Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 41 bệnh nhân mắc tay chân miệng tử vong tại bệnh viện Nhi Đồng I - năm 2011_luận văn thạc sĩ y học

LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Bùi Vũ Huy, Phó Trưởng Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Nhi Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Nguyễn Văn Kính, Trưởng Bộ môn Truyền Nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương. TS. Tăng Chí Thượng, Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng I – thành phố Hồ Chí Minh Đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và trong quá trình làm luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Các Thầy Cô trong Bộ môn Truyền Nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. Phòng Kế hoạch tổng hợp và cán bộ nhân viên Bệnh viện Nhi Đồng I – thành phố Hồ Chí Minh. Đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 11 năm 2012 Lê Thị Họa LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan trên. Hà Nội, tháng 11 năm 2012 Người làm luận văn Lê Thị Họa MỤC LỤC PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARN: Acide Ribonucleic ALT: Alanin transaminase AST: Aspartat transaminase CA: Coxackie Virus CK: Creatininkinase CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure) CRP: Protein C phản ứng (C Reactive Protein) CRT: Thời gian đổ đầy mao mạch DNT: Dịch não tủy EV71: Enterovirus 71 HA: Huyết áp MRI: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) PCR: Phản ứng khuyếch đại chuỗi (Polymerase Chain Reaction) RT-PCR: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen sao chép ngược (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) TCM: Tay- chân- miệng VRĐR: Vi rút đường ruột DANH MỤC BẢNG 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Tay-chân-miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm, lây từ người sang người, dễ gây thành dịch, do các vi rút đường ruột (VRĐR) gây ra.Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là tổn thương dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân [1]. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh TCM đang đe dọa tính mạng, sức khỏe trẻ em ở các nước châu Á và có xu hướng trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu [57]. Bệnh TCM được ghi nhận ở hầu hết các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương với chu kỳ 2 đến 3 năm có một vụ dịch lớn [57]. Bệnh TCM thường tự khỏi, tuy nhiên trong những năm gần đây đã có nhiều bệnh nhân TCM tử vong, đặc biệt tăng cao vào năm 2011.Riêng tại Trung Quốc chỉ tính năm 2009 đã có 353 trẻ tử vong, năm 2010 số tử vong tăng lên 876 trẻ, năm 2011 số tử vong 506 trẻ. Nếu chỉ tính riêng số trẻ tử vong trên số trẻ bệnh nặng thì tỷ lệ này là 2,6-6,2% [57]. Những trường hợp tử vong thường xẩy ra trong bệnh cảnh sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần kinh trung ương, suy hô hấp, suy tuần hoàn [3], [12], [57]. Tại Việt Nam, dịch bệnh TCM đã xẩy ra liên tiếp trong nhiều năm. Năm 2011 bệnh TCM bùng phát trên toàn quốc với số người mắc và số tử vong cao nhất từ trước tới nay. Bệnh TCM xuất hiện tất cả 63 tỉnh, thành phố vàcả nước ghi nhận 110.897 bệnh nhân, trong đó có 166 bệnh nhân tử vong, số tử vong tăng gấp 6 lần so với năm 2010. Trong số các bệnh nhân tử vong, 76% được xác định do Enterovirus 71 (EV71) [9]. Hiện nay, bệnh TCM chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, việc điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng và biến chứng. Mặt khác các biện pháp vệ sinh và cách ly vẫn chưa khống chế được sự lan tràn của bệnh. Vì vậy, việc theo dõi sát lâm 7 sàng giúp phát hiện sớm các dấu hiệu nặng của bệnh đóng vai trị quan trọng để hạn chế tử vong. Đã có một số nghiên cứu tìm hiểu về vấn đề tử vong do bệnh TCM, nhưng chủ yếu về độc lực vi rút và cơ chế bệnh sinh, các nghiên cứu lâm sàng giúp phát hiện sớm biến chứng còn chưa nhiều. Để góp phần tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng tử vong ở bệnh nhân TCM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong tại bệnh viện Nhi Đồng I - năm 2011” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong tại bệnh viện Nhi Đồng I. 2. Tìm hiểu các biến chứng hay gặp và các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh TCM. 1.1.1. Dịch tễ học bệnh TCM. a. Dịch tễ học bệnh TCM trên thế giới. Bệnh TCM do VRĐR gây ra,bệnh thường xẩy ra ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Bệnhđược Robinson và cộng sựmô tả lần đầu tiêntrong một đợt dịch tại Toronto (Canada) vào năm 1957. Năm 1960 trong một đợt dịch tại Birmingham (Anh) dựa vào đặc điểm lâm sàng, bệnh được đặt tên là bệnh TCM. Năm 1969,EV71lần đầu tiên được phân lập tại California ở một trẻ tử vong vì viêm não. Năm 1974 trường hợp này đã được thông báo. Vào những năm sau đó EV71 cũng được phân lập ra ở nhiều nước như Mỹ,Úc, Thụy Điển, Nhật[56]. Ở các nước Tây Thái Bình Dương, dịch đã được báo cáo ở nhiều nước như Úc, Brunei, Trung Quốc, Nhật Bản, Malaysia, Mongolia, Hàn Quốc, Singapor và Việt Nam. Cuối năm 1990 các vụ dịch TCM đã lan rộng ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương với một tỷ lệ lớn có biểu hiện bệnh lý thần kinh và tim mạch[57]. Những năm gần đây dịch TCM được ghi nhận ở nhiều nước khác nhau và tỷ lệ mắc TCM tăng dần theo từng năm. Năm 2000 có 3.790 trường hợp mắc và tăng lên 16.228 vào năm 2002. Tại Trung Quốc, so sánh 5 tháng đầu năm 2007 và 2008 thấy số mắc và tử vong tăng rõ rệt, năm 2007 có 1.149 trẻ bệnh được báo cáo, đến năm 2008có 61.459 ca được báo cáo, trong đó 36 ca tử vong[56]. Theo thông báo ngày 11 tháng 10 năm 2011 của Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương bệnh TCM vẫn đang tiếp tục được ghi nhận tại nhiều nước và lãnh thổ, trong đó có một số nước tăng cao hơn năm trước là Nhật Bản, Hàn Quốc, MaCao (Trung Quốc) [57]. 9 Tại Nhật Bản: đến ngày 2 tháng 10 năm 2011 ghi nhận có 306.944 ca mắc (cao gấp 2,2 lần so với cùng kỳ năm 2010). Trong đó CA6 chiếm 56%, CA16 chiếm 16%, EV71 0,3%, các nhóm chứa VRĐR khác 27,7%[48], [57]. Tại Trung Quốc ghi nhận 1.217.768 trường hợp mắc (bằng 70% so với mắc năm 2010 là 1.567.254 trường hợp) trong đó 399 trường hợp tử vong [60]. Tại Hàn Quốc: tỷ lệ mắc TCM là 10,2/1000 trường hợp đến khám tại các bệnh viện, cao gấp 2,2 lần so với năm 2010[44]. VRĐR phân bố rộng rãi trên thế giới và hay gặp nhiễm vi rút mà không có triệu chứng. Hàng năm Mỹ có khoảng 5-10 triệu người nhiễm VRĐR, chủ yếu xẩy ra ở trẻ nhỏ, trong đó trẻ dưới 1 tuổi chiếm 44,2%. Tỷ lệ nhiễm phát triển thành bệnh thay đổi tùy thuộc vào týp huyết thanh, các chủng gây nhiễm, tình trạng miễn dịch sẵn có và tuổi bệnh nhân[4], [20]. Người là nguồn lây duy nhất. Bệnh thường xẩy ra ở lứa trẻ dưới 5 tuổi, bệnh nặng ở trẻ dưới 3 tuổi.Yếu tố sinh hoạt tập thể như nhà trẻ, mẫu giáo, các nơi vui chơi tập trung làm tăng nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợtbệnh bùng phát. Đường lây truyền trực tiếp từ người sang người, vi rút không lây truyền qua gia súc, vật nuôi. Bệnh lây chủ yếu theo đường phân miệng và có thể lây do tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng, phân của người bệnh hoặc tiếp xúc gián tiếp với các chất tiết của bệnh nhân trên đồ chơi, bàn ghế, dụng cụ sinh hoạt, nền nhà Đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh đường hô hấp thì việc ho, hắt hơi, nói chuyện sẽ tạo điều kiện cho vi rút lây trực tiếp từ người sang người. Giai đoạn lây lan mạnh là tuần đầu của bệnh (3 ngày trước khi sốt và 7 ngày sau sốt). Một số trường hợp, vi rút đào thải qua ống tiêu hóa kéo dài tới tuần thứ 12 [32]. Bệnh TCM xẩy ra rải rác quanh năm nhưng thường mắc cao hơn vào mùa hè và mùa thu. Khi vào cơ thể, vi rút ban đầu phát triển ở mô lympho như amidan và mảng peyer ở ruột, sau đó đến các hạch lympho khu vực, vào máu gây tình trạng nhiễm vi rút huyết nhẹ. Tình trạng nhiễm vi rút đa phần bị giới hạn ở 10 đây và bệnh tự khỏi. Tình trạng nhiễm vi rút lan rộng khi vi rút xâm nhập vào các tạng như gan, lách, tủy xương, tim phổi, tụy tạng. Đặc biệt, EV71 có thể lan ngược theo các axon tế bào thần kinh của dây thần kinh ngoại biên hoặc thần kinh sọ để vào hệ thống thần kinh trung ương và gây các biến chứng thần kinh [20]. b. Dịch tễ học bệnh TCM tại Việt Nam. Tại Việt Nam, bệnh TCMđược thông báo từ năm 1997. Năm 2003, bệnh đã được thông báo rộng khắp trên cả nước. Theo thông báo của viện Paster thành phố Hồ Chí Minh, EV71lần đầu phát hiện tại Việt Nam từ bệnh phẩm phân của bệnh nhi 2 tuổi bị bệnh TCM tại Tây Ninh và cũng phát hiện nhiều trường hợp tử vong nhanh ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi với biểu hiện lâm sàng, diễn biến rầm rộ nghi ngờ do EV71 [7], [50]. Các vụ dịch năm 2007, 2008 và 2009 đều được báo cáo, số trường hợp mắc ngày càng tăng. Năm 2007 số trường hợp mắc 5.719, tử vong 23, năm 2008 mắc 10.958 và tử vong 25, đến năm 2009 có 10.632 trẻ mắc, số tử vong là 23. Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 2006 có 2.284 trường hợp, năm 2007 có 2.988 trường hợp và chỉ trong 4 tháng đầu năm 2008 đã có gần 3.000 trường hợp mắc bệnh. Từ đầu năm đến 25/10/2011 có 77.895 trường hợp mắc ở 63 tỉnh, thành phố, trong đó có 137 trường hợp tử vong ở 27 tỉnh, thành phố. Các trường hợp mắc và tử vong do TCM tập trung chủ yếu ở phía Nam chiếm 67,7% số mắc và 89,6% số tử vong của cả nước, không có ổ dịch lớn tại cộng đồng, trường học, nhà trẻ. Các trường hợp tử vong xẩy ra chủ yếu ở trẻ nam (70%), dưới 3 tuổi chiếm 82%, 3-5 tuổi chiếm 16% và trên 5 tuổi chiếm 2% [10]. Tại Việt Nam bệnh thường mắc cao ở phía Nam, thường vào tháng 3 đến tháng 5 và tháng 9 đến tháng 12 [7], [50]. [...]... i m: T i Bệnh viện Nhi Đồng I- Thành phố Hồ Chí Minh - Th i gian nghiên cứu: Từ 1/1/2011 đến 27/12/2011 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu h i cứu, mô tả cắt ngang 2.3.2 Phương pháp tiến hành Tất cả 41 bệnh án tử vong đủ tiêu chuẩn được thu thập t i phòng kế hoạch tổng hợp, bao gồm từ khoa Truyền nhi m, khoa H i sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng I 36 Chúng t i tiến hành... vong t i bệnh viện gồm các tiêu chuẩn sau: - Lâm sàng: Phỏng nước i n hình ở miệng, hoặc lòng bàn tay, hoặc lòng bàn chân, hoặc đ y đủ cả ba vị trí, có kèm theo sốt hoặc không - Có kết quả RT - PCR dương tính v i VRĐRở một trong số các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân (phân, phỏng nước, dịch ngo y họng…) - Bệnh nhân đã được xác định tử vong t i bệnh viện 2.2 Địa i m và th i gian nghiên cứu - Địa i m: T i. .. nguyên g y bệnh TCM Căn nguyên g y bệnh TCM được xác định do nhóm VRĐR g y bệnh ở ngư i VRĐR thuộc họ (Family) Picornaviridae Họ Picornaviridaegồm 3 chi (Genus) g y bệnh cho ngư i là Rhinovirus g y nhi m trùng đường hô hấp trên, Hepatovirus (HAV) và VRĐR Riêng VRĐR có 5 lo i g y bệnh ở ngư i gồm [20], [32]: - Poliovirus có 3 týp huyết thanh 2, 3 G y bệnh b i liệt - Coxsackievirus nhóm A có 23týp huyết... lựa chọn, sàng lọc các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn để chọn vào nghiên cứu Chúng t i tiến hành khảo sát và đánh giá các biểu hiện - Lâm sàng - Cận lâm sàng - Các biến chứng hay gặp - Các y u tố khác ảnh hưởng đến tử vong - Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án chung 2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu Các chỉ số về lâm sàng 2.3.3.1 a Đặc i m chung của nhóm nghiên cứu - Tu i - Gi i: nam, nữ - Địa dư theo... các vùng, tỉnh - Tiền sử ph i nhi m: tiếp xúc v i bệnh nhân TCM 7 ng y trước khi nhập viện - Tiền sử bệnh tật kèm theo của bệnh nhân - Th i gian nhập viện: ng y trung bình nhập viện (tính từ lúc kh i phát) b Các chỉ số lâm sàng: - Lý do nhập viện: - Biểu hiện lâm sàng + Sốt + Loét miệng + Ban trên da: • Vị trí ban • Ban dạng sẩn hay hồng ban • Vị trí ban: lòng bàn tay, lòng bàn chân hay vị trí khác... oxy SpO2 và theo d i mạch liên tục (nếu có m y) Độ 3: i u trị n i trú t i đơn vị h i sức tích cực, hoặc bệnh viện huyện, tỉnh nếu đủ i u kiện - Thở oxy qua m i 3-6 lớt/phút Đặt n i khí quản giúp thở sớm khi thất b i v i thở oxy - Chống phù não - Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp l i sau 8-1 2 giờ khi cần 20 - Immunoglobulin (Gammaglobulin): Nếu có - Dobutamin được chỉ định khi suy tim,... loạn kiềm toan, i n gi i, hạ đường huyết - Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có i u kiện) - Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg Chỉ định độ 2 và độ 3, riêng độ 2 cần đánh giá l i lâm sàng trước khi chỉ định liều thứ 2, không dùng liều thứ 2 khi lâm sàng c i thiện tốt Liều 1g/kg/ng y truyền tĩnh mạch trong 6-8 tiếng, trong 2 ng y liên tiếp - Kháng sinh: Chỉ dựng kháng sinh khi có b i nhi m... các đặc i m lâm sàng, dịch tễ, có thể góp phần chẩn đoán sớm, các biến chứng để i u trị kịp th i làm giảm số trường hợp tử vong 35 CHƯƠNG 2 Đ I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đ i tượng nghiên cứu Gồm các bệnh nhân tử vong được chẩn đoán xác định bệnh TCM tử vong t i bệnh viện Nhi Đồng I – thành phố Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chọn Lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh TCM tử vong. .. hợp dư i týp C4, có 2 trường hợp dư i týp C5 [49] b Nghiên cứu về lâm sàng T i miền Nam Việt Nam: Theo nghiên cứu của Trương Thiết Ngự và cộng sự t i bệnh viện nhi đồng I năm 2007, có 538 trẻ bệnh TCM nhập viện, trong đó 90 trường hợp (16,6%) độ 1, có 358 bệnh nhân (66,6%) độ 2, có 68 bệnh nhân (12,6%) độ 32 3a và 22 bệnh nhân (4,1%) độ 3b Nghiên cứu mô tả và thống kê khá chi tiết về dịch tễ, lâm sàng. .. i u trị cụ thể: Độ 1: i u trị ngo i trú và theo d i t i y tế cơ sở - Dinh dưỡng đ y đủ theo tu i Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ - Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) m i 6 giờ - Vệ sinh răng miệng - Nghỉ ng i, tránh kích thích - T i khám m i 1-2 ng y trong 8-1 0 ng y đầu của bệnh. Trẻ có sốt ph i t i khám m i ng y cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ - Cần t i khám ngay . hiểu thêm về đặc i m lâm sàng tử vong ở bệnh nhân TCM, chúng t i tiến hành nghiên cứu đề t i Nghiên cứu đặc i m lâm sàng 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong t i bệnh viện Nhi Đồng I. Đồng I - năm 2011 v i hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc i m lâm sàng của 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong t i bệnh viện Nhi Đồng I. 2. Tìm hiểu các biến chứng hay gặp và các y u tố. Nguyễn Văn Kính, Trưởng Bộ môn Truyền Nhi m Trường Đ i học Y Hà N i, Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhi t đ i Trung ương. TS. Tăng Chí Thượng, Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng I – thành phố Hồ Chí Minh Đã giúp