Nghiên cứu nồng độ  hydroxybutyrate ở trên bệnh nhân đái tháo đường ở việt nam (tóm tắt)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng giới, đặc biệt nước phát triển có Việt Nam Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (Internaltional Diabetes Federation-IDF): năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Tới năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Tới năm 2011 có 366 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính năm 2013 382 triệu người mắc ĐTĐ ĐTĐ làm giảm chất lượng sống người bệnh trở thành gánh nặng phát triển kinh tế xã hội Năm 1997, giới 1030 tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nước Mỹ với 15 triệu người mắc bệnh ĐTĐ phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la Ở nước công nghiệp phát triển, chi phí điều trị bệnh ĐTĐ thường chiếm từ – 10% ngân sách dành cho ngành Y tế [3] Mặt khác, ĐTĐ gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nội tiết ĐTĐ chia làm hai nhóm typ typ Trong đó, đái tháo đường typ chiếm tỷ lệ từ đến 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nói chung [21] Nhiễm toan ceton biến chứng cấp tính đái tháo đường, gặp chủ yếu ĐTĐ typ 1, gặp ĐTĐ typ 2, gây nhiều rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề dẫn tới tử vong Đây cấp cứu nội khoa, cần theo dõi điều trị khoa điều trị tích cực [3] Để chẩn đoán nhiễm toan ceton bệnh nhân đái tháo đường, người ta phải dựa vào dấu hiệu lâm sàng điển hình như: dấu hiệu mệt mỏi, nước, thở nhanh, tình trạng lơ mơ, thở có mùi aceton Nhưng nhiều dấu hiệu không điển hình, bệnh nhân biểu đau bụng dội rối loạn tâm thần tình trạng shock, tụt huyết áp… Trên phương diện hóa sinh lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán như: xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát thể ceton nước tiểu – xét nghiệm quan trọng phát (định tính) thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khó phát dương tính nhẹ Một kỹ thuật giúp định lượng chất -1- beta-hydroxybutyric acid máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số thể ceton) giúp ích đắc lực cho lâm sàng chẩn đoán theo dõi điều trị trường hợp nhiễm toan ceton - biến chứng gây tử vong bệnh nhân ĐTĐ typ Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ βhydroxybutyrate bệnh nhân đái tháo đường Việt Nam” với hai mục tiêu sau: Khảo sát nồng độ β-hydroxybutyrate máu người bình thường bệnh nhân đái tháo đường typ Đánh giá mối liên quan nồng độ β-hydroxybutyrate máu với số số hóa sinh biến chứng mạn tính thường gặp bệnh nhân đái tháo đường typ -2- CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Dịch tễ bệnh đái tháo đường: Vào cuối kỷ XX, đầu kỷ XXI, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trở thành số 10 bệnh gây tử vong nhiều ĐTĐ tăng nhanh nước phát triển [54] ĐTĐ rối loạn chuyển hóa phổ biến giới, tỷ lệ ĐTĐ người lớn tăng nhanh thập kỷ vừa qua Sự bùng nổ ĐTĐ biến chứng thách thức lớn cộng đồng [47],[53] Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 110 triệu người, tăng lên 151 triệu người vào năm 2000, tới năm 2006 246 triệu người, năm 2011 có 366 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính năm 2013 có 382 triệu người mắc ĐTĐ, số dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu người vào năm 2035 Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ gặp quốc gia có thu nhập thấp trung bình, nơi mà có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao 22 năm tới [3],[34] Ở Việt Nam, điều tra toàn quốc năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung 2,7% Trong tỷ lệ ĐTĐ vùng núi cao 2,1%, vùng trung du 2,2%, vùng đồng ven biển 2,7%, khu đô thị khu công nghiệp 4,4% Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) khu vực đô thị 6,5%, vùng đồng 7,0%, miền núi 7,1% trung du 8,3% Tỷ lệ IGT toàn quốc 7,3% [3] Bệnh ĐTĐ đã, gánh nặng cho kinh tế, xã hội giới quốc gia vào kỷ 21 Đái tháo đường gắn liền với biến chứng, biến chứng tim mạch Các biến chứng với stress tâm lý không làm chất lượng sống người bệnh giảm đi, mà làm hao tổn tuổi thọ -3- 1.1.2 Định nghĩa đái tháo đường: Đái tháo đường rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid protein thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng insulin hai 1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường: 1.1.3.1 Phân loại truyền thống a ĐTĐ type 1: Tế bào β đảo tụy bị phá hủy, đặc trưng thiếu hụt hoàn toàn insulin Do điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton gây hôn mê tử vong b ĐTĐ type 2: Trước gọi bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ người lớn Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ Đặc trưng bệnh kết hợp tình trạng kháng insulin thiếu hụt insulin cách tương đối Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type thường xuất lứa tuổi trung niên, thừa cân béo phì Nhiều nghiên cứu béo phì nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt béo bụng Tình trạng kháng insulin gặp bệnh nhân béo phì tăng phân bố mô mỡ da bụng Bệnh nhân bị ĐTĐ type bị toan ceton tự phát mà nguy tăng lên thường stress mắc bệnh lý khác ví dụ nhiễm trùng c Đái tháo đường thai kỳ Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai d Đái tháo đường nguyên nhân khác ĐTĐ thấy xuất nguyên nhân khác thiếu hụt di truyền chức tế bào β, thiếu hụt di truyền tác động insulin, người ta thường thấy bệnh nhân mắc bệnh thuộc tuyến tụy ngoại tiết như: xơ nang tụy, ung thư tụy Một số xuất sau dùng thuốc hóa chất như: bệnh nhân -4- sau điều trị thuốc chống thải ghép sau ghép gan, thận bệnh nhân sau sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS 1.2.ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON 1.2.1 Đại cương Năm 1968, Adadevoh mô tả số bệnh nhân người Negeria mắc toan ceton ĐTĐ phụ thuộc insulin giai đoạn đầu Năm 1978 Oli mô tả bệnh nhân người Negeria với bệnh cảnh nhiễm toan ceton ĐTĐ cần insulin điều trị tạm thời sau thuyên giảm dần phụ thuộc insulin [44] Tác giả Winter (1987) mô tả nhóm trẻ em béo phì người Mỹ gốc Phi khởi phát bệnh ĐTĐ với biểu nhiễm toan ceton không tìm thấy có mặt tự kháng thể sau trở thành ĐTĐ không phụ thuộc insulin Năm 1994, Banergi cộng mô tả vài trường hợp không điển hình người trưởng thành thừa cân Caribbean gốc Phi có biểu nhiễm toan ceton lại có đặc điểm lâm sàng giống ĐTĐ type Đến năm 1995, Umpierrez cộng nghiên cứu đối tượng béo phì người Mỹ gốc Phi Atlanta, Georgia khởi phát ĐTĐ muộn với bệnh cảnh nhiễm toan ceton cho kết dự trữ chức tế bào β nhóm đối tượng cao so với nhóm bệnh nhân toan ceton thể trạng gầy chức tế bào β cải thiện tốt sau 12 tuần điều trị Và đến năm 2004, Mauvaris-Jarvis cộng đưa tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ĐTĐ type có nguy nhiễm toan ceton: “Bệnh ĐTĐ khởi phát mà có ceton niệu dương tính có bệnh cảnh nhiễm toan ceton thực có mặt kháng thể ICAs GAD 65” Dựa vào nghiên cứu đối tượng bệnh nhân ĐTĐ có nguy nhiễm toan làm sáng tỏ dần đặc điểm lâm sàng phân loại ĐTĐ có nguy nhiễm toan dạng trung gian ĐTĐ type ĐTĐ type Nhận định trùng hợp với vấn đề bàn luận nhiều khái niệm thiếu hụt chức tế bào β tổn thương tiên phát sinh lý bệnh ĐTĐ thuộc type Do nhiều trường hợp khởi phát ĐTĐ có rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton có nguy nhiễm toan ceton mà lại biểu ĐTĐ type tự miễn điển -5- hình nên nghiên cứu đối tượng mở trang đem lại đóng góp giá trị cho nghiêm cứu chế gây thiếu hụt chức tế bào β 1.2.2 Phân loại Hiện phân loại ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton thành dạng lâm sàng nhóm dựa vào tiêu chuẩn kháng thể, dựa vào tiêu chuẩn kháng thể nhu cầu insulin, dựa vào BMI, dựa vào tiêu chuẩn kháng thể bảo tồn chức tế bào β Từ hình thành nên bốn cách phân loại ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton khác nhau: Phân loại theo ADA, phân loại ADA có sửa đổi, phân loại dựa BMI phân loại theo hệ thống Aβ [23] - Phân loại thứ nhất: Theo phân loại ADA ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton xếp vào nhóm ĐTĐ type Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton có giảm chức tế bào β, có có mặt kháng thể có đặc điểm lâm sàng giống ĐTĐ type xếp vào nhóm 1A Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton chức tế bào β, có mặt kháng thể có đặc điểm lâm sàng giống ĐTĐ type xếp vào type 1B Cũng theo phân loại type 1A 1B phụ thuộc insulin không đề cập đến khả trở thành không phụ thuộc insulin bệnh nhân Tuy nhiên nhóm nghiên cứu Dallas thấy type 1B giống type trở thành không phụ thuộc insulin [24] Đây mặt hạn chế phân loại ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton theo ADA - Phân loại thứ hai: Phân loại ADA có sửa đổi, nhóm tác giả Franck Mauvais-Jarvis cộng sự, phân loại ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton thành ba nhóm Bệnh nhân có kháng thể chia thành nhóm 1A giống ADA Còn lại kháng thể chia thành nhóm tùy theo có phụ thuộc insulin dài hạn hay không: ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton phụ thuộc insulin (Ketosisprone-diabetes-insulin dependent: KDP-ID) ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton không phụ thuộc insulin (Ketosis-prone-diabetes-noninsulin dependent: KDP-NID) ĐTĐ type 1a KDP-ID có đặc điểm lâm sàng giống ĐTĐ type với đặc -6- điểm chức tế bào β bị suy kiệt KDP-NID có đặc điểm lâm sàng giống ĐTĐ type chức tế bào β bảo tồn [32] - Phân loại thứ ba: dựa vào BMI theo nhóm tác giả Guillermo E.Umpierrez cộng chia ĐTĐ có nguy nhiễm toan ceton thành nhóm béo (BMI≥28 kg/m2) nhóm gầy (BMI 13,9 > 13,9 > 13,9 -9- pH 7,25 – 7,30 7,00– 7,24 10 > 12 >12 Ceton máu + + + Ceton niệu + + + Bicarbonate (mmol/L) Khoảng trống anion (AG) 1.4.CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ 1.4.1 Khái niệm thể ceton: Thể ceton phân tử giàu lượng, bao gồm Acetoacetat (AcAc), Beta-hydroxybutyric acid (BHB) Aceton AcAc tích lũy trình chuyển hóa chất béo điều kiện thiếu hụt carbohydrat AcAc chuyển hóa enzym beta-hydroxybutyrat dehydrogenase thành BHB BHB thành phần chủ yếu thể ceton với 78% Aceton tạo thành tự khử nhóm carboxyl AcAc, thường chiếm 2% tổng lượng ceton Aceton chuyển hóa thành acetyl-CoA, thải qua nước tiểu qua thở Đó nguyên nhân gây thở mùi trái bệnh nhân nhiễm toan ceton (DKA) [41],[51] 1.4.2 Sự hình thành chuyển hóa thể ceton: Các thể ceton hình thành từ acid béo tự do, sản phẩm trình thoái hóa mô mỡ thiếu hụt glucose tế bào Sản xuất acid béo mô mỡ kích thích epinephrin glucagon ức chế insulin Quá trình diễn ti thể tế bào gan Khi vào ti thể, acid béo trải qua trình beta-oxi hóa chuyển thành acetyl-CoA Trong trường hợp bình thường, acetyl-CoA vào chu trình acid citric Muốn vậy, acetyl-CoA trước hết phải liên kết với oxaloacetat hình thành từ pyruvat trình đường phân Do cần thiết phải có nồng độ glucose đảm bảo cho trình đường phân để cung cấp đủ oxaloacetat kết hợp với acetyl-CoA Nếu nồng độ glucose tế bào trở nên thấp (ví dụ đói nồng độ insulin thấp bệnh ĐTĐ) oxaloacetat ưu tiên sử dụng cho trình tạo glucose, -10- thay kết hợp với acetyl-CoA Sau acetyl-CoA chuyển sang hình thành thể ceton Ở người lớn khỏe mạnh, gan có khả sản xuất lên đến 185g thể ceton ngày Quá trình bao gồm bước sau: β-oxy hóa acid béo để tạo acetylCoA, hình thành acetoacetyl-CoA, biến đổi acetoacetyl-CoA thành β-hydroxyβ-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) sau đến acetoacetat, cuối biến đổi acetoacetat để tạo thành beta-hydroxybutyric acid Các enzym tế bào gan có liên quan đến hình thành thể ceton Các acyl-CoA vận chuyển vào ty thể thông qua kênh carnitin, điều hòa carnitin palmitoyltransferase (CPT1) Acetyl-CoA carboxylase xúc tác phản ứng tạo malonyl-CoA từ acetyl-CoA Vì malonyl-CoA ức chế CPT1, nên hoạt động acetyl-CoA carboxylase giảm kích thích vận chuyển acid béo vào ty thể Phản ứng tạo acetoacetyl-CoA từ acetyl-CoA xúc tác 3-ketothiolase HMG-CoA hình thành từ acetoacetyl-CoA nhờ xúc tác HMG-CoA synthase (MHS) ti thể Bước kích thích tình trạng đói, nồng độ thấp insulin, việc tiêu thụ chế độ ăn nhiều chất béo HMG-CoA sản xuất từ acid amin leucin, lysin, tryptophan thông qua trình enzym riêng biệt Sau HMG-CoA phân tách thành AcAc thông qua HMG-CoA lyase (HL) Acetoacetat chuyển hóa thành BHB BHB dehydrogenase (HBD), aceton hình thành phản ứng tự khử carboxyl acetoacetat Beta-hydroxybutyrat dehydrogenase enzym choline phụ thuộc phosphatidyl Trong bước này, NADH oxy hóa thành NAD+ , đó, tỷ lệ BHB AcAc máu phụ thuộc vào khả oxy hóa khử (tức tỷ lệ NADH / NAD+) ty thể tế bào gan Acetoacetat BHB acid hữu chuỗi ngắn (4-carbon) tự khuếch tán qua màng tế bào Do đó, thể ceton đóng vai trò nguồn lượng cho não (không sử dụng acid béo) quan khác Thể ceton lọc tái hấp thu thận Tại pH sinh lý, acid hữu phân tách hoàn toàn Lượng lớn ion H+ tạo trình bệnh lý, toan ceton -11- ĐTĐ, nhanh chóng lấn át khả đệm bình thường thể dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion Sự hình thành thể ceton phụ thuộc vào hoạt động ba loại enzym: lipase nhạy cảm với hormon (hoặc lipase triglyceride) tế bào mỡ ngoại vi, acetyl-CoA carboxylase MHS gan Hai enzym đầu tiên, lipase nhạy cảm với hormon acetyl-CoA carboxylase, kiểm soát chặt chẽ nồng độ insulin có tác dụng ức chế hình thành thể ceton, epinephrin glucagon có tác dụng kích thích hình thành thể ceton Insulin ức chế phân giải lipid kích thích trình tổng hợp lipid thông qua bất hoạt lipase nhạy cảm với hormon hoạt hóa acetyl-CoA carboxylase Nói cách khác, tỷ lệ glucagon/insulin thấp ức chế hình thành thể ceton, tỷ lệ glucagon/insulin cao (như nhịn ăn mắc ĐTĐ) kích thích tạo thể ceton thông qua thúc đẩy trình phân giải lipid tế bào mỡ kích thích β-oxy hóa acid béo tự gan Lipase nhạy cảm với hormon xúc tác cho trình chuyển hóa triglycerid thành diglycerid cuối acid béo tự đóng vai trò nguyên liệu trình hình thành thể ceton Trái lại, acetyl-CoA carboxylase xúc tác cho trình chuyển đổi acetyl-CoA thành malonyl-CoA, làm tăng nồng độ nguyên liệu trình sinh tổng hợp acid béo gan Nồng độ malonyl-CoA liên quan trực tiếp với tỷ lệ tổng hợp acid béo, tỷ lệ nghịch với tỷ lệ oxy hóa acid béo Do vậy, malonyl-CoA đóng vai trò quan trọng hình thành thể ceton Insulin ức chế tạo thể ceton thông qua việc khởi phát trình dephosphoryl hóa enzym lipase nhạy cảm với hormon hoạt hóa trình tổng hợp lipid việc kích thích enzym acetyl-CoA carboxylase Trong mô mỡ, trình dephosphoryl hóa enzym lipase nhạy cảm với hormon làm giảm phân giải triglycerid thành acid béo glycerol, làm giảm nguyên liệu cho trình tạo thể ceton Thêm vào đó, tác dụng insulin lên acetyl-CoA carboxylase làm tăng malonyl-CoA, làm giảm acid béo bị oxy hóa cho trình tạo thể ceton Glucagon kích thích tạo thể ceton cách kích hoạt trình phosphoryl hóa lipase acetyl-CoA carboxylase thông qua AMP vòng phụ thuộc protein -12- kinase Tại mô mỡ, phosphoryl hóa lipase kích thích giải phóng acid béo từ triglycerid, glyceryl khuếch tán khỏi mô mỡ vào máu để vận chuyển tới gan Các acid béo tự vào máu liên kết với albumin để hấp thu chuyển hóa mô khác tim, xương, thận, gan Tại gan, phosphoryl hóa acetyl-CoA carboxylase làm giảm malonyl-CoA, kích thích acid béo vào ti thể, làm tăng nguyên liệu cho trình tạo thể ceton Enzym HMG-CoA synthase (MHS) ty thể gan enzym chủ yếu thứ ba liên quan đến hình thành thể ceton Hoạt động enzym tăng lên tình trạng đói chế độ ăn nhiều chất béo, giảm insulin MHG tăng hoạt động dẫn tới tăng tạo thể ceton [41] Các thể ceton acid hữu di chuyển tự qua màng tế bào, chí hàng rào máu não Không giống với mô khác, não sử dụng acid béo nguồn lượng nồng độ glucose máu thấp Trong trường hợp này, thể ceton đóng vai trò quan trọng, cung cấp 2/3 nhu cầu lượng não Các thể ceton tồn máu với lượng nhỏ người khỏe mạnh nhịn đói tập luyện kéo dài Người ta tìm thấy thể ceton trẻ sơ sinh phụ nữ có thai Nồng độ thể ceton tăng lên bất thường máu gặp người nhiễm toan ceton ĐTĐ, toan ceton rượu, ngộ độc salicylat, số trường hợp gặp khác [41] Khi thể ceton tăng lên ứ lại máu tiết qua thận, xuất nước tiểu Những chất ứ trệ máu gây toan hóa máu 1.4.3 Các phương pháp phân tích thể ceton hóa sinh lâm sàng: • Phương pháp truyền thống: Phản ứng Legal: cho natri nitropruxiat hay natri nitrosoferixyanua [Fe(CN)5NO]NO2 tác dụng với thể ceton tạo thành màu đỏ màu xanh (nếu cho CO gắn với bột nhân thơm) Phản ứng Rothera: Đây phản ứng phát ceton nhạy so với phản ứng Legal tới 5-10 lần Dựa phản ứng: cho nitropruxiat tác dụng với nước tiểu -13- bão hòa amoniac sulfat môi trường sunfuric Nếu xuất màu tím hay hồng: phản ứng dương tính Nếu xuất màu hồng nhạt biến sau thời gian phút: phản ứng âm tính Phương pháp phát ceton thử: Nguyên lý xét nghiệm dựa phản ứng Legal có độ nhạy với chất acetoacetat aceton Thuốc thử gắn bề mặt thử nước tiểu Sự kết hợp phenylketon phtalein tạo thành phức hợp màu đỏ (từ màu tím đến màu đỏ) Độ nhạy xét nghiệm với chất ceton có nồng độ khoảng ≥ 0,5 mmol/L (≥ mg/dL) Nhận xét: Các phương pháp phát thành phần acetoacetat aceton nước tiểu, không phát có mặt beta-hydroxybutyric acid, thành phần thể ceton (78%) Đây phương pháp bán định lượng, không đo giá trị xác thể ceton nước tiểu máu Kết dương tính giả có mặt số loại thuốc captopril, mesna, Nacetylcystein, dimercaprol, penicillamin [30], [55] Kết âm tính giả que thử tiếp xúc với không khí thời gian dài nước tiểu có tính acid cao, sau ăn lượng lớn acid ascorbic [31] • Phương pháp định lượng beta-hydroxybutyric acid máu: Nguyên tắc: Beta-hydroxybutyric acid biến đổi thành acetoacetat xúc tác beta hydroxybutyrat dehydrogenase có mặt coenzym NAD NADH hình thành phản ứng chuyển đổi sang NAD tác dụng với chất oxy hóa INT enzym diaphorase Sự giảm mật độ quang tỷ lệ nghịch với nồng độ chất cần phân tích β-hydroxybutyrat, xác định quang kế bước sóng 505 nm Nhận xét: Phương pháp xác định xác giá trị thể ceton máu, loại bỏ vấn đề dương tính giả thuốc -14- 1.5 BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nhiễm toan ceton biến chứng cấp tính bệnh ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ typ 1, gây nhiều rối loạn chuyển hóa, chí dẫn tới tử vong Tình trạng đặc trưng dấu hiệu lâm sàng: buồn nôn, nôn, nước, nhìn mờ, ý thức lơ mơ, nhịp tim nhanh, kiểu thở Kussmaul, thở có mùi aceton Các dấu hiệu cận lâm sàng bao gồm: pH ≤ 7,3, đường huyết ˃ 13,9 mmol/L, tăng khoảng trống anion > 12, ceton nước tiểu máu Đây cấp cứu nội khoa cần theo dõi khoa điều trị tích cực [3],[4] Nhiễm toan ceton ĐTĐ (DKA) đặc trưng tình trạng thiếu hụt insulin tăng nồng độ hormon đối kháng Điều làm giảm khả tái este hóa acid béo tự gan, làm giảm khả tổng hợp lipid gan, đồng thời xúc tác trình vận chuyển acid béo tự vào ty thể tế bào gan chuyển hóa thành thể ceton [41] Tình trạng nội tiết kéo dài làm tổng hợp thể ceton liên tục, dẫn đến tích lũy nhiều thể ceton máu Bên cạnh việc nồng độ thể ceton máu tăng cao bệnh nhân DKA có thay đổi tỷ lệ thể ceton Bình thường, tỷ lệ BHB:AcAc 1:1, bệnh nhân DKA, tỷ lệ tăng tới 3:1, chí cao (10:1) Sự tăng nồng độ thể ceton máu bệnh nhân DKA bù trừ phần việc tăng sử dụng não, xương, thận Một lượng lớn thể ceton lọc qua thận, phần nhỏ không tái hấp thu thải qua nước tiểu Trong DKA, tình trạng thiếu hụt insulin làm giảm độ thải thận với thể ceton chưa rõ chế Việc sử dụng thể ceton xương giảm chế hấp thu bão hòa Khả hấp thu BHB giảm ĐTĐ, insulin không làm tăng khả Tuy nhiên, việc sản xuất nhiều hấp thu kém, yếu tố dẫn tới tăng ceton máu Trong trường hợp, tỷ lệ ceton sản xuất luôn vượt khả sử dụng đào thải bệnh nhân DKA, nồng độ ceton máu cao 200-300 lần trường hợp nhịn đói BHB AcAc acid hữu mạnh, phân ly hoàn toàn -15- pH sinh lý Lượng ion H+ máu tăng nhanh chóng không ngừng, vượt khả đệm máu mô, hậu dẫn tới toan chuyển hóa Thể ceton thứ ba, aceton, hình thành phản ứng tự khử nhóm carboxyl AcAc DKA Khi có mặt với nồng độ cao máu, aceton không tham gia tình trạng toan chuyển hóa, không phân ly ion H+ Aceton hòa tan được, thải qua phổi Chính điều gây nên thở mùi trái bệnh nhân toan ceton ĐTĐ CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Địa điểm thời gian nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Nội tiết Trung ương (Thái Thịnh đống Đa Hà Nội) - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2015 2.2.Đối tượng nghiên cứu: Chúng lựa chọn đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu gồm 133 người chia thành nhóm: 2.2.1 Nhóm bệnh: Tiêu chuẩn lựa chọn: Đối tượng gồm 83 bệnh nhân điều trị Khoa Nội trú ĐTĐ – Bệnh viện Nội tiết Trung ương với chẩn đoán xác định: ĐTĐ typ 2.2.2 Nhóm chứng: Các đối tượng gồm 50 người khỏe mạnh, gồm nam nữ, có tuổi trung bình tương đương với tuổi trung bình nhóm bệnh, lựa chọn qua đợt khám sức khỏe định kỳ qua khám lâm sàng làm xét nghiệm, kết bình thường, không mắc bệnh 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có đối chứng Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm bệnh: mẫu thuận tiện -16- 2.3.2 Thu thập số liệu: - Tất đối tượng nghiên cứu thỏa mãn với tiêu chuẩn chọn khai thác bệnh sử, tiền sử, yếu tố liên quan đến mẫu bệnh án, khám lâm sàng làm xét nghiệm số số hóa sinh phù hợp, cần thiết định lượng nồng độ beta-hydroxybutyric acid máu 2.3.3 Xử lý số liệu: - Các kết nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0 - Các biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh tỷ lệ dựa vào test χ2 - Các biến định lượng: tính trung bình so sánh trung bình dựa vào Ttest test Anova Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r 2.4 Các phương pháp xét nghiệm tiêu chuẩn đánh giá: 2.4.1 Định lượng beta-hydroxybutyric acid máu: Phương pháp enzym so màu Nguyên lý phản ứng: Beta-hydroxybutyric acid biến đổi thành acetoacetat xúc tác beta hydroxybutyrat dehydrogenase có mặt coenzym NAD NADH hình thành phản ứng chuyển đổi sang NAD tác dụng với chất oxy hóa INT enzym diaphorase Sự giảm mật độ quang tỷ lệ nghịch với nồng độ chất cần phân tích β-hydroxybutyric acid, xác định quang kế bước sóng 505 nm Phản ứng diễn sau: Hóa chất: Do công ty Mindray cung cấp Thuốc thử bao gồm: R1: đệm tris 100 mmol/L, β-hydroxybutyrat dehydrogenase KU/L, diaphorase KU/L, chất bảo quản 0,5 g/L -17- R2: đệm phosphat 20 mmol/L, NAD+ mmol/L, INT mmol/L, oxalat 20 mmol/L, chất bảo quản g/L Cal: betahydroxybutyric acid Bệnh phẩm: Huyết huyết tương (có chống đông Heparin lithium) bảo quản ngày nhiệt độ - 8ºC, tháng nhiệt độ - 20ºC Trang thiết bị: Máy AU 5800 công ty Backman coulter Khoảng tham chiếu beta-hydroxybutyric acid: 0,03 – 0,3 mmol/L CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm chứng: Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới nhóm chứng Giới Nam Nữ n 25 25 % 50 50 30,4 ± 6,1 29,2 ± 5,8 Tuổi trung bình p p=1 p = 0,482 ( ± SD) 29,8 ± 6,0 Nhận xét bàn luận: Nhóm chứng có tỷ lệ nam nữ tương đương Tuổi trung bình nhóm chứng 29,8 ± 6,0 tuổi Tuổi trung bình nam nữ khác biệt ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 3.1.2 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu Giới Nam Nữ n 32 51 % 38,55 61,45 -18- p p = 0,046 Tuổi trung bình 29,4 ± 10,1 30,4 ± 9,1 p = 0,687 ( ± SD) 30,45 ± 9,21 Nhận xét bàn luận: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ nữ chiếm 61,45%, nam chiếm 38,55% Tỷ lệ nữ/nam ≈ 1,6 Tỷ lệ nam nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 30,45 ± 9,21 tuổi Tuổi trung bình nam nữ khác biệt ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Bảng 3.3.Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % ≤ 20 13 15,66 21 – 30 24 28,92 31 – 40 31 37,35 41 – 50 14 16,87 ˃ 50 1,2 Tổng 83 100 Nhận xét bàn luận: Trong 83 bệnh nhân ĐTĐ typ nghiên cứu, nhóm tuổi 31 – 40 chiếm tỷ lệ cao (37,35%), sau đến nhóm tuổi 21 – 30 (28,92%), nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ thấp (1,20%) Tuổi thấp tuổi, cao 51 tuổi Bảng 3.4 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo biến chứng thận MLCT Nhóm n % (ml/phút/1,73m2) p ± SD Có BC thận 9,64 49,6 ± 8,8 Không có BC thận 75 90,36 97,9 ± 24,1 Tổng 83 100 92,6 ± 27,4 -19- p < 0,001 Nhận xét bàn luận: - Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có bệnh nhân có biến chứng thận, chiếm tỷ lệ 9,64%, có 75 bệnh nhân biến chứng thận (90,36%) - MLCT trung bình nhóm có biến chứng thận 49,6 ± 8,8 ml/phút/1,73m2, nhóm biến chứng thận 92,6 ± 27,4ml/phút/1,73m2 MLCT trung bình nhóm có biến chứng thận thấp rõ rệt so với nhóm biến chứng thận, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 3.2.Một số đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 3.2.1.Xét nghiệm máu: Bảng 3.5 Kết số thông số hóa sinh máu ± SD Thông số HbA1c (%) 8,14 ± 1,81 Glucose (mmol/L) 9,57 ± 5,11 Insulin (µU/mL) 4,96 ± 2,04 C – peptid (nmol/L) 0,1001 ± 0,1002 Nhận xét bàn luận: - Tỷ lệ HbA1c trung bình nhóm BN nghiên cứu 8,14±1,81% - Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình nhóm BN nghiên cứu 9,57 ± 5,11 mmol/L - Nồng độ insulin máu trung bình nhóm BN nghiên cứu 4,96 ± 2,04 µU/mL - Nồng độ C – peptid trung bình nhóm BN nghiên cứu 0,10 ± 0,10 nmol/L -20- 3.2.2.Xét nghiệm nước tiểu: 13.25% Ceto dương tính 87.75% Ceto âm tính Hình 3.1 Phân bố kết ceton niệu nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm ceton niệu dương tính 13,25% (n =11), xét nghiệm ceton niệu âm tính 86,75% (n = 72) thử 3.3.Nồng độ beta-hydroxybutyric acid máu nhóm chứng nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1: 3.3.1 Nồng độ BHB máu nhóm chứng nhóm BN ĐTĐ typ Bảng 3.6 Nồng độ BHB máu nhóm chứng nhóm BN ĐTĐ typ BHB (mmol/L) Nhóm chứng Nhóm bệnh ( ± SD) ( ± SD) 0,038 ± 0,011 0,374 ± 0,516 p < 0,001 n 50 83 Nhận xét bàn luận: Nồng độ BHB máu trung bình nhóm chứng 0,038 ± 0,011 mmol/L (n=50) Nồng độ BHB máu trung bình nhóm BN ĐTĐ typ 0,374 ± 0,516 -21- mmol/L (n = 83) Nồng độ BHB máu nhóm BN ĐTĐ typ tăng rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,001 3.3.2 Phân bố nồng độ BHB máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Hình 3.2 Phân bố nồng độ BHB máu nhóm BN nghiên cứu Nhận xét bàn luận: Trong 83 BN nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có nồng độ BHB máu mức bình thường (≤ 0,3 mmol/L) chiếm tỷ lệ 72,29% 20 bệnh nhân có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/L) chiếm tỷ lệ 27,71%.Giá trị BHB máu thấp 0,05 mmol/L, cao 2,9 mmol/L 3.4 Mối liên quan BHB máu với số số hóa sinh biến chứng mạn tính thường gặp BN ĐTĐ typ1: 3.4.1 Mối tương quan BHB máu với nồng độ insulin máu: Có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình nồng độ betahydroxybutyric acid máu nồng độ insulin máu theo phương trình tuyến tính y = 0,092x + 0,831 (r = - 0,364, p = 0,002) Nồng độ BHB máu có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình với nồng độ insulin theo phương trình tuyến tính y = -22- - 0,092x + 0,831 với hệ số tương quan r = - 0,364 Mối tương quan có ý nghĩa thống kê, với p = 0,002 Tuy nhiên, chưa tìm nghiên cứu thử) 3.4.2 Mối tương quan BHB máu với glucose máu lúc đói: Có mối tương quan thuận mức độ trung bình nồng độ BHB máu với nồng độ glucose máu lúc đói theo phương trình tuyến tính y = 0,041x – 0,021 (r = 0,409, p < 0,001) 3.4.3 Mối tương quan nồng độ BHB máu số số khác: Bảng 3.7 Tương quan BHB máu với số số Thông số r p Tuổi - 0,043 0,715 Giới - 0,221 0,06 HbA1c 0,166 0,235 C - peptid - 0,052 0,662 Nhận xét: Không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê nồng độ betahydroxybutyric acid máu với yếu tố tuổi, giới, tỷ lệ HbA1c nồng độ C – peptid (p > 0,05) 3.4.4 Mối liên quan BHB máu với ceton niệu: Hình 3.5 Mối liên quan nồng độ BHB máu với ceton niệu -23- Nhận xét bàn luận: Có không tương đồng xét nghiệm BHB máu ceton niệu: Ở BN xét nghiệm ceton niệu dương tính: có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thường (≤ 0,3 mmol/L) Ở BN xét nghiệm ceton niệu âm tính: có 19% BN có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/L) nghiệm ceton niệu 3.4.5 Mối liên quan nồng độ BHB với biến chứng thận: Bảng 3.8 Mối liên quan BHB máu với MLCT MLCT (GFR) BHB máu (ml/phút/1,73m2) (mmol/L) ( ± SD) ( ± SD) Có BC thận 49,6 ± 8,8 Không BC thận 97,9 ± 24,1 Nhóm r p 0,173 ± 0,076 0,201 0,666 0,339 ± 0,490 - 0,104 0,440 Nhận xét bàn luận: Ở nhóm có biến chứng thận, có mối tương quan đồng biến mức độ yếu nồng độ BHB máu MLCT (r = 0,201) Tuy nhiên, mối tương quan ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ở nhóm biến chứng thận, có mối tương quan nghịch biến mức độ yếu nồng độ BHB máu MLCT (r = - 0,104) Tuy nhiên, mối tương quan ý nghĩa thống kê (p > 0,05) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 bệnh nhân ĐTĐ typ điều trị Bệnh viện Nội tiết Trung ương nhóm chứng gồm 50 người khỏe mạnh, từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2015, rút kết luận sau: Nồng độ β-hydroxybutyrat máu người bình thường bệnh nhân đái tháo đường typ 1: -24- - Nồng độ β-hydroxybutyrat máu trung bình người bình thường 0,038 ± 0,011 mmol/L - Nồng độ β-hydroxybutyrat máu trung bình bệnh nhân đái tháo đường typ 0,374 ± 0,516 mmol/L - Nồng độ β-hydroxybutyrat máu bệnh nhân đái tháo đường typ tăng rõ rệt so với người bình thường, với p < 0,001 Mối liên quan nồng độ β-hydroxybutyrat máu với số thông số hóa sinh biến chứng mạn tính thường gặp bệnh nhân đái tháo đường typ 1: - Nồng độ BHB máu có mối tương quan nghịch biến với nồng độ insulin máu với hệ số tương quan r = - 0,364, p = 0,002 - Nồng độ BHB máu có mối tương quan thuận với nồng độ glucose máu lúc đói với hệ số tương quan r = 0,409, p < 0,001 - Nồng độ BHB máu mối tương quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ HbA1c nồng độ C – peptid máu (p > 0,05) - Có không tương đồng xét nghiệm BHB máu ceton niệu: xét nghiệm ceton niệu dương tính có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thường (≤ 0,3 mmol/L), xét nghiệm ceton niệu âm tính có 19% BN có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/L) - Nồng độ BHB máu MLCT có mối tương quan thuận mức độ yếu nhóm có BC thận (r = 0,201) có mối tương quan nghịch biến mức độ yếu nhóm BC thận (r = - 0,104) Tuy nhiên, mối tương quan ý nghĩa thống kê (p > 0,05) -25- [...]... 0,516 -21- mmol/L (n = 83) Nồng độ BHB máu của nhóm BN ĐTĐ typ 1 tăng rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,001 3.3.2 Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Hình 3.2 Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm BN nghiên cứu Nhận xét và bàn luận: Trong 83 BN nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có nồng độ BHB máu ở mức bình thường (≤ 0,3 mmol/L) chiếm tỷ lệ 72,29% và 20 bệnh nhân có nồng độ BHB trong máu tăng (>... mmol/L - Nồng độ β-hydroxybutyrat máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 tăng rõ rệt so với người bình thường, với p < 0,001 2 Mối liên quan giữa nồng độ β-hydroxybutyrat máu với một số thông số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1: - Nồng độ BHB máu có mối tương quan nghịch biến với nồng độ insulin máu với hệ số tương quan r = - 0,364, p = 0,002 - Nồng độ BHB máu... trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương và nhóm chứng gồm 50 người khỏe mạnh, từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2015, chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1 Nồng độ β-hydroxybutyrat máu ở người bình thường và trên bệnh nhân đái tháo đường typ 1: -24- - Nồng độ β-hydroxybutyrat máu trung bình ở người bình thường là 0,038 ± 0,011 mmol/L - Nồng độ β-hydroxybutyrat máu trung bình của bệnh nhân đái tháo đường typ... 3.3 .Nồng độ beta-hydroxybutyric acid máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1: 3.3.1 Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1 Bảng 3.6 Nồng độ BHB trong máu của nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1 BHB (mmol/L) Nhóm chứng Nhóm bệnh ( ± SD) ( ± SD) 0,038 ± 0,011 0,374 ± 0,516 p < 0,001 n 50 83 Nhận xét và bàn luận: Nồng độ BHB máu trung bình của nhóm chứng là 0,038 ± 0,011 mmol/L (n=50) Nồng độ. .. có mặt với nồng độ cao trong máu, aceton không tham gia tình trạng toan chuyển hóa, vì nó không phân ly ra ion H+ Aceton hòa tan được, và được thải ra ngoài qua phổi Chính điều này gây nên hơi thở mùi trái cây ở bệnh nhân toan ceton do ĐTĐ CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện... nhiều các thể ceton trong máu Bên cạnh việc nồng độ các thể ceton trong máu tăng cao ở bệnh nhân DKA thì cũng có sự thay đổi tỷ lệ các thể ceton Bình thường, tỷ lệ BHB:AcAc là 1:1, nhưng ở bệnh nhân DKA, tỷ lệ này tăng tới 3:1, thậm chí có thể cao hơn (10:1) Sự tăng nồng độ thể ceton trong máu ở bệnh nhân DKA có thể được bù trừ phần nào bằng việc tăng sử dụng ở não, cơ xương, thận Một lượng lớn các thể... tượng gồm 50 người khỏe mạnh, gồm cả nam và nữ, có tuổi trung bình tương đương với tuổi trung bình của nhóm bệnh, được lựa chọn qua đợt khám sức khỏe định kỳ qua khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, các kết quả bình thường, không mắc bệnh gì 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có đối chứng Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm bệnh: mẫu thuận tiện -16- 2.3.2 Thu... biến chứng mạn tính thường gặp ở BN ĐTĐ typ1: 3.4.1 Mối tương quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu: Có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình giữa nồng độ betahydroxybutyric acid máu và nồng độ insulin máu theo phương trình tuyến tính y = 0,092x + 0,831 (r = - 0,364, p = 0,002) Nồng độ BHB trong máu có mối tương quan nghịch biến mức độ trung bình với nồng độ insulin theo phương trình tuyến... luận: Ở nhóm có biến chứng thận, có mối tương quan đồng biến mức độ yếu giữa nồng độ BHB máu và MLCT (r = 0,201) Tuy nhiên, mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ở nhóm không có biến chứng thận, có mối tương quan nghịch biến mức độ yếu giữa nồng độ BHB máu và MLCT (r = - 0,104) Tuy nhiên, mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 bệnh nhân ĐTĐ... 9,57 ± 5,11 mmol/L - Nồng độ insulin máu trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 4,96 ± 2,04 µU/mL - Nồng độ C – peptid trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 0,10 ± 0,10 nmol/L -20- 3.2.2.Xét nghiệm nước tiểu: 13.25% Ceto dương tính 87.75% Ceto âm tính Hình 3.1 Phân bố kết quả ceton niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm ceton niệu dương tính là 13,25% (n =11), xét nghiệm