Trong nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế như sau: Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ n=112
Có thể chúng tôi đã bỏ sót một số bệnh nhân nặng và tử vong trong ngày đầu tiên khi vào viện hoặc các trường hợp có Killip 3-4 vì xét nghiệm acid uric còn chưa phải là một xét nghiệm sinh hóa thường quy trong giai đoạn cấp của bệnh nhân NMCT cấp.
Nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do thời gian theo dõi chưa dài và cỡ mẫu nhỏ nên chưa tìm thấy được mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với yếu tố tiên lượng nặng trong giai đoạn sớm của NMCT cấp.
Nếu cú thờm thời gian theo dõi và số lượng bệnh nhân lớn hơn thì có thể chúng tôi sẽ tìm thấy được giá trị tiên lượng sớm của acid uric huyết thanh trong bệnh vành NMCT cấp.
KẾT LUẬN
Sau khi nghiên cứu 112 bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim Mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 9-2008 đến tháng 2-2009 chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm về phân bố nồng độ acid uric huyết thanh
Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình của bệnh nhân là : 334,88±98,54 àmol/l; ở nam là : 343,15±98,54 àmol/l; ở nữ là: 307,5±16,54 àmol/l. Số bệnh nhân có tăng acid uric (acid uric > 420 àmol/l ở nam và acid uric > 360 àmol/l ở nữ) là 30/112(26,79%), trong đó ở nữ có 30,76% tăng, ở nam 25,58% tăng.
Chưa tìm thấy sự khác biệt về phân bố nồng độ acid uric huyết thanh giữa nam và nữ, hay giữa các nhóm tuổi (p >0,05).
2. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với các yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng của NMCT.
Có mối liên hệ chặt chẽ giữa nồng độ acid uric với nồng độ creatinine trong huyết thanh của các bệnh nhân NMCT cấp (r = 0,263; p < 0,01).
Nghiên cứu này chứng tỏ mối liờn hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc tăng nồng độ acid uric huyết thanh với số cỏc nhỏnh ĐMV chính bị tổn thương. Bệnh nhõn cú acid uric tăng cao thì tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh ĐMV cao hơn hẳn so với những bệnh nhân có acid uric thấp. Điều này cho thấy vai trò của nồng độ acid uric huyết thanh như một yếu tố tiên lượng xa ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành.
Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ acid uric với các yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng trong giai đoạn sớm của NMCT như: độ Killip, điểm TIMI, TIMI risk index (chỉ số nguy cơ TIMI), CK max, phõn xuất tống mỏu EF, hay ĐMV thủ phạm gây NMCT cấp.
3. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày
Nghiên cứu này chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thổng kê giữa nồng độ acid uric huyết thanh với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày của bệnh nhõn NMCT cấp, mặc dự đó có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết thanh tăng .
1. Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006), “Lịch sử, dịch tễ học và tầm quan trọng của bệnh động mạch vành”, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, tr 1-12.
2. Đỗ Kim Bảng (2004), “ Nguyên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương
động mạch vành bằng ĐTĐ ở bệnh nhân NMCT cấp”, Kỷ yếu toàn văn
các đề tài khoa học, tr.127-135.
3. Lê Thị Kim Dung (2005), “Nghiờn cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân ≥ 70 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp”, luận văn thạc sỹ y học.
4. Nguyễn Đức Công, Nguyễn Cảnh Toàn (2006), “Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyờn phỏt”,
Tạp chí Tim mạch học Việt nam - Số 43, tháng 3, 2006.
5. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2003),“Thực hành bệnh tim mạch”, Nhà xuất bản y học.
6. Nguyễn Quang Tuấn (2005), “Nguyờn cứu phương pháp can thiệp ĐMV qua da trong điều trị NMCT cấp”, Luận án tiến sỹ y học.
7. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Phạm Gia Khải (1996), “Tỡnh hỡnh bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm tại Viện Tim mạch trong 5 năm (1/1991 – 10/1995)”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 95-96, Bộ Y tế - bệnh viện Bạch Mai, tr76-79.
8. Nguyễn Thị Hải Yến (2008), “Nghiờn cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sớm và ngắn hạn (3 tháng) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới cấp”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú.
Nam 2001-2002”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam (23), tr9-15.
10. Phạm Mạnh Hùng – Nguyễn Lân Hiếu – Nguyễn Ngọc Quang (2001) “Nguyờn cứu giá trị của phân độ Killip trong tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày ”, tạp chí Tim mạch học Việt Nam.
11. Phạm Mạnh Hùng (2005), “Cỏc yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch”,
Tạp chí tim mạch học Việt Nam, (40), Tr 103-104.
12. Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1990), “Một số nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim tại khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai 1980-1990”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89-90, Bộ y tế - Bệnh viện Bạch Mai, tr 82-86. 13. Trường Đại Học Y Hà Nội, “Nhồi máu cơ tim”, Bài giảng bệnh học nội
khoa tập 2 (2004), Tr 100 -106.
14. Trương Quang Bình (2006), “Sinh bệnh học vữa xơ động mạch”, bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, tr.36-38. 15. Trương Thị Thuý Nga (2008), “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tổn thương độnh mạch mũ”, luận văn thạc sỹ y học.
16. Vũ Đình Hải – Hà Bá Miễn (1999), “Đau thắt ngực và NMCT”, Nhà xuất bản Y học, tr.56-57.
17. Vũ Đình Triển, Đoàn Văn Đệ (2004), “Nghiờn cứu nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân tăng huyết áp và thiếu ỏu cơ tim cục bộ” Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học- Hội nghị toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lầ thứ II, NXB Y học, Hà Nội, 2004 : 618-625.
with Acute myocardial infarction”, 1, The Heat, McCraw-Hill Mediacal Publishing Division, New York…vol 2, 1275-1359.
19. AU - Anavekar NS; McMurray JJ; Velazquez EJ; Solomon SD; Kober L; Rouleau JL; White HD; Nordlander R; Maggioni A; Dickstein K; Zelenkofske S; Leimberger JD; Califf RM; Pfeffer MA “Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction” SO - N Engl J Med 2004 Sep 23;351(13):1285-95.
20. David A. Morrow, MD; Elliott M. Antman, MD; Andrew Charlesworth, BSc; Richard Cairns, BSc; Sabina A. Murphy, MPH; James A. de Lemos, MD; Robert P. Giugliano, MD, SM;Carolyn H. McCabe, BS; Eugene Braunwald, MD “TIMI Risk Score for ST- Elevation Myocardial Infarction”Journal of the American Heart Association.
21. Drew E Fenton (Sep 10, 2007), “Myocardial Infarction”,
Cardiovascular, Emedicine, (327).
22. Dudley, Jacobs, MD, “ Hyperuricaemia and Myocardial Infartion”, S.A Medical Journal 367.
23. Fruster V, Badimon L, et al (1992) ‘The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes’, N Engl J Med, (326) : 242-250.
24. Fruster V, Badimon L, et al (1992), “Acute coronary syndromes : The degree and Morphology of coronary stenosis”, J Am Coll Cardiol, (37): 1854-1856.
with acute coronary syndrome”, Intern Emerg Med (2008) 3: 409-411 26. GUSTO Angiographic invenstigators, “The effect s of tissue
plasminogen Activartor, Streptokinase, or both on coronary- artyry patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infaction”, New England J, vol 329,(1615-1621).
27. Jing Fang, MD; Michael H.Alderman, MD, “Seum uric acid and Cardiovascular Mortality”, JAMA. 2000; 283: 2404-2410.
28. Khalid Barakat, Paul Wilkinson, Andrew Deaner, David Fluck
(1999), “How should age affect management of acute myocardial infarction? Aprospective cohort study”, The Lancet, Vol 353, March 20: 422-498.
29. Lauer MA (2000), “Acute Myocardial Infaction”, Cardiovasculas Medicine, Lippincott Williams Winkins, Philadelphia, 3-24.
30. Lee WL, Cape D, Cheung AM, Zinman B (2000), “Impact of diabetes and coronary artery diseas in women and men; a meta-anylasis of Prospective study”, Diabetes care 23: 926-968.
31. Martin M J, Hull SB, Browner WS, Kuller LH, Wentworth D(1986), “Serum cholesterol, blood pressure and mortality: Implications from a cohort of 361662 men”, Lancet, 933-936.
32. NADKAR M. Y. ; JAIN V. I, “Serum Uric Acid in Acute Myocardial Infarction”, Journal of Association of Physicians of India ISSN0004-5772
33. Stefan D.Anker MD, PhD; Wolfram Darrel Francis, MRCP; Christoph Knosalla, MD và các cộng sự (2009), “Journal of the American heart association” hptt. circ ahajournals.org
Masakazu Yamagishi, MDd,Chuwa Tei, MDe, Hisatoyo Hiraoka, MDf, Masahiro Sonoda, MDg,Kazufumi Tsuchihashi, MDh, Nobuo Shimoyama, MDi, Takashi Honda, MDj,Yasuhiro Ogata, MDk, Kunihiko Matsui, MDl, and Hisao Ogawa, MDa, “Prognostic Usefulness of Serum Uric Acid After Acute Myocardial Infarction” (The Japanese Acute Coronary Syndrome Study)
35. Sunao Kojima, Tomohiro Sakamoto, Hisao Ogawa, “Uric acid Predicts Poor Outcome and Future Adverse Events after Acute Myocardial Infarction”, Japanese circulation society: OE- 082.
36. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb Investigators (1996), “A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes”, N Engl J Med, (335), 775-782.
37. Thomas JT, William BK, Halit S et al (2004), “Cardiovascular diseases in the United States and Prevention Approaches”, The Heart, vol 1, 3-19. 38. Uwe Zeymer, MD; Karlludwig Neuhaus, MD; Karl Wegscheider,
PHD, Ulrich Tebbe, MD; Peter Molhoek, MD; Rolf Schoroder, MD, FACC (1998), “Effects of Thrombolytic Therapy in Acute Inferior Myocardial Infarction with or without Right Ventricular Involvement”,
JACC, vol.32,no.4, 876-81.
39. White H.D, Garsh B.J, Opie L.H (2005), “Antithrombotic Agents: Platelet Inhibitors, Anticoagulants, and Fibrinolytics”, Drug for the Heart, 275-313.
41. Wiviott SD; Morrow DA; Frederick PD; Antman EM; Braunwald E (2006) “Application of the Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Index in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Evaluation of Patients in the National Registry of Myocardial Infarction” J Am Coll Cardiol. 2006 Apr 18;47(8):1553-1558. Epub 2006 Mar 29.
BN : Bệnh nhân
ĐTĐ : Điện tâm đồ
ĐMV : Động mạch vành
NMCT : Nhồi máu cơ tim
THA : Tăng huyết áp
RLMM : Rối loạn mỡ máu
TV : Tử vong
TỔNG QUAN...3
1.1. Đại cương về NMCT ...3
1.1.1. Định nghĩa...3
1.1.2 .Dịch tễ...3
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp ...4
1.1.4. Chẩn đoán NMCT cấp:...5
1.2. Đại cương về các yếu tố tiên lượng trong bệnh NMCT...6
1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ của NMCT. [11], [13],[38]. ...6
1.2.2. Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp...7
1. 3. Vai trò của acid uric trong NMCT...10
1.3.1. Chuyển hóa của acid uric và vai trò cũng như mối liên quan giữa nồng độ uric với bệnh lý tim mạch...10
1.3.2. Vai trò của acid uric trong NMCT, mối liên quan giữa uric với các yếu tố nguy cơ khác...12
1. 3.3. Những nghiên cứu đó cú về mối liên quan giữa acid uric với các yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng của NMCT...13
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...17
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...17
2.2. Phương pháp nghiên cứu: ...17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...17
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu...18
2.2.3. Các bước tiến hành...18
2.2.4. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu...19
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...21
3.1. Đặc điểm chung...21
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...21
3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng trong nhóm nghiên cứu...21
3.1.3. Đặc điểm chung về cận lâm sàng...22
3.2. Đặc điểm chung về nồng độ acid uric...26
3.2.1. Phân bố acid uric. ...26
26 3.2.2. Trung bình acid uric theo nhóm tuổi...27
3.2.3. Tỉ lệ tăng acid uric của nam và nữ...27
3.3. Mối liên quan giữa acid uric với cận lâm sàng...28
3.3.1 Mối liên quan giữa acid uric với vùng nhồi máu trên ĐTĐ...28
3.3.2 Mối liên quan giữa acid uric với các chỉ số xét nghiệm...28
3.3.3. Mối liên quan giữa acid uric với các chỉ số siêu âm tim...29
3.3.4 Kết quả chụp ĐMV với cỏc nhúm acid uric...29
3.4. Tìm hiểu mối liên quan của acid uric với yếu tố tiên lượng nặng...29
3.4.1. Mối liên quan giữa độ Killip và các mức độ acid uric trong máu...30
3.5.1 Tỷ lệ tử vong với nồng độ acid uric trung bình...32
3.5.2 Tỷ lệ tử vong với cỏc nhúm acid uric khác nhau...33
3.5.3 Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với các yếu tố tiên lượng nặng...33
3.5.4. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với điểm TIMI và TIMI risk Index(chỉ số nguy cơ TIMI)...34
3.5.5 Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với các chỉ số cận lâm sàng...35
3.5.6. Mối liên quan giữa số nhánh động mạch vành tổn thương với tỷ lệ tử vong...35
3.5.7 Mối liên quan ĐMV thủ phạm với tỷ lệ tử vong...35
36 BÀN LUẬN...37
4.1.Đặc điểm chung...37
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới...37
4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng...37
4.1.3 Đặc điểm về cận lâm sàng...38
4.2. Đặc điểm chung về nồng độ acid uric...39
4.3. Mối liên quan giữa nhóm acid uric với các yếu tố lâm sàng tiên lượng nặng...40
4.3.1. Mối liên quan với độ Killip...40
4.3.2 Mối liên quan giữa điểm TIMI và chỉ số nguy cơ TIMI [41] [20]...41
4.3.3 Mối liên quan với các yếu tố nguy cơ...41
4.4. Mối liờn quan cỏc nhúm acid uric với cận lâm sàng...42
4.4.1 Mối liên quan với các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt là creatinine...42
4.4.2 Liên quan với động mạch vành bị tổn thương...42
4.5 Mối liên quan giữa nồng độ acid uric của bệnh nhân NMCT cấp với tỷ lệ bệnh nhân bị tử vong theo dõi trong 30 ngày...42
4.6. Hạn chế của nghiên cứu...43
[6]...8
Bảng 1.2: Mối liên quan của độ Killip với nồng độ acid uric(mg/dl) trong máu bệnh nhân NMCT cấp...14
Bảng1.3: acid uric ở các mức nồng độ trong máu bệnh nhân với tỷ lệ tiên lượng xấu: ...14
Bảng 1.4: Mối liên quan các mức acid uric với giới ...15
Bảng 3.1. Đặc điểm chung tuổi và giới...21
Bảng 3.2. Đặc điểm lõm sàng với bệnh NMCT ...21
Bảng 3.3. Đặc điểm Killip ở 2 giới. ...22
Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu và sinh húa mỏu của nhóm nghiên cứu...23
Bảng 3.5. Đặc điểm các chỉ số trong siêu âm tim bệnh nhân nghiên cứu...23
Bảng 3.6. Đặc điểm số nhánh mạch vành bị tổn thương ...24
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân ở cỏc nhúm ...27
Bảng 3.8: Hệ số tương quan pearson của acid uric với các chỉ số sinh hóa...28
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa acid uric với chỉ số Dd và EF%...29
Bảng 3.10. Động mạch vành tổn thương với cỏc nhúm...29
Bảng 3.11: Độ Killip với các nhóm nghiên cứu...30
Bảng 3.12. Điểm TIMI với các nhóm nghiên cứu...30
Bảng 3.13. Mối liên quan chỉ số nguy cơ TIMI với cỏc nhúm aicd uric ...30
Bảng 3.14. Tổng các YTNC với các nhóm nghiên cứu. ...31
Bảng 3.15. Tỷ lệ tử vong...32
Bảng 3.16. Tỷ lệ tử vong với các nhóm nghiên cứu...33
Bảng 3.17. Độ Killip với tỷ lệ tử vong...33
Bảng 3.18. Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong...34
Bảng 3.19. Chỉ số nguy cơ TIMI với tỷ lệ tử vong...34
Bảng 3.20: Các chỉ số lâm sàng với tỷ lệ tử vong...35 Bảng 3.21: Cỏc nhánh động mạch vành tổn thương với tỷ lệ tử vong.35
Biểu đồ 1.1. Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày...8
Biểu đồ 1.2. Chỉ số nguy cơ TIMI với tỷ lệ tử vong...9
Biểu đồ 1.3: Mối liên quan của tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch trên 1000 người một năm với các mức acid uric trong máu bệnh nhân. ...15
Biểu đồ 3.1. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ giữa nam và nữ...22
Biểu đồ 3.2. ĐMV thủ phạm ở những bệnh nhân nghiên cứu...25
Biểu đồ 3.3. Phân bố acid uric...26
Biểu đồ 3.4. Phân bố acid uric theo nhóm tuổi...27
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa các nhóm acid uric với vùng NMCT trên ĐTĐ...28
Biểu đồ 3.6. Nồng độ acid uric trung bình với tử vong...32
Kính gửi: - Ban giám hiệu trường Đại hoc Y Hà Nội. - Bộ môn Tim mạch.
Tôi xin cam đoan đề tài trên là của riêng tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thạc sỹ Nguyễn Ngọc Quang. Các số liệu trong đề tài là trung thực, không trùng lặp với bất kỳ đề tài khác.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại học, Bộ môn tim mạch trường Đại học Y Hà Nội và viện Tim mạch đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.