Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 41 bệnh nhân mắc tay chân miệng tử vong tại bệnh viện nhi đồng i năm 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ Taychânmiệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm, lây từ người sang người, dễ gây thành dịch, do các vi rút đường ruột (VRĐR) gây ra.Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là tổn thương dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân 1. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh TCM đang đe dọa tính mạng, sức khỏe trẻ em ở các nước châu Á và có xu hướng trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu 57. Bệnh TCM được ghi nhận ở hầu hết các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương với chu kỳ 2 đến 3 năm có một vụ dịch lớn 57. Bệnh TCM thường tự khỏi, tuy nhiên trong những năm gần đây đã có nhiều bệnh nhân TCM tử vong, đặc biệt tăng cao vào năm 2011.Riêng tại Trung Quốc chỉ tính năm 2009 đã có 353 trẻ tử vong, năm 2010 số tử vong tăng lên 876 trẻ, năm 2011 số tử vong 506 trẻ. Nếu chỉ tính riêng số trẻ tử vong trên số trẻ bệnh nặng thì tỷ lệ này là 2,66,2% 57. Những trường hợp tử vong thường xẩy ra trong bệnh cảnh sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần kinh trung ương, suy hô hấp, suy tuần hoàn 3, 12, 57. Tại Việt Nam, dịch bệnh TCM đã xẩy ra liên tiếp trong nhiều năm. Năm 2011 bệnh TCM bùng phát trên toàn quốc với số người mắc và số tử vong cao nhất từ trước tới nay. Bệnh TCM xuất hiện tất cả 63 tỉnh, thành phố vàcả nước ghi nhận 110.897 bệnh nhân, trong đó có 166 bệnh nhân tử vong, số tử vong tăng gấp 6 lần so với năm 2010. Trong số các bệnh nhân tử vong, 76% được xác định do Enterovirus 71 (EV71) 9. Hiện nay, bệnh TCM chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, việc điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng và biến chứng. Mặt khác các biện pháp vệ sinh và cách ly vẫn chưa khống chế được sự lan tràn của bệnh. Vì vậy, việc theo dõi sát lâm 2 sàng giúp phát hiện sớm các dấu hiệu nặng của bệnh đóng vai trị quan trọng để hạn chế tử vong. Đã có một số nghiên cứu tìm hiểu về vấn đề tử vong do bệnh TCM, nhưng chủ yếu về độc lực vi rút và cơ chế bệnh sinh, các nghiên cứu lâm sàng giúp phát hiện sớm biến chứng còn chưa nhiều. Để góp phần tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng tử vong ở bệnh nhân TCM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong tại bệnh viện Nhi Đồng I năm 2011” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong tại bệnh viện Nhi Đồng I. 2. Tìm hiểu các biến chứng hay gặp và các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong.

LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Bùi Vũ Huy, Phó Trưởng Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Nhi Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Nguyễn Văn Kính, Trưởng Bộ môn Truyền Nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương. TS. Tăng Chí Thƣợng, Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng I – thành phố Hồ Chí Minh Đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và trong quá trình làm luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Các Thầy Cô trong Bộ môn Truyền Nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. Phòng Kế hoạch tổng hợp và cán bộ nhân viên Bệnh viện Nhi Đồng I – thành phố Hồ Chí Minh. Đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 11 năm 2012 Lê Thị Họa LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan trên. Hà Nội, tháng 11 năm 2012 Ngƣời làm luận văn Lê Thị Họa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cƣơng về bệnh TCM. 3 1.1.1.Dịch tễ học bệnh TCM. 3 1.1.2. Căn nguyên gây bệnh TCM 6 1.2. Đặc điểm bệnh TCM 8 1.2.1. Lâm sàng bệnh TCM 8 1.2.2. Cận lâm sàng bệnh TCM 9 1.2.3. Chẩn đoán xác định và phân loại bệnh TCM. 11 1.2.4. Điều trị bệnh TCM. 13 1.3. Các biến chứng hay gặp của bệnh TCM 17 1.3.1. Biến chứng thần kinh. 17 1.3.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp. 19 1.4. Các nghiên cứu về bệnh TCM. 20 1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài về bệnh TCM. 20 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước về bệnh TCM. 25 1.4.3. Vấn đề còn tồn tại về bệnh TCM. 28 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 30 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 30 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 30 2.3.2. Phương pháp tiến hành 30 2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu 31 2.3.4. Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu. 34 2.3.5. Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu. 35 2.3.6. Thu thập số liệu. 37 2.4. Xử lý số liệu 37 2.5. Hạn chế của nghiên cứu 37 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TCM tử vong 38 3.1.1. Tác nhân gây bệnh của bệnh nhân TCM tử vong 38 3.1.2. Một số đặc điểm về dịch tễ lâm sàng của bệnh nhân TCM tử vong 39 3.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TCM tử vong 43 3.1.4. Đặc điểm về xét nghiệm của bệnh nhân TCM tử vong 47 3.2. Các biến chứng hay gặp và các yếu tố ảnh hƣởng đến tử vong 49 3.2.1. Các biến chứng hay gặp của bệnh nhân TCM tử vong 49 3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong 55 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TCM tử vong 58 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh nhân TCM tử vong 58 4.1.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TCM tử vong 61 4.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm của bệnh nhân TCM tử vong 64 4.2. Các biến chứng hay gặp và các yếu tố ảnh hƣởng đến tử vong 66 4.2.1. Các biến chứng hay gặp của bệnh nhân TCM tử vong 66 4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong của bệnh nhân TCM tử vong 73 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARN: Acide Ribonucleic ALT: Alanin transaminase AST: Aspartat transaminase CA: Coxackie Virus CK: Creatininkinase CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure) CRP: Protein C phản ứng (C Reactive Protein) CRT: Thời gian đổ đầy mao mạch DNT: Dịch não tủy EV71: Enterovirus 71 HA: Huyết áp MRI: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) PCR: Phản ứng khuyếch đại chuỗi (Polymerase Chain Reaction) RT-PCR: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen sao chép ngược (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) TCM: Tay- chân- miệng VRĐR: Vi rút đường ruột DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Biến chứng bệnh TCM 27 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân TCM tử vong theo lứa tuổi, căn nguyên 39 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân TCM tử vong theo địa dư 40 Bảng 3.3: Thời gian từ khởi phát bệnh đến khi nhập viện 43 Bảng 3.4: Lý do bệnh nhân được gia đình đưa đến viện 44 Bảng 3.5: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TCM tử vong 44 Bảng 3.6: Mức độ sốt của bệnh nhân TCM tử vong 45 Bảng 3.7: Vị trí mọc ban của bệnh nhân TCM tử vong 46 Bảng 3.8: Đặc điểm xét nghiệm hóa sinh máu ở bệnh nhân TCM tử vong 47 Bảng 3.9: Số lượng bạch cầu máu của bệnh nhân TCM tử vong 48 Bảng 3.10: Số lượng tiểu cầu máu của bệnh nhân TCM tử vong 48 Bảng 3.11: Kết quả định lượng CRP 49 Bảng 3.12: Tần xuất biến chứng của bệnh nhân TCM tử vong 49 Bảng 3.13: Tỷ lệ các loại biến chứng của bệnh nhân TCM tử vong 50 Bảng 3.14: Thời gian xuất hiện biến chứng của bệnh nhân TCM tử vong 51 Bảng 3.15: Các biểu hiện thần kinh của bệnh nhân TCM tử vong 52 Bảng 3.16: Xét nghiệm tế bào, sinh hóa DNT 52 Bảng 3.17: Các biểu hiện hô hấp của bệnh nhân TCM tử vong 53 Bảng 3.18: Kết quả chụp phổi của bệnh nhân TCM tử vong 54 Bảng 3.19: Các biểu hiện tuần hoàn của bệnh nhân TCM tử vong 54 Bảng 3.20: Kết quả siêu âm tim của bệnh nhân TCM tử vong 54 Bảng 3.21: Kết quả xét nghiệm Troponin I của bệnh nhân TCM tử vong 54 Bảng 3.22: Bệnh mạn tính và biến chứng của bệnh nhân TCM tử vong 55 Bảng 3.23: Kết quả xét nghiệm máu khi nhập viện 56 Bảng 3.24: Thời gian khởi phát bệnh đến khi tử vong 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh đã xác định 38 Biểu đồ 3.2. Phân bố tử vong theo giới và căn nguyên 40 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân TCM tử vong theo tháng 41 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân TCM tử vong theo tỉnh thành 42 Biểu đồ 3.5. Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh TCM 42 Biểu đồ 3.6. Nguồn đưa đến viện 43 Biểu đồ 3.7. Thời gian sốt của bệnh nhân TCM tử vong 45 Biểu đồ 3.8. Tính chất ban TCM 46 Biểu đồ 3.9. Triệu chứng tiêu hóa 47 Biểu đồ 3.10. Tiền sử bệnh tật bản thân 55 Biểu đồ 3.11. Phân độ lâm sàng của bệnh nhân TCM khi nhập viện 56 Biểu đồ 3.12. Tình trạng bội nhiễm khi nằm viện điều trị 57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc và bộ gen của Enterovirus 71. 8 Hình 2.1. Máy RT-PCR Light Cycler Carausel-Basel System 35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tay-chân-miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm, lây từ người sang người, dễ gây thành dịch, do các vi rút đường ruột (VRĐR) gây ra.Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là tổn thương dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân [1]. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh TCM đang đe dọa tính mạng, sức khỏe trẻ em ở các nước châu Á và có xu hướng trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu [57]. Bệnh TCM được ghi nhận ở hầu hết các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương với chu kỳ 2 đến 3 năm có một vụ dịch lớn [57]. Bệnh TCM thường tự khỏi, tuy nhiên trong những năm gần đây đã có nhiều bệnh nhân TCM tử vong, đặc biệt tăng cao vào năm 2011.Riêng tại Trung Quốc chỉ tính năm 2009 đã có 353 trẻ tử vong, năm 2010 số tử vong tăng lên 876 trẻ, năm 2011 số tử vong 506 trẻ. Nếu chỉ tính riêng số trẻ tử vong trên số trẻ bệnh nặng thì tỷ lệ này là 2,6-6,2% [57]. Những trường hợp tử vong thường xẩy ra trong bệnh cảnh sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần kinh trung ương, suy hô hấp, suy tuần hoàn [3], [12], [57]. Tại Việt Nam, dịch bệnh TCM đã xẩy ra liên tiếp trong nhiều năm. Năm 2011 bệnh TCM bùng phát trên toàn quốc với số người mắc và số tử vong cao nhất từ trước tới nay. Bệnh TCM xuất hiện tất cả 63 tỉnh, thành phố vàcả nước ghi nhận 110.897 bệnh nhân, trong đó có 166 bệnh nhân tử vong, số tử vong tăng gấp 6 lần so với năm 2010. Trong số các bệnh nhân tử vong, 76% được xác định do Enterovirus 71 (EV71) [9]. Hiện nay, bệnh TCM chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, việc điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng và biến chứng. Mặt khác các biện pháp vệ sinh và cách ly vẫn chưa khống chế được sự lan tràn của bệnh. Vì vậy, việc theo dõi sát lâm 2 sàng giúp phát hiện sớm các dấu hiệu nặng của bệnh đóng vai trị quan trọng để hạn chế tử vong. Đã có một số nghiên cứu tìm hiểu về vấn đề tử vong do bệnh TCM, nhưng chủ yếu về độc lực vi rút và cơ chế bệnh sinh, các nghiên cứu lâm sàng giúp phát hiện sớm biến chứng còn chưa nhiều. Để góp phần tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng tử vong ở bệnh nhân TCM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong tại bệnh viện Nhi Đồng I - năm 2011” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong tại bệnh viện Nhi Đồng I. 2. Tìm hiểu các biến chứng hay gặp và các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong. [...]... Nghiên cứu về lâm sàng T i miền Nam Việt Nam: Theo nghiên cứu của Trương Thiết Ngự và cộng sự t i bệnh viện nhi đồng I năm 2007, có 538 trẻ bệnh TCM nhập viện, trong đó 90 trường hợp (16,6%) độ 1, có 358 bệnh nhân (66,6%) độ 2, có 68 bệnh nhân (12,6%) độ 3a và 22 bệnh nhân (4,1%) độ 3b Nghiên cứu mô tả và thống kê khá chi tiết 27 về dịch tễ, lâm sàng cũng như biến chứng Cũng như nhi u nghiên cứu khác trong... hiện t i Việt Nam từ bệnh phẩm phân của bệnh nhi 2 tu i bị bệnh TCM t i Tây Ninh và cũng phát hiện nhi u trường hợp tử vong nhanh ở trẻ nhỏ dư i 3 tu i v i biểu hiện lâm sàng, diễn biến rầm rộ nghi ngờ do EV71 [7], [50] Các vụ dịch năm 2007, 2008 và 2009 đều được báo cáo, số trường hợp mắc ngày càng tăng Năm 2007 số trường hợp mắc 5.719, tử vong 23, năm 2008 mắc 10.958 và tử vong 25, đến năm 2009 có... m i giờ, nếu có i u kiện nên theo d i huyết áp động mạch xâm lấn 17 1.3 Các biến chứng hay gặp của bệnh TCM Biến chứng hay gặp của bệnh TCM là biến chứng thần kinh, biến chứng hô hấp –tuần hoàn, bệnh nhân thường tử vong trong bệnh cảnh của các biến chứng này Theo tổ chức Y tế Thế gi i năm 2011, bệnh TCM có thể diễn tiến nhanh trong vòng 24 đến 72 giờ Hai th i i m vàng của bệnh là khi có loét miệng, ... bệnh nhân và phân lo i, chuyển độ bệnh nhân Ở bệnh nhi rất khó để theo d i sát các thông số đó Và khi thấy có các dấu hiệu nặng, trẻ được chuyển đến phòng cấp cứu, hoặc khoa h i sức để có chế độ theo d i hợp lý [6] 1.4 Các nghiên cứu về bệnh TCM 1.4.1 Các nghiên cứu nướcngo i về bệnh TCM a Nghiên cứu dịch tễ học Từ khi phân lập được trường hợp EV71 ở một trẻ nhỏ bị tử vong do viêm não t i California... 1.1 Đ i cƣơng về bệnh TCM 1.1.1 Dịch tễ học bệnh TCM a Dịch tễ học bệnh TCM trên thế gi i Bệnh TCM do VRĐR gây ra ,bệnh thường xẩy ra ở các nước nhi t đ i và cận nhi t đ i Bệnh ược Robinson và cộng sựmô tả lần đầu tiêntrong một đợt dịch t i Toronto (Canada) vào năm 1957 Năm 1960 trong một đợt dịch t i Birmingham (Anh) dựa vào đặc i m lâm sàng, bệnh được đặt tên là bệnh TCM Năm 1969,EV71lần đầu tiên được... lâm sàng c i thiện tốt Liều 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 6-8 tiếng, trong 2 ngày liên tiếp - Kháng sinh: Chỉ dựng kháng sinh khi có b i nhi m hoặc chưa lo i trừ các bệnh nhi m khuẩn nặng khác Có thể dựng Ampicillin hoặc Cephalosporin thế hệ 3 - Theo d i mạch, nhi t độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran ph i, SpO 2, nước tiểu m i 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó i u chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; ... ban và th i i m có tổn thương thần kinh trung ương, đặc biệt khi phát hiện th i i m mạch nhanh, huyết áp tăng có vai trò quan trọng để phát hiện dấu hiệu tiền sốc giúp i u trị kịp th i các biến chứng, làm giảm tỷ lệ tử vong [57] 1.3.1 Biến chứng thần kinh Biến chứng thần kinh do TCM gây ra có thể viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não, liệt mềm cấp [22], [28], [60] Biến chứng bệnh TCM... sốt cao liên tục, mạch nhanh Th i gian trung bình từ lúc nhập viện đến khi tử vong là 25 giờ Bệnh nhi TCM tử vong trong bệnh cảnh kịch phát v i sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần kinh, suy tuần hoàn và suy hô hấp [3] T i miền Bắc Việt Nam: Nghiên cứu của Ngô Văn Huy về viêm não do VRĐR ở trẻ em trong hai năm từ 1/6/2006 – đến 30/5/2008 cho thấy biểu hiện thần kinh hay gặp là r i loạn tri giác sốt... ph i là biểu hiện n i bật ở trẻ TCM biến chứng viêm não Các r i loạn về chức năng thăng bằng như bứt rứt, giật mìnhch i v i, i loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược Dấu hiệu giật mình ch i v i gặp 100% trẻ tử vong [3] Rung giật nhãn cầu, yếu, liệt chi (liệt mềm cấp) ít gặp, liệt dây thần kinh sọ não.Trong 19 bệnh TCM ít gặp liệt dây thần kinh sọ và không ghi nhận được bệnh nhân nào liệt nửa ngư i [19],... của bệnh nhân trên đồ ch i, bàn ghế, dụng cụ sinh hoạt, nền nhà Đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh đường hô hấp thì việc ho, hắt h i, n i chuyện sẽ tạo i u kiện cho vi rút lây trực tiếp từ ngư i sang ngư i Giai đoạn lây lan mạnh là tuần đầu của bệnh (3 ngày trước khi sốt và 7 ngày sau sốt) Một số trường hợp, vi rút đào th i qua ống tiêu hóa kéo d i t i tuần thứ 12 [32] Bệnh TCM xẩy ra r i rác . hành nghiên cứu đề t i Nghiên cứu đặc i m lâm sàng 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong t i bệnh viện Nhi Đồng I - năm 2011 v i hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc i m lâm sàng của 41 bệnh. của 41 bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong t i bệnh viện Nhi Đồng I. 2. Tìm hiểu các biến chứng hay gặp và các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân mắc Tay Chân Miệng tử vong. . 4.1.1. Đặc i m dịch tễ lâm sàng bệnh nhân TCM tử vong 58 4.1.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TCM tử vong 61 4.1.3. Đặc i m về xét nghiệm của bệnh nhân TCM tử vong 64 4.2. Các biến chứng