NGHIÊN cứu NỒNG độ d DIMER HUYẾT TƯƠNG ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp

Tuy nhiên, các chất chỉ điểm sinh học tăng sau vàigiờ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, trong một số trường hợp điện tâm đồ không có độ nhạy trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp [4]

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫnkhoa học:

TS BS Phan Đình Phong

TS BS Phạm Như Hùng

BN : bệnh nhân

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NMCTST chênh lên : Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

NMCTKST chênh lên : Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

CK : Creatine phosphokinase

CK-MB : Isoenzym của creatine phosphokinase

ĐTĐ : Đái tháo đường

EF : Phân suất tống máu thất trái

HATT : Huyết áp tâm thu

HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp).THA : Tăng huyết áp

RLMM : rối loạn mỡ máu

RL : Rối loạn

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nói riêng và bệnh tim thiếu máu cục bộnói chung là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thếgiới Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim thiếu máu cục bộ lànguyên nhân hàng đầu dẫn đến gần 9.5 tỉ bệnh nhân tử vong năm 2016 [1] ỞViệt Nam, bệnh nhân bị NMCT có xu hướng tăng nhanh trong những nămgần đây và trở thành vấn đề thời sự được quan tâm [2] Phát hiện sớm, loại trừnhanh, can thiệp kịp thời, tiên lượng sớm được bệnh nhồi máu cơ tim cấp tínhgiúp giảm biến chứng, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị

Liên đoàn tim mạch thế giới và các hiệp hội liên đoàn lớn đã đồng thuậnđưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim lần thứ 4 năm 2018 [3] Trong

đó, xét nghiệm và theo dõi thường xuyên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, chấtchỉ điểm sinh học cơ tim (Troponin T) là một trong những tiêu chuẩn chẩnđoán và tiên lượng bệnh Tuy nhiên, các chất chỉ điểm sinh học tăng sau vàigiờ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, trong một số trường hợp điện tâm

đồ không có độ nhạy trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp [4] NMCTcấp là một nguyên nhân của hội chứng thiếu máu cục bộ cấp tính Mộttrong những dấu hiệu liên quan đến sự hình thành và li giải huyết khối làFibrinogen, plasmin-α2 antiplasmin, prothrombin, yếu tố kích hoạt VII vàD-Dimer D-Dimer là một sản phẩm thoái giáng fibrin, phản ánh sự hìnhthành và suy thoái fibrin hoạt động D-Dimer xuất hiện sớm khi có quátrình đông máu và duy trì ở mức cao trong vài tháng sau nhồi máu cơ timcấp [5] D-Dimer là dấu ấn sinh học đã được sử dụng nhiều trong chẩn

đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, động mạch phổi, nhưng một sốnghiên cứu gần đây đã chứng minh giá trị của D-Dimer trong chẩn đoán vàtiên lượng nhồi máu cơ tim cấp [6][7][8][9][10]

Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị D-Dimertrong nhồi máu cơ tim cấp Do đó tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mụctiêu sau:

1 Tìm hiểu vai trò D-Dimer trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

2 Đánh giá giá trị tiên lượng của D-Dimer trong nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đại cương về NMCT và các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp

1 Tình hình mắc NMCT ở thế giới và Việt Nam:

1 Trên thế giới:

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim thiếu máu cục bộ là mộttrong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới năm 2016 [1] Ở

Mỹ, mỗi năm có 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp và 220.000 người

tử vong do NMCT cấp Trong vòng 6 năm trở lại đây tỉ lệ NMCT cấp dẫn đếnbiến chứng ngày càng nhiều: 18% nam giới, 35% nữ giới NMCT tái phát,22% nam và 46% nữ tiến triển thành suy tim [11]

Tại Anh thì có khoảng 105.000 người tử vong do bệnh lí mạch vành [12]

2 Tại Việt Nam

Tuy chưa có thống kê tỉ lệ và biến chứng NMCT cấp trong cả nước,nhưng những nghiên cứu riêng lẻ của các chuyên gia hàng đầu tim mạch cũngcho thấy tỉ lệ NMCT ngày càng gia tăng đáng kể trong những năm gần đây.Năm 1991- 1995 có 82 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp trong nghiên cứucủa bác sỹ Nguyễn Thị Bạch Yến [13] Từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2013 có

149 bệnh nhân nhập viện vì NMCT trong nghiên cứu của bác sỹ NguyễnQuang Tuấn [14] Và từ năm 2003- 2007 có 3.662 bệnh nhân nhập viện vìNMCT cấp tại bệnh viện Bạch Mai của bác sỹ Phạm Việt Tuân [15]

Như vậy ở thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng NMCT vẫn luôn làvấn đề thời sự, được nhiều người quan tâm trong nhiều năm trở lại đây

Sinh lí bệnh của NMCT cấp type 1 là do huyết khối hoặc nứt vỡ mảng

xơ vữa động mạch vành gây ra các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp type1 là có sự tăng hoặc giảm chất chỉđiểm sinh học cơ tim ( đặc biệt troponin ) trên 99% bách phân vị của giới hạntrên và kèm thêm ít nhất một trong các yếu tố sau:

• Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng

• Có sự thay đổi mới đoạn ST trên điện tâm đồ hoặc block nhánh trái hoàn toànmới xuất hiện

• Có sóng Q bệnh lí trên điện tâm đồ

• Thăm dò hình ảnh có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuấthiện

• Có huyết khối động mạch vành được xác định bằng chụp trong lòng mạchhoặc mổ tử thi

• Có sự thay đổi mới đoạn ST trên điện tâm đồ hoặc block nhánh trái hoàn toànmới xuất hiện

• Có sóng Q bệnh lí trên điện tâm đồ

• Thăm dò hình ảnh có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới xuấthiện

3 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp:

1 Lâm sàng:

- Tuổi: các BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh

ĐMV, tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn [16][17]

- Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn do

nữ giới mắc NMCT có tuổi cao hơn và nhiều bệnh phối hợp hơn nam giới [18]

- Đái tháo đường (ĐTĐ): BN bị ĐTĐ dù là ĐTĐ mới được chẩn đoán

hoặc có tiền sử mắc ĐTĐ từ trước đều có nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩathống kê sau khi bị mắc NMCT so với những bệnh nhân không có tiền sửĐTĐ [19][20]

- Tụt HATT (< 100 mmHg): là yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT

cấp, tụt huyết áp tâm thu thường xảy ra ở BN NMCT thành trước do kết quảcủa tổn thương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy nhiên tụt HATT cũng

có thể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt động của hệ thần kinh tự chủ(phản xạ Bezold-Jarisch) [21]

- Nhịp tim nhanh (> 90 chu kỳ/phút): thường gặp ở những BN có diện

nhồi máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái [22]

- Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự

xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái [23]

- Thang điểm TIMI [24]: Thang điểm này gồm 8 yếu tố:

+ Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc đau ngực : 1 điểm+ Huyết áp tâm thu <100 mmHg : 3 điểm+ Tần số tim >100 chu kì/phút : 2 điểm

+ Killip III, IV : 2 điểm+ Trọng lượng < 67 kg : 1 điểm+ NMCT thành trước hoặc bloc nhánh trái : 1 điểm+ Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4giờ : 1 điểmĐiểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày càng caonhư theo bảng sau:

Bảng 1.1 Thang điểm TIMI và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày

Điểm TIMI Tử vong trong vòng 30 ngày (%)

- Tăng glucose máu lúc vào viện (Theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ

ADA chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: glucose đói ≥

7 mmol/l; Glucose sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu ≥ 11.1mmol/l; HbA1C ≥ 6.5%; có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc

đường máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l): Rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng

glucose máu tại thời điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tửvong tại viện, trong vòng 30 ngày và trong 1 năm đầu [25][26][27].

- Rối loạn nhịp tim trong vòng 24 đến 48 giờ đầu: sự xuất hiện của các

rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, tim nhanh thất, rung thất, …) gợi ý tiên lượng xấucho BN[10]

- Tăng bạch cầu lúc vào viện: trong nghiên cứu TIMI 10A, B các BN có

bạch cầu máu > 15G/l có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4% so với4,9%) [29]

- Vị trí NMCT: NMCT thành trước có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và

trong năm đầu cao hơn NMCT thành dưới [30]

- Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim: BN có suy chức năng

thất trái trên siêu âm tim (EF < 30%) có tỷ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6theo dõi [31]

- D-Dimer: một số nghiên cứu gần đây cho thấy D-Dimer cao liên quan

kết quả tồi tệ hơn trong NMCT cấp và tăng tỉ lệ tử vong Như trong nghiêncứu của Falgun Gosai và cộng sự thấy ở 7 BN tử vong trong nhóm NMCT có

ST chênh lên thì 5 BN có D-Dimer trên 550 ng/ml, và 4 BN tử vong trongnhóm NMCT không ST chênh lên có mức D-Dimer 450-550 ng/ml [9]

2 Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp

1 Các dấu ấn sinh học “truyền thống” [30]:

1 Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB:

Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở

370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần, khoảng < 24 U/L

Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h vàtrở về bình thường sau 48-72h

Trước khi xét nghiệm Troponin được áp dụng thường quy, xét nghiệm

CK, CK-MB kết hợp với triệu chứng lâm sàng và điện tim là 3 tiêu chuẩnchẩn đoán NMCT cấp Tuy nhiên, men này có tính đặc hiệu không cao, có thểtăng trong 1 số bệnh lý không phải tim mạch như chấn thương sọ não, suythận mạn, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ vân…

2 Các transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT

AST tăng nhiều hơn ALT

3 Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau

24-48h và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trongNMCT

4 Myoglobin: được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử, đạt

nồng độ đỉnh sau 1-4h, tuy nhiên độ đặc hiệu trong chẩn đoánNMCT cấp không cao

Hình 1.1 Động học của các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp

2 Các dấu ấn sinh học “mới”

1 Troponin:

Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và cơtim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi

Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) vàTroponin C (TnC) Các troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cungcấp thông tin cho chẩn đoán, tiên lượng ở BN hội chứng mạch vành cấp [32].Troponin không phải là dấu ấn sinh học sớm của hoại tử cơ tim Troponintăng trong 4-8 giờ sau khởi phát triệu chứng đau ngực, kéo dài sau 7-10 ngàysau NMCT cấp[30].

Mặc dù Troponin tăng cao phản ánh tổn thương tế bào cơ tim, nhưngchúng cũng có thể tăng trong các trường hợp khác như: căng giãn thành cơtim, tăng tính thấm thành mạch, hoại tử cơ, sự thay đổi bình thường của các tếbào cơ tim, suy tim, suy thận, rối loạn nhịp thất (hình 1.2)….[3][33][34] Tuynhiên không thể phân định được rõ ràng sự tăng Troponin T theo cơ chế nào.Việc xét nghiệm troponin theo giờ để theo dõi động học của men tim gópphần giúp định hướng và chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim với cácnguyên nhân khác gây tăng Troponin Khi có sự tăng hoặc giảm Troponin trên99% bách phân vị của giới hạn trên và lâm sàng có bằng chứng thiếu máu cơtim đều được chẩn đoán là NMCT cấp [3]

Hình 1.2 Các nguyên nhân tăng troponin tim [3].

2 CRP:

CRP là 1 protein pha cấp trong các phản ứng viêm, được tổng hợp bởigan, gồm 5 chuỗi polypeptide tương đồng tạo thành 1 vòng nhẫn có trọnglượng phân tử 105000 Dalton Nồng độ CRP tăng nhanh sau đáp ứng pha cấp,bắt đầu tăng trong vòng 6 – 12h, đạt giá trị đỉnh sau 24 – 48h

CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý mạch vành Vai trònày của CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về cácbiến cố dẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quátrình hình thành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối [35]

3 Peptid lợi tiểu typB (BNP):

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brainnatriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo.Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện chohormon của tim [36][37]

Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134 Peptide này nhanhchóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormone BNP với 108 acidamin là proBNP1-108 Sau đó, proBNP1-108 được chia tách bởi các menthủy phân protein gồm furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acidamin (NT-proBNP1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin(BNP1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid aminđược liên kết bởi cầu nối disulfid cystein [36]

Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn quatương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMPvòng nội bào Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu,

dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thầnkinh giao cảm Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất,tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn [38].

Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ.Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạchchủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [36]

Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thíchnhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp [37][39][40][41] Nồng độNT-proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau Thiếumáu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rốiloạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọnggây phóng thích NT-proBNP huyết thanh [37][40][41] Mặc dù, rối loạn chứcnăng tâm thu cấp tính và suy bơm là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng

độ NT-proBNP huyết thanh ở BN bệnh động mạch vành, nhưng tình trạnggiãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiệntrước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng

độ NT-proBNP huyết thanh Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp có tình trạnggiãn và tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp lực trong thất và đường kính tâm thấtgây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh [40] Ngoài ra, thiếu máu

cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết thanh.Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, nhữngcytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và

tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP [36][39][40] Hơnnữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ra nồng độNT-proBNP [39][41] Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng ở BN hộichứng mạch vành cấp có thể do các yếu tố phối hợp như lớn tuổi, tăng huyết áp,đái tháo đường và rối loạn chức năng thận [40]

Bảng 1.2 Đặc điểm BNP và NT-proBNP [36].

4 D- Dimer:

Trong điều kiện sinh lí, sự xuất hiện cục máu đông fibrin trong tuần hoàn

sẽ khởi phát tình trạng tiêu fibrin thứ phát với sự giải phóng plasmin và xuấthiện các sản phẩm thoái hóa của fibrinogen và fibrin (PDF), bao gồm mảnh X

và Y xuất hiện sớm, và mảnh D và E xuất hiện muộn hơn [42] Các sản phẩmthoái giáng của fibrinogen và fibrin (PDF) không cho phép phân biệt nguồngốc sản phẩm thoái hóa của fibrinogen hay fibrin Từ những năm gần đây,nhờ

sử dụng kháng thể đơn dòng, người ta có thể xác định một cách đặc hiệu cácsản phẩm thoái giáng của fibrin bằng cách đo D-Dimer Do đó D-Dimer làmột marker liên quan đến nguy cơ huyết khối ở cả tĩnh mạch và động mạch

Hình 1.3 Sơ đồ tạo các sản phẩm thoái giáng PDF

Nhồi máu cơ tim cấp chủ yếu là kết quả của sự hình thành huyết khối donứt vỡ mảng xơ vữa, do đó D- Dimer được đề xuất là marker phản ánh quátrình đông máu và tan cục máu đông, đây là cơ chế bệnh sinh chính của độngmạch vành [43] Dựa vào cơ chế bệnh sinh như vậy mà gần đây đã có nhữngnghiên cứu chứng minh giá trị D-Dimer trong chẩn đoán cũng như tiên lượngtrong nhồi máu cơ tim cấp [6][7][8][9][10]

Như chúng ta được biết xét Troponin là một trong những marker chọnlọc nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Tuy nhiên Troponin lại tăng sau3-4h khới phát triệu chứng,vì vậy cần phải theo dõi liên tiếp trong thời giannằm viện Vậy nên người ta vẫn tin rằng cần có thêm marker sinh học để chẩnđoán nhanh huyết khối động mạch [44] Trong khi đó D-Dimer là một sảnphẩm thoái giáng fibrin, phản ánh sự hình thành và suy thoái fibrin hoạt động.D-Dimer xuất hiện sớm khi có quá trình đông máu và duy trì ở mức cao trongvài tháng sau nhồi máu cơ tim cấp [5]

Một số phương pháp định lượng D-Dimer trong huyết tương [45]

o Định lượng bằng phương pháp ELLISA

o Phương pháp ngưng kết latex

o Xét nghiệm ngưng kết hồng cầu

D-Dimer tăng gặp trong nhiều bệnh lí khác nhau: [47]

- Đông máu rải rác trong lòng mạch

- Có tình trạng nhiễm trùng: viêm phổi, viêm mạch, nhiễm trùng huyết

- Nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch

- Tai biến mạch máu não cấp

- Rung nhĩ

- Bệnh ung thư: ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến, đại trực tràng

- Chấn thương, sau mổ

- Sau điều trị tiêu fibrin

Ngoài ra D-Dimer tăng còn liên quan tới tuổi, nữ,tiền sử tăng huyết áp,suy thận, tăng BNP, tăng CRP hs, Troponin (p< 0.001) [14]

Hamidreza Reihani và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm 2016 đã xácđịnh ngưỡng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của D-Dimer là 548 µg/L với độnhạy 91.2%, độ đặc hiệu 63.4% [6] Hơn nữa Tokita và cộng sự cho thấy DDimer dương tính cao hơn đáng kể so với Troponin trong việc phát hiện rấtsớm HCVC và do đó họ đã kết luận D Dimer là giá trị hữu ích cho sàng lọcHCVC trong khoa cấp cứu [48] Một nghiên cứu khác của Lippi và cs thì thấyrằng tính đặc hiệu không cao (chỉ 41%) và giá trị dự đoán âm tính thấp 27%[46], và điều đó cho thấy D-Dimer không dùng như một marker độc lập đểchẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, và phải kết hợp với các marker khác nhưTroponin, điện tâm đồ

3 Vai trò dấu ấn sinh học trong dự đoán tiên lượng NMCT cấp

1 Troponin

Một số thử nghiệm đã chứng minh vai trò của nồng độ đỉnh Troponintrong dự đoán diện nhồi máu ở BN NMCT cấp Vào tháng 6/2011, Klug vàcộng sự công bố nghiên cứu đánh giá mối tương quan giữa Troponin T và CKđịnh lượng nhiều mẫu với diện nhồi máu sớm và chức năng thất trái trên chụpcộng hưởng từ tim (CMR) ở 103 BN NMCT cấp được can thiệp ĐMV thì đầuthành công Kết quả cho thấy, các giá trị của Troponin T và CK, trừ lúc nhậpviện, có mối tương quan có ý nghĩa với diện nhồi máu, trong đó giá trịTroponin sau 96h và CK sau 24h có mối tương quan chặt với diện nhồi máu (rlần lượt là 0,680 và 0,699, p đều < 0,001) Nồng độ đỉnh của Troponin T và

CK chỉ có mối tương quan tốt hơn 1 chút với r lần lượt là 0,703 và 0,688, p <0,001 Phân tích ROC cho thấy xét nghiệm Troponin T sau 96h và CK sau24h đánh giá diện nhồi máu lớn và giảm chức năng thất trái (EF < 40 %) với

độ nhạy và độ đặc hiệu cao [49]

Thêm vào đó Troponin có giá trị trong dự đoán chức năng thất trái sauNMCT Rao và cộng sự (1998) [50] nghiên cứu trên 50 BN NMCT cấp, xétnghiệm Troponin T 12-48h sau khi nhập viện, chụp ĐMV và chụp buồng thấttrái đo EF cho thấy nồng độ Troponin T có mối tương quan nghịch chặt chẽvới LVEF (r = -0,72, p < 0,001, n = 50); nồng độ Troponin T > 2,8 μg/L dựđoán EF < 40 % với độ nhạy 100 %, độ đặc hiệu 93 % (diện tích dưới đườngcong AUC = 0,98) Kanna và cộng sự (2001) nghiên cứu trên 121 BN NMCTcấp thấy nồng độ Troponin ngày 3-4 có tương quan nghịch biến ở mức trungbình với LVEF đánh giá sau 4 tuần (r = -0,48, p < 0,001) [46]

Ngoài ra Troponin dự đoán tắc nghẽn vi mạch Tình trạng tắc nghẽn vimạch sau điều trị tái tưới máu NMCT liên quan với giảm chức năng thất tráitrầm trọng hơn và tiên lượng tồi Neizel và cộng sự [52] nghiên cứu trên 61

BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được điều trị tái tưới máu, Troponin Tđược định lượng nhiều mẫu lúc nhập viện và sau 24, 48, 72, 96h, chụp cộnghưởng từ tim có đối quang đánh giá tình trạng tắc nghẽn vi mạch được thựchiện sau 4 ± 1 ngày Kết quả: xét nghiệm Troponin T tại thời điểm 24h có mốitương quan có ý nghĩa với tình trạng tắc nghẽn vi mạch tương tự như vớinồng độ đỉnh của Troponin và xét nghiệm sau 96h Phân tích hồi quy đa biếncho thấy nồng độ Troponin T 24h là yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng tắcnghẽn vi mạch

Bên cạnh đó Troponin giúp tiên lượng biến cố lâm sàng Nghiên cứu củaKanna (2001) [51] cho thấy những BN NMCT cấp có nồng độ Troponin T caohơn ngưỡng trung vị (6.9 ng/ml) có tỷ lệ tử vong cao hơn 1 cách có ý nghĩa sovới những bệnh nhân có nồng độ Troponin T dưới ngưỡng này (p < 0.01).Phân tích hồi quy đa biến Cox kết luận nồng độ Troponin ngày 3-4 sauNMCT cấp là yếu tố dự đoán kết cục dài hạn độc lập (p <0.01) Ở BN bịNMCT cấp có đoạn ST chênh lên, tăng Troponin T lúc nhập viện liên quanđến tiên lượng tồi hơn cho dù được điều trị tái tưới máu sớm Nghiên cứu

đăng trên Ann Clin Biochem năm 2006 của Rasoul và cộng sự [53] tiến hành

trên 444 BN với thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng đến khinhập viện là 155 phút, nhóm BN lúc nhập viện có Troponin T tăng (khoảng

50 %) khi > 0,05 ng/mL có tỷ lệ can thiệp ĐMV qua da thì đầu thành côngthấp hơn (87 so với 93 %, p = 0,048) và tỷ lệ tử vong sau 1 năm cao hơn (4,9

% so với 1,3 %, p = 0,031)

2 CRP

CRP trong dự đoán tái cấu trúc thất trái trên siêu âm Một nghiên cứu

đăng trên tờ Heart (08/2012) của Urbano-Moral và cộng sự tiến hành trên 112

BN NMCT có đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu Xétnghiệm máu có Glucose, Troponin T, NT-proBNP, hs-CRP cùng một số yếu tốkhác Đánh giá tái cấu trúc thất trái bằng siêu âm tim lúc ra viện và sau 6tháng theo dõi, tiêu chuẩn là thể tích cuối tâm trương thất trái tăng ≥ 20 %.Kết quả: nồng độ đỉnh Troponin T, hs-CRP và matrix metalloproteinase cao làcác yếu tố nguy cơ độc lập của tái cấu trúc thất trái Ngưỡng cut-off của hs-CRP là 3 mg/dL với độ nhạy và độ đặc hiệu là 59 và 85% [54]

Ngoài ra CRP dự đoán các biến cố lâm sàng Anzai và cộng sự thấy ởnhững BN bị các biến chứng nặng sau NMCT như sốc tim, vỡ tim hay tửvong trong năm đầu có nồng độ CRP đỉnh cao hơn [55] Nồng độ CRP lúcnhập viện tăng (đặc biệt > 2,55 mg/dL) ở những trường hợp NMCT khôngbiến chứng (không có thiếu máu cục bộ tồn dư và chức năng thất trái bìnhthường) có tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ (tử vong, đau thắt ngực tái phát,NMCT) cao hơn và tỷ lệ sống sót không biến cố sau 1 năm thấp hơn [56]

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ sống sót không biến cố theo nồng độ CRP lúc nhập viện

ở BN NMCT [56].

3 BNP (NT-proBNP):

BNP (NT-proBNP) trong đánh giá chức năng tim sau NMCT Nghiêncứu của Talwar thấy NT-proBNP xét nghiệm ở thời điểm 73-120h có giá trịtiên lượng tốt nhất chỉ số vận động vùng WMI trong thời gian nằm viện (R2 =

39 %, p < 0,005) cũng như WMI sau 6 tuần (R2 = 15 %) Nồng độ proBNP lúc 73-120h (R2 = 17,7 %, p = 0,005) cùng với tiền sử NMCT trước

NT-đó (R2 = 5,3 %, p < 0,05) là các yếu tố độc lập dự đoán kết cục không tốt(WMI ≤ 1,2 hoặc tử vong sau 6 tuần) [57]

Thêm vào đó BNP (NT-proBNP) trong dự đoán tình trạng tắc nghẽn vimạch sau can thiệp Nghiên cứu của Kim và cộng sự nghiên cứu trên 41 BNNMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da thì đầu Xét nghiệm NT-proBNP lúcnhập viện, chụp cộng hưởng từ tim có đối quang được thực hiện trong vòng 4ngày sau can thiệp nhằm đánh giá tình trạng tắc nghẽn vi mạch Ngưỡng cut-off tối ưu để dự đoán tình trạng tắc nghẽn vi mạch độ 3 được xác định nhờđường cong ROC, phân tích hồi quy đa biến được thực hiện nhằm xác định cácyếu tố tiên lượng tình trạng này Kết quả cho thấy mức độ tắc nghẽn vi mạchtương quan với phân số tống máu thất trái (r = -0,383; p = 0,013), nồng độ CK-

MB đỉnh (r = 0,470; p = 0,002) và nồng độ NT-proBNP (r = 0,357; p = 0,022).Ngưỡng cut-off tối ưu của NT-proBNP lúc nhập viện là ≥ 80 pg/mL Phân tích đabiến với 3 yếu tố trên cho thấy chỉ NT-proBNP ≥ 80 pg/mL là yếu tố tiên lượngđộc lập liên quan đến tình trạng tắc nghẽn vi mạch độ 3 [58]

Bên cạnh đó BNP (NT-proBNP) có giá trị trong tiên lượng biến cố timmạch Kwon và cộng sự trong nhóm nghiên cứu sổ bộ về NMCT của HànQuốc phân tích trên 1052 BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nhập việntrong vòng 12h kể từ khi khởi phát triệu chứng cho thấy nhóm BN có nồng độNT-proBNP lúc nhập viện > 991 ng/mL có phân số tống máu thất trái thấphơn, thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực lâu hơn và tỷ lệ tử vong

trong viện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm < 991 ng/mL Phân tíchhồi quy logistic đa biến cho thấy tăng NT-proBNP là 1 yếu tố tiên lượng độclập tử vong trong viện cùng với EF < 45 %, tuổi ≥ 70, Killip > 1, giới nam,dòng chảy TIMI 0 trước can thiệp [59].

4 D- Dimer

Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng NMCT cấp có nồng độ D-Dimercao hơn có ý nghĩa so với nhóm đau ngực ổn định Và như trong nghiên cứucủa Falgun Gosai và cộng sự thấy D-Dimer tăng cao hơn ở nhóm NMCTSTchênh lên so với nhóm NMCTKST chênh lên (với giá trị tương đương 461 và

412 µg/L), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.00057 [9]

D-Dimer tăng liên quan tới diện tích nhồi máu Soonuk Choi và cộng sựtiến hành nghiên cứu trên 208 bệnh nhân có NMCTST chênh lên từ 2007-

2014 được chụp MRI tim thấy kích thước diện NMCT lớn hơn ở nhóm cónồng độ D Dimer cao ( ≥ 500 µg/L) hơn so với nhóm có nồng độ D Dimerthấp ( 22,3% so với 18.8%, p =0.02) Và khi phân tích đa biến thấy mức D-Dimer cao có liên quan đáng kể với diện tích nhồi máu cơ tim (OR= 2.5995% CI= 1.37- 4.87, p< 0.01) [10]

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ boxplots thể hiện diện tích nhồi máu khi chụp MRI

tim theo mức độ D-Dimer [10]

Bảng 1.3 Phân tích hồi qui đa biến cho khả năng dự đoán diện nhồi máu

lớn của D-Dimer [10]

D-Dimer có liên quan mức độ tổn thương nghiêm trọng của mạch vànhhay không còn nhiều ý kiến trái chiều Có nghiên cứu thấy D-Dimer khôngliên quan với mức độ tổn thương mạch vành Tuy nhiên cũng có nghiên cứunhư Ping Gong và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 2209 bệnh nhân bị mạchvành thì thấy D-Dimer cao có liên quan tới số lượng mạch vành tổn thương,đặc biệt ở nhóm tổn thương 1 và 3 mạch vành với p= 0.009 [8] Có thể sựkhác biệt này do số lượng mẫu nghiên cứu khác nhau

Biểu đồ 1.3 Mối liên quan D-Dimer và mức độ tổn thương mạch vành [8].

D-Dimer tăng có liên quan kết cục tồi tệ hơn trong NMCT và tăng tỉ lệ

tử vong Falgun Gosai và cộng sự quan sát thấy trong nghiên cứu có 7 BN tửvong ở nhóm NMCTST chênh lên, trong đó 5 BN có D Dimer trên 550µg/L,ở nhóm NMCTKST chênh lên có 4 BN tử vong với D Dimer 450-550µg/L [9] John Simes và cộng sự khi theo dõi bệnh nhân đau ngực ổn địnhtrong 16 năm cũng thấy rằng D-Dimer là yếu tố tỉ lệ tử vong do mọi nguyênnhân (HR: 1.59), tử vong do tim mạch (HR: 1.6) [60]