khảo sát nồng độ vitamin d huyết thanh ở bệnh nhân ung thư ống tiêu hóa

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ỐNG TIÊU HÓA Mã số: Chủ nhiệm đề tài: TS BS Bùi Thị Hồng Châu Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ỐNG TIÊU HÓA Mã số: Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018 DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU Chức danh Họ tên, học hàm học vị trình thực Đơn vị công tác nhiệm vụ Chủ nhiệm đề tài Đại học Y Dược TP HCM PGS TS Lê Xuân Trường Thành viên Đại học Y Dược TP HCM TS BS Bùi Thị Hồng Châu ThS Nguyễn Phú Khánh Thành viên Bệnh viện Quân Y 175 MỤC LỤC CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Đặt vấn đề 1.2 Tổng quan 1.2.1 Ung thư thực quản 1.2.2 Ung thư dày 1.2.3 Ung thư đại trực tràng ống hậu môn 1.3 Vitamin D 1.4 Vitamin D bệnh lý ung thư 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 Khía cạnh đạo đức đề tài 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ BÀN LUẬN 28 3.1 Kết 28 3.1.1 Đặc tính mẫu 28 3.1.2 Nồng độ 25(OH)D yếu tố liên quan 30 3.2 Bàn luận 32 3.2.1 Đặc tính mẫu 32 3.2.2 Nồng độ vitamin D yếu tố liên quan 33 CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Đặc tính dân số - xã hội bệnh nhân 28 Bảng Đặc tính cận lâm sàng bệnh nhân 28 Bảng Đặc tính lâm sàng bệnh nhân 29 Bảng Nồng độ 25(OH)D 30 Bảng Mối liên quan nồng độ 25(OH)D đặc tính mẫu 30 THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG Thông tin chung - Tên đề tài: Khảo sát nồng độ vitamin D huyết bệnh nhân ung thư ống tiêu hóa - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Bùi Thị Hồng Châu Điện thoại: 0939921927 Email: binhchaulam@yahoo.com.vn - Đơn vị quản lý chuyên môn: mơn Hóa Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM - Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2018 Mục tiêu Khảo sát nồng độ vitamin D bệnh nhân bị ung thư ống tiêu hóa bệnh viện Quân Y 175 - Bộ Quốc Phòng Nội dung Vitamin D, ngồi vai trị chuyển hóa canxi, xương mơ khác ngồi xương như: tim mạch, hệ miễn dịch, hệ cơ, nhiều nghiên cứu cho thấy thiếu hụt vitamin D có liên quan người mắc bệnh ung thư, vitamin D thấp liên quan tới độ nặng tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân ung thư Vì nồng độ vitamin D thấp huyết có giá trị yếu tố tiên lượng với bệnh nhân ung thư Mối liên hệ nồng độ vitamin D với tình trạng bệnh ung thư vấn đề nhiều thầy thuốc quan tâm Tại Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu vitamin D quần thể phụ nữ mãn kinh, phụ nữ có thai, trẻ em suy dinh dưỡng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân xơ gan, đái tháo đường…Tuy nhiên số công trình nghiên cứu vitamin D bệnh nhân ung thư nói chung ung thư ống tiêu hóa nói riêng cịn hạn chế Ung thư ống tiêu hóa tập trung vào ung thư thực quản, ung thư dày, ung thư đại trực tràng ung thư hay gặp ống tiêu hóa Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu Kết đạt (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ): - Về đào tạo: 01 Cao học chun ngành Hóa Sinh - Cơng bố tạp chí nước: Tạp chí Y học TP.HCM, xuất năm 2018 Hiệu kinh tế - xã hội đề tài mang lại Nhiều nghiên cứu cho thấy vitamin D thấp liên quan tới độ nặng tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân ung thư Vì nồng độ vitamin D thấp huyết có giá trị yếu tố tiên lượng với bệnh nhân ung thư Khảo sát nồng độ vit D hỗ trợ công tác điều trị cho bệnh nhân ung thư nói chung ung thư ống tiêu hóa nói riêng CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vấn đề y tế lớn nhân loại, đồng thời thách thức y học đại Ước tính tỷ lệ tử vong từ 27 loại ung thư phổ biến năm 2012 Cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC: International Agency for research cancer) có 14,1 triệu ca mắc 8,2 triệu ca tử vong năm 2012 [15] Tuy nhiên, ung thư bệnh vơ phương cứu chữa, 1/3 ung thư dự phịng được, 1/3 loại ung thư chữa khỏi phát sớm điều trị kịp thời Bằng phương pháp điều trị kéo dài thời gian sống, nâng cao chất lượng sống cho 1/3 bệnh nhân ung thư lại Song song với thành tựu đạt phịng ngừa phát sớm, nói phương pháp chẩn đoán, điều trị ung thư ngày hồn thiện, góp phần cải thiện chất luợng cơng tác phòng chống ung thư Vitamin D vitamin tan chất béo tổng hợp từ da từ chế độ ăn uống hydroxyl hóa gan tạo 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D], hình thức lưu hành vitamin D sử dụng để phân loại tình trạng vitamin D thể Vitamin D khơng đóng vai trị quan trọng chuyển hóa canxi xương mà cịn có vai trị mơ khác ngồi xương như: tim mạch, hệ miễn dịch, hệ Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu tìm hiểu thiếu hụt vitamin D người mắc bệnh ung thư Một số nghiên cứu cho thấy vitamin D thấp liên quan tới độ nặng tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân ung thư Việc bổ sung vitamin D cho bệnh nhân ung thư an toàn giúp cải thiện đau ghi nhận sớm tháng sau điều trị Giảm nhiễm trùng ghi nhận sớm tháng sau điều trị vitamin D Vì nồng độ vitamin D thấp huyết có giá trị yếu tố tiên lượng với bệnh nhân ung thư [5][6] Mối liên hệ nồng độ vitamin D với tình trạng bệnh ung thư vấn đề nhiều thầy thuốc quan tâm Tại Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu vitamin D quần thể phụ nữ mãn kinh, phụ nữ có thai, trẻ em suy dinh dưỡng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân xơ gan, đái tháo đường Tuy nhiên, nghiên cứu vitamin D bệnh nhân ung thư nói chung ung thư ống tiêu hóa nói riêng cịn hạn chế Ung thư ống tiêu hóa tập trung vào ung thư thực quản, ung thư dày, ung thư đại trực tràng ung thư thường gặp ống tiêu hóa Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Khảo sát nồng độ vitamin D bệnh nhân bị ung thư thực quản, ung thư dày, ung thư đại trực tràng mối liên quan với đặc điểm đối tượng nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát nồng độ vitamin D bệnh nhân bị ung thư ống tiêu hóa bệnh viện Quân Y 175 - Bộ Quốc Phòng 1.2 TỔNG QUAN Ung thư ống tiêu hóa bệnh ung thư phổ biến Những bệnh ung thư thuộc ống tiêu hóa mà tập trung nhấn mạnh ung thư thực quản, ung thư dày, ung thư đại trực tràng thường nguy hiểm, tỷ lệ sống thấp so với bệnh ung thư khác 1.2.1 Ung thư thực quản Dịch tễ học mô tả cho thấy tỷ lệ mắc ung thư thực quản thay đổi tùy theo địa lý giới Vùng có tỷ lệ mắc cao miền Bắc Trung Quốc, nước Đông Bắc biển Caspi, Thổ Nhĩ Kỳ Tại Mỹ, ung thư thực quản thay đổi đứng hàng thứ 15 toàn ung thư Tại Pháp, tỷ lệ mắc ung thư thực quản tương đối thấp trừ hai tỉnh Normandi Bretagne có tỷ lệ mắc cao, cụ già nam Tại Việt Nam, ung thư thực quản tương đối gặp, thường đến khám muộn Dịch tễ học phân tích cho thấy tỷ lệ mắc ung thư thực quản tăng dần theo tuổi Bệnh gặp người trẻ 40 tuổi, hay gặp người >50 tuổi Về giới, ung thư thực quản khơng có khác biệt nam nữ vùng có tỷ lệ mắc cao Về vị trí khối u, ung thư thực quản thường gặp đoạn 1/3 giữa, chiếm khoảng 47%, gặp đoạn 1/3 trên, chiếm khoảng 17% Ung thư thực quản đoạn 1/3 chiếm 36%, khả mổ cao Theo quan nghiên cứu ung thư quốc tế IARC ung thư thực quản loại ung thư phổ biến đứng thứ tám toàn giới, với khoảng 456.000 trường hợp mắc năm 2012 (chiếm 3,2% tổng số), nguyên nhân thứ sáu gây tử vong ung thư với khoảng 400.000 ca tử vong (chiếm 4,9% tổng số) Khoảng 80% trường hợp xảy nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh ung thư thực quản toàn giới nam gấp đôi nữ (nam: nữ tỷ lệ 2,4:1) Tỷ lệ sống ung thư thực quản nghèo nàn Tỷ lệ tử vong cao xảy Đông Á (14,1 100.000 dân) Nam Phi (12,8) nam giới Đông (7,3) Nam Phi (6,2) nữ giới [7] Còn Việt Nam, theo ghi nhận Nguyễn Bá Đức cộng giai đoạn 2001-2003 tỷ lệ mắc ung thư thực quản Hà Nội nam 8,7/100000 dân nữ 1,7/100000, giai đoạn 2010 tỷ lệ mắc ung thư thực quản nam giới 9,9/100000 dân, bệnh xếp thứ 10 bệnh ung thư phổ biến Nam giới mắc nhiều nữ tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi Các biểu lâm sàng hay gặp nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân Khi có dấu hiệu bệnh thường giai đoạn muộn kết điều trị thấp Nguyên nhân yếu tố nguy Một số yếu tố coi tác nhân gây ung thư thực quản, đó, hút thuốc lá, uống rượu mạnh quan trọng Người nghiện thuốc lâu năm có nguy mắc ung thư thực quản cao Thói quen ăn nóng, uống nóng dân Bắc Trung Quốc tăng cho tỷ lệ mắc ung thư thực quản Một số nguyên nhân khác chất nitrosamine có mắm, dưa muối, bệnh ngắn niêm mạc thực quản liên quan đến ung thư thực quản [1] Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng LÂM SÀNG Nuốt nghẹn: triệu chứng thường gặp không đặc hiệu Khởi đầu bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng sau xương ức, nghẹn mơ hồ nhận thấy tương đối rõ nuốt thức ăn đặc, sau, nuốt nghẹn tăng dần biểu ngày rõ, nghẹn ăn thường dừng lại uống nước canh Quá trình bệnh tăng dần, nuốt nghẹn với thức ăn đặc, sau nuốt nghẹn với thức ăn lỏng, chí uống nước nghẹn Nôn: ung thư thực quản gây ứ đọng thức ăn, nước bọt, dịch tiết thực quản, ngủ nơn ngồi Dịch nơn tràn vào đường thở gây viêm đường hô hấp kéo dài Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu ghi nhận thông tin tuổi, giới, số khối thể (BMI-Body measure index), giai đoạn bệnh, vị trí u, số đánh giá thể trạng (PS- PS ECOG)(19), phân độ Grade, thông số cận lâm sàng dựa hồ sơ bệnh án khoa, phòng Định lượng 25(OH)D Định lượng 25(OH)D huyết kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang: sử dụng kít 25-hydroxyvitamin D 05894913190V4 tiến hành hệ thống máy phân tích miễn dịch Elecsys 2010 hãng Roche có khoa sinh hóa Bệnh viện Quân y 175 Phản ứng miễn dịch điện hóa phát quang định lượng 25(OH)D sử dụng protein gắn kết vitamin D (VDBP) protein bắt giữ để gắn kết vitamin D3 (25-OH) vitamin D2 (25-OH) Nguyên lý xét nghiệm: nguyên lý cạnh tranh Toàn giai đoạn xét nghiệm cần đến: 27 phút + Thời kỳ ủ đầu tiên: Bằng cách ủ mẫu (15 µL) với thuốc thử tiền xử lý 2, vitamin D (25-OH) gắn kết phóng thích từ protein gắn kết vitamin D + Thời kỳ ủ thứ hai: Bằng cách ủ mẫu qua tiền xử lý với protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthenium, phức hợp vitamin D (25-OH) protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium thành lập + Thời kỳ ủ thứ ba: Sau thêm vi hạt phủ streptavidin vitamin D (25-OH) đánh dấu biotin, vị trí chưa gắn kết protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium bị chiếm giữ Phức hợp gồm protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium vitamin D (25-OH) đánh dấu biotin tạo thành trở nên gắn kết với pha rắn thông qua tương tác biotin streptavidin + Hỗn hợp phản ứng chuyển tới buồng đo, vi hạt đối từ bắt giữ bề mặt điện cực Những thành phần khơng gắn kết bị thải ngồi buồng đo dung dịch ProCell/ProCell M Cho điện áp vào điện cực tạo nên phát quang hóa học đo khuếch đại quang tử + Các kết xác định thông qua đường chuẩn xét nghiệm máy tạo nên xét nghiệm điểm chuẩn thơng tin đường chuẩn qua mã vạch hộp thuốc thử Thuốc thử - dung dịch tham gia xét nghiệm: Bộ thuốc thử (M, R1, R2) thuốc tiền xử lý (PT1, PT2) dán nhãn VITD-T PT1 Thuốc tiền xử lý 1, chai, 4ml Dithiothreitol g/L, pH 5,5 PT2 Thuốc tiền xử lý 2, chai, 4ml Natri hydroxide 55g/L M Vi hạt phủ Steptavidin, chai, 6,5ml: Vi hạt phủ Steptavidin 0,72 mg/ml; chất bảo quản R1 Vitamin D binding protein – BPRu, chai, 9ml: Protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium (150 µg/L); đệm bis-tris propane 200 mmol/L; albumin (người) 25 g/L; pH 7,5; chất bảo quản R2 25- hydroxyvitamin D – biotin, chai, 8,5ml: Vitamin D (25-OH) đánh dấu biotin (14µg/L) đệm bis-tris propane 200 mmol/L; pH 8,6; chất bảo quản Vấn đề đảm bảo chất lượng xét nghiệm Xét nghiệm vitamin D kiểm tra độ lặp (độ xác) độ (độ xác thực) sau: Chúng ghi nhận kết đo hàm lượng vitamin D mẫu huyết kiểm tra (control) với nồng độ cao thấp biết trước 19,5 ng/ml 40,4 ng/ml Trên mẫu huyết kiểm tra (control) Chúng ghi nhận kết 20 lần đo lường Từ đó, tính độ lặp (thể hệ số biến thiên (Cv: Coeficient of Variation)), độ xét nghiệm Đối với huyết kiểm tra (control 1) có nồng độ 25(OH)D biết trước 19,5ng/ml Độ lặp xét nghiệm Nồng độ trung bình 20 lần đo: 20,03ng/ml Độ lệch chuẩn 20 lần đo: 1,11 CV =5,54% Độ xét nghiệm: độ gần trị số đo trị số lý thuyết (nồng độ control biết 19,5ng/ml) từ xác định sai số hệ thống xét nghiệm Độ khác trị số đo trị số thực |19,5-20,03| =0.8 ng/ml Độ xác D = 0,8/19,5*100=4% Đối với huyết kiểm tra (control 2) có nồng độ 25(OH)D biết trước 40.4ng/ml Độ lặp xét nghiệm Nồng độ trung bình 20 lần đo: 40,92 ng/ml Độ lệch chuẩn 20 lần đo: 1,50 CV=3,66% Độ xét nghiệm: độ gần trị số đo trị số lý thuyết (nồng độ control biết 40.4 ng/ml) từ xác định sai số hệ thống xét nghiệm Độ khác trị số đo trị số thực |40.4-40.92| = 0,52 ng/ml Độ xác D = 0.52/40,4*100 =1,29% Xử lý số liệu Các số liệu thu thập xử lý theo thuật toán thống kê y học Nhập liệu phần mềm Epidata 3,1 Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Kết thu thể dạng: tần số tỷ lệ phần trăm% cho biến số định tính, trung bình độ lệch chuẩn cho biến số định lượng, kiểm định chi bình phương (χ2) để so sánh khác hai tỷ lệ, khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p< 0,05 2.3 Khía cạnh đạo đức đề tài Chúng tiến hành nghiên cứu đồng ý tự nguyện hợp tác bệnh nhân diện nghiên cứu Đây nghiên cứu mô tả, tương quan khơng có can thiệp khơng ảnh hưởng đến tiến trình điều trị bệnh nhân Chúng tiến hành nghiên cứu trung tâm ung bướu với đồng ý trung tâm bệnh viện Chúng cam kết thực với tinh thần trung thực, giữ bí mật thơng tin bệnh nhân CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ BÀN LUẬN 3.1 KẾT QUẢ 3.1.1 Đặc tính mẫu Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2016- 5/2017 Trung tâm Ung bướuBệnh viện Qn y 175 chúng tơi ghi nhận có 132 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Kết thu sau: Bảng Đặc tính dân số - xã hội bệnh nhân Đặc tính Tuổi Tần số ≤60 >60 Nam BMI Thiếu cân Bình thường Thừa cân/ Béo phì 72 60 Tỷ lệ % 58 ± 10* 54,6 45,4 103 78 17 110 12,9 83,3 3,8 *trung bình±độ lệch chuẩn Trong 132 bệnh nhân nghiên cứu có tuổi thấp 23 tuổi, cao 87 tuổi Tuổi trung bình 58,45 ± 10,49 Bệnh nhân ung thư ống tiêu hóa gặp lứa tuổi 50-69 chiếm tỷ lệ 63,6 % Tỷ lệ nam /nữ = 3,5 Bệnh nhân có số BMI bình thường chiếm tỷ lệ 83,3% Bảng Đặc tính cận lâm sàng bệnh nhân Chỉ số Trung bình±độ lệch chuẩn Ure (mmol/l) 5,02 ± 1,43 Creatinin (µmol/l) 82 ± 14,83 Acid Uric (mmol/l) 337,9 ± 93,55 Canxi (mmol/l) 2,2± 0,14 Hồng cầu (T/m3) 4,12 ± 0,68 Hemoglobin (g/l) 12,42± 1,82 CEA 8,3±37,37 CA72-4 2,0±14,25 CA19-9 10,89±10,44 Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có chức thận giới hạn bình thường với nồng độ ure trung bình 5,02± 1,43 mmol/l nồng độ creatinin trung bình 82 ± 14,83 µmol/l Các dấu ung thư CEA, CA72-4, CA19-9 8,3, 2.01 10.89 Các dấu ung thư liệt kê cho thấy giá trị CEA dương tính cịn CA72-4 19-9 âm tính Bảng Đặc tính lâm sàng bệnh nhân Đặc tính Tần số Tỷ lệ % 2,3 68 51,5 56 42,4 3,8 0.0 Thực quản 23 17,4 Dạ dày 36 27,3 Đại trực tràng 73 55,3 0.0 115 87,1 14 10,6 2,3 I 1,5 II 104 78,8 III 22 16,7 PS Vị trí u Phân độ Grade Giai đoạn bệnh IV 3,0 Mới 37 28,0 Phẫu trị 28 21,2 Xạ trị 37 28,0 Ổn định 30 22,8 Liệu pháp điều trị Hơn 50% bệnh nhân có tình trạng sức khỏe chung tốt (ECOG = 1) Một số bệnh nhân (3,8%) có tình trạng sức khỏe chung xấu (ECOG = 3) Bệnh nhân ung thư đại trực tràng chiếm tỷ lệ cao (55,3%), tiếp đến ung thư dày (27,3%) ung thư thực quản (17,4%) Phần lớn bệnh nhân phân độ grade khơng có bệnh nhân grade Hầu hết bệnh nhân bị ung thư ống tiêu hóa giai đoạn II III 3.1.2 Nồng độ 25(OH)D yếu tố liên quan Bảng Nồng độ 25(OH)D Nồng độ 25(OH)D Tần số Trung bình±độ lệch chuẩn Tỷ lệ % 31,1±11,3 < 10 ng/ mL 0,8 10-20 ng/ mL 21 15,9 20-30ng/ mL 40 30,3 ≥ 30 ng/mL 70 53,0 Bảng cho thấy nồng độ trung bình 25(OH)D 31,1±11,3ng/mL Trong đó, bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D < 30 ng/ml chiếm gần 50% Ở nồng độ 25(OH)D < 10 ng/ml có bệnh nhân nồng độ 25(OH)D ≥ 30 ng/ml có 70 bệnh nhân chiếm 53% Bảng Mối liên quan nồng độ 25(OH)D đặc tính mẫu Đặc tính Nồng độ 25(OH)D (ng/mL) 60 34 (56,7) 26 (43,3) p 0,042 Giới tính BMI Nam 39 (37,9) 64 (62,1) Nữ 23 (79,3) (20,7) Thiếu cân 10 (58,8) (41,2) Bình thường/ Thừa cân 52 (45,2) 63 (54,8) Thực quản (17,4) 19 (82.6) Dạ dày 22 (61,1) 14 (38,9) Đại trực tràng 36 (49,3) 37 (50,7) - - Phân độ 53 (85,5) 62 (88,6) Grade (9,7) (11,4) (4,8) (0) I (3,2) (0) Giai đoạn II (14,5) 13 (18,6) bệnh III 50 (80,6) 54 (77,1) IV (1,6) (4,3) Mới 25 (67,6) 12 (32,4) Liệu pháp Phẫu trị 10 (35,7) 18 (64,3) điều trị Xạ trị 20 (54,1) 17 (45,9) Ổn định (23,3) 76,7) Vị trí u