Nghiên cứu các biến chứng mắt trên bệnh nhân đáI tháo đường tại tỉnh Bắc Ninh

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính. Bệnh phổ biến có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, đái tháo đường [ 4] [26]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới ( WHO ): Năm 1985 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Năm 1997 là 124 triệu người và năm 2000 là 200 triệu người. Theo dự đoán con số này sẽ tăng lên 221 triệu người vào năm 2010 [ 2] . Ở Việt Nam cuộc điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiến hành năm 2001 tại bốn thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4% [2 ] [4]. Biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường rất hay gặp. Đặc biệt là bệnh võng mạc đái tháo đường. Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳ theo từng quốc gia và khu vực. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và kiểm soát đường huyết là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo đường: Đái tháo đường týp I sau 5 năm 25% bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường, sau 10 năm là 60%. Đái tháo đường týp II sau 5 năm là 40% có bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh[ 29]. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và gây mù ở các nước phát triển. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mù loà tăng gấp 20-30 lần so với người cùng tuổi và giới [ 60]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về tổn thương mắt trên bệnh nhân đái tháo đường. Những cuộc nghiên cứu nhỏ như Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu trên 100 bệnh nhân đái tháo đường nằm điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 33.4% trong đó tổn hại thị lực là 79% [ 15]. Trần Minh Tiến nghiên cứu trên 327 bệnh nhân đái tháo đường týp II tỷ lệ tổn thương võng mạc là 37.3% trong đó giai đoạn tăng sinh chiếm 34.9% [ 19]. Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung và biến chứng mắt do đái tháo đường nói riêng đang có chiều hướng ngày một gia tăng, làm ảnh hưởng về kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Cùng với sự phát triển của mạng lưới y tế cơ sở đời sống kinh tế xã hội và sự nhận thức của người dân ngày một nâng cao. Người dân đã được phát hiện và quản lý bệnh đái tháo đường tốt hơn. Do đó các biến chứng cấp tính giảm đi, các biến chứng mãn tính có thời gian bộc lộ. Các biến chứng võng mạc trên mắt bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng vi phình mạch. Nếu được chẩn đoán muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù loà. Vì vậy việc phát hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường cùng với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trong quá trình bảo tồn thị lực cho bệnh nhân. Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nhỏ nằm giáp phía đông Hà Nội. Sự phân bố dân cư tương đối tập trung do đó sự phát hiện và quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đối tốt với hơn 2100 bệnh nhân. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh. 2. Nhận xét mối liên quan giữa các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường và một số yếu tố nguy cơ.

Trường đại học y hμ nội

Nguyễn quốc dân

Nghiên cứu các biến chứng

mắt trên bệnh nhân đáI tháo đường

tại tỉnh bắc ninh

luận văn thạc sĩ y học

Hμ nội - 2009

Trường đại học y hμ nội

luận văn thạc sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học:

Pgs.ts Hoμng thị phúc

Hμ nội - 2009

- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung ương

- Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà nội

- Bộ môn Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội

- Khoa Đáy mắt, Bệnh viện Mắt trung ương

- Ban Giám Đốc Trung tâm phòng chống bệnh Mắt tỉnh Bắc

ninh

- Ban Giám Đốc Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc ninh

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thị Phúc đã trực tiếp hướng dấn tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn, những người thầy luôn có những ý kiến xác đáng cho sự thành công của luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô, anh chị đồng nghiệp, bạn bè và đặc biệt là gia đình đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này

Hà nội, ngày 20 tháng 9 năm 2009

Nguyễn Quốc Dân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt 3

1.1.1 Thể thuỷ tinh 3

1.1.2 Dịch kính 4

1.1.3 Màng bồ đào 4

1.1.4 Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc 5

1.2 Đại cương về bệnh đái tháo đường 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Phân loại đái tháo đường 7

1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 8

1.2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 8

1.3 Tổn thương mắt do đái tháo đường 9

1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường 9

1.3.2 Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường 11

1.3.3 Glôcôm 14

1.3.4 Liệt vận nhãn 15

1.4 Các yếu tố nguy cơ 15

1.4.1 Thời gian mắc bệnh 15

1.4.2 Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết 16

1.4.3 Tăng huyết áp 16

1.4.4 Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá 17

1.5 Một vài đặc điểm của tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại tỉnh 17

1.5.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế-xã hội ở Bắc Ninh 17

1.5.2 Vài nét về trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại tỉnh 18

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19U

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Các bước tiến hành 20

2.3.1 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 20

2.3.2 Các bước tiến hành 21

2.4 Xét nghiệm bổ xung 27

2.5 Xử lý số liệu 27

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 27

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28U 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 28

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 28

3.1.2 Đặc điểm về giới 29

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư 29

3.1.4 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá 30

3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 30

3.1.6 Đặc điểm về phân bố týp đái tháo đường 31

2.1.7 Đặc điểm về chế độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 32

3.1.8 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường trong nhóm nghiên cứu 33

3.2.1 Tỷ lệ các biến chứng trên mắt 33

3.2.2 Tình trạng thị lực của bệnh nhân 34

3.2.3 Các hình thái đục thể thuỷ tinh trong nhóm nghiên cứu 35

3.2.4 Các giai đoạn của tổn thương võng mạc đái tháo đường 36

3.3 Mối liên quan giữa các biến chứng mắt và các yếu tố nguy cơ 37

3.3.1 Tình trạng giảm thị lực và một số yếu tố nguy cơ 37

3.3.2 Đục thể thuỷ tinh và một số yếu tố nguy cơ 40

3.3.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường và một số yếu 42

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 46

4.1.2 Đặc điểm về trình độ văn hoá và địa dư 46

4.1.3 Về týp đái tháo đường 47

4.1.4 Đặc điểm về huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 47

4.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh và chế độ kiểm soát đường huyết 48

4.2 Đặc điểm tỷ lệ biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường trong nhóm nghiên cứu 49

4.2.1 Bệnh đái tháo đường gây ảnh hưởng đến thị lực 49

4.2.2 Đặc điểm tỷ lệ biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường trong nhóm nghiên cứu. 50

4.3 Đặc điểm đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường và một số yếu tố liên quan 51

4.3.1 Đặc điểm đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường 51

4.3.2 Đục thể thuỷ tinh và một số yếu tố liên quan 53

4.4.1 Đặc điểm bệnh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường 54

4.4.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường và một số yếu tố liên quan 58

4.5 Đặc điểm glôcôm trên bệnh nhân đái tháo đường 60

KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BC : Biến chứng

BN : Bệnh nhân

BVMĐTĐ : Bệnh võng mạc đái tháo đường

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐNT : Đếm ngón tay

DCCT : Diabetic Control and Complication Trial ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study HbA1c : Hemoglobin A1c

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 29

Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nhân theo trình độ văn hoá 30

Bảng 3.3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 30

Bảng 3.4: Đường huyết thường xuyên của bệnh nhân 32

Bảng 3.5 Đường máu khi phát hiện và đường máu thời điểm nghiên cứu 32 Bảng 3.6: Các hình thái đục thể thuỷ tinh 35

Bảng 3.7 Số bệnh nhân đục thể thuỷ tinh đã được mổ 35

Bảng 3.8: Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường 36

Bảng 3.9 : Tình trạng giảm thị lực theo tuổi 37

Bảng 3.10: Tình trạng giảm thị lực theo thời gian mắc bệnh 38

Bảng 3.11: Tình trạng giảm thị lực theo týp ĐTĐ 38

Bảng 3.12: Tình trạng giảm thị lực theo mức kiểm soát đường huyết 39

Bảng 3.13: Tình trạng giảm thị lực theo huyết áp 39

Bảng 3.14: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo tuổi 40

Bảng 3.15: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo thời gian mắc bệnh 40

Bảng 3.16: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo týp đái tháo đường 41

Bảng 3.17: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo mức kiểm soát đường huyết41 Bảng 3.18: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo huyết áp 42

Bảng 3.19: Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường theo tuổi 42

Bảng 3.20: Biến chứng võng mạc theo thời gian mắc bệnh 43

Bảng 3.21: Tổn thương võng mạc theo týp ĐTĐ 44

Bảng 3.22: Tổn thương võng mạc theo mức kiểm soát đường huyết 44

Bảng 3.23: Tổn thương võng mạc theo huyết áp 45

Bảng 4.1 Tỷ lệ biến chứng mắt theo một số tác giả 51

Bảng 4.2 Bảng tỷ lệ đục thể thuỷ tinh theo một số tác giả 52

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường theo một số tác giả 55

Bảng 4.4: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường theo một số tác giả 56

Bảng 4.5 Các giai đoạn bệnh võng mạc theo một số tác giả 56

Bảng 4.6 Các giai đoạn phù theo một số tác giả 57

Bảng 4.7 Tỷ lệ bệnh võng mạc và thời gian mắc bệnh đái tháo đường giữa các tác giả 59

Bảng 4.8 Tỷ lệ glôcôm trên bệnh nhân đái tháo đường theo một số tác giả 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 29

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo týp ĐTĐ 31

Biểu đồ 3.4: Tình trạng huyết áp bệnh nhân theo huyết áp tâm thu 33

Biểu đồ 3.5: Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường 33

Biểu đồ 3.6: Tình trạng thị lực sau khi chỉnh kính 34

200 triệu người Theo dự đoán con số này sẽ tăng lên 221 triệu người vào năm 2010 [2]

Ở Việt Nam cuộc điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiến hành năm 2001 tại bốn thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4% [2] [4]

Biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường rất hay gặp Đặc biệt

là bệnh võng mạc đái tháo đường Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳ theo từng quốc gia và khu vực Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và kiểm soát đường huyết là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo đường: Đái tháo đường týp I sau 5 năm 25% bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường, sau 10 năm là 60% Đái tháo đường týp II sau 5 năm là 40% có bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh[29] Đây là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và gây

mù ở các nước phát triển Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ

mù loà tăng gấp 20-30 lần so với người cùng tuổi và giới [60]

Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về tổn thương mắt trên bệnh nhân đái tháo đường Những cuộc nghiên cứu nhỏ như Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu trên 100 bệnh nhân đái tháo đường nằm điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 33.4% trong

đó tổn hại thị lực là 79% [15] Trần Minh Tiến nghiên cứu trên 327 bệnh nhân đái tháo đường týp II tỷ lệ tổn thương võng mạc là 37.3% trong đó giai đoạn tăng sinh chiếm 34.9% [19]

Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung và biến chứng mắt do đái tháo đường nói riêng đang có chiều hướng ngày một gia tăng, làm ảnh hưởng về kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Cùng với sự phát triển của mạng lưới y tế cơ sở đời sống kinh tế xã hội và sự nhận thức của người dân ngày một nâng cao Người dân đã được phát hiện

và quản lý bệnh đái tháo đường tốt hơn Do đó các biến chứng cấp tính giảm đi, các biến chứng mãn tính có thời gian bộc lộ Các biến chứng võng mạc trên mắt bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng vi phình mạch Nếu được chẩn đoán muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù loà Vì vậy việc phát hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường cùng với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trong quá trình bảo tồn thị lực cho bệnh nhân

Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nhỏ nằm giáp phía đông Hà Nội Sự phân bố dân cư tương đối tập trung do đó sự phát hiện và quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đối tốt với hơn 2100 bệnh nhân Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt

Mỗi nhãn cầu là một quả cầu chứa các môi trường trong suốt bao gồm [31]:

Củng giác mạc: Bọc ngoài nhãn cầu

Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch máu Màng bồ đào chia nhãn cầu ra thành tiền phòng và hậu phòng

Trong các phòng của nhãn cầu có chứa 3 môi trường trong suốt từ trước ra sau đó là:

Thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:

- Bao thể thuỷ tinh: Là một màng đáy trong suốt, đàn hồi dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau

- Biểu mô thể thuỷ tinh: Nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là một lớp tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá rất tích cực, sản sinh rất nhanh, biệt hoá thay đổi hình thái trở thành các sợi thể thuỷ tinh

- Nhân và vỏ thể thuỷ tinh: Các tế bào không mất đi ở thể thuỷ thuỷ tinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các tế bào cũ về phía trung tâm Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh

Dây treo thể thuỷ tinh: Bám vào thể thuỷ tinh ở xích đạo và có nhiệm

vụ nâng đỡ thể thuỷ tinh

1.1.2 Dịch kính

Dịch kính là chất nửa lỏng, nhầy, trong suốt, không có hình dạng, nằm ở phía sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu Dịch kính được bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng đáy Dịch kính gồm 3 thành phần: Một chất dịch có các phân tử có vai trò sinh lý quan trọng, có thể phân huỷ và phân tán, một khung các phân tử lớn ngoài tế bào

- Thể mi: nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau Thể mi giữ chức năng điều tiết khi làm thay đổi độ căng giãn của dây zinn

và tiết ra thuỷ dịch nhờ những tế bào lập phương ở tua mi

- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu và những tế bào sắc tố đen tạo buồng tối trong mắt, ánh sáng từ ngoài vào không tán xạ tạo điều kiện để ảnh hiện rõ trên võng mạc

1.1.4 Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc

Võng mạc là một màng mỏng ở mặt trong nhãn cầu, ngoài giáp hắc mạc trong giáp dịch kính võng mạc Võng mạc là một tổ chức thần kinh cảm giác, tiếp nhận ánh sáng và thông qua một loạt những phản ứng lý hoá phức tạp dẫn truyền những thông tin thị giác vào trung tâm thị giác

Võng mạc là một cấu trúc nhiều lớp phức tạp Từ ngoài vào trong được chia làm 10 lớp [1] [10]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm thụ gồm 2 loại tế bào là tế bào que và tế bào nón; 3) Màng giới hạn ngoài; 4) Lớp hạt ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp hạt trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn trong

* Hệ tuần hoàn võng mạc:

- Hệ động mạch võng mạc:

+ Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt đi

dọc phía ngoài và phía dưới thị thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng

10 mm chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị Khi đến gần đĩa thị thì chia 2 nhánh là nhánh động mạch đĩa thị trên và nhánh động mạch đĩa thị dưới Mỗi động mạch đĩa thị lại chia thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên

+ Động mạch mi võng mạc là một hay nhiều nhánh của vòng động

mạch zinn ( nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc ) đi về hướng hoàng điểm

- Hệ tĩnh mạch võng mạc:

+ Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính,

khi đến gần đĩa thị thì chia thành 2 tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, rồi đổ vào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi qua sàng đĩa thị, dọc theo trục thị thần kinh rồi qua khe bướm

đổ vào xoang tĩnh mạch hang

- Hệ mao mạch võng mạc:

+ Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra đi sâu vào lớp

giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài Các mao mạch võng mạc được chia

Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối

Ở một số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có sự phân bố đặc biệt [10]:

• Ở vùng quanh hoàng điểm: Mạng mao mạch có 3 lớp do lớp mao mạch nông bị tách làm 2 Mạng mao mạch thứ 3 nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong các mao mạch này dừng lại cách trung tâm võng mạc một vùng đường kính khoảng 0,4-1 mm ( đó là vùng vô mạch của hoàng điểm )

• Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, 3 lớp giống ở hoàng điểm và một lớp nằm ở phần sau của lớp sợi thần kinh thị giác

• Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc 2 lớp mao mạch nông và sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng oraserrata chỉ còn một đám rối mao mạch nông

Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bào quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau

- Lớp biểu mô sắc tố võng mạc và những dải bịt của nó tạo nên hàng rào máu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không

cho các phân tử có trọng lượng lớn như phân tử Fluorescein ngấm từ hắc mạc vào trong bề dày của võng mạc

- Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sâu vào lớp giữa của võng mạc tới lớp rối ngoài Thành của mao mạch võng mạc chỉ có một màng đáy có một lớp tế bào xếp khít nhau Những tế bào nội mô không có lỗ

hở, nối với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc trong Những tế bào nội mô của mao mạch võng mạc không cho phép các phân tử có kích thước và trọng lượng phân tử cao như phân tử Fluorescein thoát ra võng mạc

1.2 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin”[0] [29]

1.2.2 Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường được chia làm 2 loại[29] [30]:

- Đái tháo đường týp I: ( Đái tháo đường phụ thuộc insulin )

Thường gặp ở người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuất hiện rầm rộ ( ăn nhiều, uống nhiều và gầy sút nhanh ) do đó bệnh nhân thường được chẩn đoán sớm Tuy nhiên biến chứng trên võng mạc thường nặng hơn đái tháo đường týp II mặc dù bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt

- Đái tháo đường týp II: ( Đái tháo đường không phụ thuộc insulin )

Thường xuất hiện ở người trên 45 tuổi, thể trạng béo ( Chiếm 85%

số người mắc bệnh đái tháo đường ) [18][56] Người bị đái tháo đường týp

II các triệu chứng xuất hiện âm thầm, đa số được phát hiện tình cờ Có rất nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp II khi chẩn đoán ra thì tổn thương mắt

ở giai đoạn gần mù Có những người tình cờ phát hiện đái tháo đường khi

đi khám mắt

1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Theo tổ chức y tế thế giới năm 1999 đái tháo đường được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau[3] [28] [30] [65]:

- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét nghiệm 2 lần )

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l, có thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose

1.2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường không được chẩn đoán kịp thời và đều trị không thích hợp sẽ dẫn đến các biến chứng Biến chứng của bệnh đái tháo đường thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng[30] [54]:

- Biến chứng chuyển hoá cấp tính:

+ Hôn mê do nhiễm toan ceton

+ Hôn mê do nhiễm toan acid lactic

+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

+ Suy mạch vành

+ Hẹp viêm động mạch chi dưới

+ Tai biến mạch máu não

+ Xơ vữa động mạch

- Biến chứng thần kinh:

+ Biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường

+ Tổn thương thần kinh vận động

+ Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII

+ Tổn thương dây thần kinh tự động

- Biến chứng nhiễm trùng:

+ Nhiễm trùng da, niêm mạc

+ Nhiễm trùng hô hấp

1.3 Tổn thương mắt do đái tháo đường

1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường

Đục thể thuỷ tinh là một trong những biến chứng mắt quan trọng trên bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh của những người đái tháo đường týp II vào khoảng 31% [66] Thể thuỷ tinh đục sớm hơn và tiến triển nhanh hơn ở những người đái tháo đường, người ta thấy những thay đổi theo tuổi của đục nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn so với người không bị đái đái tháo đường [3] [63] Đục thể thuỷ tinh cũng có thể ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, thậm chí tuổi trung bình đòi hỏi phải lấy thể thuỷ cũng sớm hơn [3] [63]

Bệnh học đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường ở người cho đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ.Theo Duke – Elder đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nước và cuối cùng dẫn đến đục thể thuỷ tinh [60]

Có xu hướng cho rằng đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là

do tăng nồng độ glucose trong máu Do glucose tăng cao trong máu khuếch tán vào thể thuỷ tinh và glucose tăng trong thuỷ dịch Một phần glucose được men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này không được chuyển hoá mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây

sơ hoá và tạo thành đục thể thuỷ tinh [34]

Một số nghiên cứu gần đây đề cập đến vai trò của của HbA1c ( Hemoglobin A1c ) là một phân nhánh của HbA1 trong đó phân tử glucose được gắn vào vị trí N trên acid Valyl nằm trong chuỗi β của hemoglobin

Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3 tháng trước

đó So với nồng độ đường huyết lúc đói và nồng độ đường huyết sau khi ăn thì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường [3] [55]

Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường có 2 thể:

- Thể dưới vỏ ( dạng bông tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường thực sự, chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp I Đục dạng này xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị, liên quan đến sự tăng đường huyết và đường huyết không được kiểm soát tốt Lâm sàng là những thể trắng xám mờ xuất hiện đầu tiên ở bề mặt trước và sau vùng dưới vỏ trông giống như dạng “ bông tuyết”

- Thể lão hoá: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp II Hình thái đục là đục thể thuỷ tinh của người già Nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy cơ biến đổi thể thuỷ tinh giống như đục thể thuỷ tinh do tuổi già nhưng thường xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường

1.3.2 Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường

1.3.2.1 Các tổn thương cơ bản võng mạc của bệnh đái tháo đường

Tổn thương võng mạc đái tháo đường không có sự khác biệt giữa týp

I và týp II của bệnh đái tháo đường [47] [70] Đặc trưng là những vi phình mạch, tắc mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch [1]:

- Vi phình mạch

Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt và là triệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường Đó là những chấm tròn nhỏ đường kính 10-100 µm Bản chất là sự giãn lồi của thành các mao mạch võng mạc, kèm theo sự tăng sinh của tế bào nội mô xuất phát từ hệ thống mao mạch bề mặt hoặc ở lớp sâu

- Xuất huyết võng mạc: Có 3 loại tổn thương của xuất huyết võng mạc là:

• Dạng chấm: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch có đường kính < 200µm, xuất hiện ở giai đoạn sớm, giai đoạn vi phình mạch

• Dạng ngọn nến: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch, nếu dọc theo đường đi của các mạch máu quanh gai thì phải tìm dấu hiệu cao huyết áp

• Thành đám: Do sự phát triển rộng của vùng thiếu máu cục bộ lớp hạt trong hoặc rối ngoài tại vị trí hậu cực hoặc võng mạc chu biên

- Nốt dạng bông

Do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu cục bộ cấp tính dẫn đến nghẽn dòng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và ứ đọng các chất của sợi trục thần kinh Trên lâm sàng là những tổn thương lồi lên màu trắng đục, khư trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thần

kinh thị giác Nếu nốt dạng bông nằm ở vùng võng mạc trung gian chứng

tỏ có sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, nếu hình thành hình vòng quanh gai thì đi kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp

- Bất thường tĩnh mạch

Tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường của lòng tĩnh mạch như hẹp lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai tĩnh mạch Bất thường tĩnh mạch báo hiệu sự tiến triển của bệnh sang giai đoạn tăng sinh nếu tồn tại trên 2 góc phần tư

• Phù hoàng điểm toả lan do tăng tính thấm của giường mao mạch vùng hoàng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, có các ổ phù hoàng điểm dạng nang ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong Có thể kèm theo hoặc không bong thanh dịch võng mạc

- Tăng sinh tân mạch trước võng mạc hoặc trước gai

Tân mạch võng mạc là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc Mặc dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng mạc, các mạch máu thường mọc hướng vào trong qua màng giới hạn trong

để phát triển dọc theo dịch kính hoặc vào trong lớp vỏ dịch kính

1.3.2.2 Các biến chứng của tổn thương võng mạc đái tháo đường

- Xuất huyết dịch kính: Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính hoặc phía trước võng mạc Xuất huyết hay tái phát, những lần xuất huyết sau thì nặng hơn những lần xuất huyết huyết trước và rất khó

tiêu đi khi điều trị nội khoa Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà người ta chỉ định cắt dịch kính

- Bong võng mạc trên bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường: Tăng sinh dịch kính, võng mạc gây ra sự co kéo dịch kính-võng mạc gây bong võng mạc Đây là một biến chứng nặng kết quả điều trị không cao và rất tốn kém

1.3.2.3 Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường

Dựa vào các hình thái tổn thương trên võng mạc người ta chia tổn thương võng mạc đái tháo đường làm 3 giai đoạn [48]:

Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh gồm:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi phình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Nhiều vi phình mạch, xuất huyết hình ngọn nến hay dạng chấm, rải rác bất thường tĩnh mạch nội võng mạc, bất thường tĩnh mạch < 2 cung phần tư, xuất huyết thành mảng < 4 cung phần tư

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết thành mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hình chuỗi hạt

ở 2 cung phần tư và ( hoặc ) nhiều bất thường vi phình mạch nội võng mạc

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị hoặc tân mạch cạnh gai thị có kích thước < 1/3 đường kính gai thị

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh gai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị

- Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch

Bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường gồm:

- Bệnh lý hoàng điểm phù:

+ Phù hoàng điểm khư trú có hay không kèm xuất tiết

+ Phù hoàng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hoàng điểm dạng nang, phù hoàng điểm không phải dạng nang

- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu do tắc nghẽn trầm trọng các mao mạch vùng hoàng điểm

1.3.3 Glôcôm

Cả 2 hình thái glôcôm ( nguyên phát và thứ phát ) đều có thể gặp trên bệnh nhân đái tháo đường Theo James Orcutt tỷ lệ biến chứng glôcôm của những người đái tháo đường là khoảng 11% [57] Tiến hành khám trên

3645 người của Blue Mountains ( Australia ) thấy tỷ lệ glôcôm ở những người đái tháo đường là 5.5% so với 2.2% ở những người không mắc bệnh đái tháo đường và chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường và glôcôm

- Glôcôm góc mở nguyên phát: Có tới 4.9% glôcôm góc mở nguyên phát gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không

bị đái tháo đường là 1.8% [3] Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực một cách nhanh chóng Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ của glôcôm góc mở nguyên phát, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đái tháo đường và glôcôm góc mở vẫn chưa được sáng tỏ [55]

- Glôcôm tân mạch: Là hình thái glôcôm thứ phát, là kết quả của tiến triển bất thường của tân mạch trên mống mắt Các tân mạch này làm cản

trở dòng dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra vùng bè gây nên tình trạng tăng nhãn áp Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm một màng xơ-mạch, lúc đầu xơ-mạch phủ lên góc tiền phòng mở sau đó mô này co rút và gây dính chu vi phía trước gây đóng góc [34] [55] Nguyên nhân thường gặp nhất của tân mạch mống mắt là bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ cho nên glôcôm tân mạch được coi là biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc [55]

1.3.4 Liệt vận nhãn

Thường liệt các dây thần kinh III, IV, VI các cơ nhãn cầu và bệnh lý của đồng tử

Ít gặp, tỷ lệ 0.4-0.97% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường

Trong các dây thần kinh bị tổn thương, dây III thường hay gặp nhất, tiếp theo là các dây số IV ít gặp hơn là dây số VI Sự tổn thương ít kết hợp giữa các dây III, IV, VI trong bệnh lý đái tháo đường thần kinh

1.4 Các yếu tố nguy cơ

Đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ cho sự gia tăng các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường như: thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường huyết, mức độ tăng đường huyết, huyết áp, chậm dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc, trình độ văn hoá của người bệnh, hoàn cảnh kinh tế, địa vị xã hội, di truyền, giới tính, chủng tộc, cân nặng cơ thể, mức độ cao của lipit máu, người nghiện thuốc lá, người mang thai…

Trong đề tài này chúng tôi tìm hiểu sự liên quan của một số yếu tố nguy cơ với biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường như tuổi, giới, mức độ kiểm soát đường huyết, thời gian mắc bệnh, huyết áp

1.4.1 Thời gian mắc bệnh

Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên lượng sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường [3][57] Trong nghiên cứu dịch tễ học

về bệnh đái tháo đường Wisconsin thấy: 8% bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường trong 3 năm đầu tiên, tăng lên 25% trong 5 năm, 60%

ở 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đái tháo đường Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh từ 0% trong 3 năm đầu tiên tăng lên 25% sau

15 năm phát hiện đái tháo đường [1][40] [42] [43] [44]

Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọng hàng đầu có liên quan chặt chẽ tới đục thể thuỷ tinh Seong Kim khi tiến hành nghiên cứu trên 850 bệnh nhân đái tháo đường đã thấy nhóm đục thể thuỷ tinh có thời gian mắc bệnh dài ( khoảng 13 năm bị bệnh ) cao hơn hẳn nhóm không đục thể thuỷ tinh ( khoảng 7 năm bị bệnh )[63]

1.4.2 Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết

Nghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetic Study ( UKPDS )

đã chỉ ra rằng: Sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường có kết hợp mạnh với nồng độ glucose trong máu [3] Theo Wisconsin ở những người đái tháo đường týp I điều chỉnh đường huyết không tốt mắc bệnh võng mạc đái tháo đường cao gấp 1.5 lần những người điều chỉnh đường huyết tốt Đặc biệt đối với những bệnh nhân đái tháo đường týp II nếu có sự điều chỉnh đường huyết tốt, chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển sang giai đoạn tăng sinh [56]

1.4.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là đặc điểm thường đi kèm với bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ tăng huyết áp ở những bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1.5-2 lần so với người không bị đái tháo đường [3] Theo nghiên cứu của UKPDS có tới 38% người bệnh đái tháo đường týp II mới được chẩn đoán

đã có tăng huyết áp và cũng theo nghiên cứu này giảm 10 mmHg huyết áp trung bình sẽ giảm 10-16% nguy cơ biến chứng vi mạch [3] [43]

Nhiều nghiên cứu cũng thừa nhận rằng trên những bệnh nhân đái tháo đường nếu có huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 90 mmHg thì nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường sẽ cao hơn gấp 2.2 lần so với những người mắc đái tháo đường có huyết áp bình thường Kiểm soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc [56] Kết quả cho thấy ở nhóm kiểm soát tốt huyết áp giảm 34% nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc và giảm 47% tổn hại thị lực [42]

Tăng huyết áp cũng được thấy trong các trường hợp glôcôm tân mạch Theo Nguyễn Nam Cường tỷ lệ glôcôm tân mạch ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp ( 21.7% ) cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân đái tháo đường chưa có tăng huyết áp ( 8.7% ) [22] Tuy nhiên theo Trần Thị Nguyệt Thanh trong 38 mắt glôcôm tân mạch được nghiên cứu thì có 4 mắt trên bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và 6 mắt trên bệnh nhân đái tháo đường [33]

1.4.4 Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá

Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá tác động rất lớn đến sự kiểm soát đường huyết do đó liên quan trực tiếp tới các biến chứng mắt Trên những bệnh nhân đái tháo đường có hoàn cảnh kinh tế kém, sống

xa trung tâm, trình độ văn hoá hiểu biết thấp…rất dễ mắc các biến chứng của bệnh đái tháo đường

1.5 Một vài đặc điểm của tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại tỉnh

1.5.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế-xã hội ở Bắc Ninh

Bắc Ninh có diện tích tự nhiên khoảng 807.6 km2 chiếm 0.2% diện tích tự nhiên của cả nước và là địa phương có diện tích tự nhiên

nhỏ nhất trong 63 tỉnh, thành phố Trong đó diện tích đất nông nghiệp chiếm chủ yếu 64.4%

Theo sự sắp đặt hành chính hiện nay Bắc Ninh có 8 đơn vị hành chính cấp huyện bao gồm:

Số người trong độ tuổi lao động là 536757 người

1.5.2 Vài nét về trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại tỉnh

Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh được thành lập năm 1997 sau khi tách tỉnh Hà Bắc thành 2 tỉnh Bắc Ninh và Bắc Giang Khi mới thành lập trung tâm chỉ có 1 phòng khám và quản lý về u bướu đến năm

2004 trung tâm triển khai khám, điều trị và quản lý bệnh nhân đái tháo đường Tính đến tháng 4/2009 số lượng bệnh nhân được quản lý đái tháo đường toàn tỉnh là khoảng 2100 bệnh nhân và theo thống kê tại trung tâm thì mỗi năm con số này tăng khoảng 10%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán và xác định đái tháo đường đang được theo dõi, điều trị tại Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh

Thời gian thực hiện đề tài trong khoảng từ tháng 4/2009 đến tháng 6/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường cả 2 týp tại Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh

- Tuổi từ 15 trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường

- Bệnh nhân đang mắc bệnh toàn thân nặng

- Bệnh nhân có sẹo giác mạc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

Theo c«ng thøc N = pq

d

Z

2 2 /

1 − α

Trong đó:

N: Cỡ mẫu nghiên cứu

p: Tỷ lệ biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường Theo tổ chức y tế thế giới ( WHO ) trong khoảng 20% đến 40% ở đây chúng tôi lấy 25%

q = 1 – p

d: Khoảng sai lệch mong muốn được cho là thoả đáng so với nghiên cứu trước là 0.04

α: Mức ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu lấy là 0.05

Cỡ mẫu tính theo công thức ta tính được N = 460 bệnh nhân

- Cách chọn cỡ mẫu:

Để chọn được 460 bệnh nhân đái tháo đưòng trong 2100 bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường tại trung y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh ta phải chọn theo bảng dãy số tự nhiên dựa vào khoảng cách mẫu ( K )

Khoảng cách mẫu ( K ) được tính theo công thức:

K =

n N

Trong đó: N Quần thể nghiên cứu ( 2100 bệnh nhân )

n Cỡ mẫu nghiên cứu ( 460 bệnh nhân )

Chọn số mẫu ngẫu nhiên đầu tiên < K

Tìm số sau bằng số trước cộng thêm K

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Karl-Zeiss

- Kính Volk + 90 D Super field dùng soi đáy mắt đảo ngược

- Thuốc giãn đồng tử Mydriacyl 0.5-1%, Mydryl-P 1%, Neosynephrin 10% Bệnh nhân đái tháo đường thường đáp ứng với thuốc giãn đồng

tử rất kém nên thường phải kết hợp 2 loại thuốc là Mydriacyl và Neosynephrin, thời gian tối thiểu chờ tác dụng của thuốc là 30 phút

2.3.2 Các bước tiến hành

Bước 1: Xác định bệnh nhân đái tháo đường và týp bệnh

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đái tháo đường tại Trung tâm y tế tỉnh Bắc Ninh theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 1999 [16], đái tháo đường khi bệnh nhân có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét nghiệm 2 lần )

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l có thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose [15]

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp I:

- Bệnh nhân xuất hiện ở người trẻ dưới 45 tuổi

- Khởi phát lâm sàng rầm rộ, đột ngột khát nhiều, uống nhiều, sút cân nhanh

- Có chiều hướng nhiễm toan ceton, ceton niệu dương tính, có thể dẫn đến hôn mê nhiễm toan ceton và tử vong, đường huyết thường tăng cao

- Bắt buộc phải dùng Insulin để cân bằng đường huyết, bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn vào Insulin ngoại sinh để duy trì cuộc sống

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp II:

- Bệnh thường xuất hiện ở người trưởng thành trên 40 tuổi

- Khởi phát lâm sàng từ từ, nhiều khi không có triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân ít

- Có chiều hướng tăng áp lực thẩm thấu máu

- Bệnh diễn biến âm thầm, phát hiện một cách ngẫu nhiên khi đi khám mắt hoặc xét nghiệm máu định kỳ… Hoặc khi đã nặng: Hôn mê, tăng huyết áp…

- Có thể cân bằng đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc

hạ đường máu

Bước 2: Hỏi bệnh

Nhằm thu thập thông tin qua mẫu bệnh án có sẵn:

- Tuổi, giới: Chia làm 3 nhóm tuổi

● Từ 15-40 tuổi ( Đái tháo đường ở người trẻ )

● Từ 41-60 tuổi ( Đái tháo đường ở lứa tuổi lao động )

● Trên 60 tuổi ( Tuổi có nhiều yếu tố gây mù loà )

- Trình độ văn hoá: Chia ra làm 3 nhóm với trình độ văn hoá khác nhau: Từ trung cấp trở lên ( Trung cấp, cao đẳng, đại học ), phổ thông, mù chữ

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: Là thời gian kể từ khi bệnh nhân được chẩn đoán chắc chắn là bị bệnh đái tháo đường, thời gian này được ghi theo số năm

- Đánh giá mức độ điều chỉnh đường máu tốt hay không tốt? Chúng tôi dựa vào các tiêu chí của WHO năm 2001

Chế độ kiểm tra đường huyết có thường xuyên không? Được coi là thường xuyên khi bệnh nhân đái tháo đường đi kiểm tra đường máu 1 tháng

1 lần

Chế độ điều trị đái tháo đường có được thực hiện một cách chặt chẽ hay không? Được coi là chặt chẽ khi bệnh nhân đái tháo đường được theo dõi khám lại tối thiểu 1 tháng 1 lần, được điều trị và đánh giá hiệu lực của thuốc với mức độ đường huyết bởi bác sỹ nội tiết

Mức độ kiểm soát đường huyết: Nồng độ đường huyết trung bình hàng tháng

● Kiểm soát đường huyết tốt: Đường huyết luôn luôn nhỏ hơn hoặc bằng 7 mmol/l

● Kiểm soát đường huyết trung bình: Đường huyết trong giới hạn lớn hơn 7 mmol/l và nhỏ hơn hoặc bằng 10 mmol/l

● Kiểm soát đường huyết kém: Khi đường huyết lớn hơn 10 mmol/l Đường huyết khi mới phát hiện và đường huyết gần nhất: Nồng độ đường huyết khi mới phát hiện và nồng độ đường huyết gần nhất so với thời điểm hiện tại đang khám mắt

Bước 3: Khám lâm sàng

- Thử thị lực

Thử thị lực nhìn xa với điều chỉnh kính bằng bảng đo thị lực vòng hở Landolt, chỉ số thị lực từ 1/10 đến 10/10, sau đó áp dụng bảng phân loại thị lực tốt nhất với kính cho bảng 10/10 của tổ chức y tế thế giới 1975 để đánh giá thị lực bệnh nhân

Mức độ thị lực Thị lực tốt nhất với kính điều chỉnh Thị lực tốt >7/10

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (

1995 ) đã đo nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g cho 1026 mắt Tác giả đưa

ra kết luận nhãn áp thay đổi từ 16-24 mmHg nhãn áp trung bình là 19.4 mmHg, nhãn áp trên 25 mmHg là nhãn áp cao [23]

- Khám vận động nhãn cầu phát hiện liệt các dây thần kinh

- Khám trên máy sinh hiển vi để phát hiện:

+ Viêm kết mạc, giác mạc

+ Tân mạch mống mắt, bờ đồng tử

Viêm màng bồ đào: Kết mạc cương tụ rìa, tủa sau giác mạc, Tyndal ( +) Xác định tình trạng thể thuỷ tinh của bệnh nhân: Đã mổ thể thuỷ tinh đặt thể thuỷ tinh nhân tạo, nếu chưa thì xác định hình thái thể thuỷ tinh:

- Chưa đục

- Đục nhân: Nhân sơ cứng có màu vàng đậm ở trung tâm

- Đục vỏ ( Đục hình chêm ): Biểu hịên bằng những vết đục màu trắng

- Đục dưới bao sau: Vùng đục khư trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác Trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới bao sau của thể thuỷ tinh

- Đục dưới vỏ: Có nhiều thể trắng xám mờ xuất hiện ở vùng dưới

đèn soi đáy mắt trực tiếp ) để kiểm tra võng mạc chu biên, góc tiền phòng, cho phép phát hiện các tổn thương võng mạc:

● Các vi phình mạch: Được coi là vi phình mạch ở mức độ nhẹ khi phát hiện ở vùng hậu cực chỉ có vài chấm vi phình mạch, ở các vùng khác không có Vi phình mạch ở mức độ nặng khi soi đáy mắt thấy

vi phình mạch ở khắp võng mạc

● Các vết xuất huyết võng mạc: Các tổn thương này bao gồm dạng chấm, dạng ngọn nến và xuất huyết thành đám Cách tính về diện tích xuất huyết có thể cộng các vùng xuất huyết và so sánh với đường kính gai thị Theo phân loại của Wisconsin thì vùng xuất huyết dưới 1/4 đường kính gai thị được coi là mức độ nhẹ, từ 1/4 đến 1/2 đường kính gai thị được coi là mức độ trung bình, trên 1/2 đường kính gai được coi là mức độ nặng [41]

● Các xuất tiết bông: Cũng như xuất huyết thường so sánh đường kính của xuất tiết với đường kính của gai thị

● Các thay đổi về mạch máu võng mạc: Mạch máu giãn nhẹ ( mức độ

1 ); Mạch máu có đường kính không đều, hình tràng hạt ( mức độ 2); Thay đổi mạch máu võng mạc nặng khi mạch máu có lồng bao, đứt đoạn hoặc thay đổi hướng đi ( mức độ 3 )

● Phù võng mạc: Xác định phù hoàng điểm so sánh với đường kính gai thị

● Tân mạch trước võng mạc, tân mạch trước gai thị, xơ tăng sinh trước võng mạc, trước gai thị, trong buồng dịch kính có thể soi đáy mắt thấy rõ, kết hợp với siêu âm nhãn khoa

Sau khi xác định tổn thương trên võng mạc chúng tôi dựa vào phân loại của ETDRS chia tổn thương ra làm 3 giai đoạn:

◊ Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi phình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Xuất huyết,

vi phình mạch ở 1/3 cung phần tư, xuất tiết cục bông, bất thường tĩnh mạch và các bất thường vi mạch nội võng mạc

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết thành mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hình chuỗi hạt ở 2 cung phần tư và ( hoặc ) nhiều bất thường vi mạch nội võng mạc

◊ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và biến chứng:

- Bệnh võng mạc tiểu đường chưa tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính gai thị

- Bệnh võng mạc tiểu đường chưa tăng sinh vừa: Tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính gai thị hoặc tân mạch cạnh gai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh gai có kích thước > 1/3 đường kính gai thị

◊ Bệnh lý hoàng điểm phù do đái tháo đường:

- Phù hoàng điểm mức độ nhẹ: < 1/4 đường kính gai thị

- Phù hoàng điểm mức độ vừa: Từ 1/4 – 1/2 đường kính gai thị

- Phù hoàng điểm mức độ nặng: > 1/2 đường kính gai thị

- Khám toàn thân:

- Khám toàn thân phát hiện các tổn thương phối hợp

- Đo huyết áp ghi lại các số liệu về huyết áp tối đa và tối thiểu Theo JNC VI ( Joint National Committee ) năm 1997 gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tối đa trên 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg

2.4 Xét nghiệm bổ xung

Đường huyết ghi rõ đơn vị là mmol/l

2.5 Xử lý số liệu

- Nhập số liệu, làm sạch, mã hoá số liệu: dùng phần mềm SPSS 11.5

- Sử dụng test χ2 với các mẫu lớn, test chính xác Fisher với các mẫu nhỏ và các thuật toán thống kê để tìm mối liên hệ giữa các biến chứng và một số yếu tố liên quan

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề tài được thông qua hội đồng kiểm định của Bộ môn Mắt Trường đại học Y Hà Nội

- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

- Bệnh nhân được xác định tổn thương mắt trên lâm sàng hoặc nghi ngờ tổn thương lên danh sách và giới thiệu về Viện Mắt Trung Ương chụp mạch huỳnh quang và OCT để xác định chẩn đoán và có phương hướng điều trị

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 4/2009 đến tháng 6/2009 chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 460 bệnh nhân đái tháo đường cả 2 týp đang điều trị tại Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh thu được một số kết quả sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân không phân bố đồng đều giữa các nhóm tuổi dưới 40

chiếm 2.2%, từ 40 đến 60 chiếm 44.3%, trên 60 chiếm 53.5%

- Tuổi trẻ nhất 30

- Tuổi già nhất 82

3.1.2 Đặc điểm về giới

49%

51%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư

3.1.4 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá

- Bệnh nhân có trình độ văn hoá phổ thông chiếm nhiều nhất 63.3%

- Nhóm từ trung cấp trở lên chiếm 31.1%

- Tỷ lệ mù chữ là 5.4% tất cả đều trên 70 tuổi và cư trú tại nông thôn

3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

3.1.6 Đặc điểm về phân bố týp đái tháo đường

5 Bệnh Nhân

455 Bệnh Nhân

Typ ITyp II

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo týp ĐTĐ