bước đầu tìm hiểu vai trò tiên lượng của nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do tắc đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) cấp máu cho vùng cơ tim đó. Đây là một bệnh cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện xử trí kịp thời, đồng thời NMCT cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội. Ngày nay NMCT không chỉ phổ biến ở các nước phát triển mà đang có xu hướng gia tăng ở các nước đang phỏt triển.Trờn thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người tử vong do NMCT. Theo tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong chung trên toàn cầu là do bệnh tim thiếu máu cục bộ và NMCT.[1]; [18]; [23]; [28]. Ở Mỹ mỗi năm có 1,5 triệu người bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp khoảng 30%, trong đó 1 nửa chết trong giờ đầu tiên. Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do NMCT cũng chiếm khoảng 30% tử vong nói chung. Ở Việt Nam, trước đây NMCT khá hiếm tần suất thấp, song những năm gần đây bệnh NMCT có xu hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, trong vòng 10 năm (1980-1990) mới có 108 các trường hợp NMCT vào viện, nhưng trong vòng 5 năm ( 01/1991-10/1995) đó cú 82 trường hợp riờng thỏng 10 đầu năm 1995 đó cú 31 trường hợp NMCT vào cấp cứu tại bệnh viện tim mạch. Tỷ lệ tăng cao không chỉ ở các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phương. Ở Việt Nam trong những năm gần đây có rất nhiều sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong về NMCT vẫn rất cao và cú cỏc biến chứng nguy hiểm kèm theo như sốc tim, rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất… Hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT như phân loại của Killip về mức độ và tiên 1 lượng bệnh NMCT, hay nồng độ LDH trong mỏu, cỏc men tim Troponin Một vài nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng cơ tim, và coi nồng độ uric cao là một yếu tố tiên lượng xấu của BN có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh mạch vành[17], [26], [31], [21], [24] .Vì vậy câu hỏi đặt ra hiện nay là “Liệu acid uric có liên quan đến tiên lượng của BN nhồi máu cơ tim cấp hay không và có liên quan như thế nào?” Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu tỡm hiểu vai trò tiên lượng của nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp ” với 3 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm phân bố của nồng độ acid uric huyết thanh của bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 09/2008-02/2009) 2. Tìm hiểu mối liên quan của nồng độ acid uric trong máu bệnh nhân NMCT với một số yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng trong giai đoạn sớm của NMCT cấp. 3. Bước đầu tỡm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với tỷ lệ tử vong do NMCT cấp sau 30 ngày. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về NMCT 1.1.1. Định nghĩa. Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử cơ tim xảy ra do tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. 1.1.2 .Dịch tễ. 1.1.2.1. Thế giới . Hàng năm tại Mỹ có khoảng hơn 1 triệu người phải nhập viện vì NMCT cấp. Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở nước Mỹ có khoảng 13 triệu người bị bệnh tim thì một nửa trong số đó bị NMCT [1], [18], [20], [36]. Đến nay NMCT vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nước Mỹ, chiếm 1/5 trường hợp tử vong. Uớc tính, cứ khoảng 500 000- 700 000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm (trong đó 1/3 tử vong trong 24 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, 10% tử vong ở bệnh viện, 10% tử vong trong năm đầu tiên) [1], [20], cũng như Mỹ, ở Anh mỗi năm có khoảng 120 000 trường hợp NMCT, ở Pháp mỗi năm có khoảng 200 000 trường hợp NMCT [30]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước Châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn Độ: 12,5%, các nước châu Á khác; 8.3% [6] Khuynh hướng tương lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở những nước đang phát triển tăng lên nhiều. Từ năm 1990-2020, dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển sẽ tăng 120% đối với nữ và 137% đối với nam [1], [36]. NMCT có thể xảy ra ở nhiều độ tuổi và cả hai giới nhưng nhìn chung NMCT tăng theo tuổi và ở cùng lứa tuổi thì nam bị bệnh cao hơn [29], [36]. 3 1.1.2.2. Việt Nam. Trước năm 1960, chỉ phát hiện được 2 ca NMCT [3] và hiện nay bệnh NMCT ngày càng gia tăng. Năm 1965 có 22 trường hợp NMCT: 10 trường hợp gặp ở bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [16]. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện tim mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số những bệnh nhân nằm viện là ; năm 1991: 2%, năm 1992: 2,74%, năm 1993: 2,53% trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [12]. Theo Phạm Gia Khải và cộng sự: tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện năm 1994: 3,42%, năm 1995: 5%, năm 1996: 6.05%, đến năm 1999: 9,5%.[9]. Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Bệnh viện Tim mạch 49 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp và điều trị nội trú tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 12/49 (24,5%) ,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau khi vào viện là 14/49 ( 28,6%) [10]. Trong 1 năm (08/2001-08/2002) tại Viện tim mạch Việt Nam có 86 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp , tỷ lệ tử vong là 10,84% [2]. Theo nghiên cứu của Tiến sỹ Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam (01/2002-06/2003) có 149 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [6]. Theo thống kê của sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thỡ riờng năm 2000 có 3222 ca NMCT. Trong 6 tháng đầu năm 2001 có 1725 ca NMCT vào viện [1]. Như vậy số lượng bệnh nhân NMCT ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong còn cao do đó NMCT trở thành một vấn đề hết sức cần quan tâm . 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng xơ vữa động mạch tách ra và gây tắc hoàn toàn một nhánh hay nhiều nhánh 4 động mạch vành. Có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của mảng xơ vữa như: đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa động mạch vành, các tế bào viêm kích thích ngưng tập tiểu cầu, tăng nồng độ catecholamine, thrombin trong máu, áp lực thành mạch cao, tình trạng đụng mỏu Do sự không ổn định của mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra các chất trung gian hoá học hoạt hoỏ cỏc thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương. Nứt các mảng xơ vữa cùng với hoạt hoá tiểu cầu làm cho hoạt hoỏ dõy truyền đụng mỏu nội tại và ngoại lai hình thành fibrin. Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoàn thiện và bền vững cục huyết khối. Cục huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa phối hợp thêm tình trạng co thắt của động mạch vành làm tắc hoàn toàn hoặc một phần động mạch. Nếu huyết khối được hình thành ồ ạt và lớn sẽ gây tắc hoàn toàn lòng mạch của nhánh động mạch vành. Cũng chớnh cỏc hoỏ chất trung gian này gây hiện tượng co mạch làm hẹp thờm lũng động mạch vành. Đồng thời, khi mảng xơ vữa phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây hẹp lòng động mạch vành. Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân gây tắc động mạch vành và gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp. Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương động mạch vành do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, búc tỏch động mạch vành, giang mai….[2], [6], [13], [3], [15] [23], [22], [31], [24]. 1.1.4. Chẩn đoán NMCT cấp: Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp : theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1971: 5 (1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, nghỉ ngơi hoặc dựng cỏc thuốc giãn mạch vành không đỡ. (2) Biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ: Đoạn ST chờnh lờn ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc có biểu hiện của blốc nhỏnh trỏi mới trên điện tâm đồ hoặc có xuất hiện sóng Q mới. (3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường, (troponin I hoặc T tăng trên bình thường). Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên. 1.2. Đại cương về các yếu tố tiên lượng trong bệnh NMCT 1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ của NMCT. [11], [13],[38]. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: - Tăng huyờt ỏp: Tăng huyết áp làm nguy cơ tăng bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh mạch vành. Trên thế giới, số người bị THA nhiều hơn số người bị bệnh tim thiếu máu cục bộ 8 lần và thường xảy ra trước bệnh tim thiếu máu cục bộ [3]. - Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trên thế giới, mỗi năm có khoảng 5 triệu trường hợp tử vong có liên quan đến thuốc lá. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá, 84% ở các nước đang phát triển.( Esson,2004) Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 30-50% .Nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi ngưng hút thuốc lá, ngay cả với những người đã hút thuốc lá nhiều năm [11] - Rối loạn lipid máu: 6 Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao(HDL-C), tăng triglyceride là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV. - Đái tháo đường. Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV. NMCT tăng lên gấp 2-3 lần ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp II [26]. Theo các nghiên cứu cho thấy 65% bệnh nhân đái tháo đường týp II tử vong do bệnh tim mạch [14], [29]. Vì vậy để giảm thiểu bệnh tim mạch nói chung và NMCT nói riêng ở bệnh nhân đái tháo đường týp II chúng ta cần kiểm soát đường huyết. - Béo phì. - Ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: - Tuổi cao - Yếu tố di truyền. - Các bệnh ĐMV bẩm sinh - ĐMV bị phỡnh tỏch. 1.2.2. Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp 1.2.2.1. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh. Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho bờnh nhõn và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp: - Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu. - Huyết áp tâm thu tụt (<90 mmHg). - Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng 7 - Nhịp tim nhanh >100 chu kỳ /phút. - Vị trí của NMCT Bảng 1.1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ vong trong vòng 30 ngày [6] Độ Killip Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ gặp (%) Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%) I Không có triệu chứng của suy tim 85 5,1 II Có ran ẩm < ẵ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi 13 13,6 III Phù phổi cấp 1 32,2 IV Sốc tim 1 57,8 Theo nghiên cứu đăng trên Tạp chí của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì về “Điểm TIMI trong nhồi máu cơ tim có ST chờnh lờn” [20] thang điểm TIMI là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày với bệnh lý tim mạch Biểu đồ 1.1. Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 8 Điểm TIMI cao thì tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân NMCT có TIMI > 8 điểm là 35,9%. Điểm TIMI cao liên quan nhiều đến yếu tố tử vong của bệnh NMCT cấp. 1.2.2.3 Chỉ số nguy cơ TIMI.[41] Chỉ số nguy cơ TIMI (TRI) được tính là TRI= [Nhịp tim * (tuổi/10) 2 ]/ huyết áp tâm thu. Biểu đồ 1.2. Chỉ số nguy cơ TIMI với tỷ lệ tử vong Wiviott SD; Morrow DA và cộng sự đã chứng minh được rằng điểm TRI tỷ lệ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT trong viện khi nghiên cứu 153 486 bệnh nhân NMCT 9 % tử vong Chỉ số nguy cơ TIMI 1. 3. Vai trò của acid uric trong NMCT 1.3.1. Chuyển hóa của acid uric và vai trò cũng như mối liên quan giữa nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 1.3.1.1. Chuyển hóa của acid uric trong cơ thể[33] XO: xathine oxydase IR: kháng insuline PPP: pentose phosphate pathway PPRP: Phosphoribosylpyrophosphate Mối quan hệ giữa tăng acid uric, XO và kháng insulin (IR), mô hoại tử, rối loạn chức năng mạch, nội mô, phóng thích các cytokine. Khi các yếu tố làm tăng XO sẽ gây tăng acid uric. Cơ chế phức hợp mối liên quan được giải thích tại sao nồng độ acid uric tương quan với nhiều tham số: rối loạn chức năng thận, do dùng thuốc, mô hoại tử… Sự kháng insulin và các tế bào hoại tử là sự tích tụ của purin cơ thể dẫn tới tăng acid uric. Sự hoạt hóa làm tăng XO có thể là nguyên nhân từ các tế bào hoại tử mà chính nó là hậu quả của 10 [...]... để tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với phân độ Killip trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao ở bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip Sự phối hợp phân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lượng tốt cho tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp 14 Bảng 1.2: Mối liên quan của độ Killip với nồng độ acid uric( mg/dl)... ngoài tim … 1.3.2 Vai trò của acid uric trong NMCT, mối liên quan giữa uric với các yếu tố nguy cơ khác Một số nghiên cứu ở Nhật và theo nghiên cứu tại bệnh viện Ethics Comnutee cũng đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh cao của bệnh nhân NMCT với độ Killip và tử vong của bệnh nhân NMCT [32] cùng với phõn độ Killip, tuổi, nồng độ creatinine, CK, acid uric được cho là giá trị tiên. .. các bệnh tim mạch khác [27] Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng acid uric với bệnh tim mạch, đã thấy rõ được mối liên quan giữa acid uric với những bệnh nhân tăng huyết áp Theo nghiên cứu “Về liên quan giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân THA nguyờn phỏt” [4] đã chứng minh được rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết. .. nhúm cú acid uric cao Tổn thương của cỏc nhỏnh động mạch vành có liên quan với nồng độ acid uric trong máu tăng cao Nồng độ acid uric trong máu càng tăng cao thì tỷ lệ tổn thương cỏc nhỏnh mạch vành càng nhiều Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p70 tuổi, ở nhóm 340 3.2.3 Tỉ lệ tăng acid uric của nam và nữ Nếu chia mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm là có tăng nồng độ acid uric và không tăng nồng độ acid uric ta có: Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân ở cỏc nhúm Acid uric Nữ Nam Chung Nhóm tăng 8(30,76%)... trong máu bệnh nhân NMCT cấp Theo nghiên cứu The Rotterdam của Michiel J Bos và cộng sự (2006), nghiên cứu trong vòng 8,4 năm với 36 794 bệnh nhân trong đó có 515 bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành và có 194 bệnh nhân NMCT và có 381 ca đột quỵ nhận thấy rằng có mối liên quan giữa tăng nồng độ acid uric máu với yếu tố tiên lượng nặng của các bệnh nhân đó Họ đã kết luận rằng: Acid uric là yếu tố chỉ điểm tiên. .. đã kết luận rằng: Acid uric là yếu tố chỉ điểm tiên lượng nặng cho các bệnh nhân bị NMCT và đột quỵ Bảng1.3: acid uric ở các mức nồng độ trong máu bệnh nhân với tỷ lệ tiên lượng xấu: 15 Ghi chú: 1: acid uric < 251 àmol/l 2: acid uric : 251- 292 àmol/l 3: acid uric : 292-327 àmol/l 4: acid uric: 372- 381 àmol/l 5: acid uric: >381 àmol/l Nghiên cứu của Jing Fang, MD; Michael H Alderman, MD (1971-1992)... liên quan của acid uric với các bệnh tim mạch Dịch tễ học gần đây nghiên cứu nhiều về yếu tố của acid uric có liên quan đến nhiều bệnh như: các bệnh do chuyển hóa, bệnh thận, bệnh cơ xương … và cho rằng acid uric có thể là yếu tố nguy cơ cho các bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh NMCT Đó cú những nghiên cứu kết luận: Acid uric cao đoán trước được tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân bị suy tim hoặc các bệnh mạch... trong 90 bệnh nhân nghiên cứu được chiếm 5,56% bệnh nhân NMCT cấp Trong số những bệnh nhân tử vong có 3/112(2,68%) bệnh nhân tử vong trong thời gian 24 giờ đầu, có 2/80(2,5%) bệnh nhân tử vong sau khi ra viện trong 30 ngày acid uric 400 395 390 380 370 360 350 337 340 330 320 310 300 có tử vong không tử vong Biểu đồ 3.6 Nồng độ acid uric trung bình với tử vong acid uric 33 Nhận xét: Nồng độ acid uric trung . lượng của nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp ” với 3 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm phân bố của nồng độ acid uric huyết thanh của bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều trị tại Viện Tim. nguy cơ TIMI 1. 3. Vai trò của acid uric trong NMCT 1.3.1. Chuyển hóa của acid uric và vai trò cũng như mối liên quan giữa nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 1.3.1.1. Chuyển hóa của acid uric. 100 bệnh nhân để tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với phân độ Killip trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao ở bệnh nhân NMCT cấp có