Bệnh nhân mắc TCM nhập viện Nhi Đồng I có 51,2% bệnh nhân được gia đình đưa thẳng đến viện và 48,8% bệnh nhân từ các cơ sở y tế tuyến dưới chuyển đến. Trong số 21 bệnh nhântự đến có38,1% bệnh nhân được đưa đến viện trong tình trạng đó xuất hiện biến chứng nặng như rối loạn ý thức, khó thở, tím tái. Theo nghiên cứu củaTrương ThịChiết Ngự và cộng sự, tác giả thấytrong số 538 bệnh nhân nhập viện thì đa số trẻ được gia đình nhận biết và đưa đến khi xuất hiện các biến chứng của bệnh [7]. Theo tác giả Đoàn Thị Ngọc Điệp lý do khiến bệnh nhân đến viện gồm sốt (8 bệnh nhân), co giật (3 bệnh nhân), thở mệt (3 bệnh nhân), giật mình (2 bệnh nhân), giật mình (2 bênh nhân) và yếu 2 chi dưới (1 bệnh nhân) [3]. Như vậy một tỷ lệ không nhỏ trẻ được phát hiện bệnh muộn khi đã có biến chứng. Điều này có thể do bố
mẹ và gia đình chưa được trang bị kiến thức về bệnh TCM phù hợp để giúp phát hiện bệnh sớm hoặc chưa biết cách theo dõi các dấu hiệu nguy cơ biến chứng để đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời.
Thời gian trung bình từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện là 2,9 ngày, sớm nhất là ngày thứ nhất và muộn nhất là ngày thứ 5 của bệnh, không có bệnh nhân nào nhập viện trên 5 ngày. Trong đó, bệnh nhân nhập việnchủ yếu vào ngày thứ 2 và 3 của bệnh chiếm 78% (32 bệnh nhân).Kết quả nghiên cứu này tương tựnghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp ở 17 bệnh nhân tử vong, tác giả nhận thấy có 11/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ 3 của bệnh [3].
- Đặc điểm của sốt
Triệu chứng lâm sàng bệnh TCM gồm có sốt, ban tổn thương trên da, loét miệng, nôn, đi ngoài phân lỏng. Triệu chứng sốt hay gặp nhất 95,1%, có 63,4% bệnh nhân được ghi nhận sốt cao trên 38,5 độ và 85,4% sốt từ 3 ngày trở lên. Kết quả nghiên cứu này phù hợp nghiên cứu Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự có 100% số bệnh nhân đều sốt và nhiệt độ trung bình nhập viện là 39,6 độ. Theo Trương Thị Triết Ngự tỷ lệ sốt là 93,5%,thời gian sốt trung bình là 4 ngày.
Như vậy sốt cao trên 38,5 độ và sốt trên 3 ngày liên quan đến biến chứng nặng ở bệnh nhân TCM [4], [7], [57].
- Đặc điểm ban
Phát ban và loét miệng là đặc điểm lâm sàng đặc trưng giúp phát hiện và chẩn đoán bệnh TCM trên lâm sàng. Phát ban trên da gặp 92,7% (38/41 bệnh nhân). Tỷ lệ phát ban của chúng tôi khác kết quả nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân TCM tử vong thì tỷ lệ phát ban là
58,8% (10/17 bệnh nhân) [3]. Nghiên cứu của Trương Thị Triết Ngự và cộng sự ở 538 bệnh nhân TCM nhập viện Nhi Đồng I, tác giả so sánh giữa nhóm bệnh nhân TCM nặng (giai đoạn lâm sàng 3 và 4) và nhóm bệnh nhân TCM nhẹ (giai đoạn lâm sàng 1 và 2) thấy tỷ lệ phát ban ở nhóm bệnh nhân TCM nặng thấp hơn, số lượng ban ít hơn [7].
Vị trí ban hay gặp nhất là ở bàn chân 78,0% (32 bệnh nhân), tiếp theo ở bàn tay 73% (30 bệnh nhân), còn vị trí khác mông, gối ít gặp 12,2% (5 bệnh nhân). Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Chan L.G và cộng sự tỷ lệ gặp ban ở tay ở bện nhân TCM tử vong là 87,6%, ở chân là 86,8% [12]. Vị trí mọc ban của bệnh nhân TCM tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Bùi Vũ Huy ở 81 trẻ bị bệnh TCM nhưng không tử vong, tác giả thấy 93,31% ban ở bàn tay, mu tay, ngón tay, 83,87% ban ở chân, mông 16,13% [2]. Như vậy vị trí mọc ban ở bệnh nhân TCM tử vong và không tử vong không có sự khác biệt [12].
Loét họng miệng gặp 41,5% (17 bệnh nhân), dấu hiệu này gây cho bệnh nhân khó chịu, đau họng và chán ăn. Tỷ lệ loét họng miệng của chúng tôi thấp hơn của Chan L.G và cộng sự (96,1%) và cao hơn của Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự (29,4%) [3], [12].
Tỷ lệ phát ban trên da và loét họng miệng phụ thuộc vào týp VRĐR gây bệnh. Theo Phan Văn Tú đánh giá vụ dịch năm 2005 ở phía Nam Việt Nam nhận xét thấy tác nhân EV71 loét miệng ít hơn (58,9%) so với vi rút CA16 (83,2%), ban tổn thương gặp 100% số bệnh nhân nhưng ban EV71 thường nhỏ hơn ban CA16 [50]. Năm 2008, trong vụ dịch ở Đài Loan nhận xét thấy ban ở tay và chân gặp trong EV71 là 78,3%, trong khi ở CA là 83,6% [38].
Trong số 38 bệnh nhân có tổn thương ban trên da, chúng tôi nhận thấy ban dát sẩn gặp nhiều hơn ban nốt phỏng (63,2% với 39,8%). Dạng ban tổn
thương do tác nhân gây bệnh EV71 hay VRĐR khác là ngang nhau. Tác giả Đoàn Thị Ngọc Điệp nhân thấy đa số trẻ chỉ nổi sẩn hồng ban đơn thuần phát ban ít hơn và ít bị loét miệng hơn là trẻ bị nhiễm EV71 cao hơn và nguy cơ biến chứng cao hơn [7].
- Triệu chứng tiêu hóa
51,2% (21 bệnh nhân) có dấu hiệu nôn nhiều lần trong ngày, nhưng đi ngoài phân lỏng chỉ được ghi nhận ở 9,8% (4 bệnh nhân). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hiếu, triệu chứng nôn gặp 47,4% và đi ngoài phân lỏng 12,8% và nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Điệp có 14,3 % tiêu lỏng [4], [7]. Như vậy vi rút gây bệnh TCM xâm nhập và lan truyền chủ yếu bằng đường tiêu hóa nhưng triệu chứng tiêu hóa lại không phải là triệu chứng nổi bật.
Nôn ngoài liên quan đến sự xâm nhập của vi rút vào đường tiêu hóa còn liên quan đến biến chứng thần kinh, rõ ràng có 51,2% có triệu chứng nôn nhưng chỉ có 9,8% có đi ngoài phân lỏng, đa số bệnh nhân chỉ nôn đơn thuần mà không kèm theo rối loạn tiêu hóa. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nôn ở nhóm có biến chứng thần kinh cao hơn hẳn có ý nghĩa thống kê với nhóm không có biến chứng. Nôn nhiều lần là yếu tố nguy cơ biến chứng nặng [4], [7], [38]. Nghiên cứu Phan Văn Tú thấy nôn gặp ở bệnh nhân TCM do EV71 (36,4%) cao hơn bệnh nhân TCM do CA 16 (14,0%) có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 [50].
4.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm của bệnh nhân TCM tử vong
- Công thức máu
Tác nhân gây bệnh TCM là do vi rút vì vậy các xét nghiệm về công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm thường trong giới hạn bình thường. Theo tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình
Dương, bạch cầu tăng trên 16 G/L và tiểu cầu trên 400 G/L là yếu tố nguy cơ biến chứng của bệnh TCM [57].
Trong nghiên cứu, 40 bệnh nhân được làm xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện, có 1 bệnh nhân vào cấp cứu tại phòng khám chưa đầy một tiếng đồng hồ trong tình trạng sốc trụy mạch, suy tuần hoàn và ngừng tim ngay sau đó nên không lấy được máu làm xét nghiệm. Số lượng bạch cầu máu trung bình 19,9 ± 7,3 (G/L), thấp nhất là 8 G/L và cao nhất 140 G/L. 97,5% bệnh nhân có tăng bạch cầu, trong đó tăng cao trên 16 G/L có 65% (26 bệnh nhân), chỉ có 1 bệnh nhân bạch cầu ở ngưỡng bình thường.Kết quả nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu củaĐoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân TCM tử vong, số lượng bạch cầu trung bình 13,505 G/L, cao nhất có 1 trường hợp bạch cầu lên đến 27 G/L, có 82,3% (14/17 bệnh nhân) có tăng bạch cầu (bạch cầu trên 9 G/L) các trường hợp này đều không tìm thấy bằng chứng nhiễm khuẩn [3].
47,5% (19 bệnh nhân) có tiểu cầu máu trên 400 G/L, không có trường hợp nào tiểu cầu thấp. Kết quả nàycao hơn nghiên cứu củaĐoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự, tác giả thấy4/17 bệnh nhân tiểu cầu máu trên 400 G/l [3].
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn do đối tượng nghiên cứu có 51,2% số bệnh nhân khi nhập viện (thời điểm làm xét nghiệm) đã có biến chứng nặng về thần kinh, hô hấp, tuần hoàn và tất cả bệnh nhân này đều tử vong sau đó. Tất cả những bệnh nhân này tại thời điểm nhập viện đều không tìm thấy bằng chứng gì về nhiễm trùng.