cơ quan khác xuất hiện sớm hơn, chủ yếu xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh (bảng 3.14).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với y văn và nhiều nghiên cứu khác. Theo Trương Thị Triết Ngự và cộng sự, bệnh nhân thường bị biến chứng thần kinh vào ngày thứ 2, biến chứng hô hấp tuần hoàn vào ngày thứ 3 của bệnh, có 14/16 bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện biến chứng hô hấp, tuần hoàn và vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 của bệnh [7]. Nghiên cứu Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân TCM tử vong thấy biến chứng thần kinh xẩy ra vào ngày thứ 2 và thứ 3 của bệnh, khoảng 10 giờ sau nhập viện xẩy ra biến chứng hô hấp và khoảng 1 giờ sau khi có biến chứng hô hấp thì có biến chứng tuần hoàn [3]. Theo McMinn P và cộng sự, những bệnh nhân nặng ở giai đoạn lâm sàng 3 thì hầu hết có biến chứng thần kinh trung ương và nhanh chóng tiến triển thành biến chứng hô hấp tuần hoàn (mạch nhanh, nhịp thở tăng, tím tái) vào ngày thứ hai đến ngày thứ năm của bệnh và 80-90% tử vong sau đó 12 đến 18 giờ [40].
Theo tổ chức Y tế Thế giới năm 2011, bệnh nhân TCM tử vong đầu tiên thường biểu hiện triệu chứng thần kinh và rối loạn DNT trước, sau đó xuất hiện các biểu hiện của biến chứng hô hấp tuần hoàn [57]. Nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu chủ yếu đánh giá được lâm sàng và xét nghiệm dựa vào hồ sơ bệnh án từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi tử vong mà không theo dõi được diễn biến theo thời gian của các biến chứng nên không đánh giá hết về thứ tự xuất hiện các biến chứng.
Trong các loại biến chứng phối hợp thì biến chứng phối hợp giữa thần kinh và hô hấp hay gặp nhất chiếm 41,8% (17/41), tiếp theo phối hợp biến chứng cả ba cơ quan 17,2% (7/41) và biến chứng thần kinh đơn thuần gặp ở 12,1% (5/41) số bệnh nhân (bảng 3.13). Kết quả nghiên cứu tương tự nghiên cứu tại Đài Loan vào năm 1998 có 96 bệnh nhân nhiễm EV71 biến chứng nặng thì 24 bệnh nhân viêm não có biến chứng phù phổi cấp [34].
Nghiên cứu này không thấy có sự khác nhau về tác nhân gây bệnh EV71 và VRĐR khác trong các loại biến chứng liên quan đến thần kinh. Kết quả này khác so với một số nghiên cứu khác. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy biến chứng thần kinh trong bệnh TCM chủ yếu do tác nhân EV71 gây ra. Nghiên cứu phía Nam Việt Nam năm 2005 của Phan Văn Tú thấy 51 trẻ có biến chứng thần kinh trung ương và 3bệnh nhân TCM tử vong đều là do tác nhân EV71, không có trường hợp nào tử vong do tác nhân CA [50]. Một nghiên cứu khác ở 20 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng bệnh TCM có biến chứng viêm não tủy thì 18/20 bệnh nhân được xác định vi rút dương tính với EV71, không có bệnh nhân TCM có biến chứng viêm não do VRĐR khác [26]. Nhưng trong vụ dịch năm 1998ở Đài Loan thì tử vong phần lớn xác định do EV71 nhưng trong bệnh cảnh biến chứng hô hấp. Nghiên cứu có 405 (0,3%) bệnh nhân nặng, 78 bệnh nhân (19,6%) có biến chứng nặng, trong có 65 bệnh nhân (83%) tử vong có biến chứng phù phế nang và xuất huyết phổi. EV71 được xác định ở 44/59 (75%) bệnh nhân nặng, 34/37 (92%) bệnh nhân tử vong [23]. Có nhiều nghiên cứu và giả thuyết đưa ra để giải thích tắc nhân EV71 thường gây bệnh cảnh nặng với biến chứng thần kinh nhưng đến nay cơ chế thực sự vẫn chưa rõ [26], [50], [57].
Về đặc điểm lâm sàng biến chứng thần kinh, giật mình là dấu hiệu thần kinh gặp nhiều nhất (75,6%), tiếp theo là triệu chứng rối loạn ý thức từ lừ đừ, li bì đến hôn mê sâu chiếm 46,3% (trong đó có 3 trẻ hôn mê sâu), tăng
trương lực cơ gặp 39,0%, run chi gặp 31,7%, các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật, đi loạng choạng gặp ít hơn (12,2%), có 1 bệnh nhân co giật, 1 bệnh nhân liệt dây thần kinh số 7 và 1 bệnh nhân liệt nửa người bên trái bảng 3.16. Tăng trương lực cơ và run chi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương viêm thân não [57].
Kết quả này tương tự nghiên cứu Trương Thị Triết Ngự và cộng sự, giật mình là dấu hiệu chủ yếu ở trẻ có biến chứng thần kinh, run chi ít gặp hơn [7]. Giật mình không có giá trị chẩn đoán viêm não thân não, nhưng là dấu hiệu nhạy để phát hiện biến chứng thần kinh nặng với giá trị tiên đoán âm tính lên đến 95%, run chi ít gặp hơn nhưng đặc hiệu hơn triệu chứng giật mình đối với biểu hiện tổn thương thân não [26]. Nghiên cứu của Ngô Văn Huy cũng cho thấy triệu chứng rối loạn ý thức gặp 92,2% (35/36) và tăng trương lực cơ gặp72,2% (26/36) bệnh nhân [5].
Ở một số nghiên cứu khác cho rằng trẻ bệnh TCM có biến chứng viêm não thường không có rối loạn ý thức, do tổn thương thường khu trú vùng thân não [7], [40]. Nghiên cứu của Wu-Chung Shen trong vụ dịch ở Đài Loan định khu được tổn thương thần kinh trung ương dựa vào lâm sàng và sự thay đổi tín hiệu trên xung T1, T2 và theo dõi dọc theo thời gian. Kết quả nghiên cứu ở 20 bệnh nhân có 15 bệnh nhân có tổn thương và được thể hiện thay đổi tín hiệu trên T2, tổn thương chính ở não gồm hành não, cầunão, nhân răng tiểu não, 3 bệnh nhân tổn thương liên quan đến cột sống (2 bệnh nhân vùng đồi thị, một bệnh nhân vùng hạch)[58]. Nghiên cứu này, rối loạn ý thức là triệu chứng thần kinh gặp thứ hai vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều là bệnh nhân có biến chứng nặng và tử vong, lúc này mức độ viêm lan rộng, gây phù phổi cấp, suy tuần hoàn dẫn đến thiếu oxy não, trẻ mới hôn mê sâu [40].
có 28 bệnh nhân có thay đổi về DNT. Tế bào DNT từ 1 đến 1081TB/mm3, trung bình tế bào 215,5± 260,5TB/mm3 cao hơn giới hạn bình thường. Protein DNT thay đổi từ 0,2 g/l đến 4,7 g/l, trung bình protein là 1,0 ± 1,1g/l. Kết quả nghiên cứu này tương tự một số nghiên cứu khác. Theo Yale trung bình tế bào DNT là 218 TB/mm3, có 1 bệnh nhân tế bào 930, và 9 bệnh nhân DNT bình thường và theo Ngô Văn Huy có 21/36 bệnh nhân protein dưới 0,5 g/l, 3/36 bệnh nhân protein DNT trên 5 g/l [5]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác. Nghiên cứu Đoàn Thị Ngọc Điệp và cộng sự ở 17 bệnh nhân TCM tử vong, có 16 bệnh nhân được chọc DNT, có 14 bệnh nhân DNT thay đổi theo kiểu viêm màng não nước trong, tế bào trung bình 135TB/mm3 [3]. Nghiên cứu ở Đài Loan có ba hội chứng thần kinh ghi nhận viêm màng não vô trùng (7%), liệt mềm cấp (10%) và viêm trám não (90%). Trung bình tế bào DNT trong viêm màng não vô trùng là 33 ± 15, trong liệt mềm cấp là 151 ± 174, trong viêm trám não là 194 ± 185 [26].
Có 31 bệnh nhân có biến chứng liên quan đến thần kinh nhưng 30 bệnh nhân được chọc DNT và 28 bệnh nhân có thay đổi về DNT. Vì 1 bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của viêm thân não (giật mình, run chi, tăng trương lực cơ, rung giật nhãn cầu) nhưng không được ghi nhận chọc DNT trong hồ sơ chúng tôi vẫn xếp vào biến chứng thần kinh. 2 bệnh nhân có biến chứng liên quan thần kinh nhưng DNT bình thường vì trong viêm não, thân não DNT có thể thay đổi kiểu viêm màng não nước trong hoặc bình thường.
- Biến chứng hô hấp
31 (75,6%) số bệnh nhân có biến chứng liên quan đến hô hấp,trong đó biến chứng hô hấp đơn thuần chỉ có 1 trẻ, 41,8% phối hợp với biến chứng thần kinh. Tỷ lệ biến chứng hô hấp do EV71 và VRĐR khác không có sự
khác biệt. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Ho M, trong số 405 bệnh nhân nặng vào nghiên cứu có 78 bệnh nhân tử vong và có 65/78 bệnh nhân tử vong do biến chứng phù phế nang, xuất huyết phổi, tỷ lệ tác nhân gây bệnh EV71 được xác định dương tính ở 34/37 (92%) [23].
Biểu hiện hô hấp hay gặp thở nhanh theo tuổi và ran ở phổi chiếm 75,6%, tiếp theo là dấu hiệu tím tái chiếm 61%, trào bọt hồng qua miệng hoặc nội khí quản 48,8%, các triệu chứng co kéo cơ hô hấp, có cơn ngừng thở hoặc rút lõm lồng ngực ít gặp hơn bảng 3.18. Về xét nghiệm có 26 bệnh nhân được chụp tim phổi thẳng, 22 bệnh nhân có tổn thương trên phim, trong đó tổn thương kẽ và phù phế nang gặp nhiều nhất 46,7% (14 bệnh nhân), tổn thương phổi khối, xẹp phổi gặp 33,3% (10 bệnh nhân).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nhiều nghiên cứu khác: Nghiên cứu Đoàn Thị Ngọc Điệp, triệu chứng hô hấp xuất hiện sớm nhất là thở nhanh, sau thở bụng và co kéo cơ hô hấp, 3/17 bệnh nhân ghi nhận có trào bọt hồng qua nội khí quản. Chụp phổi có 11/11 bệnh nhân có tổn thương phổi dạng phù phổi mô kẽ [3]. Trương Thị Triết Ngự nhân thấy tất cả số trẻ có diễn tiến phù phổi cấp đều có các biểu hiện thở nhanh, thở không đều, tái môi với thở oxy cannula, ran ẩm hai phổi xuất hiện tăng [7].
Những bệnh nhân bị bệnh TCM có biến chứng phù phổi cấp thấy có nồng độ cao cytokines, chemokines, interleukin (IL)-6, yếu tố hoại tử u (TNF: tumor necrosis factor alpha), IL-1 beta, IL-10 trong máu, và chemokines, IL-8 nồng độ cao trong máu và DNT. Ngoài đáp ứng miễn dịch dịch thể còn có sự tham gia đáp ứng miễn dịch tế bào: tế bào lympho T, tế bào diệt tự nhiên, đại thực bào tìm thấy ở bệnh nhân TCM có biến chứng phù phổi cấp [13]. Người có phức hợp hòa hợp mô A3 (HLA-A3) (chủ yếu khu vực Châu Á) có nguy cơ cao bị phù phổi cấp [57]. Theo Wu và cộng sự, phù phổi cấp là do tăng tính
thấm mao mạch phổi do tổn thương não ức chế thần kinh tự động [58].