NGHIÊN cứu NỒNG độ VITAMIN d HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - TRNH M LINH nghiên cứu nồng độ vitamin d huyết bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - TRỊNH M LINH nghiên cứu nồng độ vitamin d huyết bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Hữu Dũng HÀ NỘI - 2018 CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body mass index BN : Bệnh nhân STM : Suy thận mạn DBP : Vitamin D binding protein ĐTĐ : Đái tháo đường eGFR : Estimated glomerular filtration rate ESRD : End stage renal disease HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương IV : Intravenous MLCT : Mức lọc cầu thận NC : Nghiên cứu RAAS : Renin angiotensin aldosteron system THA : Tăng huyết áp DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các giai đoạn suy thận mạn tính Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân giai đoạn suy thận mạn tính 29 Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII .31 Bảng 2.3: Phân chia mức độ thiếu máu 31 Bảng 2.3: Các số sinh hố bình thường 32 Bảng 2.1 Các biến số, số nghiên cứu 39 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm tuổi 42 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới số năm lọc máu 43 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu sử dụng thuốc có thành phần vitamin Dз 43 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu điều trị thuốc chứa vitamin Dз theo định bác sỹ thời điểm nghiên cứu 44 Bảng 3.4: Phân bố số khối thể (BMI) đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.5 Phân bố huyết áp đối tượng nghiên cứu .45 Bảng 3.6: Tỷ lệ thiếu máu đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.7: Biểu lâm sàng liên quan đến thiếu vitamin D .46 Bảng 3.7: Các số hông cầu, Hb, sắt huyết bệnh nhân ngiên cứu theo số năm lọc máu 47 Bảng 3.7: Một số thơng số sinh hóa máu bệnh nhân ngiên cứu 47 Bảng 3.8: Nồng độ calci, phospho, PTH bệnh nhân ngiên cứu 48 Bảng 3.9: Tỉ lệ bệnh nhân có số Ca, P, PTH, CaxP ngưỡng thấp, bình thường, cao 49 Bảng 3.10: Nồng độ 25(OH)D trung bình theo giới 50 Bảng 3.11: Nồng độ 25(OH)D trung bình theo nhóm tuổi 50 Bảng 3.12: Liên quan nồng độ 25(OH)D trung bình số năm lọc máu .51 Bảng 3.13: Nồng độ 25(OH) D trung bình theo nhóm BMI 51 Bảng 3.14: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D giới .52 Bảng 3.15: Liên quan giữ tỉ lệ thiếu 25(OH)D với giới thời gian lọc máu 52 Bảng 3.16: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo mức độ giới 53 Bảng 3.17: Tương quan nồng độ 25(OH)D với tuổi BMI 53 Bảng 3.19: Tương quan nồng độ 25(OH)D huyết áp .54 Bảng 3.20: Liên quan 25(OH)D với đau xương chuột rút 54 Bảng 3.21: Tỉ lệ triệu chứng theo mức độ thiếu vitamin D 54 Bảng 3.22: Tương quan nồng độ 25(OH)D số yếu tố tham gia chuyển hóa Ca-P 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới đối tượng nghiên cứu .42 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới số năm lọc máu 43 Biểu đồ 3.5: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo nhóm tuổi 52 Biểu đồ 3.6: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo BMI 52 Biểu đồ 3.7: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo mức độ thời gian lọc máu 53 Biểu đồ 3.8: Tương quan nồng độ 25(OH)D tình trạng thiếu máu .55 Biểu đồ 3.9: Tương quan nồng độ 25(OH)D albumin máu 55 Biểu đồ 3.10: Tương quan nồng độ 25(OH)D protein máu 55 Biểu đồ 3.11: Tương quan nồng độ 25(OH)D calci máu hiệu chỉnh theo albumin máu 55 Biểu đồ 3.12: Tương quan nồng độ 25(OH)D nồng độ P máu 55 Biểu đồ 3.13: Tương quan nồng độ 25(OH)D sản phẩm Ca x P 55 Biểu đồ 3.14: Tương quan nồng độ 25(OH)D PTH 55 MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀILIỆU .3 1.1 SUY THẬN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn tính 1.1.2 Biểu lâm sàng suy thận mạn .3 1.1.3 Biểu cận lâm sàng suy thận mạn 1.1.4 Chẩn đoán xác định suy thận mạn 1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận 1.1.6 Các biến chứng suy thận mạn tính .6 1.1.7 Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính 10 1.2 TỔNG QUAN VỀ VITAMIN D 12 1.2.1 Cấu trúc nguồn gốc 12 1.2.2 Sự tổng hợp vitamin D 13 1.2.3 Sự hấp thu chuyển hóa vitamin D .14 1.2.4 Vai trò vitamin D 16 1.2.5 Các phương pháp định lượng vitamin D 21 1.2.6 Các bất thường nồng độ vitamin D 22 1.3 VITAMIN D VÀ SUY THẬN MẠN TÍNH 24 1.3.1 Nguyên nhân gây thiếu hụt vitamin D bệnh nhân STM .24 1.3.2 Vai trò vitamin D STM 25 1.3.3 Các yếu tố liên quan đến vitamin D bệnh nhân suy thận mạn 26 1.3.4 Điều trị thiếu hụt vitamin D bệnh nhân STM [51] .27 1.3.5 Tình hình nghiên cứu vitamin D bệnh nhân STM 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Nơi tiến hành nghiên cứu: .34 2.2.3 Cách thức tiến hành 34 2.3 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 38 2.3.1 Biến số chung: 38 2.3.2 Biến số số lâm sàng, cận lâm sàng .38 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .40 2.5 CÁC KỸ THUẬT ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 40 2.5.1 Kỹ thuật cân đo chiều cao bệnh nhân 40 2.5.2 Kỹ thuật đo huyết áp .41 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 41 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm tuổi 42 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới số năm lọc máu 43 3.1.3 Tình hình sử dụng thuốc có thành phần vitamin Dз bệnh nhân nghiên cứu 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .44 3.2.1 Đặc điểm số khối thể 44 3.2.2 Đặc điểm huyết áp đối tượng nghiên cứu 45 3.2.3 Đặc điểm thiếu máu đối tượng nghiên cứu 46 3.2.4 Đặc điểm lâm sàng liên quan dến thiếu vitamin D đối tượng nghiên cứu 46 3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .47 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ VITAMIN D Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 50 3.3.1 Kết nghiên cứu nồng độ 25(OH)D bệnh nhân ngiên cứu 50 3.3.2 Tìm mối liên quan 25(OH)D số yếu tố nguy 52 3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ 25(OH)D VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 53 3.4.1 Mối liên quan 25(OH)D với số yếu tố lâm sàng 53 3.4.2 Mối liên quan 25(OH)D với số yếu tố cận lâm sàng 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) suy giảm dần không phục hồi chức thận nhiều nguyên nhân khác nhau, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe chất lượng sống bệnh nhân Suy thận mãn tính (CKD) công nhận vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tăng nguy mắc bệnh tim mạch tử vong toàn phần [1] Đặc biệt giai đoạn phải điều trị lọc máu chu kỳ, thực gánh nặng bệnh tật cho xã hội Vitamin D vừa sinh tố đồng thời loại hormon quan trọng trình điều chỉnh cân canxi phospho người bình thường đặc biệt bệnh nhân suy thận mãn tính Các nghiên cứu nồng độ vitamin D bệnh nhân có suy giảm chức thận thấp người có chức thận bình thường Thiếu hụt dạng hoạt hóa vitamin D liên quan đến rối loạn xương, bất thường chất khống, vơi hóa mạch máu làm tồi tình trạng cường cận giáp thứ phát bệnh nhân suy thận mãn tính Ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ 25-hydroxyvitamin D máu thường thấp[1] Thiếu vitamin D liên quan đến thời gian sống mong đợi ngắn bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối Điều trị vitamin D giúp trì chuyển hóa xương chất khoáng Các nghiên cứu gần cho thấy điều trị với vitamin D dạng hoạt hóa chất tương tự cải thiện tình trạng tổn thương thận cách làm giảm tình trạng xơ viêm, đồng thời làm giảm protein niệu tử vong bệnh nhân suy thận[3],[4] Xuất phát từ tầm quan trọng vitamin D bệnh nhân suy thận mãn tính lọc máu chu kỳ việc xác định tình trạng thiếu hụt bổ sung vitamin D cho bệnh nhân vô cần thiết 58 4.3.2 Tìm mối liên quan 25(OH)D số yếu tố nguy 3.3.2.1 Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D giới Bảng 3.14: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D giới Nhóm NC Thiếu 25(OH)D (< 30 ng/ml) Không thiếu 25(OH)D ( ≥ 30 ng/ml) P Chung hai giới (n=) Nam (n=) Nữ (n=) Nhận xét: 3.3.2.2 Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.5: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo nhóm tuổi 3.3.2.3 Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D với BMI Biểu đồ 3.6: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo BMI 3.3.2.4 Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D với giới thời gian lọc máu Bảng 3.15: Liên quan giữ tỉ lệ thiếu 25(OH)D với giới thời gian lọc máu Nhóm NC HD < năm(1) HD 5- < 10 năm(2) HD ≥ 10 năm(3) (n= ) (n=) (n=) Chung (n=) p1&2 ; p1&3; p2&3 Nam (n=69) Nữ (n=55) p Chú thích: p1&2 so sánh nhóm nhóm 2; p1&3 so sánh nhóm nhóm 3; p2&3 so sánh nhóm nhóm 59 Nhận xét: 3.3.2.5 Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo mức độ giới Bảng 3.16: Liên quan tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo mức độ giới 25(OH)D (ng/mL) Không thiếu (≥ 30) Thiếu nhẹ (20-30) Thiếu 25(OH)D Thiếu trung bình (10-20 ) Thiếu nặng (