NGHIÊN cứu NồNG độ PIVKA II HUYếT THANH ở BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU mô tế bào GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PIVKA II HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PIVKA II HUYẾT THANH

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2013 – 2017

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PIVKA II HUYẾT THANH

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2013 – 2017

Người hướng dẫn khoa học:

ThS.BS Trần Khánh Chi

HÀ NỘI – 2017

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài, hôm nay là thờiđiểm hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin phép được bày tỏ lòng biết ơnchân thành của mình đến những người đã dạy bảo, hướng dẫn, quan tâm và giúp

đỡ em trong suốt thời gian qua Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

- Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới ThS.BS.Trần Khánh Chi, côluôn luôn tận tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ em trong suốt thời gianhọc tập và thực hiện khóa luận

- Ban giám hiệu nhà trường, Phòng quản lý đào tạo Đại học, Bộ mônHóa Sinh - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho em có được mộtmôi trường học tập và làm việc tốt nhất

- Ban lãnh đạo khoa xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội cùng các nhânviên của khoa đã tạo điều kiện, giúp đỡ em trong suốt quá trình hoàn thànhkhóa luận

- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

và Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình hoàn thànhkhóa luận

- Con cảm ơn bố mẹ đã nuôi nấng, dạy dỗ và luôn luôn bên con dù có bất kỳchuyện gì xảy ra

- Và cuối cùng tôi xin cảm ơn bạn bè, những người đã sát cánh bên tôi trongsuốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2017

Sinh viên Ngô Thị Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hànhdưới sự hướng dẫn của cô hướng dẫn Các số liệu thu thập, kết quả nghiêncứu trong khóa luận được tính toán trung thực, chính xác và chưa được công

bố trong bất kỳ tài liệu nào khác

Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2017

Sinh viên

Ngô Thị Phương

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP Alpha fetoprotein

ALT Alanine transaminase

AST Aspartate transaminase

Bilirubin TP Bilirubin toàn phần

UTG Ung thư gan

UTGNP Ung thư gan nguyên phát

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là mộtdạng của ung thư gan nguyên phát (UTGNP) trong đó khối u ác tính đượchình thành và phát triển từ tế bào gan

HCC là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đứngthứ 5 ở nam và đứng thứ 9 ở nữ giới Bệnh gặp ở mọi quốc gia, mọi chủng tộc

và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 trong các loại ung thư Các nghiêncứu gần đây cho thấy số người mắc bệnh ngày càng tăng, chủ yếu ở các nướcđang phát triển Năm 2012, có 782.000 trường hợp mới mắc và 746.000trường hợp tử vong, trong đó châu Á chiếm từ 70 - 80% các trường hợp [1].Bệnh phát triển chủ yếu ở các nước châu Phi và châu Á, ít hơn ở Bắc Mỹ vàcác nước châu Âu, nguyên nhân gây nên HCC cũng khác nhau ở từng khuvực Ở Việt Nam, HCC cũng là loại ung thư khá phổ biến, theo báo cáo ở HàNội, tỷ lệ mắc đứng thứ 3 ở nam và thứ 8 ở nữ [2]

Các điều tra dịch tễ và thực nghiệm đã chứng minh 4 yếu tố nguy cơchính gây nên ung thư biểu mô tế bào gan là: viêm gan do virus B, C, xơ gan,nhiễm độc tố Aflatoxin và rượu Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ khác nhưcác bệnh thiếu hụt enzym alpha - 1 - antitrypsin, bệnh ứ đọng sắt bẩm sinh…Hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan thường diễn biến âm thầm, ở giaiđoạn đầu thường không có biểu hiện triệu chứng lâm sang, do vậy để chẩnđoán sớm và điều trị là rất khó khăn

Cùng với các phương pháp chẩn đoán HCC như: chẩn đoán tế bào học

và mô bệnh học, chẩn đoán dựa vào các phương pháp thăm dò hình thái, cácmarker sinh học cũng được sử dung rộng rãi, đặc biệt là AFP

AFP được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1964 bởi Tatarinov ở bệnhnhân bị ung thư gan biểu mô tế bào gan Từ đó đến nay AFP là một dấu ấn

sinh học được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán HCC Ở Việt Nam, vàonhững năm 1970 - 1980 đã có những công trình nghiên cứu về AFP và đãđược ứng dụng trên lâm sàng để chẩn đoán HCC [3],[4] Tuy nhiên, ngoàiHCC, AFP có thể tăng trong nhiều trường hợp khác như: viêm gan mạn, xơgan Do vậy AFP chưa phải là một dấu ấn đặc hiệu cho chẩn đoán HCC và đòihỏi cần có các dấu ấn sinh học khác hỗ trợ cho việc chẩn đoán.

PIVKA II hay Des - gamma - carboxyprothrombin là một sản phẩm bấtthường của prothrombin sinh ra do sự thiếu hụt vitamin K tác động như mộtyếu tố tự phân bào đối với dòng tế bào HCC PIVKA II được tìm thấy tronghuyết thanh bệnh nhân HCC và bệnh nhân điều trị Warfarin

Hiện nay, dấu ấn sinh học mới PIVKA II dần được đưa vào sử dụngtrong chẩn đoán cũng như theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh nhânHCC Xét nghiệm này cũng được bắt đầu triển khai tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai và một số trung tâm xét nghiệm khác trongthành phố Hà nội Với mong muốn góp phần đánh giá một cách có hệ thống

về giá trị của tumor marker này ứng dụng trong chẩn đoán, đánh giá tiên

lượng và theo dõi hiệu quả điều trị bệnh, đề tài: “Nghiên cứu nồng độ

PIVKA II huyết thanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan” được thực hiện với mục tiêu:

1. Xác định nồng độ PIVKA II trong huyết thanh bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan.

2. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ PIVKA II với một số chỉ

số xét nghiệm khác.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan

1.1.1 Tình hình dịch tễ học trên thế giới

• Đặc điểm địa lý

Ung thư gan nguyên phát là một bệnh ác tính khá phổ biến, trong đó ungthư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) chiếm tỉ lệ từ 85 -90% Theo đánh giá mới nhất, HCC đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư

và là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây tử vong [5] Theo ước tính tỉ lệ mắccác ca mới khoảng từ 500.0000 - 1.000.000 mỗi năm và gây ra cái chết cho600.000 người Tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ở mỗi nước Hầuhết các trường hợp xảy ra ở châu Á và đặc biệt là khu vực Đông Á chiếm tỷ lệrất cao (> 20/100.000 người) Ở Mông Cổ, tỷ lệ mắc bệnh là 99/100.000người, Hàn Quốc là 49/100.000 người, Nhật Bản và Trung Quốc lần lượt là29/100.000 người và 35/100.000 người [6] Tại Thái Lan và Hong Kong tỷ lệmắc cũng cao tương tự

Một khu vực khác cũng được quan tâm là vùng cận Sahara Châu Phi baogồm Gambia, Guinea, Mali và nước Cộng hòa Mozambique ở phía ĐôngNam châu Phi Những khu vực có tỷ lệ mắc cao trên mức trung bình(11/100.000 người - 20/100.000 người) bao gồm: Ý, Tây Ban Nha và cácnước Mỹ la tinh và tỷ lệ mắc trung bình ở các nước: Pháp, Anh, Cộng hòa liênbang Đức Một tỷ lệ tương đối thấp (5/100.000 người) ở Mỹ, Canada vàScandinavia nhưng hiện nay đang có xu hướng gia tăng Tuy nhiên, ở nhữngvùng khác của thế giới thì tỷ lệ mắc vẫn chưa được biết đến [7]

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do HCC ở cả nam và nữ trên thế giới.

(Nguồn: http://globocan.iarc.fr )

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: các cá thể sống tại cùng một vùng địa lýnhưng có tỷ lệ mới mắc khác nhau và điều này có liên quan đến chủng tộc.Những người Nhật Bản sống ở Hawaii có tỷ lệ mắc thấp hơn những ngườiNhật ở quê nhà nhưng lại cao hơn người Mỹ bản địa Trong những năm trở lạiđây các nhà khoa học thấy có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc HCC ở Mỹ.Nguyên nhân bên cạnh vấn đề lạm dụng rượu và sự gia tăng tỷ lệ nhiễm HCV

là sự gia tăng viêm gan B từ những người nhập cư

• Đặc điểm về giới

Ở tất cả các quốc gia, nam giới thường bị mắc nhiều hơn nữ giới Ở Bắc

Mỹ tỉ lệ mắc HCC ở nam và nữ lần lượt là 6,8 và 2,2/100.000 dân vào năm

2008 [7] Nghiên cứu của Trần Văn Hợp và Đào Văn Long ở 562 người bệnhHCC thấy nam có 471 trường hợp (83,8%) và nữ là 91 trường hợp chiếm16,2% Tỷ lệ nam nữ bằng 5,17 [8] Nguyên nhân của tỷ lệ mắc HCC ở namcao hơn nữ có thể là do nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ hơn nhưrượu, thuốc lá, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và C cao hơn, chỉ số BMI caohơn và có dự trữ sắt nhiều hơn Giả thuyết về sự liên quan giữa hormon sinhdục và sự tiến triển của ung thư cũng được đề cập, các tác giả đã đưa ra các lýgiải tỷ lệ ung thư gan hay gặp ở nam giới hơn bao gồm estrogen có tác dụng

ức chế quá trình viêm thông qua interleukin 6 do đó làm giảm sự tổn thươngcủa TB gan và testosteron làm tăng các con đường dẫn truyền thông qua thụthể androgen từ đó thúc đẩy sự phát triển của tế bào gan Tuy nhiên vẫn cần

có thêm các nghiên cứu để khẳng định các giả thuyết này [9],[10]

• Đặc điểm về tuổi

HCC thường được phát hiện ở độ tuổi 50 - 60 tuổi Theo Okuda, tuổitrung bình của HCC ở Nhật Bản là 56,8 tuổi đối với nam giới và 59,9 tuổi đốivới nữ giới [7] Ở các nước phương Tây có nguy cơ thấp, tỷ lệ mắc bệnh caonhất ở những người từ 75 tuổi trở lên Ở châu Phi có nguy cơ cao như ở khuvực Gambia, Mali, tuổi mắc HCC cao nhất là 60 - 65 tuổi ở nam và nữ là 65 -

70 tuổi Sự khác biệt về tuổi mắc bệnh có vẻ như liên quan tới nguyên nhânthường gặp gây ung thư trong cộng đồng do loại virus viêm gan nào, tuổinhiễm virus và sự tác động của các yếu tố nguy cơ khác

1.1.2 Tình hình dịch tễ học ở Việt Nam

Việt Nam cũng là nước nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc HCC cao, hiệnchưa có số liệu thống kê cụ thể về tình hình ung thư gan trên phạm vi toàn

quốc, nhưng trong một số báo cáo tại các cơ sở điều trị lớn trong nước thì đây

là một loại ung thư đáng báo động ở Việt Nam

Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở Nam là 19,8/100000 xếp thứ 3, nữ là4,5/100000 xếp thứ 8 [2] Kết quả này cũng tương đương với kết quả của tácgiả Phạm Hoàng Anh từ 1990 - 1995 tại Hà Nội [11]

Tại bệnh viện TW Huế, Trần Văn Huy cho thấy HCC đứng thứ 2 sau ungthư dạ dày, tỷ lệ nam/nữ là 4,56 và tuổi trung bình là 52,8 ± 12,0 trong đó tậptrung nhiều nhất ở lứa tuổi 45 - 59, số bệnh nhân nhập viện vì ung thư ganngày một tăng trong 10 năm qua [12]

Tại TPHCM và các tỉnh miền Nam, theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự(1997) UTGNP ở nam giới chiếm tỉ lệ 24,5/100,000 dân, bệnh chiếm tỉ lệ caonhất trong các loại ung thư nam và còn nữ giới chiếm tỷ lệ 6,6/100,000 dânxếp thứ 5 ở nữ [13]

Theo Globocan 2012, tỷ lệ mắc ung thư gan đứng hàng thứ 2 ở nam giới

và đứng hàng thứ 3 ở nữ giới trong số các bệnh lý ung thư ở Việt Nam, sauung thư phổi Có thể giải thích tỷ lệ mắc ung thư gan ở nước ta cao là do tỷ lệmắc HBV cao Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc HBV ở người Việt Namtrưởng thành dao động từ 8,8% - 19% [14]

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tế bào gan

Hình 1.2 Các nguyên nhân dẫn đến ung thư biểu mô tế bào gan.

(Nguồn: http://www.hopkinsmedicine.org)

Nguyên nhân chính dẫn đến ung thư biểu mô tế bào gan là do nhiễm virusviêm gan B, virus viêm gan C, rượu và tiếp đến bệnh lý gan thoái hóa mỡ không

do rượu, một số nguyên nhân khác ít gặp hơn như: gan nhiễm sắt, viêm gan tựmiễn, bệnh Wilson…[15] Tùy theo từng khu vực địa lý và ở các chủng tộc khácnhau mà nguyên nhân gây ung thư gan là khác nhau Hầu hết các yếu tố nguy cơ

sẽ dẫn đến sự hình thành và tiến triển xơ gan, đây chính là bệnh lý nền trongphần lớn các trường hợp người bệnh ung thư gan (80 - 90%)

1.2.1 Các bệnh gan do virus

• Virus viêm gan B

Viêm gan B mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất gây ung thư gan ởcác quốc gia có nguồn lực y tế còn hạn chế Tần suất của HBV ở những bệnhnhân HCC thay đổi từ 60 - 80% ở châu Á và châu Phi da đen, từ 10 - 20% ởBắc Âu hoặc Hoa Kỳ, nếu khảo sát anti HBV thì tỷ lệ dương tính có thể lênđến tương ứng là 90% và 40% Như vậy dù ở bất kỳ vùng dịch tễ nào, tần suấtcác chất chỉ điểm của virus B ở các bệnh nhân ung thư gan đều cao gấp 6 - 20lần so với dân số nói chung [16]

Nhiều nghiên cứu về nguy cơ mắc HCC trên người mang HBV mạn tính

đã được tiến hành ở khu vực Đông Nam Á, nơi hầu hết những người mang HBV

từ khi mới sinh [17] Tỷ lệ mắc HCC ở người bệnh xơ gan do HBV ghi nhậnđược tại khu vực này là 2,7% [18] Nghiên cứu của Đào Văn Long và cộng sựvào năm 1993 trên 114 người bệnh HCC cho thấy tỷ lệ HBV là 70,4% [19] Hơn

20 năm sau trong một nghiên cứu về điều trị ung thư gan bằng sóng cao tần củaĐào Văn Long, tỷ lệ nhiễm HBV là 71,7% [20] Từ đó có thể khẳng định rằng,HBV chính là nguyên nhân gây ung thư gan ở Việt Nam

• Virus viêm gan C

Nhiễm virus viêm gan C mãn tính là yếu tố nguy cơ thứ hai của UTG sauvirus viêm gan B mạn tính Nhiễm virus viêm gan C mạn tính là nguyên nhân

chính dẫn tới HCC ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ Trên thế giới, khoảng 170triệu người (3% dân số thế giới) bị nhiễm HCV mạn tính, thường lây lan bằngđường tình dục và đường tiêm truyền Mỗi năm lại tăng thêm 3 - 4 triệu người

bị nhiễm HCV mới [21]

Tại Nhật Bản, HCV là nguyên nhân thường thấy của bệnh viêm ganmãn Kháng thể kháng HCV đã được tìm thấy ở 76% bệnh nhân UTG ở NhậtBản, Ý, Tây Ban Nha và 36% ở Mỹ Quá trình phát triển của HCV ở giaiđoạn đầu biểu hiện như là một bệnh giả u lành nhưng cuối cùng dẫn tới xơgan và UTG [21]

• Sự đồng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C

Sự tương tác giữa virus viêm gan B và viêm gan C thường đi kèm hệ quảcủa sự nhân lên của 2 virus này trong trường hợp đồng nhiễm Tần suất mớimắc của HCC là 20% (trong đó tần suất mới mắc hàng năm là 6,8%), khoảng2% trong trường hợp không có HBV và Anti - HCV, 6,6% trong trường hợpchỉ có HBV (+), 7% trong trường hợp Anti - HCV (+) và 13,3% trong trườnghợp đồng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C với chỉ số nguy cơtương đối là 3,74 trong trường hợp chỉ có Anti - HCV, 4,06 trong trường hợpchỉ có HBV (+) và 6,41 trong trường hợp đồng nhiễm [22]

Các kết quả này đã được xác nhận bởi một nghiên cứu phân tích gần đâytập hợp 32 nghiên cứu bệnh - chứng và cho thấy chỉ số nguy cơ là 22,5 trongtrường hợp không có Anti - HCV/RNA - virus viêm gan C và HBV (+),khoảng 17,3 trong trường hợp Anti - HCV/RNA dương tính và 165 các trườnghợp đồng nhiễm Tất cả các kết quả hợp với sự xuất hiện một số HCC ởnhững bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan C [16]

1.2.2 Xơ gan

Xơ gan cho dù bất cứ nguyên nhân gì cũng được coi là một tổn thươngtiền ung thư về lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh của HCC, 30 - 40% bệnh

nhân chết vì xơ gan đã tìm thấy UTG và 90% bệnh nhân UTG có liên quanvới xơ gan [23],[24] Tỷ lệ mắc UTG hàng năm tăng theo mức độ nặng củatổn thương gan: 0,5 - 1% với viêm gan mạn và xơ gan Trong nhiều nghiêncứu phân tích 91,666 trường hợp tử thiết, tần suất HCC ở bệnh nhân xơ gan là

từ 7,4 - 23% so với dưới 0,3% ở những bệnh nhân không bị xơ gan Tuy nhiênkhông phải toàn bộ bệnh nhân HCC đều bị xơ gan Trong một nghiên cứu trên

804 bệnh nhân ở Hoa Kỳ, 305 trường hợp không xuất hiện trên nền xơ gan[25]

Nguyên nhân hay gặp nhất của xơ gan và viêm gan mạn tính là HBV,HCV và rượu [26]

Theo Nguyễn Sào Trung và cộng sự, tỷ lệ UTGNP có kèm tổn thương xơgan là 71,4% [27]

1.2.3 Nghiện rượu

Rượu cũng là một trong những yếu tố quan trọng gây HCC Theo thống

kê của tổ chức y tế thế giới WHO, các bệnh lý về gan chiếm 70% trong số cácnguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong do rượu và rượu chiếm 80% cácnguyên nhân gây tử vong do bệnh lý của gan Ở các nước châu Âu bao gồmPháp, Ý, Anh, Hà Lan, Hy lạp, Đức, Đan Mạch, 33% nam giới và 18% nữgiới mắc HCC do rượu [28]

Ở những nước như Mỹ tỷ lệ lưu hành HBV thấp, nguy cơ bị ung thư gantăng cao đến 40% ở những người uống rượu nhiều

1.2.4 Nhiễm độc Aflatoxin

Aflatoxin là độc tố vi nấm của Aspergillus trong các loại ngũ cốc dokhông được bảo quản tốt, đặc biệt là lạc Aflatoxin thường được tìm thấytrong thực phẩm của người dân da đen ở Mozambic, nơi có tần suất ung thưgan rất cao Theo Van Renzburg, có một sự tương quan chặt chẽ giữa tần suấtung thư gan và nồng độ Aflatoxin trong thực phẩm [16]

Trên thực nghiệm ở động vật, Aflatoxin là tác nhân gây ung thư đặc biệt

là Aflatoxin B1(AFB1) gây ung thư mạnh nhất [29]

Ngoài các nguyên nhân trên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra ung thư biểu mô

tế bào gan có liên quan đến yếu tố gia đình, yếu tố dinh dưỡng, chất độc dacam, thuốc trừ sâu, nội tiết, rối loạn chuyển hóa sắt, đái tháo đường, tăng lipidmáu…

1.3 Các phương pháp chẩn đoán

Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đoán UTBMTBGbao gồm chẩn đoán hình ảnh, các dấu ấn sinh học và mô bệnh học Cáckhuyến cáo trên thế giới hiện nay đi sâu vào phân tích trong những trườnghợp cụ thể, sử dụng phương pháp nào sẽ có giá trị tốt hơn từ đó định hướngcho các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán Việc sử dụng các phân loại về giaiđoạn giúp đưa ra tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị đích

1.3.2 Dấu ấn sinh học

Dấu ấn sinh học là chất do khối u hay cơ thể phản ứng lại khối u sản xuất

ra, có thể được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc mô Dấu ấn sinh họcđược sử dụng trong chẩn đoán sớm, trong đánh giá giai đoạn và tiên lượngbệnh Các dấu ấn ung thư gan bao gồm các enzym, isoenzym, hormon,kháng nguyên ung thư bào thai, các epitop carbonhydrat, các sản phẩm củagen ung thư và đột biến gen

• Alpha fetoprotein (AFP)

 Nguồn gốc, cấu trúc, đặc tính

Alpha fetoprotein (AFP) là một dấu ấn ung thư được phát hiện đầu tiên ởngười bị HCC vào năm 1964 bởi Tatarinov YS Từ đó đến nay, AFP đã đượcứng dụng rộng rãi trong lâm sàng giúp chẩn đoán HCC Nó đã được coi làmột chỉ điểm hữu ích nhất cho bệnh nhân có nguy cơ mắc HCC

Bản chất là một glycoprotein trọng lượng phân tử 70 kDa gồm 1 chuỗipolypeptid với 4% carbohydrat

AFP được tổng hợp bởi lớp nội bì của túi noãn hoàng trong giai đoạnđầu của thai kỳ và sau đó được sản xuất ra bởi gan của thai nhi, là protein chủyếu trong hệ tuần hoàn thai nhi AFP giảm nhanh ở cuối thai kỳ và chỉ tồn tạidưới dạng vết ở thời điểm 18 tháng sau khi sinh và có thời gian bán hủy là 5-7 ngày [30] Nồng độ AFP huyết thanh giảm nhanh sau khi sinh và khitrưởng thành chỉ còn < 10 ng/mL

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử Alpha fetoprotein.

(Nguồn: http://www.phosphosite.org )

 Vai trò của AFP trong ung thư biểu mô tế bào gan

Trong chẩn đoán:

Hiện nay AFP được xem là một marker được sử dụng rộng rãi nhất trongsàng lọc cũng như theo dõi và tiên lượng điều trị HCC Tuy nhiên giới hạnAFP khác nhau giữa các dân tộc trong chẩn đoán, với giá trị AFP > 30 ng/mL

ở người Sicilain có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 89%, còn người Burman giátrị AFP > 200 ng/mL có độ nhạy là 70% và độ đặc hiệu 100% [31] Độ nhạy

và độ đặc hiệu của AFP trong chẩn đoán HCC phụ thuộc vào giá trị ngưỡngcắt của AFP Khi ngưỡng cắt được chọn > 20 ng/mL thì độ nhạy và độ đặchiệu của AFP lần lượt là 78,9% và 78,1% Khi chọn ngưỡng cắt > 200 ng/mLthì độ đặc hiệu tăng lên 99,6% nhưng độ nhạy giảm xuống còn 52,6% Mặc

dù AFP có thể tăng vừa phải ở bệnh nhân viêm gan mạn hoặc xơ gan nhưngthực tế một ngưỡng cắt của AFP từ 400 – 500 ng/mL thường được sử dụngtrong thực tế lâm sàng để chẩn đoán HCC Sự tăng nồng độ AFP > 500 ng/mLkèm theo một tổn thương tổn dạng khối trên xét nghiệm hình ảnh thì hầu nhưchắc chắn là HCC [32]

Tiên lượng:

Bên cạnh giá trị chẩn đoán nồng độ AFP còn có giá trị tiên lượng nếunồng độ AFP > 400 ng/mL có giá trị tiên lượng kích thước khối u lớn, xâm lấnhai thùy gan, huyết khối tĩnh mạch cửa và thời gian sống ngắn

Mặc dù AFP được xem là công cụ trong sàng lọc bệnh nhân HCC, tuynhiên trong một số trường hợp AFP tăng ở một số bệnh nhân viêm gan dovirus mà không có HCC gây nên hiện tượng âm tính giả và dương tính giả

Do vậy việc đánh giá nồng độ AFP trong huyết thanh là cần thiết giúp chẩnđoán [32]

Từ các nghiên cứu cho thấy mặc dù các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độAFP huyết thanh vẫn chưa rõ ràng xong những biến đổi trong nồng độ AFP

huyết thanh dường như phản ánh tương đối chính xác các thay đổi về kíchthước khối u.

Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ AFP ở các bệnh nhân HCC [ 33 ]:

+ Kích thước và độ biệt hóa: Những khối HCC nhỏ và biệt hóa tốt thìthường tiết rất ít AFP Các khối u nhỏ thì thường ít có nồng độ AFP cao, tuynhiên không có mối tương quan trực tiếp giữa kích thước khối u với nồng độAFP Một số khố u có kích thước trên xét nghiệm hình ảnh nhưng lại thường

có vùng hoại tử trung tâm nên số lượng tế bào sống thực tế lại thấp

+ Giới và tuổi: Bệnh nhân HCC nam thường có nồng độ AFP cao hơn,tuy nhiên nồng độ này có thể trùng hợp một phần do sự tiết AFP trong viêmgan mạn hoặc xơ gan do virus viêm gan B

+ Xơ gan: các bệnh nhân UTBMTBG có nền xơ gan bên dưới thường cóAFP cao hơn so với trường hợp không có nền xơ gan

+ Virus viêm gan: Những bệnh nhân UTBMTBG có kháng nguyên bềmặt viêm gan B thường có độ AFP cao hơn, tuy nhiên nồng độ này có thểtrùng hợp một phần do sự tiết AFP trong viêm gan mạn hoặc xơ gan do virusviêm gan B

• Protein induced by vitamin K absence II (PIVKA II)

Nguồn gốc, cấu trúc, đặc tính

Protein induced by vitamin K absence II (PIVKA II) là một protein đượctạo ra do sự thiếu hụt vitamin K hay còn được gọi là Des - gamma -carboxyprothrombin (DCP) được tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhânHCC và bệnh nhân điều trị Warfarin

Bình thường, prothrombin phải trải qua sự carboxyl hóa phụ thuộcvitamin K của 10 gốc glutaric acid ở đầu tận N của chuỗi polypeptid để sảnxuất ra phân tử prothrombin tự nhiên Trong HCC, sự chuyển dạng này bị cản

trở do enzym carboxylase bị ức chế, dẫn đến sự tích lũy của PIVKA II Thờigian bán hủy của PIVKA II là 4 ngày.

- Nồng độ PIVKA II huyết thanh ở người khỏe mạnh là < 40 mAu/mL

- PIVKA II được FDA phê chuẩn để xác định nguy cơ HCC vào năm 2013

Hình 1.4 Cấu trúc phân tử PIVKA II.

Theo nghiên cứu của Takikawa và cộng sự, nồng độ của PIVKA II vàAFP trong 628 bệnh nhân bị các bệnh khác nhau, trong đó có 253 bệnh nhân

xơ gan và 116 bệnh nhân bị HCC PIVKA II đã được phát hiện ở 54,3% bệnhnhân bị HCC và nồng độ cho thấy một mối tương quan thuận tích cực vớikích thước khối u Khi xét nghiệm sàng lọc để phát hiện HCC, PIVKA IImang lại độ nhạy và độ đặc hiệu giá trị tương ứng là 52,8% và 98,8% [38]

Một nghiên cứu bệnh chứng cắt ngang liên quan đến 207 bệnh nhân đãxác định PIVKA II nhạy cảm hơn và cụ thể hơn so với AFP để phân biệt HCCbệnh gan ác tính Trong nghiên cứu này được chia thành 4 nhóm: người khỏemạnh bình thường, bệnh nhân viêm gan mãn tính không xơ gan, bệnh nhân xơgan còn bù và bệnh nhân chẩn đoán HCC bằng mô bệnh học Nồng độ củaPIVKA II và AFP đều tăng, tăng dần theo mức độ từ bình thường đến HCCnhưng giá trị PIVKA II ít chồng chéo giữa các nhóm hơn AFP Kết quảnghiên cứu đã kết luận rằng với giá trị PIVKA II là 125 mAu/mL mang lại độnhạy và độ đặc hiệu tốt nhất để phân biệt bệnh nhân bị HCC từ những người

bị xơ gan và viêm gan mạn tính [39]

Trong nghiên cứu của Bealey và cộng sự đã chỉ ra rằng sựkết hợp giữa AFP và PIVKA II trong việc phát hiện HCC thì tốthơn so với việc sử dụng một trong hai xét nghiệm để đánh giá[40]

Tiên lượng bệnh:

Bình thường, nồng độ PIVKA II tương quan tốt với việc cắt bỏ khối uthành công và nếu xuất hiện sẽ là một dấu hiệu cho thấy sự hoạt động trở lạicủa khối u tuy nhiên mối tương quan giữa kích thước khối u và mức nồng độPIVKA II chưa được xác định rõ ràng [41] nhưng theo nghiên cứu củaTakikawa thì nồng độ của PIVKA II có một mối tương quan thuận tích cựcvới kích thước khối u [38]

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm: là một phương pháp kinh tế, dễ áp dụng trong chẩn đoán, theo dõi

điều trị hoặc hướng dẫn cho các phương pháp điều trị khác Với các hình ảnhđặc hiệu sau

+ Thể một ổ: là một khối u đặc bờ đều và không đều, có thể tăng âm haygiảm âm Xung quanh là một viền giảm âm được gọi là dấu hiêu vành bánh xe

tạo thành hình quầng hay hình bia Trong trường hợp u hoại tử sẽ thấy hìnhmột khối đặc ở giữa rỗng, bờ hốc rỗng dày và không đều.

+ Thể nhiều ổ: Thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm, nằm ởmột thùy hoặc rải rác cả hai

+ Thể lan tỏa: không thấy hình khối mà chỉ thấy một vùng tăng âm lẫngiảm âm xen kẽ

+ Ngoài ra, siêu âm còn cho thấy tình trạng xơ gan nếu bệnh nhân bị xơgan kèm theo hoặc các tổn thương di căn thứ phát nếu có [26]

• Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): đây là phương pháp chụp X Quang hiện đại,

cho phép phát hiện các khối u nhỏ, độ chính xác cao Tuy nhiên, phạm vi ứngdụng của kỹ thuật này ở nước ta hiện nay còn hẹp vì đòi hỏi trang thiết bị hiệnđại, đắt tiền [42]

• Chụp cộng hưởng từ (CHT): CHT được đánh giá là kỹ thuật hiện hình tốt

nhất hiện nay về độ chính xác trong chẩn đoán UTG Do khả năng phân biệtđược mức năng lượng rất thấp nên CHT có thể phát hiện được những khối urất nhỏ ở gan Tuy nhiên giá thành đắt nên phạm vi sử dụng còn rất hạn hẹp[42]

• Ghi hình gan bằng phóng xạ : Với Au198, phương pháp ghi hình gan bằngphóng xạ có thể phân biệt được các tổn thương trong gan là những vùng giảmbớt phóng xạ, có đường kính 2 - 3 cm trở lên Do độ nhạy thấp và kỹ thuật lạiphức tạp, phương pháp này ít có giá trị trong chẩn đoán UTG [26]

• Chụp động mạch gan: tăng sinh mạch máu trong khối u, mạch xoắn vặn và

tăng sinh mạng lưới mạch máu nối với nhau, bao quanh khối u hay lan tỏavào trong khối u Đôi khi có thể thấy hình ảnh vô mạch do u hoại tử ở giữa[26]

1.3.4 Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

Đây là một kỹ thuật có độ chính xác cao nhất, mang tính chất chẩn đoánxác định, kết quả thu được cho phép xác định được bản chất của các khối ugan (lành hay ác tính, nguồn gốc mô học, mức độ biệt hóa của tế bào ung thư,cấu trúc mô bệnh học ) [43].

• Chẩn đoán tế bào học [ 43 ]

Về độ nhạy của kỹ thuật trong chẩn đoán UTG, phần lớn các đạt được làtrên 90%, cao hơn hẳn so với các kỹ thuật chẩn đoán khác [44] Nhiều tác giả

đã thống nhất các đặc trưng giúp chẩn đoán tế bào ung thư gan là:

- Tế bào ung thư biểu mô tế bào gan thường có kích thước to nhỏ khácnhau, đứng riêng rẽ từng đám hoặc thành từng bè gợi lại cấu trúc tếbào gan

- Có thể có các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất của tế bào Trêntiêu bản nhuộm giemsa những giọt mật này bắt màu xanh lục vàkhông có loại tế bào nào trong cơ thể có đặc điểm này

- Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiềuhạt nhân, nhân trần không điển hình

- Có thể thấy một số đặc điểm khác có giá trị chẩn đoán xuất hiện hốc sángbên trong bào tương các tế bào ung thư, các thể vùi ưa acid hoặc base

• Chẩn đoán mô bệnh học [ 43 ]

Về cơ bản tế bào ung thư gan trên tiêu bản mô bệnh học có đặc điểmhình thái như trong tế bào học Tuy nhiên có sự biến đổi mặt cấu trúc của cáctiểu thùy gan Các tiểu thùy này nhìn chung giống nhau nhưng giữa chúng có

sự khác biệt về sự phát triển và sắp xếp của các tế bào gan Nhờ vậy rất ítchẩn đoán mô bệnh học có dương tính giả Một số hình thái thường gặp là:

- Ung thư gan thể bè: các tế bào un g thư thường tạo nên các bè gan với

1 hoặc nhiều hàng tế bào Các bè này được tách ra bởi các xoang

mạch rộng nhưng do mất cực tính nên các bè sắp xếp theo nhiềuhướng khác nhau.

- Ung thư gan thể ống tuyến: hình trụ vuông, sắp xếp thành hình ốngméo mó, rộng hẹp khác nhau với 1 hoặc nhiều hàng tế bào

- Ung thư gan thể đảo: các tế bào ung thư tạo thành đám nhỏ đứng táchbiệt nhau bởi những khoang huyết quản giãn rộng

- Ung thư gan thể nhú: các tế bào bám quanh một trục liên kết tạothành dạng nhú, phần đáy nhú có một số àng tế bào, phần trên chỉ cómột hàng tế bào

- Ung thư gan thể không điển hình: rất khó chẩn đoán do các tế bào ganung thư ít dính vào nhau, đứng riêng lẻ và có thể có nhiều hình thái

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG ở Việt Nam

Ở nước ta hiện nay cũng đã có đầy đủ các phương tiện để chẩn đoánUTBMTBG trong đó các xét nghiệm về dấu ấn sinh học như AFP, PIVKA II

đã được tiến hành và nghiên cứu ở một số bệnh viện lớn Các phương phápthăm dò về hình ảnh bao gồm siêu âm, chụp CLVT, CHT hiện đã được thựchiện thường quy tại các cơ sở y tế Chọc hút và sinh thiết u gan dưới hướngdẫn của siêu âm hoặc chụp CLVT đã được thực hiện tại các bệnh viện lớn.Năm 2012, Bộ Y tế đã đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị cănbệnh nguy hiểm này Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoánhình ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh thiết.Những tiến bộ về kĩ thuật cũng như chính sách đã giúp cho chẩn đoán đượcUTBMTBG sớm hơn từ đó tạo điều kiện cho bệnh nhân tiếp cận với nhữngphương pháp điều trị thích hợp Theo hướng dẫn này, chẩn đoán UTBMTBGđược xác định khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Có bằng chứng giải phẫu bệnh

- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang hoặc