- Bệnh nhõn khụng mắc bệnh đỏi thỏo đường. - Bệnh nhõn đang mắc bệnh toàn thõn nặng. - Bệnh nhõn cú sẹo giỏc mạc. 2.2 Phương phỏp nghiờn cứu - Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang tiến cứu. - Cỡ mẫu nghiờn cứu: Theo công thức N = pq d Z 2 2 / 1 2 α − Trong đú: N: Cỡ mẫu nghiờn cứu.
p: Tỷ lệ biến chứng mắt trờn bệnh nhõn đỏi thỏo đường. Theo tổ
chức y tế thế giới ( WHO ) trong khoảng 20% đến 40% ở đõy chỳng tụi lấy 25%.
q = 1 – p.
d: Khoảng sai lệch mong muốn được cho là thoả đỏng so với nghiờn cứu trước là 0.04.
α: Mức ý nghĩa thống kờ, trong nghiờn cứu lấy là 0.05.
Cỡ mẫu tớnh theo cụng thức ta tớnh được N = 460 bệnh nhõn. - Cỏch chọn cỡ mẫu:
Để chọn được 460 bệnh nhõn đỏi thỏo đưũng trong 2100 bệnh nhõn
đang điều trị đỏi thỏo đường tại trung y tế dự phũng tỉnh Bắc Ninh ta phải chọn theo bảng dóy số tự nhiờn dựa vào khoảng cỏch mẫu ( K ).
Khoảng cỏch mẫu ( K ) được tớnh theo cụng thức:
K = n N Trong đ ú: N Quần thể nghiờn cứu ( 2100 bệnh nhõn ). n Cỡ mẫu nghiờn cứu ( 460 bệnh nhõn ). Chọn số mẫu ngẫu nhiờn đầu tiờn < K. Tỡm số sau bằng số trước cộng thờm K. 2.3 Cỏc bước tiến hành
2.3.1 Trang thiết bị phục vụ nghiờn cứu
- Bảng đo thị lực vũng hở Landolt. - Hộp thử kớnh.
- Nhón ỏp kế Maclakov. - Sinh hiển vi khỏm mắt.
- Đốn soi đỏy mắt trực tiếp Karl-Zeiss.
- Kớnh Volk + 90 D Super field dựng soi đỏy mắt đảo ngược.
- Thuốc gión đồng tử Mydriacyl 0.5-1%, Mydryl-P 1%, Neosynephrin 10%. Bệnh nhõn đỏi thỏo đường thường đỏp ứng với thuốc gión đồng
tử rất kộm nờn thường phải kết hợp 2 loại thuốc là Mydriacyl và Neosynephrin, thời gian tối thiểu chờ tỏc dụng của thuốc là 30 phỳt.
2.3.2 Cỏc bước tiến hành
Bước 1: Xỏc định bệnh nhõn đỏi thỏo đường và týp bệnh
Cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định là đỏi thỏo đường tại Trung tõm y tế tỉnh Bắc Ninh theo tiờu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 1999 [16],
đỏi thỏo đường khi bệnh nhõn cú ớt nhất một trong 3 tiờu chuẩn sau:
- Đường mỏu tĩnh mạch lỳc đúi ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xột nghiệm 2 lần ).
- Hoặc đường mỏu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l cú thể kốm theo triệu chứng của đỏi thỏo đường.
- Hoặc đường mỏu tĩnh mạch ≥ 11 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm phỏp dung nạp glucose với 75g glucose [15].
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đường týp I:
- Bệnh nhõn xuất hiện ở người trẻ dưới 45 tuổi.
- Khởi phỏt lõm sàng rầm rộ, đột ngột khỏt nhiều, uống nhiều, sỳt cõn nhanh.
- Cú chiều hướng nhiễm toan ceton, ceton niệu dương tớnh, cú thể dẫn đến hụn mờ nhiễm toan ceton và tử vong, đường huyết thường tăng cao.
- Bắt buộc phải dựng Insulin để cõn bằng đường huyết, bệnh nhõn phụ
thuộc hoàn toàn vào Insulin ngoại sinh để duy trỡ cuộc sống.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đường týp II:
- Bệnh thường xuất hiện ở người trưởng thành trờn 40 tuổi.
- Khởi phỏt lõm sàng từ từ, nhiều khi khụng cú triệu chứng uống nhiều, tiểu nhiều, sỳt cõn ớt.
- Bệnh diễn biến õm thầm, phỏt hiện một cỏch ngẫu nhiờn khi đi khỏm mắt hoặc xột nghiệm mỏu định kỳ…. Hoặc khi đó nặng: Hụn mờ, tăng huyết ỏp….
- Cú thể cõn bằng đường mỏu bằng chếđộ ăn, luyện tập và dựng thuốc hạ đường mỏu.
Bước 2: Hỏi bệnh
Nhằm thu thập thụng tin qua mẫu bệnh ỏn cú sẵn: - Tuổi, giới: Chia làm 3 nhúm tuổi
● Từ 15-40 tuổi ( Đỏi thỏo đường ở người trẻ ).
● Từ 41-60 tuổi ( Đỏi thỏo đường ở lứa tuổi lao động ).
● Trờn 60 tuổi ( Tuổi cú nhiều yếu tố gõy mự loà ).
- Trỡnh độ văn hoỏ: Chia ra làm 3 nhúm với trỡnh độ văn hoỏ khỏc nhau: Từ trung cấp trở lờn ( Trung cấp, cao đẳng, đại học ), phổ
thụng, mự chữ.
- Thời gian mắc bệnh đỏi thỏo đường: Là thời gian kể từ khi bệnh nhõn được chẩn đoỏn chắc chắn là bị bệnh đỏi thỏo đường, thời gian này được ghi theo số năm.
- Đỏnh giỏ mức độ điều chỉnh đường mỏu tốt hay khụng tốt? Chỳng tụi dựa vào cỏc tiờu chớ của WHO năm 2001.
Chế độ kiểm tra đường huyết cú thường xuyờn khụng? Được coi là thường xuyờn khi bệnh nhõn đỏi thỏo đường đi kiểm tra đường mỏu 1 thỏng 1 lần.
Chế độ điều trị đỏi thỏo đường cú được thực hiện một cỏch chặt chẽ
hay khụng? Được coi là chặt chẽ khi bệnh nhõn đỏi thỏo đường được theo dừi khỏm lại tối thiểu 1 thỏng 1 lần, được điều trị và đỏnh giỏ hiệu lực của thuốc với mức độ đường huyết bởi bỏc sỹ nội tiết.
Mức độ kiểm soỏt đường huyết: Nồng độ đường huyết trung bỡnh hàng thỏng.
● Kiểm soỏt đường huyết tốt: Đường huyết luụn luụn nhỏ hơn hoặc bằng 7 mmol/l.
● Kiểm soỏt đường huyết trung bỡnh: Đường huyết trong giới hạn lớn hơn 7 mmol/l và nhỏ hơn hoặc bằng 10 mmol/l.
● Kiểm soỏt đường huyết kộm: Khi đường huyết lớn hơn 10 mmol/l.
Đường huyết khi mới phỏt hiện và đường huyết gần nhất: Nồng độ đường huyết khi mới phỏt hiện và nồng độ đường huyết gần nhất so với thời điểm hiện tại đang khỏm mắt. Bước 3: Khỏm lõm sàng - Thử thị lực Thử thị lực nhỡn xa với điều chỉnh kớnh bằng bảng đo thị lực vũng hở Landolt, chỉ số thị lực từ 1/10 đến 10/10, sau đú ỏp dụng bảng phõn loại thị lực tốt nhất với kớnh cho bảng 10/10 của tổ chức y tế thế giới 1975 đểđỏnh giỏ thị lực bệnh nhõn. Mức độ thị lực Thị lực tốt nhất với kớnh điều chỉnh Thị lực tốt >7/10 Thị lực giảm 3/10 ≤ TL ≤ 7/10 Thị lực thấp ĐNT xa 3 m ≤ TL ≤ 3/10 Mự TL < ĐNT 3 m Theo quy định của tổ chức y tế thế giới năm 1997 thị lực của mắt tốt nhất với với kớnh điều chỉnh dưới 3/10 coi là người cú thị lực thấp.
Thị lực của mắt tốt nhất với kớnh điều chỉnh dưới đếm ngún tay 3 m gọi là người mự.
Ở Việt Nam theo nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Nhõn và cộng sự ( 1995 ) đó đo nhón ỏp kế Maclakov quả cõn 10g cho 1026 mắt. Tỏc giả đưa ra kết luận nhón ỏp thay đổi từ 16-24 mmHg nhón ỏp trung bỡnh là 19.4 mmHg, nhón ỏp trờn 25 mmHg là nhón ỏp cao [23]. - Khỏm vận động nhón cầu phỏt hiện liệt cỏc dõy thần kinh. - Khỏm trờn mỏy sinh hiển vi để phỏt hiện: + Viờm kết mạc, giỏc mạc. + Tõn mạch mống mắt, bờđồng tử.
Viờm màng bồđào: Kết mạc cương tụ rỡa, tủa sau giỏc mạc, Tyndal ( +). Xỏc định tỡnh trạng thể thuỷ tinh của bệnh nhõn: Đó mổ thể thuỷ tinh
đặt thể thuỷ tinh nhõn tạo, nếu chưa thỡ xỏc định hỡnh thỏi thể thuỷ tinh: - Chưa đục.
- Đục nhõn: Nhõn sơ cứng cú màu vàng đậm ở trung tõm.
- Đục vỏ ( Đục hỡnh chờm ): Biểu hịờn bằng những vết đục màu trắng.
- Đục dưới bao sau: Vựng đục khư trỳ ở lớp vỏ sau và gần trục thị
giỏc. Trờn sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới bao sau của thể thuỷ tinh.
- Đục dưới vỏ: Cú nhiều thể trắng xỏm mờ xuất hiện ở vựng dưới vỏ.
Khỏm phỏt hiện tổn thương bỏn phần sau: Xuất huyết dịch kớnh, bong vừng mạc.
- Do khụng cú chụp mạch huỳnh quang do đú chỳng tụi tiến hành khỏm đỏy mắt hoàn toàn dựa vào khỏm tổn thương trờn lõm sàng. Khỏm
đỏy mắt bằng thấu kớnh + 90 D kết hợp với sinh hiển vi sau khi đó làm gión
đốn soi đỏy mắt trực tiếp ) để kiểm tra vừng mạc chu biờn, gúc tiền phũng, cho phộp phỏt hiện cỏc tổn thương vừng mạc:
● Cỏc vi phỡnh mạch: Được coi là vi phỡnh mạch ở mức độ nhẹ khi phỏt hiện ở vựng hậu cực chỉ cú vài chấm vi phỡnh mạch, ở cỏc vựng khỏc khụng cú. Vi phỡnh mạch ở mức độ nặng khi soi đỏy mắt thấy vi phỡnh mạch ở khắp vừng mạc.
● Cỏc vết xuất huyết vừng mạc: Cỏc tổn thương này bao gồm dạng chấm, dạng ngọn nến và xuất huyết thành đỏm. Cỏch tớnh về diện tớch xuất huyết cú thể cộng cỏc vựng xuất huyết và so sỏnh với
đường kớnh gai thị. Theo phõn loại của Wisconsin thỡ vựng xuất huyết dưới 1/4 đường kớnh gai thị được coi là mức độ nhẹ, từ 1/4 đến 1/2 đường kớnh gai thị được coi là mức độ trung bỡnh, trờn 1/2 đường kớnh gai được coi là mức độ nặng [41].
● Cỏc xuất tiết bụng: Cũng như xuất huyết thường so sỏnh đường kớnh của xuất tiết với đường kớnh của gai thị.
● Cỏc thay đổi về mạch mỏu vừng mạc: Mạch mỏu gión nhẹ ( mức độ
1 ); Mạch mỏu cú đường kớnh khụng đều, hỡnh tràng hạt ( mức độ 2); Thay đổi mạch mỏu vừng mạc nặng khi mạch mỏu cú lồng bao, đứt
đoạn hoặc thay đổi hướng đi ( mức độ 3 ).
● Phự vừng mạc: Xỏc định phự hoàng điểm so sỏnh với đường kớnh gai thị .
● Tõn mạch trước vừng mạc, tõn mạch trước gai thị, xơ tăng sinh trước vừng mạc, trước gai thị, trong buồng dịch kớnh cú thể soi đỏy mắt thấy rừ, kết hợp với siờu õm nhón khoa.
Sau khi xỏc định tổn thương trờn vừng mạc chỳng tụi dựa vào phõn loại của ETDRS chia tổn thương ra làm 3 giai đoạn:
- Bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rỏc vi phỡnh mạch, rải rỏc xuất huyết dạng chấm.
- Bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường chưa tăng sinh vừa: Xuất huyết, vi phỡnh mạch ở 1/3 cung phần tư, xuất tiết cục bụng, bất thường tĩnh mạch và cỏc bất thường vi mạch nội vừng mạc.
- Bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết thành mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hỡnh chuỗi hạt ở 2 cung phần tư và ( hoặc ) nhiều bất thường vi mạch nội vừng mạc.
◊ Bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường tăng sinh và biến chứng:
- Bệnh vừng mạc tiểu đường chưa tăng sinh nhẹ: Tõn mạch trước vừng mạc ngoại vi cú kớch thước < 1/2 đường kớnh gai thị.
- Bệnh vừng mạc tiểu đường chưa tăng sinh vừa: Tõn mạch trước vừng mạc ngoại vi cú kớch thước > 1/2 đường kớnh gai thị hoặc tõn mạch cạnh gai cú kớch thước < 1/3 đường kớnh gai thị.
- Bệnh vừng mạc đỏi thỏo đường tăng sinh nặng: Tõn mạch cạnh gai cú kớch thước > 1/3 đường kớnh gai thị.
◊ Bệnh lý hoàng điểm phự do đỏi thỏo đường:
- Phự hoàng điểm mức độ nhẹ: < 1/4 đường kớnh gai thị.
- Phự hoàng điểm mức độ vừa: Từ 1/4 – 1/2 đường kớnh gai thị. - Phự hoàng điểm mức độ nặng: > 1/2 đường kớnh gai thị. - Khỏm toàn thõn:
- Khỏm toàn thõn phỏt hiện cỏc tổn thương phối hợp.
- Đo huyết ỏp ghi lại cỏc số liệu về huyết ỏp tối đa và tối thiểu. Theo JNC VI ( Joint National Committee ) năm 1997 gọi là tăng huyết ỏp khi huyết ỏp tối đa trờn 140 mmHg và/ hoặc huyết ỏp tối thiểu trờn 90 mmHg.
2.4 Xột nghiệm bổ xung
Đường huyết ghi rừ đơn vị là mmol/l.
2.5 Xử lý số liệu
- Nhập số liệu, làm sạch, mó hoỏ số liệu: dựng phần mềm SPSS 11.5. - Sử dụng test χ2 với cỏc mẫu lớn, test chớnh xỏc Fisher với cỏc mẫu
nhỏ và cỏc thuật toỏn thống kờ để tỡm mối liờn hệ giữa cỏc biến chứng và một số yếu tố liờn quan.
2.6 Khớa cạnh đạo đức của đề tài
- Đề tài được thụng qua hội đồng kiểm định của Bộ mụn Mắt Trường
đại học Y Hà Nội.
- Cỏc bệnh nhõn tự nguyện tham gia nghiờn cứu. Thụng tin của bệnh nhõn được giữ bớ mật.
- Bệnh nhõn được xỏc định tổn thương mắt trờn lõm sàng hoặc nghi ngờ tổn thương lờn danh sỏch và giới thiệu về Viện Mắt Trung Ương chụp mạch huỳnh quang và OCT để xỏc định chẩn đoỏn và cú phương hướng điều trị.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian từ thỏng 4/2009 đến thỏng 6/2009 chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu trờn 460 bệnh nhõn đỏi thỏo đường cả 2 týp đang điều trị
tại Trung tõm y tế dự phũng tỉnh Bắc Ninh thu được một số kết quả sau:
3.1. Đặc điểm bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu 3.1.1 Đặc điểm về tuổi 2.2% 44.3% 0 50 100 150 200 250 Số Bệnh Nhõn < 40 41-60 > 60 Tuổi 53.5% Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi Nhận xột: - Bệnh nhõn khụng phõn bố đồng đều giữa cỏc nhúm tuổi dưới 40 chiếm 2.2%, từ 40 đến 60 chiếm 44.3%, trờn 60 chiếm 53.5%.
- Tuổi trẻ nhất 30.
3.1.2 Đặc điểm về giới 49% 51% Nam Nữ Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo giới Nhận xột: Khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ. 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhõn theo địa dư Bảng 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo địa dư Địa dư n % Thành phố, thị xó 175 38 Nụng thụn 285 62 Tổng 460 100 Nhận xột: - Số bệnh nhõn ở nụng thụn chiếm 62% so với số bệnh nhõn sống ở thành thị 38%. - Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với độ tin cậy 95%.
3.1.4 Đặc điểm về phõn bố bệnh nhõn theo trỡnh độ văn hoỏ Bảng 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo trỡnh độ văn hoỏ Văn hoỏ n % Từ trung cấp trở lờn 144 31.3 Phổ thụng 291 63.3 Mự chữ 25 5.4 Tổng 460 100 Nhận xột:
- Bệnh nhõn cú trỡnh độ văn hoỏ phổ thụng chiếm nhiều nhất 63.3%
- Nhúm từ trung cấp trở lờn chiếm 31.1%. - Tỷ lệ mự chữ là 5.4% tất cảđều trờn 70 tuổi và cư trỳ tại nụng thụn. 3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh. Bảng 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian mắc bệnh Thời gian n % < 5 năm 236 51.3 5-10 năm 178 38.7 > 10 năm 46 10 Tổng 460 100 Nhận xột:
- Bệnh nhõn cú thời gian phỏt hiện bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ lớn nhất 51.3%.
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú thời gian phỏt hiện bệnh trong khoảng thời gian 5
đến 10 năm là 38.7%.
3.1.6 Đặc điểm về phõn bố týp đỏi thỏo đường 5 Bệnh Nhõn 5 Bệnh Nhõn 455 Bệnh Nhõn Typ I Typ II Biểu đồ 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo týp ĐTĐ Nhận xột:
- Phần lớn bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu thuộc đỏi thỏo đường týp II ( 455 bệnh nhõn ).
2.1.7 Đặc điểm về chế độ kiểm soỏt đường huyết của bệnh nhõn Bảng 3.4: Đường huyết thường xuyờn của bệnh nhõn Bảng 3.4: Đường huyết thường xuyờn của bệnh nhõn
Mức độ ( mmol/l ) n Tỷ lệ ( % ) < 7 331 72 7 - 10 107 23.2 > 10 22 4.8 Tổng 460 100 Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn cú chế độ kiểm soỏt đường huyết tốt với 72%.
- Bệnh nhõn cú chếđộ kiểm soỏt đường huyết trung bỡnh chiếm 23.2% và kộm chiếm 4.8%.
Bảng 3.5. Đường mỏu khi phỏt hiện và đường mỏu thời điểm nghiờn cứu
Mức độ X ± sx
Đường mỏu lỳc phỏt hiện 14.989 ± 5.281
Đường mỏu hiện tại 6.870 ± 1.893
Nhận xột:
Tuy nồng độ đường mỏu trung bỡnh khi mới phỏt hiện ở mức độ khỏ cao, biờn độ dao động rộng nhưng nồng độ đường mỏu trung bỡnh gần nhất