặc điểm dân số yếu tố nguy Số lượng BN nam 60 người (chiếm 53,6%) Số lượng BN nữ 52 người (chiếm 46,4%) Tỉ lệ nam/nữ 1,15 Tuổi trung bình BN nghiên cứu 69,9 ± 11,5 Tuổi nhỏ 41 lớn 96 Bảng 1: Các yếu tố nguy Yếu tố nguy Thừa cân béo phì Có hút thuốc THA RLLPM ĐTĐ Bệnh thận mạn Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu não Tỉ lệ % 56,3 54,5 79,5 46,4 43,8 19,6 32,1 13,4 Biểu đau ngực Chuyên Đề Nội Khoa Mô tả Không đau ngực Killip lúc nhập viện I II III IV Điện tâm đồ lúc nhập Thay đổi đặc hiệu cho viện TMCB Thay đổi không đặc hiệu cho TMCB Không thay đổi Phân tầng nguy theo 140 Nguy xuất huyết Rất thấp CRUSADE Thấp Trung bình Cao Rất cao Phân nhóm nguy Rất cao theo ESC 2015 Cao Trung bình Thấp Tỉ lệ % 12,5 70,5 11,6 17,9 48,2 22,3 29,5 20,5 30,4 49,1 6,3 18,8 17,9 17,9 39,3 30,4 39,3 25,9 4,5 Biến cố nằm viện Bảng 3: Các biến cố xảy thời gian nằm viện Biến cố Tái nhồi máu Suy tim cấp Sốc tim Nhồi máu não Nhẹ Xuất huyết Trung bình Nặng Tổn thương thận cấp Hở van nặng Rung - cuồng nhĩ Nhịp nhanh thất - rung thất Tỉ lệ % 0,9 26,8 1,8 0,9 2,7 0,9 0,9 12,5 0,9 4,5 Bảng 4: Sử dụng thuốc điều trị nội khoa Bảng 2: Các đặc điểm liên quan đến HCĐMVC không ST chênh lên Mô tả ĐTN không ổn định NMCT không ST chênh lên Điển hình Khơng điển hình Đặc điểm Điều trị nội khoa Đặc điểm liên quan đến HCĐMVC không ST chênh lên Đặc điểm Thể bệnh Nghiên cứu Y học Tỉ lệ % 33 67 65,2 22,3 Loại thuốc Aspirin Ức chế P2Y12 Kháng đông Statin ƯCMC chẹn thụ thể angiotensin II Chẹn beta Chống Có Có định định (%) định Có Khơng dùng (%) dùng (%) 1,8 97,3 0,9 0,9 98,2 0,9 1,8 89,3 8,9 97,3 2,7 9,8 85,7 4,5 10,7 54,5 34,8 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nhóm thuốc ƯCMC chẹn thụ thể angiotensin II nhóm thuốc chẹn beta gặp nhiều CCĐ Chẹn beta thuốc không sử dụng nhiều nhất, trường hợp khơng có CCĐ Đứng thứ thuốc kháng đông Bảng 5: Tỉ lệ % loại thuốc sử dụng theo nhóm nguy Loại thuốc Rất cao (%) Cao (%) Trung bình (%) Thấp (%) Aspirin 100 93,2 100 100 Ức chế P2Y12 100 95,5 100 100 Kháng đông 94,1 88,6 88,2 80 Statin 97,1 97,7 96,6 100 ƯCMC chẹn thụ thể angiotensin II 73,5 88,6 96,6 80 Chẹn beta 20,6 61,4 79,3 80 Aspirin, ức chế thụ thể P2Y12 statin sử dụng với tỉ lệ cao (>90%) Đối với thuốc kháng đông, tỉ lệ sử dụng cao (>90%) nhóm nguy cao nhất, giảm nhóm nguy thấp nhóm nguy thấp Thuốc chẹn beta sử dụng nhóm nguy cao (90%) giống nghiên cứu Việt Nam(6,7) Tỉ lệ sử dụng statin nghiên cứu chúng tơi cao báo cáo nước ngồi Đối với nhóm thuốc ƯCMC chẹn thụ thể angiotensin II, tỉ lệ sử dụng nghiên cứu cao so với nghiên cứu khác Còn thuốc chẹn beta, tỉ lệ sử dụng đa số thấp nghiên cứu nước(4,5,8,10,12) Sử dụng thuốc điều trị nội theo phân tầng nguy Chúng nhận thấy aspirin, ức chế thụ thể P2Y12 statin có tỉ lệ sử dụng >90% nhóm nguy nhóm nguy cao, cao, trung bình thấp Đối với nhóm thuốc kháng đơng, tỉ lệ sử dụng nhiều nhóm BN nguy cao (94,1%) Tỉ lệ giảm dần nhóm nguy thấp nhóm nguy thấp Điều cho thấy nhóm BN bị HCĐMVC nguy cao trọng chiến lược điều trị chống đông Đối với nhóm thuốc ƯCMC chẹn thụ thể, tỉ lệ sử dụng thấp nhóm nguy cao (73,5%), tăng dần nhóm nguy cao Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học (88,6%) đến nguy trung bình (96,6%) Tuy nhiên, tỉ lệ lại giảm nhóm nguy thấp (80%) Nhóm nguy cao, lo ngại tác dụng hạ huyết áp nên tỉ lệ sử dụng giảm Ở nhóm nguy thấp, tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông, ƯCMC chẹn thụ thể giảm chứng tỏ việc điều trị nội khoa tối ưu nhóm Đối với nhóm thuốc chẹn beta, tỉ lệ sử dụng thấp nhóm nguy cao (20,6%) Điều bác sĩ lâm sàng lo ngại bắt đầu dùng chẹn beta BN suy tim cấp sốc tim (chiếm đa số nhóm nguy cao: 32/34 BN), tình trạng suy tim điều trị ổn Tỉ lệ sử dụng chẹn beta tăng lên nhóm nguy thấp Điều trị tái tưới máu ĐMV Tỉ lệ chụp ĐMV nghiên cứu mức cao, thấp Mỹ Đài Loan(4,10) Còn tỉ lệ thực PCI mức cao nhất, gần với tỉ lệ nghiên cứu Đài Loan Các tỉ lệ nghiên cứu chúng tơi mức cao khác biệt chọn mẫu Các nghiên cứu quốc tế có cỡ mẫu lớn, quy tụ nhiều bệnh viện Trong có bệnh viện khơng thực chụp can thiệp ĐMV Ngồi ra, quy mơ nghiên cứu cỡ lớn trải dài quốc gia (hoặc nhiều quốc gia), mà chất lượng y tế bệnh viện thuộc vùng miền khác khơng phải ln đồng Vì thế, tỉ lệ chung chụp ĐMV thực PCI không cao Còn nghiên cứu chúng tơi thực bệnh viện lớn thành phố, có đơn vị tim mạch can thiệp đội ngũ can thiệp ĐMV nhiều kinh nghiệm Vì thế, tỉ lệ can thiệp ĐMV nghiên cứu mức cao Thời gian tính từ lúc chẩn đốn đến thực tái tưới máu ĐMV Tỉ lệ BN có thời gian can thiệp tái tưới máu ĐMV