Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và x quang của thoái hoá các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý thường gặp của khớp và cột sống. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp gây huỷ và rách sụn, tiếp theo là những thay đổi của màng hoạt dịch và phần xương dưới sụn [2]. Thoái hoá khớp là một bệnh khớp thường gặp nhất ở người có tuổi. Đây là nguyên nhân gây đau và giảm vận động [8]. Các thoái hóa khớp nặng là nguyên nhân gây tàn phế của nhiều bệnh nhân, là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến thay thế khớp háng và khớp gối. Vì vậy thoái hoá khớp ngày càng được quan tâm trong chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt ở các nước có nền kinh tế phát triển và có tuổi thọ trung bình cao [22], [54]. Theo ước tính ở Mỹ có khoảng 21 triệu người mắc bệnh thoái hoá khớp, 4 triệu người phải nằm viện [48]. Tại Pháp bệnh thoái hoá khớp chiếm 28,6% tổng số các bệnh về xương khớp, có tới 3,4 triệu người điÒu trị thoái hoá khớp mỗi năm, con số này chưa chính xác vì người ta cho rằng có khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới khám hoặc chữa bệnh [2]. Trong các thoái hoá khớp thì thoái hoá khớp bàn tay ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động và đời sống sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Tỷ lệ thoái hóa khớp bàn tay gặp ở phụ nữ nhiều hơn, chủ yếu là thoái hóa khớp ngón xa và khớp gốc ngón tay cái [55],[69]. Thoái hóa khớp bàn tay là nguyên nhân chủ yếu gây suy giảm chức năng bàn tay ở người có tuổi [69]. Ở Việt Nam, đánh giá tình hình bệnh thoái hoá khớp của bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6 năm 2003 đến tháng 1 năm 2005, trong sè 1342 bệnh nhân bị thoái 2 hoá khớp có 186 bệnh nhân bị thoái hoá khớp bàn tay chiếm tỉ lệ 14%, đứng hàng thứ tư trong các vị trí thoái hoá khớp thường gặp [5]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn tay và đã đưa ra được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và XQ [13,[32],[55],[69]. Theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1990 đã nêu lên các tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp bàn tay dựa vào các triệu chứng lâm sàng và XQ. Mặc dù vậy tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và XQ của thoái hoá các khớp bàn tay; do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1990" nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá các khớp bàn tay được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990; 2. Đánh giá liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng và X quang của bệnh nhân thoái hoá khớp bàn tay. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. sơ lược về giải phẫu và chức năng khớp bàn tay 1.1.1. Sơ lược giải phẫu các xương bàn tay [4], [9], [11]. - Khung xương cổ tay Khung xương cổ tay gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng: hàng gần và hàng xa. Xương hàng gần đi từ xương quay đến xương trụ là: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu. Còng nh- vậy ở hàng xa là: xương thang, xương thê, xương cả, xương móc. Mỗi xương này là hình khối 6 mặt. Mặt mu tay và mặt gan tay thì không có khớp, tạo chỗ bám cho dây chằng mu tay và gan tay. Các mặt khác là khớp, trừ 2 mặt dưới da của xương tạo thành cạnh cổ tay. Hai mặt này cũng tạo chỗ bám cho dây chằng. Các xương cổ tay khi tiếp khớp với nhau tạo thành một máng. Máng này được dây chằng vòng trước, đi từ bờ này sang bê kia tạo thành một ống, ống cổ tay nửa xương, nửa sợi. Qua ống có gân cơ gấp các ngón tay, dây thần kinh và mạch máu đi từ khu cẳng tay trước xuống gan tay. - Các xương bàn tay Khung xương bàn tay gồm có 5 đốt xương bàn và 14 đốt xương ngón. * 5 đốt xương bàn tay, được đánh số thứ tự từ ngoài vào trong là: xương đốt bàn I, II, III, IV,V. Tất cả các xương bàn đều thuộc loại xương dài, gồm 1 thân và 2 đầu: + Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt (sau và 2 bên) cong lồi về phía sau và lõm về phía trước. 4 + Đầu xương: đầu trên là nền (basis); đầu dưới là chỏm (caput). - 14 xương đốt ngón tay (mỗi ngón có 3 đốt, riêng ngón cái có 2 đốt): mỗi ngón có 3 đốt được đánh số thứ tự là: đốt gần (hay đốt I), đốt giữa (hay đốt II), đốt xa (hay đốt III). Riêng ngón cái có 2 đốt là đốt gần và đốt xa (hay đốt I và đốt II). Hình 1.1: Xương cổ - bàn tay (mặt gan tay) [9] Mỗi xương đốt ngón tay đều có phần thân ở giữa và 2 đầu: đầu gần là nền, đầu xa là chỏm. Khi bàn tay gấp thành nắm tay, chỏm các đốt gần và chỏm các đốt giữa các ngón tay lồi lên ngay dưới da. Ngoài các xương nói trên, bàn tay còn có các xương vừng là những xương nhỏ nằm trong bề dày của các gân, cơ hoặc quanh các khớp xương. Thường gặp các xương vừng ở mặt gan tay làm dài thêm các cánh tay đòn cho 5 các cơ bám vào chúng, làm tăng thêm sức mạnh cho các cơ và độ vững trắc của các khớp. Hình 1. 2: Xương cổ - bàn tay (Mặt mu tay) [9] 1.1.2. Sơ lược giải phẫu các khớp bàn tay [11] Đặc điểm chung nhất của các khớp có trong bàn tay là: giữa các diện khớp có một khoang khớp hay ổ khớp để cử động được thuận lợi. Thành phần của mỗi khớp bàn tay bao giờ cũng gồm: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, các dây chằng và bao hoạt dịch. - Diện khớp Là nơi các xương tiếp xúc với nhau. Trên mặt diện khớp có một lớp sụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp. Tổ chức sụn ngăn cách với đầu xương bởi một bản xương dưới sụn. 6 * Diện khớp quay cổ tay: nối đầu xương quay với các xương cổ tay. Đầu dưới xương quay: mặt dưới lõm có 2 diện tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyệt. Xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp liên kết với nhau nh- một lồi cầu nhờ các dây chằng gian đốt cổ tay. Còn xương đậu nằm trước xưong tháp nên không ở trong khớp này. * Diện khớp giữa cổ tay: liên kết giữa 2 hàng xương cổ tay. Diện khớp phức tạp, hình thể không đều. Xương móc và đầu của xương cả hình thành một khớp hình bầu dục do sự tiếp giáp vào trong hốc của xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp. Trái lại, xương thang và xương thê tạo thành một khớp phẳng với xương thuyền. * Diện khớp đốt cổ tay - đốt bàn tay: liên kết giữa các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn. Khớp cổ tay và đốt bàn I, nối xương thang với xương đốt bàn I. Đây là một loại khớp lắp, khớp có hình yên ngựa. Còn khớp cổ tay với 4 đốt bàn II, III, IV, V đều là các khớp phẳng. * Diện khớp đốt bàn tay và các đốt ngón tay: thuộc loại khớp chỏm (chỏm xương đốt bàn tay và ổ chảo xương đốt ngón tay). Chỏm to hơn ổ chảo nên được nối rộng thêm ở phía trước trên (mặt gan tay) bởi một sợi. Riêng đốt bàn I khớp với đốt ngón I thì có 2 xương vừng nằm trong sụn sợi (1 phía trong và 1 phía ngoài) xương vừng được gắn chặt vào xương. - Sụn khớp Sụn khớp là một thành phần phụ của khớp nhưng lại đóng vai trò vô cùng quan trọng trong hoạt động khớp. Sụn khớp bình thường màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp. Sụn có tác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ mặt khớp. Trong tổ chức sụn không có mạch máu và thần 7 kinh. Sụn là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp. 8 - Bao khớp Bao khớp là một bao xơ bám vào rìa ngoài chu vi các diện khớp. Thực chất bao khớp là ngoại cốt của xương. Các khớp ở cổ - bàn - ngón tay, chủ yếu là các khớp gấp duỗi, nên bao khớp thường dày ở phía trước, mỏng ở phía sau và chắc, khoẻ ở 2 bên. Hình 1.3: Các dây chằng bàn - ngón tay và gian đốt ngón tay [9] - Dây chằng khớp Dây chằng và bao khớp đều là phương tiện nối khớp. * Khớp quay - cổ tay có 4 dây chằng: + Trước: dây chằng quay - cổ tay - gan tay + Sau: dây chằng quay - cổ tay - mu tay + 2 bên: dây chằng quay bên và dây chằng trụ bên. * Khớp liên cổ tay: được chằng buộc với nhau nhờ các dây chằng quay - cổ tay và các dây chằng liên khớp cổ tay. 9 * Khớp cổ - bàn tay: được tăng cường bằng các dây chằng: mu tay, gan tay và dây chằng liên khớp. * Các khớp bàn - ngón tay và các khớp ngón tay với nhau được tăng cường bằng dây chằng gan tay và 2 dây chằng bên. Riêng khớp bàn - ngón tay còn có dây chằng ngang - sâu gan tay tăng cường. - Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp, đó là một màng mỏng rất giàu mạch máu và hạch bạch huyết. Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng, có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và dinh dưỡng cho ổ khớp. Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất mucin và các chất dinh dưỡng thÈm thấu từ huyết tương. 1.1.3. Chức năng bàn tay Bàn tay rất khéo léo vì có khả năng: gấp - duỗi, dạng - khép, nghiêng - xoay, xoay tròn và cầm nắm được. 1.2. đại cương bệnh thoái hoá khớp bàn tay 1.2.1. Định nghĩa Thoái hoá khớp là tổn thương thoái hoá chủ yếu của sụn khớp, do quá trình sinh tổng hợp chất cơ bản (proteoglycan) bởi các tế bào sụn có sự bất thường. Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo, phối hợp với những tổn thương của các sợi liên kết, các cơ quanh khớp, bao khớp và màng hoạt dịch [8]. 10 1.2.2. Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hoá khớp vẫn chưa được khẳng định. Có thể là hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn trong đó hoạt động thoái hoá vượt trội hơn hoạt động tổng hợp. Các yếu tố tham gia vào quá trình này là tuổi già, béo phì, di truyền, do chấn thương, thể thao và nghề nghiệp, mãn kinh ở phụ nữ. Có hai thuyết bệnh học được đề ra và không thể tách rời nhau: Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, xuất hiện các vi gẫy xương do suy yếu các đám colagen, dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan (PG). Thuyết tế bào: đối với tế bào sụn: bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản. Dù thoái hoá khớp là quá trình thoái hoá, vẫn có các đợt viêm, với triệu chứng đau và giảm chức năng vận động, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp với viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Có thể đó là do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hoá của sụn và các mảnh sụn, hoặc xương bị bong ra [8]. Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn. - Chất trung gian Interlekin 1 (IL1) và yếu tố gây hoại tử khối u. Chất trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp PG trong chất căn bản sụn. - Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprotease, collagenase. Protease phá huỷ PG và mạng collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hoá của sụn gây hiện tượng fibrin hoá làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn thúc đẩy sự tiến triển của bệnh. [...]... cng lun vn thc s nht trớ, cho phộp - Số liu thu thp phi chớnh x c, khỏch quan theo biu mu thng nhất - Cỏc hỡnh nh ca bnh nhõn khi s dng phi c s ng ý ca ngi bnh hoc gia ỡnh ngi bnh Mụ hỡnh nghiờn cu BN đau khớp bàn tay và tuổi > 50 Khám lâm sàng, chụp XQ Tiêu chuẩn ACR 1990 Thoái hoá khớp bàn tay Mô tả đặc điểm lâm sàng Mô tả đặc điểm X quang 31 Chng 3 Kt qu nghiờn cu 3.1 c im ca nhúm bnh nhõn nghiờn... hp khe khp c x c nh bng chiu cao khe khp gim 29 + c xng di sn: bn xng di sn bỡnh thng dy 1mm, to thnh mt ng cong liờn tc di sn, ú l v ca u xng Khi cú c xng di sn, bn xng dy lờn v tng cn quang + Hỡnh hc xng: trong phn xng c thy cú mt s hc nh v sỏng hn xung quanh - Phõn loi giai on THK da trờn XQ theo Kellgren v Lawrence (1957) Giai on 1: gai xng nh hoc nghi ng cú gai xng Giai on 2: mc gai xng rừ Giai... tng c xng di sn Gai xng cú th cú hoc khụng i kốm vi hp khe khp trờn XQ[35] - c im c bn th hai ca thoỏi hoỏ khp trờn XQ l hp khe khp Trong thoỏi hoỏ khp mt sn thnh khụng ng nht, khi mt sn nhiu th hin trờn XQ l khe khp hp - c xng di sn L hin tng c lp xng di sn cú th phỏt hin khi chp XQ Khi c xng di sn trờn XQ cú dng mt tm ken dy c ti phn u xng sỏt ngay di lp sn do lng ng xng mi trờn nn ca vi góy bố xng... khớp Tế bào sụn Chất cơ bản - Thoái biến collagen - X gãy proteoglycan - Tăng sự thoái hóa - Tế bào sụn tổn th-ơng - Tăng các enzym thủy phân protein - Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới h- hỏng collagen, proteoglycan và các protein khác Sụn khớp bị tổn th-ơng 16 1.2.4 Phõn loi bnh thoỏi hoỏ khp bn tay - Thoỏi hoỏ khp bn tay nguyờn phỏt S lóo hoỏ l nguyờn nhõn chớnh, bnh thng xut hin mun ngi trờn 50 tui... khp v xut hin trc khi khe khp hp Giai on u gai xng c hỡnh thnh trong khu vc cú stress nh (chu ti thp) in hỡnh l rỡa khp gai xng lm tng b mt tip x c, cú tỏc dng gim ti trng lờn khp, lỳc mi hỡnh thnh gai xng cha nhiu calci Giai on tip theo cú hin tng ct hoỏ xng sn, xung quanh cỏc gai Giai on ba, gai xng s tng sinh v hng ra ngoi Trong mt s trng hp, gai xng xut hin trong khoang khp Giai on cui, gai xng... Gai xng: gai xng l gai phn tip giỏp gia xng, sn v mng hot dch Gai xng cú hỡnh thụ, m c, mt s mnh ri ra nm trong khp hay phn mm quanh khp + Hp khe khp: hp khụng ng u, b khụng u, hp khụng hon ton Du hiu hp khe khp c x c nh bng chiu cao khe khp gim + c xng di sn: bn xng di sn bỡnh thng dy 1mm, to thnh mt ng cong liờn tc di sn, ú l v ca u xng Khi cú c xng di sn, bn xng dy lờn v tng cn quang + Hỡnh hc xng:... hng thng: cỏc xng bn tay v cỏc ngún tay tỏch ri nhau hng thng, nhng ngún cỏi li hng nghiờng - Tiờu chun phim t yờu cu: trờn phim thy rừ cỏc ng vin ca tng xng, phõn bit c cỏc mc gii phu, thy rừ ng gianh gii gia vựng v v vựng tu ca xng * c kt qu: do hai bỏc s chuyờn khoa XQ - Cỏc du hiu trờn XQ c trng cho thoỏi hoỏ khp l: + Gai xng: gai xng l gai phn tip giỏp gia xng, sn v mng hot dch Gai xng cú hỡnh... u tiờn xy ra ti sn khp Khi phn sn h hi khụng m nhn c chc nng bo v xng thỡ cỏc tn thng di sn s xut hin, xng s phỏt trin bt thng Ban u, phn xng di sn phn ng li vi s tng lc nộn v cỏc tỏc ng c hc vỡ phn sn cũn li chu ng rt kộm vi cỏc tỏc ng ny Mt lot cỏc tn thng hỡnh thnh: Gai xng, hp khe khp, c xng di sn, hc xng Thm chớ cỏc tn thng ny cú th xut hin n c ngay t giai on u ca bnh - Gai xng To gai xng l c... kốm c xng di sn - c kt qu 4 nhúm khp trong mi bn tay l: + Nhúm khp ngún xa (5 khp) + Nhúm khp ngún gn (4 khp) + Nhúm khp bn ngún tay (5 khp) + 1 Khp gc ngún tay cỏi Mi nhúm cú thoỏi húa khp rừ rng nu cú ít nht 1 khp trong nhúm cú thoỏi húa giai on > 2 theo Kellgren - Lawrence Cú thoỏi húa khp bn tay trờn XQ theo Kellgren -Lawrence khi 2 trong 3 nhúm khp (khp ngún xa, khp ngún gn, khp gc ngún tay cỏi)... Ni; c chn oỏn l thoỏi hoỏ khp bn tay theo tiờu chun ca Hi thp khp hc M (ACR) 1990 2.2.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn Bao gm nhng bnh nhõn c chn oỏn l thoỏi hoỏ khp bn tay theo tiờu chun ACR 1990 nh sau: 1 au nhc hoc cng bn tay trong nhiu ngy ca thỏng trc 24 2 Gai xng cú t 2 khp tr lờn trong 10 khp c la chn 3 Sng khụng quỏ 2 khp bn ngún tay 4 Gai xng cú t 2 khp ngún xa tr lờn 5 Bin dng ít nht 1 trong . tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1990" nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá các khớp. yếu là thoái hóa khớp ngón xa, khớp ngón gần, khớp gốc ngón tay cái [69]. Altman và cộng sự đã x y dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp bàn tay dựa vào lâm sàng và XQ. Các tiêu chuẩn. Bệnh khớp do chuyển hoá: Alcaptol niệu, nhiễm thiết huyết tố. 1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp bàn tay 17 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp bàn tay của Hội thấp khớp học Mỹ ACR