Hơn 50% các trường hợp nhồi máu cơ tim vùng dưới có liên quan đến thất phải. Bệnh cảnh nặng hơn và tiên lượng xấu hơn khi có liên quan thất phải. Ngoài ra do cơ chế sinh bệnh khác nhau nên điều trị cũng có phần khác nhau. Tuy nhiên, hiện tại ở trong nước vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim vùng dưới.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 27 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân nhồi máu tim cấp vùng Phạm Vũ Thanh*, Nguyễn Cửu Lợi** TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát tổn thương động mạch vành tiên lượng ngắn hạn trường hợp nhồi máu tim vùng có không kèm theo nhồi máu thất phải Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc theo thời gian trường hợp nhồi máu tim thất phải, so sánh hai nhóm có khơng có nhồi máu thất phải, đối chiếu với hình ảnh chụp mạch vành chọn lọc Kết quả: Có 45 bệnh nhân chọn đồng ý tham gia nghiên cứu, có 25 trường hợp có liên quan thất phải (55,5%) 31 bệnh nhân chụp ĐMV: tổn thương ĐMV phải riêng rẽ gặp 16/31, ĐM Mũ riêng rẽ 1/31 (không liên quan thất phải) phối hợp với tổn thương ĐMV khác 14/31 Tổn thương ĐMV phải chủ yếu liên quan đến đoạn II (18/31), đa số có liên quan thất phải (12/18) Trong 24g đầu tiên, biến chứng tụt HA Bloc nhĩ-thất hồn tồn thường gặp nhóm có liên quan thất phải so với nhóm khơng liên quan thất phải (68% so với 20% 40% so với 0% tương ứng, với p < 0,001) Trong tuần đầu tiên, nhóm có liên quan thất phải cịn 3/25 trường hợp tồn bloc nhĩ-thất hoàn toàn 4/25 trường hợp tử vong (khơng có trường hợp nhóm khơng liên quan thất phải) Kết luận: NMCT thất phải thường gặp NMCT vùng Bloc nhĩ - thất hoàn toàn tụt HA hai biến chứng sớm thường gặp tỉ lệ tử vong tuần đầu cao NMCT vùng có liên quan thất phải so với NMCT vùng khơng liên quan thất phải ĐẶT VẤN ĐỀ: Hơn 50% trường hợp nhồi máu tim vùng có liên quan đến thất phải Bệnh cảnh nặng tiên lượng xấu có liên quan thất phải Ngoài chế sinh bệnh khác nên điều trị có phần khác [5] Tuy nhiên, nước chưa có nhiều nghiên cứu bệnh *: Trường Đại học Y Dược Huế **: Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Trung Ương Huế nhân bị nhồi máu tim vùng Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu hình ảnh tổn thương động mạch vành (ĐMV) phim chụp chọn lọc bệnh nhân nhồi máu tim cấp vùng Đánh giá tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân nhồi máu tim cấp vùng 28 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng: Chúng chọn ngẫu nhiên tất bệnh nhân chẩn đoán xác định nhồi máu tim (NMCT) cấp vùng có không NMCT thất phải kèm theo, điều trị khoa Cấp cứu– Can thiệp Tim mạch Bệnh viện Trung Uơng Huế Thời gian thực từ tháng 3/2008 đến 5/2009 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT vùng Tổ chức Y tế giới [8]: • Chẩn đốn xác định NMCT vùng có tiêu chuẩn sau: - Lâm sàng có đau thắt ngực (điển hình khơng điển hình) kéo dài 30 phút, không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành - Thay đổi đoạn ST (ST chênh lên T đảo, ST chênh lên 1mm ST chênh xuống), kèm khơng kèm theo xuất sóng Q hoại tử điện tâm đồ chuyển đạo DII, DIII, aVF - Tăng men tim huyết (CK, CK - MB, Troponin) • Chẩn đốn nhồi máu tim thất phải bệnh nhân NMCT vùng dưới: - Có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT vùng - Có ST chênh lên chuyển đạo từ V3R đến V6R Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân NMCT vùng có phối hợp với NMCT vùng khác (vùng trước, vùng bên,…) xác định dựa điện tâm đồ 12 chuyển đạo bề mặt - Các bệnh làm ST chênh lên như: viêm màng tim, viêm tim, thuyên tắc phổi,… Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành phương pháp mô tả so sánh, theo dọc theo thời gian tuần Phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành ghi chép đầy đủ số liệu mặt lâm sàng (các triệu chứng năng, triệu chứng thực thể), cận lâm sàng, kết chụp mạch vành, cách thức điều trị (điều trị nội khoa, dùng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành), diễn tiến, biến chứng bệnh nhân chẩn đoán bị NMCT vùng vào viện vòng ngày kể từ vào viện • Đánh giá bất thường hệ ĐMV: + Dựa vào độ hẹp tổn thương chia mức độ hẹp [1]: 0: Không hẹp 1: Thành mạch không đồng đều, không hẹp kính 2: Hẹp khơng có ý nghĩa hẹp kính < 50% 3: Hẹp có ý nghĩa hẹp kính từ 50-75% 29 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 4: Hẹp khít hẹp kính từ 75-95% 5: Hẹp khít gần tồn kính từ 95-100%; kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp 6: Tắc hồn tồn cứu, có 25 bệnh nhân có liên quan thất phải 31 bệnh nhân tiến hành chụp kiểm tra mạch vành (12 bệnh nhân NMCT vùng không liên quan thất phải 19 bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải) chúng tơi thu kết sau: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 45 bệnh nhân NMCT vùng chọn đồng ý tham gia nghiên Hình ảnh chụp mạch vành: Bảng Hình ảnh tổn thương ĐMV bệnh nhân NMCT vùng dưới: ĐMV tổn thương Không liên quan thất phải Có liên quan thất phải n (%) n (%) n 1 1 12 Phải Mũ LTT Phải + Mũ Phải + LTT Mũ + LTT Phải + Mũ + LTT Tổng % 41,8 8,3 8,3 8,3 8,3 25,0 100 n 11 0 19 Tổng n (%) % 57,8 0 5,3 21,1 5,3 10,5 100 n 16 5 31 % 51,9 8,3 6,4 16,1 6,4 16 100 Nhận xét: Tổn thương ĐMV phải đơn bệnh nhân NMCT vùng nhiều tổn thương ĐMV cịn lại có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng Vị trí tổn thương ĐMV phải: Không liên quan thất phải n % Có liên quan thất phải n % Đoạn I Đoạn II 40,0 50,0 13 16,7 72,2 > 0,05 < 0,05 18 24,99 64,30 Đoạn III 10,0 11,1 > 0,05 10,71 Tổng 10 100 18 100 28 100 Vị trí p Tổng n % 30 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét: Tổn thương đoạn II ĐMV phải nhóm có liên quan thất phải gặp nhiều so với nhóm khơng liên quan thất phải có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng Đánh giá bất thường ĐMV phải theo mức độ hẹp: Không liên quan thất phải Độ hẹp n Có liên quan thất phải % n Tổng p % n % Độ 1 8,3 0 > 0,05 3,2 Độ 8,3 5,2 > 0,05 6,4 Độ 16,7 10,5 > 0,05 13,0 Độ 25,0 26,4 > 0,05 25,8 Độ 25,0 31,5 > 0,05 28,9 Độ 16,7 26,4 > 0,05 22,7 Tổng 12 100 19 100 31 100 Nhận xét: Các mức độ hẹp ĐMV phải khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm NMCT vùng khơng liên quan có liên quan thất phải Các biến chứng bệnh nhân nhồi máu tim cấp vùng dưới: Bảng Các biến chứng tỷ lệ tử vong vịng 24 đầu nhập viện: Biến chứng Không liên quan thất phải Có liên quan thất phải n (%) n (%) Tổng p n (%) Tụt HA (20,0%) 17 (68,0%) < 0,01 21 (46.7%) Choáng tim (5,0%) (20,0%) > 0,05 (13,3%) Bloc nhĩ thất độ 1 (5,0%) (12,0%) > 0,05 4 ( 8.9%) Bloc nhĩ thất độ 2 (10,0%) (4,0%) > 0,05 3 ( 6.7%) Bloc nhĩ thất độ 10 (40,0%) < 0,01 10 (22.2%) Rung nhĩ (10,0%) > 0,05 (4,4%) Ngoại tâm thu (12,0%) > 0,05 (6,7%) Tử vong 0 Nhận xét: - Biến chứng gặp chủ yếu bệnh nhân NMCT vùng ngày đầu nhập viện tụt huyết áp Trong đó, nhóm NMCT vùng có liên quan thất phải tụt huyết áp chiếm tỷ lệ cao 31 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 nhóm khơng liên quan thất phải có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) - Bloc nhĩ thất cấp gặp nhóm NMCT vùng có liên quan thất phải (p < 0,01) - Khơng có bệnh nhân tử vong ngày đầu nhập viện Bảng Các biến chứng tỷ lệ tử vong ngày nhập viện: Biến chứng Không liên quan thất phải n (%) Có liên quan thất phải n (%) p Tổng n (%) Tụt HA (5,0%) (12,0%) > 0,05 4 (8,9%) Choáng tim (5,0%) (12%) > 0,05 (8,9%) Bloc nhĩ thất độ 1 (5,0%) (28,0%) > 0,05 8 ( 17,8%) Bloc nhĩ thất độ 0 Bloc nhĩ thất độ 3 (12,0%) > 0,05 3 (6,7%) Rung nhĩ (10,0%) > 0,05 (4,4%) Ngoại tâm thu (4,0%) > 0,05 (2,2%) Tử vong (16,0%) > 0,05 (8,9%) 0 ( 0%) Nhận xét: - Tỷ lệ tử vong ngày điều trị gặp nhóm bệnh nhân có liên quan thất phải - Biến chứng tụt huyết áp ngày đầu điều trị giảm đáng kể so với lúc vào viện nhóm bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải (37,8% xuống 6,7%) (p = 0,001) - Tỷ lệ bloc nhĩ thất cấp giảm từ 22,2% lúc vào viện xuống 6,7% sau ngày đầu điều trị (p< 0,05) BÀN LUẬN: Đặc điểm tổn thương động mạch vành: Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương ĐMV phải đơn chiếm tỷ lệ cao 51,9%, nhóm bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải có tỷ lệ tổn thương ĐMV phải đơn cao so với nhóm khơng liên quan thất phải (p > 0,05) Điều phù hợp với nghiên cứu Bùi Ngọc Minh [2] Tuy nhiên, theo nghiên cứu Hécto Bueno cộng bệnh nhân NMCT vùng tổn thương ĐMV phải nhóm có liên quan thất phải chiếm tỷ lệ cao so với nhóm khơng liên quan thất phải (90% so với 68%, p < 0,01), ngược lại nhóm không liên quan thất phải ĐM mũ tổn thương chiếm tỷ lệ cao so với nhóm có liên quan thất phải (29% so với 7%, p < 0,01) [7] Sự khác biệt nghiên cứu so với tác giả Hécto Bueno có lẽ số lượng bệnh nhân tiến hành chụp mạch vành chúng tơi cịn Tổn thương đoạn II ĐMV phải gặp nhiều nhóm bệnh nhân NMCT 32 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG vùng có liên quan thất phải so với nhóm khơng liên quan thất phải (72,2% so với 50%, p < 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu E Giannitsis cộng (tổn thương đoạn I+ II ĐMVP gặp nhiều nhóm có liên quan thất phải so với nhóm khơng liên quan thất phải (84,6% so với 6,6%)) [4] Kết phù hợp với giải phẫu ĐMVP: đoạn có nhánh bên thất phải tưới máu cho thành tự (bên) thất phải nhánh bờ thất phải chịu trách nhiệm tưới máu cho thành tự (sau - dưới) thất phải Chính đoạn bị tổn thương gây tổn thương, nhồi máu thất phải, biểu điện tâm đồ chênh lên chuyển đạo bên phải V3R, V4R [6] Biến chứng: Tụt huyết áp - Choáng tim: Bảng So sánh tỷ lệ chống tim với tác giả ngồi nước: Nghiên cứu Cỡ mẫu Khơng liên quan thất phải Có liên quan thất phải % (n) % (n) p Phạm Vũ Thanh 45 (1/20) 20 (5/25) > 0,05 Huỳnh V.Thưởng [3] 76 (2/45) 26 (8/31) < 0,01 Hecto Bueno [7] 798 (17/502) 15 (44/296) < 0,001 Piotr Kukla [11] 181 (4/94) 21(14/65) 0,004 Tất nghiên cứu cho thấy chống tim nhóm bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải cao nhóm bệnh nhân NMCT vùng đơn Trong nghiên cứu chúng tơi, chống tim nhóm có liên quan thất phải nhiều nhóm bệnh nhân NMCT khơng liên quan thất phải (p>0,05), điều có lẽ nghiên cứu chúng tơi có số lượng cịn nên chưa đủ để thấy rõ khác biệt hai nhóm Dấu chứng tụt huyết áp nghiên cứu chúng tơi có khác biệt (p < 0,01) nhóm NMCT vùng có liên quan thất phải khơng có liên quan thất phải (68% sv 20%) Kết tương tự với kết nghiên cứu Huỳnh Văn Thưởng, dấu chứng tụt huyết p nhóm bệnh nhân có liên quan thất phải 58%, nhóm bệnh nhân khơng có liên quan thất phải 13% [3] Việc nhóm bệnh nhân bị NMCT vùng có liên quan thất phải gặp biến chứng tụt huyết áp chống tim nhiều nhóm bệnh nhân bị NMCT vùng đơn nghiên cứu 33 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 phù hợp với ghi nhận sách nước nước: bệnh nhân bị NMCT thất phải thường dễ bị tụt huyết áp choáng tim NMCT vùng đơn Điều giải thích sau: thất phải bị thiếu máu, nhồi máu, co bóp thất phải giảm làm giảm máu tĩnh mạch trở về, giảm máu đến thất trái gây nên giảm thể tích tống máu Sự giảm thể tích tống máu gây ứ trệ tuần hồn làm gây nên giảm trầm trọng lượng máu tống ra, biểu lâm sàng tình trạng tụt huyết áp J E Creamer cộng nghiên cứu chế sốc bệnh nhân NMCT vùng cho thấy: sốc bệnh nhân NMCT thất phải có tình trạng rối loạn chức nặng nề thất trái kèm [9] Chính điều giải thích tỷ lệ tụt huyết áp bệnh nhân NMCT vùng cao (68%) gia tăng trở kháng hệ thống mạch máu thể Khi bù trừ khơng cịn trì tỷ lệ choáng lại thấp (20%) Rối loạn nhịp: Bảng So sánh tỷ lệ blốc nhĩ thất cấp với tác giả khác: Không liên quan thất phải Có liên quan thất phải % (n) % (n) Phạm Vũ Thanh 40 (10/25) < 0,01 H V.Thưởng [3] (4/45) 35 (11/41) < 0,01 Hécto Bueno [7] (34/502) 25 (75/296) < 0,01 Piotr Kukla [11] (4/94) 34 (22/65) < 0,01 Nghiên cứu Kết nghiên cứu so với kết tác giả khác khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Qua Bảng 2, ta dễ dàng nhận thấy tất nghiên cứu cho kết là: blốc nhĩ thất cấp gặp nhóm bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải nhiều so với nhóm bệnh nhân NMCT vùng không liên quan thất phải (p < 0,01) Blốc nhĩ thất cấp cấp nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt p hai nhóm bệnh nhân có liên quan khơng có liên quan thất phải Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả: Malla RR [10], S Khan [12], nghiên cứu này, bloc nhĩ thất cấp cấp không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm có liên quan khơng liên quan thất phải bệnh nhân NMCT vùng Tỷ lệ blốc nhĩ thất cấp nhóm bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải cao nhóm khơng liên quan thất phải, điều phù hợp với cấu tạo 34 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG sinh lý giải phẫu ĐMVP ĐMVP đoạn I cho nhánh nút xoang, cung cấp máu cho nút xoang, đoạn xa có nhánh nút nhĩ thất cung cấp máu cho nút nhĩ thất, có tắc nghẽn ĐMVP làm cho cung cấp máu cho nút xoang nút nhĩ thất bị giảm làm ảnh hưởng, tổn thương cho nút chủ nhịp quan trọng thể gây nên tình trạng nhịp chậm blốc nhĩ thất Ngồi ra, dù có hay khơng có NMCT thất phải kèm theo bệnh nhân bị NMCT vùng dễ xảy tình trạng tụt huyết áp nhịp chậm so với NMCT vùng khác Điều có lẽ ảnh hưởng việc kích thích dây thần kinh phế vị vào thành sau thất trái gây nên phản xạ Bezold – Jarisch Tử vong: Bảng So sánh tỷ lệ tử vong với tác giả khác: Nghiên cứu Không liên quan thất phải % (n) Có liên quan thất phải Phạm Vũ Thanh 16 (4/25) > 0,05 Huỳnh V.Thưởng [3] (4/45) 39 (12/31) < 0,05 Hécto Bueno [7] (30/502) 22 (64/296) < 0,001 Piotr Kukla [11] (2/94) 18 (12/65) < 0,01 Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân có liên quan thất phải nghiên cứu so với tỷ lệ tử vong nhóm có liên quan thất phải nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ tử vong nhóm khơng liên quan thất phải thấp so với nghiên cứu Huỳnh Văn Thưởng (p < 0,05) So sánh tỷ lệ tử vong nhóm khơng liên quan thất phải nghiên cứu với tác giả nước ngồi cịn lại, kết chúng tơi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) % (n) p Qua Bảng ta thấy tỷ lệ tử vong nhóm NMCT vùng có liên quan thất phải cao so với nhóm bệnh nhân khơng liên quan thất phải Có thể thấy, số lượng mẫu nghiên cứu lớn khác biệt tỷ lệ tử vong hai nhóm cho thấy rõ khác biệt (của tác giả Huỳnh Văn Thưởng n = 76 p < 0,05; Piotr Kukla n=159 p < 0,01, cịn nghiên cứu Hécto Bueno n = 798 p < 0,001) KẾT LUẬN: Tổn thương ĐMV phải đơn gặp nhiều so với tổn thương 35 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 nhánh ĐMV lại bệnh nhân NMCT cấp vùng Tổn thương đoạn II ĐMV phải nhóm bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải gặp nhiều so với nhóm khơng liên quan thất phải (p < 0,05) NMCT cấp vùng có liên quan thất phải có tiên lượng xấu hơn, có nhiều biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, chống tim, bloc nhĩ thất) so với NMCT vùng đơn Tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT cấp vùng 8,9% gặp nhóm bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải TÀI LIỆU THAM KHAÛO Nguyễn Cửu Lợi (2008): Chụp động mạch vành, Giáo trình sau đại học bệnh lý tim mạch, Trường Đại Học Y khoa Huế Bùi Ngọc Minh (2008): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhồi máu tim thất phải cấp tính, Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y Huỳnh Văn Thưởng (2000): Nhận xét chẩn đoán biến chứng điều trị nhồi máu tim thất phải bệnh nhân nhồi máu tim sau khoa Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh E Giannitsis, F Hartmann, U Wiegand (2000), “Clinical and angiographic outcome of patients with acute inferior myocardial infarction and right ventricular involvement treated with direct PTCA”, Z Kardiol, 89, p.28-35 Elliott M Antman (2004), “ACC/AHA guidelines for the management of patients 10 11 12 with ST-elevation myocardial infarction”, Circulation, 110, pp 82 – 293 Florence Sheehan, Andrew Redington (2008), “The right ventricle: anatomy, physiology and clinical imaging”, Heart, 94, pp 1510-1515 Héctor Bueno, Ramón López-Palop, Esther Pérez-David (1998), “Combined effect of age and right ventrcular involvement on acute inferior myocardial infarction prognosis”, Circulation, 98, pp 1714-1720 Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization (1979), “Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease”, Circulation, 59, pp 607-609 J.E Creamer, J D Edwards, P Nightingale (1991), “Mechanism of shock associated with right ventricular infarction”, Br Heart J, 65, pp 63-67 Malla RR, Sayami A (2007), “In hospital complications and mortality of patients of inferior wall myocardial infarction with right ventricular infarction”, J Nepal Med Assoc, 46(167), pp 99-102 Piotr Kukla, Dariusz Dudek, Tomasz Rakowski (2006), “Inferior wall myocardial infarction with of without right ventricular involvement – treatment and in-hospital course”, Kardiologia Polska, 64(6), pp 583-588 S Khan, A Kundi, S Sharieff (2004), “Prevalence of right ventricular infarction in patients with acute inferior wall myocardial infarction”, Int J Clin Pract, 58(4), pp 354-357 ...28 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng: Chúng chọn ngẫu nhiên tất bệnh nhân chẩn đoán xác định nhồi máu tim (NMCT) cấp vùng có khơng... 31 bệnh nhân tiến hành chụp kiểm tra mạch vành (12 bệnh nhân NMCT vùng không liên quan thất phải 19 bệnh nhân NMCT vùng có liên quan thất phải) chúng tơi thu kết sau: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 45 bệnh. .. sau: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 45 bệnh nhân NMCT vùng chọn đồng ý tham gia nghiên Hình ảnh chụp mạch vành: Bảng Hình ảnh tổn thương ĐMV bệnh nhân NMCT vùng dưới: ĐMV tổn thương Không liên quan thất phải