đề tài đánh giá kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng điện cao tần lưỡng cực ở người lớn

Các kỹ thuật được mô tả trong các tài liệu y học bao gồm [85,86,91]: cắt amiđan bằng bóc tách-thòng lọng, sluder, nhiều loại dao mổ khác nhau, điện cao tần đơn cực hoặc lưỡng cực kềm lưỡ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC : ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN BẰNG ĐIỆN CAO TẦN LƯỠNG CỰC Ở NGƯỜI LỚN

CHỦ NHIỆM: BS THÁI PHƯƠNG PHIÊN- BỆNH VIỆN TỈNH NINH THUẬN

I MỞ ĐẦU

Cắt Amiđan là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên khoa tai mũi họng[24,30,86] Trong những năm qua nhiều kỹ thuật và dụng cụ khác nhau đã được cải tiến nhằm hoàn thiện phẫu thuật này Tuy nhiên cho đến nay vẫn còn nhiều bàn cãi xung quanh việc chọn lựa kỹ thuật nào là tối ưu với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp nhất [62], đặc biệt chảy máu sau mổ là một trong những biến chứng nặng có thể

đe dọa tính mạng [86]

Các kỹ thuật được mô tả trong các tài liệu y học bao gồm [85,86,91]: cắt amiđan bằng bóc tách-thòng lọng, sluder, nhiều loại dao mổ khác nhau, điện cao tần đơn cực hoặc lưỡng cực (kềm lưỡng cực, kéo cắt luỡng cực, cắt lưỡng cực dưới kính hiển vi), phẫu thuật lạnh (cryosurgery), dao mổ siêu âm (ultrasonic scalpels), laser… Nhiều phương pháp phẫu thuật nói trên chứng tỏ rằng tất cả các kỹ thuật cắt amiđan đều có những ưu và khuyết điểm riêng của nó Tuy nhiên bất kỳ một sự cải tiến kỹ thuật nào, điều quan trọng mà các tác giả nghiên cứu luôn đặt ra là: thời gian phẫu thuật ngắn, ít mất máu, giảm tỉ lệ tai biến và biến chứng, đặc biệt là chảy máu sau mổ [91] và những vấn đề khác đối với bệnh nhân sau khi mổ như: ít đau, xuất viện sớm, rút ngắn thời gian bình phục để trở lại với công việc bình thường [32,62]

William T Bovie và Harvey Cushing là người đề xuất phẫu thuật điện (electrosurgery) vào năm 1920 [102], nhưng việc ứng dụng nó trong phẫu thuật cắt amiđan đã được mô tả bởi Goycoolea và cộng sự vào năm 1980 [24] Có 2 loại điện được ứng dụng trong phẫu thuật: phẫu thuật điện đơn cực và lưỡng cực Phẫu thuật điện lưỡng cực dựa trên nguyên lý hiệu ứng sinh ra do dòng điện cao tần (>300 kHz) phóng ra giữa 2 đầu kềm lưỡng cực khi đi qua mô sẽ làm tăng nhiệt độ tế bào dẫn đến hiện tượng bốc hơi (cắt) hay đông mô (đốt) Với nguyên lý đó, việc ứng dụng kỹ thuật này trong phẫu thuật có nhiều ưu điểm: giảm được lượng máu mất do đông máu tức thời, dự phòng nhiễm trùng do hiệu quả tạo nhiệt, tránh được tổn thương mô do cơ học Khi mổ, dòng điện chỉ phóng giữa 2 đầu kềm lưỡng cực nên diện tích tổn thương mô giảm thấp đến mức tối thiểu, tổn thương không ăn sâu, không bị bỏng xa, có thể dùng cho bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp [7] Vì vậy, hiện nay trên thế giới đã rất nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt amiđan bằng điện cao tần lưỡng cực, điển hình là các nhận xét cuả các tác giả dưới đây:

- Pang YT, Rothera MP [77], khoa TMH BV Hope, Salford, UK nhận thấy phẫu thuật có nhiều ưu điểm, cho phép đông điện các mạch máu một cách chính xác và thực

- Silvera H., Soares J.S [95], khoa TMH BV Divino Espi, Azores, Portugal thì cho rằng cắt amiđan bằng điện lưỡng cực rút ngắn thời gian mổ và giảm lượng máu mất trong lúc mổ nhưng hạn chế là làm gia tăng các vấn đề sau mổ

- Atallah và cộng sự [28] cũng có nhận xét tương tự như trên nhưng cho biết cắt amiđan bằng điện lưỡng cực gây đau hơn rất nhiều so với bóc tách

(ngoại trừ ngày đầu sau mổ)

- Các nghiên cứu của Oluwasanmi A.F.[76], của Mary L., và của Sandra L.[92], đều cho thấy tỉ lệ chảy máu sau mổ nói chung thấp

Ở Việt Nam, một số cơ sở đã triển khai áp dụng kỹ thuật cắt amiđan bằng kềm luỡng cực Tác giả Tô Thanh Long [11], khoa TMH bệnh viện Triều An với nghiên cứu “Nhân 260 trường hợp phẫu tích nóng amiđan bằng đốt điện bipolar tại bệnh viện Triều An” cho rằng phẫu thuật có nhiều ưu điểm: thực hiện nhanh, ít mất máu và không làm gia tăng tỉ lệ tai biến và biến chứng so với các phương pháp khác

Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu đều được thực hiện ở cả trẻ em và người lớn hoặc riêng ở trẻ em Thực tế, việc nghiên cứu đánh giá kỹ thuật cắt amiđan ở người lớn cũng nên được tiến hành riêng vì các vấn đề về amiđan ở trẻ em và người lớn có nhiều điểm khác nhau cơ bản: chỉ định mổ, biến chứng trong và sau mổ, mức độ hồi phục sau mổ Chẳng hạn tình trạng ói mửa, mất nước, tắc nghẽn hô hấp là những biến chứng thường gặp ở trẻ em thì đau và chảy máu sau mổ lại là những biến chứng thường xảy ra ở người lớn và mức độ tiên lượng của các biến chứng cũng khác nhau Mặt khác, nghiên cứu trong nước chưa thực hiện so sánh ngẫu nhiên với phương pháp kinh điển đang được sử dụng mà chỉ áp dụng phương pháp mới trên một số lượng bệnh nhân nhất định rồi rút ra nhận xét ưu khuyết điểm của nó Trong khi đó việc nghiên cứu để triển khai áp dụng một phương pháp hay kỹ thuật điều trị mới cần phải có cơ sở vững chắc hơn và phải đánh giá trên cơ sở so sánh giữa 2 phương pháp mới và cũ

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt amiđan bằng điện cao tần lưỡng cực ở người lớn”, so sánh với phương pháp cắt amiđan kinh

điển để làm sáng tỏ kết quả phẫu thuật cắt amiđan bằng điện lưỡng cực và làm cơ sở cho việc chọn lựa phương pháp cắt amiđan

2.2 Mục tiêu cụ thể :

• So sánh kết quả trong lúc mổ: thời gian mổ, lượng máu mất trong lúc mổ

• So sánh kết quả sau khi mổ: chảy máu nguyên phát, chảy máu thứ phát, thời gian trung bình chảy máu thứ phát, tình trạng đau hậu phẫu, cảm giác sưng, tình trạng toàn thân, thời gian lành vết thương, giải phẫu bệnh…

• Đề xuất: tên gọi, chỉ định của phẫu thuật, một số điều cần chú ý trong khi cắt amiđan bằng kềm điện lưỡng cực

• Đề xuất: quản lý và chăm sóc bệnh nhân, chế độ cho bệnh nhân sau mổ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

¬ Tiêu chuẩn chọn bệnh:

• Tất cả các bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đến khám tại phòng khám TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 07/2002 đến 09/2003 có chỉ định cắt amiđan dựa trên chỉ định của Hội TMH và Phẫu Thuật Đầu Cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS)[26]

• Tất cả bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên

• Các bệnh nhân sau mổ được tái khám theo lịch vào các ngày: 1, 3, 5, 7, 9,

11, 13, 15, sau đó tái khám mỗi tuần trong vòng 1 tháng sau khi mổ

• Các bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn hay không được theo dõi hậu

phẫu đúng lịch đều được loại bỏ

2.2 Dụng cụ và phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Dụng cụ nghiên cứu:

2.2.1.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật kinh điển:

• Kẹp Bourgeois hoặc Portmann có 2- 3 răng

• Bóc tách Carpentier có 2 đầu

• Thòng lọng Vacher hay Brunning

• Banh miệng David Boyle

• Dao cán dài lưỡi nhỏ, cong

• Kéo dài, cong, đầu tù

• Máy hút và ống hút đầu tù

• Chỉ chromic 2.0

• Hai kẹp Allis

2.2.1.2 Dụng cụ phẫu thuật bằng kềm lưỡng cực:

• Berchtold Electrotom 640 100W 150 Ohm (Germany)

• Kềm lưỡng cực khuỷu đầu tù, sử dụng công suất 70 – 95W tùy trường hợp

Hình 2.1: A: Dụng cụ cắt amiđan kinh điển và kềm lưỡng cực

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, tiền cứu ngẫu nhiên mù đơn

(prospective, randomized, single-blind, controlled clinical study)

Hai loại thiết kế nghiên cứu được sử dụng:

• Nghiên cứu bắt cặp (paired study): Nhóm bệnh nhân được chọn ngẫu

nhiên mỗi bên amiđan được cắt bằng một phương pháp khác nhau (nhóm 1) Một

bên được cắt bằng dụng cụ kềm lưỡng cực và một bên được cắt bằng phương pháp kinh điển

• Nghiên cứu không bắt cặp (unpaired study): Mỗi bệnh nhân được chọn

ngẫu nhiên cắt amiđan 2 bên bằng một trong 2 phương pháp Như vậy với kiểu thiết kế này, chúng tôi có 2 nhóm bệnh nhân (nhóm 2 và nhóm 3) Mỗi nhóm được cắt bằng 1 phương pháp khác nhau để so sánh

2.2.2.2 Số lượng mẫu: Dự tính gồm 100 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành

2.2.2.4 Các bước thực hiện:

• Đánh giá trước mổ: Khám lâm sàng, đánh giá chỉ định, chống chỉ định, xét nghiệm tiền phẫu

• Chuẩn bị bệnh nhân

• Thực hiện việc phân nhóm ngẫu nhiên

• Thực hiện phẫu thuật

• Theo dõi, thu thập số liệu các chỉ số cần nghiên cứu

• Xử lý số liệu, phân tích đánh giá kết quả, so sánh giữa 2 phương pháp bằng phương pháp thống kê y học

2.2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá phương pháp:

• Bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

• Những trường hợp không được theo dõi và đánh giá đầy đủ sau mổ sẽ được loại bỏ ra khỏi mẫu nghiên cứu

2.3 Mô tả việc thực hiện các bước:

2.3.1 Khám bệnh nhân: Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng (chú ý toàn trạng:

tim phổi, M, HA…) và làm các xét nghiệm cơ bản: Ts, Tc, CTM (số lượng hồng cầu, số lượng và công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu), X quang tim phổi, ECG, Elisa và ghi chép vào hồâ sơ bệnh án mẫu (phần phụ lục) Lâm sàng chú ý ghi nhận các vấn đề sau:

• Tuổi, giới, cân nặng, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại

• Lý do nhập viện: Đau họng, sốt tái phát, ngủ ngáy, hôi miệng, rối loạn giấc ngủ, đau khớp

• Đại thể amiđan: Hốc, phì đại, xơ dính

• Chú ý loại trừ các chống chỉ định cắt amiđan [26]

2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Giải thích cho bệnh nhân hiểu tiến trình

của cắt amiđan và những điểm cần thực hiện Ngày trước khi mổ:

• Nghỉ ngơi tránh hoạt động mạnh

• Vệ sinh răng miệng

• Nhịn ăn uống trước mổ 5-6 giờ

• Kiểm tra lại M,T0, HA

2.3.3 Thực hiện việc phân nhóm ngẫu nhiên:

• Nhóm 1: Mỗi bệnh nhân được cắt amiđan bằng 2 phương pháp khác nhau Phẫu thuật viên ghi nhận bệnh nhân có số tuổi là số chẵn sẽ thực hiện cắt amiđan bên phải bằng kềm lưỡng cực, amiđan bên trái bằng phương pháp kinh điển và ngược lại nếu số tuổi bệnh nhân là số lẻ

• Nhóm 2: Bao gồm những bệnh nhân có số tuổi là số chẵn, được phẫu thuật cả 2 bên amiđan bằng kềm lưỡng cực

• Nhóm 3: Bao gồm những bệnh nhân có số tuổi là số lẻ, được phẫu thuật cả

2 bên amiđan bằng phương pháp kinh điển

2.3.4 Mô tả việc thực hiện phẫu thuật:

2.3.4.1 Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản với halothan

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt theo tư thế Rose, đệm lót dưới vai Banh miệng David Boyle được đặt nhẹ nhàng vào trong miệng bệnh nhân và được treo bằng giá để dụng cụ Mayo

2.3.4.2 Mô tả kỹ thuật:

2.3.4.2.1 Kỹ thuật chung trong cắt amiđan:[48]

• Amiđan được cặp về bên trong đường giữa kéo khỏi các cấu trúc sâu nằm bên dưới

• Amiđan được lấy đi cùng với bao trong của amiđan

• Bảo tồn tối đa trụ trước và trụ sau

• Kiểm soát chảy máu [26]: ép bông cầu, buộc chỉ, đốt điện lưỡng cực (bipolar cautery)

2.3.4.2.2 Kỹ thuật cắt amiđan bằng phương pháp kinh điển:[9,43]

Thì 1: Bóc tách amiđan khỏi các trụ

• Kẹp giữ amiđan: Dùng kẹp Bourgeois hoặc Allis kẹp ở cực trên amiđan, kéo nhẹ amiđan xuống dưới và hơi vào trong để bộc lộ hố cực trên amiđan (hố Hiss) và nếp bán nguyệt

• Mở khuyết trên: Dùng đầu nhỏ của bóc tách mở một đường vào ở ngang tầm cực trên amiđan ngay ranh giới trụ trước và bao trong của amiđan, đảm bảo không làm tổn thương trụ trước nhưng cũng không được vào trong bao Chọc nhẹ bóc tách và

cm Chú ý đi nông, không vào quá sâu phạm phải bọc amiđan hay lớp cơ bao hố amiđan

• Bóc tách trụ trước: Dùng đầu to của bóc tách quay mặt lồi ra ngoài để ôm lấy amiđan đưa vào khuyết đã mở, kéo xuống để amiđan tách khỏi trụ trước cho đến hết nếp cuống amiđan

• Bóc tách trụ sau: Đưa bóc tách đi lên cao hết cực trên rồi vòng vào trong và xuống dưới để tách trụ sau khỏi amiđan Lưu ý tránh sót cực trên thường lẫn ở cao và không đi sâu quá làm thương tổn trụ sau

Thì 2: Bóc tách amiđan xuống tận cực dưới:

• Dùng thìa nạo to úp vào cực trên của amiđan, đẩy dần xuống dưới để tách dần amiđan khỏi hốc Lúc đầu thìa nạo theo hướng lên trên rồi nâng dần cán lên để thìa nạo đi dần xuống dưới và hơi chếch ra ngoài tách amiđan ra khỏi hốc

• Thìa nạo phải luôn ôm gọn lấy amiđan

• Khi bóc tách phải thấy rõ hốc amiđan đã được tách rời khối amiđan Sau thì này phải thấy được toàn bộ amiđan chỉ còn dính vào hốc ở cuống phía dưới

Thì 3: Thắt rời amiđan khỏi thành bên họng

• Dùng thòng lọng luồn qua kẹp amiđan, đưa toàn bộ amiđan qua vòng thòng lọng bằng cách: kẹp amiđan được nâng lên và vào trong, vòng thòng lọng được đưa xuống dưới và ra ngoài, đầu thòng lọng được tỳ sát phía dưới của cực dưới amiđan

• Bóp dụng cụ để vòng thòng lọng khít chặt vào cuống amiđan: Khi bóp đầu thòng lọng không được rời khỏi cực dưới, kẹp amiđan hơi nâng lên và vào trong Khi bóp thấy khít chặt là thòng lọng đã đi vào cuống, cần chờ đợi trong 5-10” sau đó tiếp tục bóp để thòng lọng cắt rời amiđan ra khỏi hốc Lấy amiđan theo kẹp và thòng lọng

Thì 4: Kiểm tra và cầm máu

• Dùng kẹp Kocher hay Allis kẹp bông cầu hướng cục bông cầu vào cực dưới rồi cực trên hốc amiđan Nếu có chảy máu thì nên buộc bằng chỉ chromic

2.3.4.2.3 Phẫu thuật cắt amiđan bằng kềm lưỡng cực:[44]

• Dụng kẹp allis kẹp cực trên của amiđan Dụng cụ forceps điện cao tần lưỡng cực ở chế độ từ 70 - 95 W mở vào niêm mạc ngay ranh giới giữa trụ trước và bao trong của amiđan để bộc lộ bao amiđan nằm bên dưới Mở rộng diện cắt xuống dưới lần lượt đi từ trụ trước, trụ sau và bao amiđan từ trên xuống tận cuống amiđan bằng cách vừa đông điện vừa bóc tách

• Dùng kềm lưỡng cực cắt cuống amiđan

Chú ý: Trong quá trình đông điện và bóc tách tránh không làm làm tổn thương các trụ, cơ, amiđan đáy lưỡi và tránh gây bỏng cho các phần mềm kế cận: màn hầu, lưỡi gà, niêm mạc họng …

• Dùng bông cầu ấn vào hố amiđan Tưới rửa hố sau mổ bằng oxy già pha loãng với nước muối sinh lý sẽ làm sạch các mảnh vụn giúp nhìn thấy rõ điểm chảy máu Dùng kềm lưỡng cực cầm máu nếu có

• Chờ vài phút kiểm tra lại hố mổ Nếu không còn điểm chảy máu, lấy banh miệng ra khỏi hố mổ

2.3.5 Đánh giá kết quả:

2.3.5.1 Đặc tính mẫu:

Các đặc tính mẫu chúng tôi muốn thu thập bao gồm:

• Tuổi (năm): Trung bình của các nhóm (tuổi nhỏ nhất, tuổi cao nhất, độ lệch chuẩn)

• Phái: Nam / nữ

• Cân nặng: (kg): Trung bình của các nhóm (cân nặng thấp nhất, cân nặng cao nhất, độ lệch chuẩn)

2.3.5.2 Lý do nhập viện:

Vì lý do nhập viện của người lớn có thể khác nhiều so với trẻ em Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng lâm sàng khiến BN đến khám bệnh để so sánh và bàn luận 2.3.5.3 Chỉ định phẫu thuật:[86]

Dựa trên chỉ định của AAO-HNS [26,91] như chúng tôi đã trình bày trong phần tổng quan

2.3.5.4 Về đại thể của amiđan:[5,43]

Dựa trên triệu chứng thực thể

• Amiđan quá phát: Chúng tôi đánh giá dựa trên phân loại của tác giả Edson C.M.Monterio [43] dễ sử dụng và dễ nhớ

Nhỏ (small): Amiđan nằm thẳng hàng với trụ trước

Vừa (moderate): Amiđan nằm giữa trụ trước và lưỡi gà

Lớn (large): Amiđan nhô ra đạt tới đường giữa của lưỡi gà

• Amiđan xơ dính: Thường gặp ở người lớn Amiđan nhỏ nhưng bề mặt không nhẵn mà gồ ghề lỗ chỗ hoặc chằng chịt những xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiểm nhiều lần, màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dày Những amiđan này thường rắn, mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc

• Amiđan hốc mủ: Hình dạng bên ngoài giống như amiđan xơ dính nhưng trên bề mặt có nhiều chất bã đậu màu trắng hoặc có mủ phòi ra để lại các hốc trên bề mặt amiđan

• Amiđan to 1 bên nghi ác tính: Amiđan rất to, không đối xứng giữa 2 bên 2.3.5.5 Thời gian mổ: Thời gian (phút) được tính từ khi bắt đầu đường rạch đầu

tiên hoặc khi bắt đầu đông điện bằng kẹp lưỡng cực đến khi lấy banh miệng

• So sánh thời gian mổ trung bình giữa 2 bên trong nhóm 1

• So sánh thời gian mổ trung bình giữa 2 nhóm: 2 và 3

2.3.5.6 Mất máu trong lúc mổ:

• Bên cắt bằng bóc tách kinh điển: Dùng máy hút hút lượng máu chảy trong khi cắt cùng với 10 ml nước cất để tráng ống hút vào bình hút Sau đó tính tổng trọng luợng chất dịch chứa trong bình

Trọng lượng máu mất trong lúc mổ = Tổng trọng lượng chất dịch chứa trong bình

Thể tích máu mất được tính theo công thức: V = M / d (V (ml): thể tích máu mất, M: trọng lượng máu mất, d: tỉ trọng của máu = 1,082)

• Bên cắt bằng kềm lưỡng cực: Dùng bông khô thấm máu trong khi cắt Trọng lượng máu mất trong lúc mổ = Trọng lượng bông đã thấm máu trừ trọng lượng bông khô Từ đó tính ra thể tích máu mất dựa trên công thức như trên

• So sánh lượng máu mất trong lúc mổ giữa 2 bên trong nhóm 1

• So sánh lượng máu mất trong lúc mổ giữa 2 nhóm: 2 và 3

2.3.5.7 Thời gian trung bình trong phòng mổ:

Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân được đưa vào phòng mổ đến khi bệnh nhân được đưa ra khỏi phòng mổ

• So sánh thời gian trung bình trong phòng mổ giữa 2 nhóm: 2 và 3

2.3.5.8 Chảy máu sau mổ:[86]

2.3.5.8.1 Chảy máu nguyên phát (primary haemorrhage): Chảy máu trong

vòng 24 giờ sau mổ

2.3.5.8.2 Chảy máu thứ phát (secondary haemorrhage): Chảy máu trong thời

gian hậu phẫu sau 24 giờ trở đi

Đánh giá mức độ chảy máu dựa trên phân lọai của tác giả Ranzit[86]:

Rất nhẹ: Chảy máu chỉ nghe bệnh nhân báo qua điện thọai rồi tự cầm, không

cần phải vào viện

Nhẹ: Chảy máu chỉ quan sát để theo dõi (observation), không cần xử trí gì

Vừa: Chảy máu chỉ cần điều trị tại chỗ (local treatment) như ép bông cầu, lấy bỏ

máu cục

Nặng: Chảy máu cần đưa vào phòng mổ (operating room)

Bất kỳ bệnh nhân nào có chảy máu sau mổ dù mức độ rất nhẹ chỉ nghe báo qua điện thoại chúng tôi đều ghi nhận vào kết quả nghiên cứu Tuy nhiên để tính tỉ lệ chảy máu sau mổ, chúng tôi chỉ tính số bệnh nhân phải nhập viện để theo dõi từ mức độ

“quan sát” trở lên để so sánh với các tác giả trong và ngoài nước

• So sánh chảy máu sau mổ giữa 2 bên trong nhóm 1

• So sánh chảy máu sau mổ giữa 2 nhóm: 2 và 3

• Đánh giá mối tương quan giữa tuổi và phái

2.3.5.9 Thời gian trung bình của chảy máu thứ phát:

Thời gian trung bình tính từ ngày mổ đến ngày chảy máu thứ phát

• So sánh thời gian trung bình chảy máu thứ phát với các tác giả khác

2.3.5.10 Mức độ đau sau mổ:

Ü Trong thời gian nằm viện và khi xuất viện, bệnh nhân được cho thuốc điều trị bao gồm:

• Kháng sinh: Augmentine 1 g, 1 viên x 2 lần/ngày

• Giảm đau: Diantalvic, 1 viên x 2 lần/ngày

• Alpha-chymotrypsine, 2 viên x 2 lần/ngày

• Mucitux, 1 viên x 3 lần/ngày

Thời gian dùng thuốc sau mổ là 10 ngày được chia thành 2 đợt, mỗi đợt 5 ngày Cấp toa khi xuất viện và khi tái khám

Ü Chúng tôi đánh giá mức độ đau dựa trên cách đánh giá của tác giả Leif Back [20] bằng cách cho bệnh nhân bảng câu hỏi tự điền (visual analog scale) thang điểm 100, ở đó điểm 0: không triệu chứng, 100: triệu chứng rất nhiều (xem phụ lục), và yêu cầu họ cho điểm dựa trên triệu chứng đau của họ bắt đầu từ chiều hôm sau mổ đến ngày thứ 15 Họ cũng được yêu cầu cho điểm về các triệu chứng khác như: Cảm giác sưng khẩu cái mềm, mức độ khó uống, khó ăn, khó mở miệng, khó nói và ghi nhật ký đầy đủ về tất cả thuốc giảm đau họ đã sử dụng thêm nếu có

Ü Tính điểm trung bình về mức độ đau riêng từng bên trong nhóm 1, bắt đầu từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 15 sau mổ Đánh giá mức độ đau và so sánh giữa 2 bên

2.3.5.11 Cảm giác sưng sau mổ:

Tương tự như cách đánh giá về mức độ đau bằng cách dùng bảng câu hỏi tự điền Tính điểm trung bình riêng từng bên trong nhóm 1, bắt đầu từ ngày thứ 1 đến ngày thứ

15 sau mổ Đánh giá đường biểu diễn về mức độ sưng và so sánh giữa 2 bên

2.3.5.12 Đánh giá tình trạng toàn thân trong thời gian nằm viện: Chúng

tôi dựa trên cách đánh giá của tác giả Leif Back [62] nhưng có vài biến đổi thay vì bắt đầu từ độ 1, chúng tôi bắt đầu từ 0: không có vấn đề gì và tiếp tục theo thứ tự sau:

0: Không vấn đề gì

Độ 1: Có vấn đề nhỏ với đau, khó nuốt nhưng xuất viện bình thường

Độ 2: Phải lưu lại bệnh viện thêm 1 ngày vì đau, nôn mửa, khó nuốt

2.3.5.13 Tình trạng phù nề lưỡi gà:

Chúng tôi cũng dựa trên cách đánh giá của tác giả Leif Back [62] nhưng có vài biến đổi, bắt đầu từ 0: không sưng và tiếp tục theo thứ tự sau:

0: Không sưng

Độ 1: Đầu lưỡi gà phù nề nhưng không nằm trên đáy lưỡi

Độ 2: Đầu lưỡi gà phù nề và nằm trên đáy lưỡi

2.3.5.14 Số ngày bệnh nhân trở lại với công việc trước đó:

Số ngày trung bình kể từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân trở lại với công việc của mình riêng cho từng nhóm 2 và 3

• So sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm: 2 và 3

2.3.5.15 Đánh giá về các chỉ số theo dõi sau 2 tuần:

Chúng tôi dựa trên cách đánh giá của Hội Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS) như sau:

• Chức năng (function): Tình trạng hô hấp có tốt hơn không ?

Đối với nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ thời gian để đánh giá kết quả sau 1 năm, chúng tôi chỉ đánh giá kết quả sau 2 tuần Đối với tiêu chuẩn “sự thay đổi về giọng”, chúng tôi dựa vào lâm sàng của bệnh nhân là chính, nghĩa là có bất kỳ sự than phiền về giọng nói của bệnh nhân sau khi mổ thì chúng tôi mới ghi nhận vào kết quả Với những sự thay đổi nhỏ về giọng sau mổ mà không ảnh hưởng gì về mặt lâm sàng, chúng tôi không tính vào kết quả nghiên cứu

2.3.6 Xử lý số liệu:

• Nguồn thu thập số liệu: Bệnh án mẫu, bảng câu hỏi tự điền, điện thoại, thông tin và các dấu hiệu ghi nhận được khi tái khám sau mổ theo lịch hẹn vào các ngày: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 sau mổ và sau đó là mỗi tuần 1 lần trong vòng 1 tháng

• Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS for window 10.0 Dùng thống kê mô tả để mô tả các đặc tính bằng các số liệu thu thập được từ các mẫu nghiên cứu Sử dụng các phép kiểm định trong thống kê (phép kiểm chi bình phương, student…) để

so sánh các giá trị tính toán được: Số trung bình, tỉ lệ của các chỉ số cần nghiên cứu để

so sánh giữa 2 phương pháp và so sánh với các tác giả khác

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 07/2002 đến tháng 09/2003, chúng tôi đã tiếp nhận 125 bệnh nhân đến khám và nhập viện cắt amiđan dưới gây mê tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trong quá trình theo dõi có 21 bệnh nhân không hội đủ tiêu chuẩn nên chúng tôi loại khỏi lô nghiên cứu, còn lại 104 bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc tính mẫu:

Bảng 3.1: Đặc tính mẫu nghiên cứu

Tuổi (năm) (Trung bình)

Phái (Nam/Nữ)

Cân nặng (Kg)(Trung bình)

26 (15-51)

27 / 33 45,4(30-72)

23,5 (15-41)

11 / 13 47,42(36-60)

24,4 (19-37)

11 / 9 49(38-58)

Sự khác biệt về tuổi và cân nặng trung bình giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm định student, P >0,05)

Không có sự khác biệt về phái (nam/nữ) trong cùng nhóm và giữa các nhóm (phép kiểm định chi bình phương, P >0,05)

Đặc tính mẫu chỉ cho thấy có sự đồng nhất về tuổi, phái và cân nặng giữa các nhóm

Ü Số liệu trung bình của 3 nhóm nghiên cứu:

Phái: Tỉ số nam/nữ là 49/ 55

Cân nặng: Trung bình 46,6 (30 – 72; độ lệch chuẩn 7,9), tần số cao nhất từ 45 –

50 kg chiếm tỉ lệ 47,2%

Tuổi: Trung bình 25,2 (15-51; độ lệch chuẩn: 9,1), tần số cao nhất từ 15 – 29

chiếm tỉ lệ 75,9%

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ chỉ cho thấy số lượng bệnh nhân cắt amiđan ở người lớn tập trung nhiều ở tuổi 15-25 và giảm dần khi tuổi càng lớn

3.2 Lý do nhập viện:

T UOI

50.0 45.0

40.0 35.0

30.0 25.0

20.0 15.0

30.77%

11.54%

3.85%

Hình 3.2 Tỉ lệ phần trăm lý do nhập viện

Viêm amiđan mạn tính Thở hôi

Amiđan quá phát Amiđan to 1 bên nghi ác tính

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phần trăm chỉ định cắt amiđan

3.4 Về đại thể amiđan:

22.10%

5.77%

0.96%

Amiđan quá phát Amiđan to 1 bên nghi

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ phần trăm đại thể amiđan

3.5 Thời gian mổ (phút):

3.5.1 Nhóm 1: Nhóm có 1 bên amiđan cắt bằng kềm lưỡng cực và 1 bên bằng

phương pháp kinh điển

Bảng 3.6: So sánh thời gian mổ nhóm 1

Thời gian (phút) Phương pháp < 4 4-6 7-9 10 -12 13- 15 16 -18 > 19

Biểu đồ 3.5: So sánh thời gian mổ TB của 1 bên amiđan

3.5.2 Nhóm 2 và nhóm 3:

Bảng 3.7: So sánh thời gian mổ nhóm 2 và 3

Thời gian (phút) Phương pháp < 9 9-11 12-15 16-18 19-21 22-24 25-27 28-30

Bảng 3.8: So sánh lượng máu mất trong mổ của nhóm 1

Lượng máu mất trong mổ (ml)

N =

TIMETRAD TIMEBIPO

• So sánh kết quả cho thấy: Lượng máu mất trong mổ của cắt amiđan 1

bên bằng kềm lưỡng cực trung bình ít hơn phương pháp kinh điển là 6,04 ml Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm student, P < 0,05)

Bảng 3.9: So sánh lượng máu mất trong lúc mổ giữa 2 nhóm

Lượng máu mất trong mổ (ml) Phương pháp < 5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 > 29

• Nhóm 2: Lượng máu mất trung bình trong mổ của cắt amiđan 2 bên bằng

kềm lưỡng cực là 7,38 ml (4 - 15 ml; độ lệch chuẩn: 2,74)

• Nhóm 3: Lượng máu mất trung bình của cắt amiđan 2 bên bằng phương

pháp kinh điển là 20,48 ml (10 - 29,5 ml, độ lệch chuẩn: 5,5)

60 60

N =

LOSSBIPO blood loss of tradit

• So sánh kết quả cho thấy: Lượng máu mất trong mổ của cắt amiđan 2 bên bằng kềm lưỡng cực trung bình ít hơn phương pháp kinh điển là 13,1 ml Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (student, P<0,05)

P<0,05

Biểu đồ 3.8: So sánh lượng máu mất trong mổ giữa 2 nhóm

3.7 Thời gian trung bình trong phòng mổ:

• Nhóm 2: Thời gian trung bình trong phòng mổ của nhóm cắt bằng kềm lưỡng cực: 25,13 phút (tối thiểu: 21 phút, tối đa: 36 phút, độ lệch chuẩn: 4,05)

• Nhóm 3: Thời gian trung bình trong phòng mổ của nhóm cắt bằng phương pháp kinh điển: 36,9 phút (tối thiểu: 31 phút, tối đa: 43 phút, độ lệch chuẩn: 3,51)

• So sánh kết quả cho thấy: Thời gian trung bình trong phòng mổ của cắt amiđan bằng kềm lưỡng cực trung bình ít hơn phương pháp kinh điển là 11,8 phút

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (student, P<0,05)

Biểu đồ 3.9: So sánh thời gian TB trong phòng mổ giữa 2 nhóm

Kinh điển

Lưỡng cực

20 20

N =

LOSSTRAD LOSSBIPO

3.8 Chảy máu sau mổ:

3.8.1 Nhóm 1:

Bảng 3.11: So sánh chảy máu sau mổ giữa 2 bên trong nhóm 1

Chảy máu thứ phát Phương pháp CM nguyên phát Điệnthoại Quan sát Đ.trịtại chỗ Phòng mổ

• Chảy máu nguyên phát:

Nghiên cứu bắt cặp trong nhóm 1 chọn ngẫu nhiên mỗi bên amiđan được cắt bằng 1 phương pháp khác nhau, kết quả không có trường hợp nào chảy máu nguyên phát Cả 2 phương pháp cho kết quả tốt như nhau: Tỉ lệ chảy máu nguyên phát là 0%

• Chảy máu thứ phát:

Đối với bên cắt amiđan bằng kềm lưỡng cực có tất cả 3 trường hợp chảy máu,

trong đó có 1 trường hợp BN báo cho chúng tôi biết qua điện thoại nhưng sau đó máu tự cầm ngay không cần phải đến bệnh viện Như vậy nếu chỉ tính số trường hợp nhập

viện thì tỉ lệ chảy máu thứ phát chỉ là 2 trường hợp trên tổng số 60 amiđan được cắt Bên cắt bằng phương pháp kinh điển có 2 trường hợp chảy máu trên tổng số 60 amiđan được cắt

• So sánh kết quả cho thấy: Không có sự khác biệt về chảy máu thứ phát giữa

2 phương pháp mổ khác nhau trong nghiên cứu bắt cặp này Chảy máu thứ phát ở mỗi phương pháp là 2 trường hợp trên tổng số 60 amiđan được cắt

3.8.2 Nhóm 2 và nhóm 3:

Bảng 3.12: So sánh chảy máu sau mổ giữa 2 nhóm

Chảy máu thứ phát Phương pháp CM nguyên phát Điệnthoại Quan sát Đ.trịtại chỗ Phòng mổ

• Chảy máu nguyên phát:

Nghiên cứu không bắt cặp (unpaired study) trong nhóm 2 và 3: Bao gồm 24

BN được chọn ngẫu nhiên cắt amiđan 2 bên bằng kềm lưỡng cực và 20 BN được chọn cắt 2 bên bằng phương pháp kinh điển, kết quả cho thấy không có trường hợp nào chảy máu nguyên phát Cả 2 phương pháp cho kết quả tốt như nhau: Tỉ lệ chảy máu nguyên phát cả 2 phương pháp là 0%

• Chảy máu thứ phát:

Trong nhóm 2 là nhóm cắt bằng kềm lưỡng cực có tất cả 3/24 trường hợp chảy máu thứ phát, trong đó có 2 trường hợp BN báo cho chúng tôi biết qua điện thoại nhưng sau đó máu tự cầm ngay không cần phải đến bệnh viện, 1 trường hợp BN đến ngoài giờ hành chính, BS trực chỉ khám quan sát và theo dõi không cần phải xử trí tại

chỗ Như vậy nếu chỉ tính số trường hợp nhập viện thì tỉ lệ chảy máu thứ phát là 4,17%

Trong nhóm 3 là nhóm cắt bằng phương pháp kinh điển có 1 trường hợp chảy máu thứ phát đến nhập viện được xử trí lấy máu cục và ấn bông oxy già để cầm máu,

không có trường hợp nào báo cho biết chảy máu qua điện thoại Như vậy, tỉ lệ chảy máu thứ phát (xử trí tại chỗ) của nhóm này là 5% (1/20 trường hợp)

• So sánh sự khác biệt về chảy máu sau mổ giữa 2 phương pháp mổ khác nhau trong nghiên cứu không bắt cặp này chỉ ra sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê (phép kiểm định chính xác Fischer- Fischer’exact test, P >0,05): Cắt amiđan bằng kềm lưỡng cực và phương pháp kinh điển cho kết quả như nhau về chảy máu sau

mổ Trong nghiên cứu này, chảy máu nguyên phát của 2 phương pháp là 0% Chảy

máu thứ phát của cắt amiđan bằng kềm lưỡng cực và phương pháp kinh điển (mức độ

quan sát trở lên) lần lượt là 4,17% và 5%

3.9 Thời gian trung bình của chảy máu thứ phát:

Đối với cắt amiđan bằng kềm lưỡng cực có tất cả 6 trường hợp (kể cả các trường

hợp báo cho biết qua điện thoại), lần lượt vào các ngày 6, 7, 8, 8, 9, 9 sau mổ, trung bình là 7,8 ngày

Đối với cắt amiđan bằng phương pháp kinh điển chỉ có 3 trường hợp

chảy máu vào ngày 7, 7 và 9 sau mổ , trung bình là 7,67 ngày

Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian trung bình của chảy máu thứ phát giữa 2 phương pháp

3.10 Mức độ đau sau mổ: Đánh giá dựa trên thang điểm Likert (thang điểm

100) Bệnh nhân được hướng dẫn để tự cho điểm

• Trong nhóm 1: Điểm trung bình về mức độ đau của mỗi bên từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 15

Điểm trung bình (ngày)

Biểu đồ 3.12: So sánh mức độ đau giữa 2 bên trong nhóm 1

Bên cắt bằng kềm lưỡng cực: Mức độ đau có ý nghĩa trên lâm sàng là từ ngày thứ

1 - 8 (mức độ vừa trở lên), mức độ đau cao nhất là từ ngày thứ 4 –5

Bên cắt bằng phương pháp kinh điển: Mức độ đau có ý nghĩa trên lâm sàng là từ ngày thứ 1 – 6, mức độ đau cao nhất là ngày thứ 1 và 2 sau mổ

So sánh mức độ đau giữa 2 nhóm: Thời gian đau có ý nghĩa trên lâm sàng của nhóm cắt bằng kềm lưỡng cực kéo dài hơn 2 ngày Thời điểm đau nhiều nhất của nhóm cắt bằng kềm lưỡng cực là từ ngày 4-5 trong khi của phương pháp kinh điển là ngày 1-2 Đặc biệt về mức độ đau cao nhất (đỉnh của đường biểu diễn) không có sự chênh lệch đáng kể Phần còn lại của đường biểu diễn từ ngày thứ 9-15, đường biểu diễn về mức độ đau của kềm lưỡng cực luôn nằm trên đường biểu diễn của phương pháp kinh điển nhưng cả 2 đều ở mức độ ít và rất ít nên ít có ý nghĩa về mặt lâm sàng

• Trong nhóm 2 và nhóm 3: Dựa vào bảng câu hỏi trả lời, chúng tôi ghi nhận không có bệnh nhân nào tự dùng thêm thuốc giảm đau ngoài các thuốc đã được cấp toa của bệnh viện Điều đó nói lên rằng sự chênh lệch về mức độ đau giữa 2 nhóm đã không làm gia tăng nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau Sự khác biệt trên là ít có ý nghĩa về mặt lâm sàng

3.11 Cảm giác sưng sau mổ:

Kinh điển Lưỡng cực

So sánh cảm giác sưng giữa 2 bên trong nhóm 1 Đánh giá tương tự như cảm giác đau dựa trên thang điểm Likert.

Bảng 3.14: Mức độ sưng sau mổ

Điểm trung bình (ngày)

16

5

12 4,3

7 1,3

5

0

0

0

Biểu đồ 3.13: So sánh cảm giác sưng giữa 2 bên trong nhóm 1

Bên cắt bằng kềm lưỡng cực: Mức độ sưng có ý nghĩa trên lâm sàng là từ ngày thứ 1 - 8 (mức độ vừa trở lên), mức độ sưng cao nhất là từ ngày thứ 4 – 5

Bên cắt bằng phương pháp kinh điển: Mức độ sưng có ý nghĩa trên lâm sàng làtừ ngày thứ 1 – 5, mức độ sưng cao nhất là ngày thứ 1 và 2

So sánh cảm giác sưng giữa 2 nhóm: Thời gian sưng có ý nghĩa trên lâm sàng của nhóm cắt bằng kềm lưỡng cực kéo dài hơn 3 ngày Thời điểm sưng nhiều nhất của kềm lưỡng cực là từ ngày 4 - 5 trong khi của phương pháp kinh điển là ngày 1 và 2 Đặc biệt về mức độ sưng cao nhất (đỉnh của đường biểu diễn) không có sự chênh lệch đáng kể Phần còn lại của đường biểu diễn từ ngày thứ 9-15, đường biểu diễn về mức độ sưng của nhóm cắt bằng kềm lưỡng cực luôn nằm trên đường biểu diễn của bên cắt bằng phương pháp kinh điển nhưng cả 2 đều ở mức độ ít và rất ít nên sự chênh lệch ít có ý nghĩa về mặt lâm sàng

3.12 Tình trạng toàn thân sau mổ:

Bảng 3.15: Đánh giá tình trạng toàn thân

Nhóm Không vấn đề Vấn đề nhẹ Phải lưu thêm

Nhóm 3 (Kinh điển) 19 / 20 1 0

Đa số bệnh nhân sau mổ ổn định, 98% xuất viện vào ngày hôm sau Chỉ có 1,9% bệnh nhân thuộc nhóm 1 có vấn đề ói mửa và khó uống sữa sau mổ vào ngày thứ 1, chúng tôi cho bệnh nhân lưu thêm 1 ngày, sau đó ổn định, chúng tôi cho xuất viện vào ngày hôm sau

3.12 Tình trạng lưỡi gà :

Bảng 3.16: Tình trạng lưỡi gà sau khi mổ của nhóm 2 và 3

• Trong nhóm 1: Có 2 trường hợp lưỡi gà sưng to độ 2, chúng tôi chỉ ghi nhận nhưng không so sánh vì không biết tình trạng sưng nề do bên cắt bằng kềm lưỡng cực hay do bên cắt bằng phương pháp kinh điển gây ra

• So sánh trong nhóm 2 và 3 chúng tôi nhận thấy tình trạng sưng nề lưỡi gà ở nhóm cắt bằng kềm lưỡng cực nhiều hơn (37,5% so với 30% ở độ 1 và 8,3% so với 5%

ở độ 2)

3.14 Số ngày bệnh nhân trở lại công việc:

Nhóm 1: Trung bình 7 ngày (tối thiểu: 3 ngày, tối đa: 20 ngày, độä lệch chuẩn:

3.15 Đánh giá về các chỉ số theo dõi sau 2 tuần:

Bảng 3.17: Đánh giá các chỉ số theo dõi sau 2 tuần

Điều trị chảy máu