NGHIÊN cứu NỒNG độ d DIMER HUYẾT TƯƠNG ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - NGUYN HOA HNG NGHIÊN CứU NồNG Độ D-DIMER HUYếT TƯƠNG BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Chuyờn ngnh : Tim mạch Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫnkhoa học: TS BS Phan Đình Phong TS BS Phạm Như Hùng HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : bệnh nhân NMCT : Nhồi máu tim NMCTST chênh lên : Nhồi máu tim có ST chênh lên NMCTKST chênh lên : Nhồi máu tim khơng có ST chênh lên CK : Creatine phosphokinase CK-MB : Isoenzym creatine phosphokinase ĐTĐ : Đái tháo đường EF : Phân suất tống máu thất trái HATT : Huyết áp tâm thu HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) THA : Tăng huyết áp RLMM : rối loạn mỡ máu RL : Rối loạn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp (NMCT) nói riêng bệnh tim thiếu máu cục nói chung nguyên nhân hàng đầu gây tử vong giới Theo thống kê tổ chức y tế giới bệnh tim thiếu máu cục nguyên nhân hàng đầu dẫn đến gần 9.5 tỉ bệnh nhân tử vong năm 2016 [1] Ở Việt Nam, bệnh nhân bị NMCT có xu hướng tăng nhanh năm gần trở thành vấn đề thời quan tâm [2] Phát sớm, loại trừ nhanh, can thiệp kịp thời, tiên lượng sớm bệnh nhồi máu tim cấp tính giúp giảm biến chứng, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị Liên đồn tim mạch giới hiệp hội liên đoàn lớn đồng thuận đưa tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim lần thứ năm 2018 [3] Trong đó, xét nghiệm theo dõi thường xuyên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, chất điểm sinh học tim (Troponin T) tiêu chuẩn chẩn đoán tiên lượng bệnh Tuy nhiên, chất điểm sinh học tăng sau vài xuất triệu chứng đau ngực, số trường hợp điện tâm đồ khơng có độ nhạy chẩn đốn sớm nhồi máu tim cấp [4] NMCT cấp nguyên nhân hội chứng thiếu máu cục cấp tính Một dấu hiệu liên quan đến hình thành li giải huyết khối Fibrinogen, plasmin-α2 antiplasmin, prothrombin, yếu tố kích hoạt VII D-Dimer D-Dimer sản phẩm thoái giáng fibrin, phản ánh hình thành suy thối fibrin hoạt động D-Dimer xuất sớm có q trình đơng máu trì mức cao vài tháng sau nhồi máu tim cấp [5] D-Dimer dấu ấn sinh học sử dụng nhiều chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, động mạch phổi, số nghiên cứu gần chứng minh giá trị D-Dimer chẩn đoán tiên lượng nhồi máu tim cấp [6][7][8][9][10] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu giá trị D-Dimer nhồi máu tim cấp Do tơi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Tìm hiểu vai trò D-Dimer chẩn đốn nhồi máu tim cấp Đánh giá giá trị tiên lượng D-Dimer nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Đại cương NMCT yếu tố tiên lượng NMCT cấp Tình hình mắc NMCT giới Việt Nam: Trên giới: Theo thống kê tổ chức y tế giới bệnh tim thiếu máu cục nguyên nhân hàng đầu gây tử vong giới năm 2016 [1] Ở Mỹ, năm có triệu bệnh nhân nhập viện NMCT cấp 220.000 người tử vong NMCT cấp Trong vòng năm trở lại tỉ lệ NMCT cấp dẫn đến biến chứng ngày nhiều: 18% nam giới, 35% nữ giới NMCT tái phát, 22% nam 46% nữ tiến triển thành suy tim [11] Tại Anh có khoảng 105.000 người tử vong bệnh lí mạch vành [12] Tại Việt Nam Tuy chưa có thống kê tỉ lệ biến chứng NMCT cấp nước, nghiên cứu riêng lẻ chuyên gia hàng đầu tim mạch cho thấy tỉ lệ NMCT ngày gia tăng đáng kể năm gần Năm 1991- 1995 có 82 bệnh nhân nhập viện NMCT cấp nghiên cứu bác sỹ Nguyễn Thị Bạch Yến [13] Từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2013 có 149 bệnh nhân nhập viện NMCT nghiên cứu bác sỹ Nguyễn Quang Tuấn [14] Và từ năm 2003- 2007 có 3.662 bệnh nhân nhập viện NMCT cấp bệnh viện Bạch Mai bác sỹ Phạm Việt Tuân [15] Như giới nói chung Việt Nam nói riêng NMCT ln vấn đề thời sự, nhiều người quan tâm nhiều năm trở lại Chuẩn đoán NMCT cấp: Trong năm qua, nhờ phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh sinh hóa cho phép bác sỹ chẩn đoán sớm NMCT Dựa vào khác sinh lí bệnh, lâm sàng, tiên lượng, chiến lược điều trị khác nhau, đến năm 2018 Hội tim mạch Châu Âu, trường môn Tim mạch Hoa Kì, Liên đồn tim mạch giới thống đưa tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp type NMCT khác bao gồm: NMCT type 1,2,3,4a,4b,4c,5[3] Ở xin đề cập đến NMCT cấp type Sinh lí bệnh NMCT cấp type huyết khối nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch vành gây triệu chứng lâm sàng sinh hóa Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT cấp type1 có tăng giảm chất điểm sinh học tim ( đặc biệt troponin ) 99% bách phân vị giới hạn kèm thêm yếu tố sau: • Đau thắt ngực điển hình lâm sàng • Có thay đổi đoạn ST điện tâm đồ block nhánh trái hồn tồn xuất • Có sóng Q bệnh lí điện tâm đồ • Thăm dò hình ảnh có rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xuất • Có huyết khối động mạch vành xác định chụp lòng mạch mổ tử thi • Có thay đổi đoạn ST điện tâm đồ block nhánh trái hồn tồn xuất • Có sóng Q bệnh lí điện tâm đồ • Thăm dò hình ảnh có rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xuất 10 Các yếu tố tiên lượng NMCT cấp: Lâm sàng: - Tuổi: BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ bị biến chứng tim mạch vòng 30 ngày cao [16][17] - Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong biến chứng cao nữ giới mắc NMCT có tuổi cao nhiều bệnh phối hợp nam giới [18] - Đái tháo đường (ĐTĐ): BN bị ĐTĐ dù ĐTĐ chẩn đốn có tiền sử mắc ĐTĐ từ trước có nguy tử vong cao có ý nghĩa thống kê sau bị mắc NMCT so với bệnh nhân khơng có tiền sử ĐTĐ [19][20] - Tụt HATT (< 100 mmHg): yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT cấp, tụt huyết áp tâm thu thường xảy BN NMCT thành trước kết tổn thương tim giảm chức tống máu, nhiên tụt HATT xảy NMCT thành sau tăng hoạt động hệ thần kinh tự chủ (phản xạ Bezold-Jarisch) [21] - Nhịp tim nhanh (> 90 chu kỳ/phút): thường gặp BN có diện nhồi máu lớn nhồi máu thành trước, suy giảm chức thất trái [22] - Phân độ Killip: phân độ Killip áp dụng từ năm 1967 dựa vào xuất triệu chứng lâm sàng gợi ý suy chức thất trái [23] - Thang điểm TIMI [24]: Thang điểm gồm yếu tố: + Tuổi ≥ 75 : điểm + Tuổi 65 – 74 : điểm + Tiền sử ĐTĐ, THA đau ngực : điểm + Huyết áp tâm thu 100 chu kì/phút : điểm 36 Suy tim Phù phổi cấp Vỡ tim Biến chứng học khác Chảy máu Tử vong Từ bảng 3.7 rút biến cố lâm sàng nhóm bệnh 3.2 Vai trò D-Dimer chẩn đoán NMCT cấp: 3.2.1 Nồng độ D-Dimer số marker tim khác ( Troponin T, CRP, BC, NT-BNP) lúc nhập viện: Bảng 3.8 So sánh nồng độ D-Dimer marker sinh học khác (Troponin T, CK,CKMB, CRP,NT-BNP) nhóm nghiên cứu Nồng độ NMCTST chênh lên (n, x1± s1) NMCTKST chênh lên (n, x2± s2) ĐNKOĐ (n, x3± s3) p D-Dimer (µg/L) TroponinT (ng/ml) CK (U/L) CK-MB (U/L) CRPhs (mg/dl) NT-BNP (pmol/L) Từ bảng 3.8 rút nhận xét marker sinh học nhóm đối tượng 3.2.2 Giá trị D-Dimer NMCT cấp 37 Sử dụng đường cong ROC để xác định giá trị D-Dimer NMCT cấp với độ nhạy độ đặc hiệu cao Từ tính giá trị dự đốn dương tính âm tính xét nghiệm 3.3 Giá trị tiên lượng D-Dimer NMCT cấp can thiệp mạch vành qua da 3.3.1 Liên quan D-Dimer với số yếu tố Bảng 3.8 Tương quan nồng độ D-Dimer với một số yếu tố khác BN NMCT cấp Yếu tố r p Tuổi (năm) Troponin lúc nhập viện (ng/ml) Glucose lúc nhập viện (mmol/L) NT-proBNP lúc nhập viện (pmol/L) CRP hs lúc nhập viện (mg/dL) Creatinin lúc nhập viện EF (%) Số lượng mạch vành tổn thương Từ bảng 3.8 rút mối tương quan D-Dimer yếu tố khác 3.3.2 Diện tích đường cong (AUC) ROC D-Dimer số yếu tố có khả dự đốn biến cố lâm sàng BN NMCT cấp: Bảng 3.9 Diện tích đường cong (AUC) ROC D-Dimer mợt số yếu tố có khả dự đốn biến cố lâm sàng BN NMCT cấp Yếu tố D-Dimer Troponin nhập viện CRP hs nhập viện NT-proBNP nhập viện Tuổi HATT nhập viện Tần số tim nhập viện Diện tích đường cong (AUC) p 38 Killip Bạch cầu nhập viện Glucose nhập viện EF (Simpson) 3.3.3 Đường cong Kaplan Meier ghi nhận biến cố lâm sàng phân tầng nồng độ D-Dimer: Biểu đồ 3.3 Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỉ lệ sống sót khơng biến cố nhóm NMCT có D-Dimer > 500 µg/L nhóm D-Dimer < 500 µg/L Từ biểu đồ 3.3 rút kết luận tỉ lệ biến cố gộp nhóm có D-Dimer lớn nhỏ 500 µg/L 3.3.4 Mơ hình hồi quy Cox D-Dimer biến cố gộp Bảng 3.10 Mối liên quan D-Dimer biến cố chung thể phân tích hồi qui Cox Biến Tuổi Giới Hút thuốc (có/khơng) THA (có/khơng) Số MV tổn thương LDLC HDLC CRP hs Troponin T NT proBNP Creatinin A uric D-Dimer Glucose HR đơn biến, p đơn biến 95% CI HR đa biến, 95% CI p đa biến 39 Từ bảng 3.10 rút giá trị dự báo D-Dimer số yếu tố khác CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Từ kết thu nghiên cứu dự kiến bàn luận vấn đề sau Xác định giá trị D-Dimer chẩn đốn NMCT cấp, tính ứng dụng thực tiễn lâm sàng So sánh với kết nghiên cứu có Xác định mối liên quan D-Dimer tới biến cố chung biến cố tim mạch So sánh với kết nghiên cứu trước Từ đưa khuyến nghị TÀI LIỆU THAM KHẢO Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016 Geneva, World Health Organization; 2018 Tỉ lệ tử vong thiếu máu tim chiếm tỉ lệ cao nhất: gần 9.5 tỉ người từ vong hàng năm Văn Đức Hạnh (2010) Nghiên cứu nồng độ glucose máu mối liên quan với số yếu tố nguy khác tiên lượng nhồi máu tim cấp Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, – 80 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, ESC Clinical Practice Guidelines, 2012 Tello-Montoliu A, Marin F, Roldan V, et al A multimarker risk stratification approach to non-ST elevation acute coronary syndrome: implications of troponin T, CRP, NT pro-BNP and fibrin D-dimer levels J Intern Med 2007;262(6):651-658 Merlini PA, Bauer KA, Oltrona L, et al Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction Circulation 1994;90(1):61-68 Hamidreza Reihani, Alireza Sepehri Shamloob, Assadollah Keshmiri Diagnostic Value of D-Dimer in Acute Myocardial Infarction Among Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome Cardiol Res 2018;9(1):17-21 Wouter J Kikkert, Bimmer E Claessen, Gregg W Stone, et al D-dimer levels predict ischemic and hemorrhagic outcomes after acute myocardial infarction: a HORIZONS-AMI biomarker substudy J Thromb Thrombolysis (2014) 37:155–164 Ping Gong MD, Sheng-Hua Yang MD, Sha Li MD, et al Plasma DDimer as a UsefulMarker Predicts Severity of Atherosclerotic Lesion and Short-Term Outcome in Patients With Coronary Artery Disease Thrombosis/Hemostasis 2016, Vol 22(7) 633-640 Falgun Gosai, Parikh Mital, Abhishek Vadher, et al D-dimer as a marker of severity of myocardial infarction Journal of Indian college of cardiology (2015) 269–271 10 Soonuk Choi, Woo Jin Jang, Young Bin Song, et al D-Dimer Levels Predict Myocardial Injury in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Cardiac Magnetic Resonance Imaging Study PloS One 2016 Aug 11;11(8):e0160955 11 Bree DR and Crawford PA (2004), “Acute ST-segment elevation myocardial infarction”, The Washington Mannual: Cardiology subspecialty consult, Lippincott Williams and Wilkins, 70 – 84 12 Swanton RH, Banerjee S (2008), “Coronary artery disease”, Swanton cardiology 6th edition, Blackwell, 159 – 254 13 Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh cộng (1996), “Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện Tim mạch năm 1/1991 – 10/1995”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, – 14 Nguyễn Quang Tuấn (2004), “Nghiên cứu hiệu qủa phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị nhồi máu tim cấp”, Luận án tiến sỹ Y học, - 123 15 Nguyễn Việt Tuân (2008), “Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian 2003 – 2007”, Luận văn Thạc sỹ y học, – 64 16 Joseph DG, Yoshio K, Remo A et al (1998), “Coronary artery stending in the early: short term outcome and long term angiographic and clinical follow up”, J Am Coll Cardiol, 32, 577 – 583 17 Sakai K, Nakagawa Y, Kimura T et al (2002), “Comparison of results of coronary angioplasty for acute myocardial infarction in patients ≥ 75 years of age versus patients