- Tác nhân gây bệnh
Trong nghiên cứu này, tất cả 41 bệnh nhân TCM tử vong đều được lấy bệnh phẩm dịch ngoáy họng và có kết quả xét nghiệm VRĐR dương tính. EV71 chiếm 51,2% và VRĐR khác chiếm 48,8%. Kết quả này thấp hơn báo cáo của viện Paster thành phố Hồ Chí Minh, số tử vong do EV71 chiếm 80,0% (76/95), VRĐR khác 16,8% (16/95), âm tính 3,2%[9 ].
Tác nhân gây bệnh cảnh nặng hoặc tử vong cũng thay đổi khác nhau từng năm, từng quốc gia. Nghiên cứu ở phía Nam Việt Nam (năm 2005), 51 bệnh nhân biến chứng thần kinh và 3 bệnh nhân tử vong đều do EV71[50]. Tại Đài Loan, năm 2008 tác nhân chínhgây tử vong là CA10 (18 trường hợp chiếm 34%), năm 2009 thì tác nhân chính gây tử vong do EV71 (91 trường hợp chiếm 55,2%) [44].
- Tuổi của bệnh nhân
Tuổi trung bình của 41 bệnh nhân TCM tử vong là 28,9 ± 13,9 tháng, nhỏ nhất là 8,5 tháng và lớn nhất là 5 tuổi, gặp nhiều nhất từ 1-3 tuổi chiếm 68,3%. Trong đó, với tác nhân EV71 chỉ gặp ở độ tuổi từ 1 đến 5, không gặp trẻ nào dưới 1 tuổi hoặc trên 5 tuổi, còn tác nhân do VRĐR khác thì phân bố rộng hơn gặp từ 8,5 tháng đến 5 tuổi.
Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trong nước và nước ngoài. Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân TCM tử vong từ 2005 đến 2007 ở phía Nam Việt Nam thấy trẻ tử vong thuộc lứa tuổi 8 đến 33 tháng, trung bình 22 tháng [3]. Tại Đài Loan,
vụ dịch năm 1998 có 78 bệnh nhân TCM tử vong thì 91% (71/78) dưới 5 tuổi [23]. Năm 2009, Trung Quốc có 353 bệnh nhân TCM tử vong, trong đó 93% từ 5 tuổi trở xuống và 75% từ 3 tuổi trở xuống [60]. Như vậy lứa tuổi mắc bệnh TCM tử vong rất trẻ, tập trung chủ yếu từ 1 đến 3 tuổi.
Những trẻ lớn và người trưởng thành thường đã phơi nhiễm với bệnh và có miễn dịch nên thường ít mắc bệnh và nếu có mắc bệnh thường nhẹ, còn trẻ dưới 6 tháng còn khả năng miễn dịch từ mẹ truyền sang nên cũng không bị mắc bệnh [7]. Trong một nghiên cứu ở Singapore đánh giá về kháng thể kháng EV71 thấy: tỷ lệ có kháng thể kháng EV71 khi lấy máu cuống rốn là 44%, trẻ 1 tháng tuổi là 0%, nhóm trẻ 1-23 tháng là 0,8%, nhóm 2-4 tuổi tăng khoảng 12% mỗi năm và nhóm từ 5 tuổi trở lên là 50% [57]. Nhìn chung nhiễm EV71 thường trước tuổi vị thành niên đặc biệt ở nhóm từ 1 đến 3 tuổi.
- Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nam tử vong cao hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Trương Thị Triết Ngự và cộng sự tỷ lệ nam/nữ là 1,45/1, theo Ngô Thị Hiếu Minh tỷ lệ nam/nữ là 1,9/1 và thấp hơn nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp tỷ lệ nam/nữ là 7,5/1 [3], [4],[7]. Nguyên nhân của sự khác biệt này còn chưa được sáng tỏ, tuy nhiên người ta nghi ngờ liên quan đến sự mẫn cảm bệnh ở mức độ gen của ký chủ [4].
- Phân bố bệnh nhân tử vong theo tháng
41 bệnh nhân TCM tử vong trong nghiên cứu này phân bố từ tháng 3 đến tháng 12 của năm 2011 và cao nhất vào tháng 7 (10 bệnh nhân). EV71 là nguyên nhân gây tử vong chính vào6 tháng cuối năm (17/21 bệnh nhân), VRĐR khác gây tử vong chính vào 6 tháng đầu năm (12/20 bệnh nhân). Kết quả nhiên cứu này phù hợp với đặc điểm dịch tễ bệnh TCM tại Việt Nam.
Theo Phan Văn Tú và cộng sự, bệnh TCM xẩy ra lẻ tẻ quanh năm, phía nam Việt Nam EV71 thường gây bệnh dịch vào tháng 9 đến tháng 10 và CA16 thường vào tháng 3 đến tháng 5 [50].
- Phân bố theo địa phƣơng
Bệnh nhân TCM tử vong trong nghiên cứu này đến từ 17 tỉnh thành phía Nam, hai tỉnh có số bệnh nhân tử vong cao nhất là thành phố Hồ Chí Minh và tỉnh Long An và có 1 trẻ quê gốc Thanh Hóa nhưng sống cùng bố mẹ hơn 1 năm tại thành phố Hồ Chí Minh.
Số tử vong ở vùng nông thôn cao hơn thành thị, tỷ lệ nông thôn/thành thị là 1,9/1. Sự khác nhau giữa vùng nông thôn và thành thị có thể do đặc điểm nền kinh tế của Việt Nam là nền nông nghiệp, vùng nông thôn vẫn chiếm 80% dân số. Tác nhân VRĐR khác gây tử vong ở hai vùng nông thôn và thành thị là ngang nhau (22% và 26,8%), EV71 lại gây tử vong ở vùng nông thôn cao hơn thành thị (41,2% và 9,8%). Sự phân bố bệnh nhân TCM tử vong khác nhau giữa vùng nông thôn và thành thị theo căn nguyên thì chưa có tài liệu nào đề cập. Theo nghiên cứu Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân tử vong, số tử vong rải rác các tỉnh thành phía nam và có 8 bệnh nhân sống vùng nông thôn, 7 bệnh nhân sống ở thành thị [7].
- Tiền sử tiếp xúc bệnh TCM
Trong số 41 bệnh nhân TCM tử vong, có 17,1% có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân đã mắc TCM, 82,9% không rõ tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân đã mắcTCM. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Ngô Thị Hiếu Minh, theo tác giả 10,3% tổng số bệnh nhân có tiếp xúc với bệnh TCM trong vòng một tuần trước khi bị bệnh và đều là anh chị em ruột [4]. Tuy nhiên, theo Luan Yin Chang và cộng sự tại Đài Loan năm 2004 cho thấy 84% bệnh nhân TCM có yếu tố lây truyền từ anh chị em ruột [38]. Sự khác biệt này có thể do hầu hết bệnh nhân đều ở lứa tuổi đi nhà trẻ nên yếu tố tiếp
xúc với các bạn cùng lớp và đồ chơi có nhiễm VRĐR không khai thác được. Ngoài ra trẻ còn có thể phơi nhiễm từ ông bà, cha mẹ, anh chị họ khác có mang vi rút nhưng không có biểu hiện lâm sàng [14].
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TCM tử vong
- Tình trạng khi nhập viện
Bệnh nhân mắc TCM nhập viện Nhi Đồng I có 51,2% bệnh nhân được gia đình đưa thẳng đến viện và 48,8% bệnh nhân từ các cơ sở y tế tuyến dưới chuyển đến. Trong số 21 bệnh nhântự đến có38,1% bệnh nhân được đưa đến viện trong tình trạng đó xuất hiện biến chứng nặng như rối loạn ý thức, khó thở, tím tái. Theo nghiên cứu củaTrương ThịChiết Ngự và cộng sự, tác giả thấytrong số 538 bệnh nhân nhập viện thì đa số trẻ được gia đình nhận biết và đưa đến khi xuất hiện các biến chứng của bệnh [7]. Theo tác giả Đoàn Thị Ngọc Điệp lý do khiến bệnh nhân đến viện gồm sốt (8 bệnh nhân), co giật (3 bệnh nhân), thở mệt (3 bệnh nhân), giật mình (2 bệnh nhân), giật mình (2 bênh nhân) và yếu 2 chi dưới (1 bệnh nhân) [3]. Như vậy một tỷ lệ không nhỏ trẻ được phát hiện bệnh muộn khi đã có biến chứng. Điều này có thể do bố mẹ và gia đình chưa được trang bị kiến thức về bệnh TCM phù hợp để giúp phát hiện bệnh sớm hoặc chưa biết cách theo dõi các dấu hiệu nguy cơ biến chứng để đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời.
Thời gian trung bình từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện là 2,9 ngày, sớm nhất là ngày thứ nhất và muộn nhất là ngày thứ 5 của bệnh, không có bệnh nhân nào nhập viện trên 5 ngày. Trong đó, bệnh nhân nhập việnchủ yếu vào ngày thứ 2 và 3 của bệnh chiếm 78% (32 bệnh nhân).Kết quả nghiên cứu này tương tựnghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp ở 17 bệnh nhân tử vong, tác giả nhận thấy có 11/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ 3 của bệnh [3].
- Đặc điểm của sốt
Triệu chứng lâm sàng bệnh TCM gồm có sốt, ban tổn thương trên da, loét miệng, nôn, đi ngoài phân lỏng. Triệu chứng sốt hay gặp nhất 95,1%, có 63,4% bệnh nhân được ghi nhận sốt cao trên 38,5 độ và 85,4% sốt từ 3 ngày trở lên. Kết quả nghiên cứu này phù hợp nghiên cứu Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự có 100% số bệnh nhân đều sốt và nhiệt độ trung bình nhập viện là 39,6 độ. Theo Trương Thị Triết Ngự tỷ lệ sốt là 93,5%,thời gian sốt trung bình là 4 ngày.
Như vậy sốt cao trên 38,5 độ và sốt trên 3 ngày liên quan đến biến chứng nặng ở bệnh nhân TCM [4], [7], [57].
- Đặc điểm ban
Phát ban và loét miệng là đặc điểm lâm sàng đặc trưng giúp phát hiện và chẩn đoán bệnh TCM trên lâm sàng. Phát ban trên da gặp 92,7% (38/41 bệnh nhân). Tỷ lệ phát ban của chúng tôi khác kết quả nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân TCM tử vong thì tỷ lệ phát ban là 58,8% (10/17 bệnh nhân) [3]. Nghiên cứu của Trương Thị Triết Ngự và cộng sự ở 538 bệnh nhân TCM nhập viện Nhi Đồng I, tác giả so sánh giữa nhóm bệnh nhân TCM nặng (giai đoạn lâm sàng 3 và 4) và nhóm bệnh nhân TCM nhẹ (giai đoạn lâm sàng 1 và 2) thấy tỷ lệ phát ban ở nhóm bệnh nhân TCM nặng thấp hơn, số lượng ban ít hơn [7].
Vị trí ban hay gặp nhất là ở bàn chân 78,0% (32 bệnh nhân), tiếp theo ở bàn tay 73% (30 bệnh nhân), còn vị trí khác mông, gối ít gặp 12,2% (5 bệnh nhân). Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Chan L.G và cộng sự tỷ lệ gặp ban ở tay ở bện nhân TCM tử vong là 87,6%, ở chân là 86,8% [12]. Vị trí mọc ban của bệnh nhân TCM tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Bùi Vũ Huy ở 81 trẻ bị bệnh TCM nhưng
không tử vong, tác giả thấy 93,31% ban ở bàn tay, mu tay, ngón tay, 83,87% ban ở chân, mông 16,13% [2]. Như vậy vị trí mọc ban ở bệnh nhân TCM tử vong và không tử vong không có sự khác biệt [12].
Loét họng miệng gặp 41,5% (17 bệnh nhân), dấu hiệu này gây cho bệnh
nhân khó chịu, đau họng và chán ăn. Tỷ lệ loét họng miệng của chúng tôi thấp
hơn của Chan L.G và cộng sự (96,1%) và cao hơn của Đoàn Thị Ngọc Điệp
và cộng sự (29,4%) [3], [12].
Tỷ lệ phát ban trên da và loét họng miệng phụ thuộc vào týp VRĐR gây bệnh. Theo Phan Văn Tú đánh giá vụ dịch năm 2005 ở phía Nam Việt Nam nhận xét thấy tác nhân EV71 loét miệng ít hơn (58,9%) so với vi rút CA16 (83,2%), ban tổn thương gặp 100% số bệnh nhân nhưng ban EV71 thường nhỏ hơn ban CA16 [50]. Năm 2008, trong vụ dịch ở Đài Loan nhận xét thấy ban ở tay và chân gặp trong EV71 là 78,3%, trong khi ở CA là 83,6% [38].
Trong số 38 bệnh nhân có tổn thương ban trên da, chúng tôi nhận thấy ban dát sẩn gặp nhiều hơn ban nốt phỏng (63,2% với 39,8%). Dạng ban tổn thương do tác nhân gây bệnh EV71 hay VRĐR khác là ngang nhau. Tác giả Đoàn Thị Ngọc Điệp nhân thấy đa số trẻ chỉ nổi sẩn hồng ban đơn thuần phát ban ít hơn và ít bị loét miệng hơn là trẻ bị nhiễm EV71 cao hơn và nguy cơ biến chứng cao hơn [7].
- Triệu chứng tiêu hóa
51,2% (21 bệnh nhân) có dấu hiệu nôn nhiều lần trong ngày, nhưng đi ngoài phân lỏng chỉ được ghi nhận ở 9,8% (4 bệnh nhân). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hiếu, triệu chứng nôn gặp 47,4% và đi ngoài phân lỏng 12,8% và nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp có 14,3 % tiêu lỏng [4], [7]. Như vậy vi rút gây bệnh TCM xâm nhập và lan truyền chủ
yếu bằng đường tiêu hóa nhưng triệu chứng tiêu hóa lại không phải là triệu chứng nổi bật.
Nôn ngoài liên quan đến sự xâm nhập của vi rút vào đường tiêu hóa còn liên quan đến biến chứng thần kinh, rõ ràng có 51,2% có triệu chứng nôn nhưng chỉ có 9,8% có đi ngoài phân lỏng, đa số bệnh nhân chỉ nôn đơn thuần mà không kèm theo rối loạn tiêu hóa. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nôn ở nhóm có biến chứng thần kinh cao hơn hẳn có ý nghĩa thống kê với nhóm không có biến chứng. Nôn nhiều lần là yếu tố nguy cơ biến chứng nặng [4], [7], [38]. Nghiên cứu Phan Văn Tú thấy nôn gặp ở bệnh nhân TCM do EV71 (36,4%) cao hơn bệnh nhân TCM do CA 16 (14,0%) có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 [50].
4.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm của bệnh nhân TCM tử vong
- Công thức máu
Tác nhân gây bệnh TCM là do vi rút vì vậy các xét nghiệm về công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm thường trong giới hạn bình thường. Theo tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, bạch cầu tăng trên 16 G/L và tiểu cầu trên 400 G/L là yếu tố nguy cơ biến chứng của bệnh TCM [57].
Trong nghiên cứu, 40 bệnh nhân được làm xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện, có 1 bệnh nhân vào cấp cứu tại phòng khám chưa đầy một tiếng đồng hồ trong tình trạng sốc trụy mạch, suy tuần hoàn và ngừng tim ngay sau đó nên không lấy được máu làm xét nghiệm. Số lượng bạch cầu máu trung bình 19,9 ± 7,3 (G/L), thấp nhất là 8 G/L và cao nhất 140 G/L. 97,5% bệnh nhân có tăng bạch cầu, trong đó tăng cao trên 16 G/L có 65% (26 bệnh nhân), chỉ có 1 bệnh nhân bạch cầu ở ngưỡng bình thường.Kết quả nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu củaĐoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân TCM tử vong, số lượng bạch cầu trung bình 13,505 G/L, cao nhất có 1
trường hợp bạch cầu lên đến 27 G/L, có 82,3% (14/17 bệnh nhân) có tăng bạch cầu (bạch cầu trên 9 G/L) các trường hợp này đều không tìm thấy bằng chứng nhiễm khuẩn [3].
47,5% (19 bệnh nhân) có tiểu cầu máu trên 400 G/L, không có trường hợp nào tiểu cầu thấp. Kết quả nàycao hơn nghiên cứu củaĐoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự, tác giả thấy4/17 bệnh nhân tiểu cầu máu trên 400 G/l [3].
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn do đối tượng nghiên cứu có 51,2% số bệnh nhân khi nhập viện (thời điểm làm xét nghiệm) đã có biến chứng nặng về thần kinh, hô hấp, tuần hoàn và tất cả bệnh nhân này đều tử vong sau đó. Tất cả những bệnh nhân này tại thời điểm nhập viện đều không tìm thấy bằng chứng gì về nhiễm trùng.
- Protein C phản ứng (CRP)
CRP là một chất chỉ điểm của viêm, CRP được sản xuất ở gan và tìm thấy trong máu. CRP tăng sau khi bị chấn thương, nhiễm trùng, viêm nhiễm, hoặc khi có nhồi máu cơ tim. CRP tăng trước khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Giá trị CRP bình thường dưới 10 mg/l, nhiễm vi rút từ 10-30 mg/dl và nhiễm vi khuẩn thường trên 30 mg/l.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CRP trung bình 18,8 ± 41,8 (mg/l), giá trị thấp nhất 0,3 mg/l và cao nhất là 194,0 mg/l. Trong đó, 62,9% (22 bệnh nhân) CRP nằm trong giới hạn của nhiễm vi rút, có 11,4% (4 bệnh nhân) CRP tăng trên 30 mg/l. Kết quả này phù hợp với tình trạng nhiễm vi rút theo y văn và tương tự nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hiếu làm tại bệnh viện nhi Trung Ương là 15,5 ± 10,6 mg/l [4].
- Các chỉ số sinh hóa khác
35 bệnh nhân được làm xét nghiệm về chức năng gan, AST trung bình 377,5 ± 1415,5 (U/L), giá trị thấp nhất 23 và cao nhất 8466 (U/L). ALT trung
bình 222,5 ± 943,4 (U/L), giá trị thấp nhất ghi nhận được là 10 và cao nhất là 5617 (U/L). Men gan trung bình trong 41 bệnh nhân TCM cao hơn nhiều so với giới hạn bình thường. AST có trong bào tương tế bào gan, cơ tim, cơ vân, còn ALT có chủ yếu ty thể của tế bào gan. Trong bệnh TCM, men gan không được đều cập đến nhiều vì VRĐR không có ái tính với tế bào gan và thường trong giới hạn bình thường. Nhưng trong nghiên cứu này, men gan tăng rất cao, AST tăng cao hơn ALT có thể giải thích do tình trạng bệnh nhân nhập viện quá nặng, đã có biến chứng nặng về thần kinh, hô hấp tuần hoàn và đặc biệt có tình trạng sốc gây suy một tạng hoặc đa tạng.
34 bệnh nhân được làm xét nghiệm chức năng thận, trong đó có 14 bệnh nhân bị suy chức năng thận. Ure trung bình 9,1 ± 8,9(mmol/l), giá trị thấp nhất 1,76 và giá trị cao nhất 41, creatinin 222,5 ± 943,4(µmol/L) giá trị thấp nhất 29,7 và cao nhất 413. Điều này được lý giải do bệnh nhân vào viện phần lớn
