Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là hai trong banguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, theo báo cáo của tổchức y tế thế giới (WHO) năm 2016, trong tổng số 56,9 triệu người tử vongtrên thế giới thì bệnh lý thiếu máu cơ tim, đột quỵ và bệnh phổi tắc nghẽn mạntính là 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, ước tính có 18,2triệu người chết trên toàn thế giới [1] Bệnh lý tim mạch là bệnh đi kèm rất phổbiến ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm khoảng 30% tổngsố bệnh nhân tử vong trong nhóm bệnh này [2] Mặc dù những dữ liệu xác địnhmối quan hệ giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh động mạch vành, cơchế còn chưa được giải thích đầy đủ, tuy nhiên động mạch vành và BPTNMTđều có chung những yếu tố nguy cơ cao như: hút thuốc lá, tuổi cao, lối sống ítvận động, người ta nhận ra rằng những yếu tố nguy cơ có thể gây ra bệnh timmạch ở bệnh nhân BPTNMT là tình trạng nhiễm trùng, rối loạn chức năng nộimô tim mạch, mô phổi, hay tăng độ cứng thành mạch đều làm gia tăng nguy cơtim mạch ở bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đã đượcchẩn đoán BPTNMT trước đây là khoảng 10-17%, tuy nhiên con số thực sự cóthể cao hơn do còn nhiều thiếu sót trong chẩn đoán BPTNMT [2].

So với các nhóm yếu tố nguy cơ khác như đái tháo đường, tăng huyếtáp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lại ít đượcchú ý hơn, mặc dù BPTNMT khá phổ biến, có ảnh hưởng đến 1,5% dân sốchâu Âu, tỷ lệ đúng trong thực tế có thể lên tới 10% do nhiều bệnh nhân chưađược chẩn đoán Trong một xã hội phát triển, yếu tố nguy cơ quan trọng nhấtlà tình trạng hút thuốc lá, tuổi cao, ngoài ra còn bao gồm một số yếu tố nguycơ khác như: ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà, tình trạng dinh dưỡngnghèo nàn, thu nhập thấp Các nghiên cứu với một loạt thiết lập nghiên cứu

khác nhau đã cho thấy đa số bệnh nhân BPTNMT không tử vong do bệnh lýhô hấp, mà nguyên nhân tử vong chủ yếu lại do bệnh lý tim mạch, ước chừngchiếm khoảng 30% [2] Ngoài ra tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim ở bệnhnhân BPTNMT cao hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc BPTNMT Trongmột nghiên cứu tại Anh dựa trên dữ liệu của 1,2 triệu bệnh nhân trên 35 tuổicó gần 30000 bệnh nhân mắc BPTNMT cũng chỉ ra rằng tỉ lê mắc bệnh lýđộng mạch vành cao gấp 5 lần so với nhóm không mắc BPTNMT [3] Theonghiên cứu của Kieran J.Rothnie (2008), có thấp nhất 33% các trường hợpBPTNMT có bằng chứng của nhồi máu cơ tim cũ, tuy nhiên không được chẩnđoán ra trước đó Do các triệu chứng của BPTNMT ưu thế hơn so với triệuchứng của nhồi máu cơ tim, có thể làm chậm lại quá trình chẩn đoán, dẫn tớikéo dài thời gian tái tưới máu hơn ở bệnh nhân nhồi so với bệnh nhân khôngmắc BPTNMT [2].

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về hội chứng vành cấp tương đối nhiều, tuynhiên số lượng nghiên cứu về đặc điểm đặc điểm tổn thương động mạch vành vàkết quả can thiệp đông mạch vành trên bệnh nhân BPTNMT mắc hội chứng vànhcấp còn hạn chế Với mong muốn đạt được tối ưu hóa trong can thiệp mạch vànhvà điều trị nội khoa, tiên lượng bệnh nhân cũng như tìm hiểu kết quả can thiệpđộng mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, tổn thươngđộng mạch vành và kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da ở bệnhnhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp” với hai mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

2. Đánh giá kết quả sớm can thiệp đông mạch vành qua da ở bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN1.1 TỔNG QUAN VÊ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH1.1.1 Dịch tễ học bệnh lý mạch vành

1.1.1.1 Trên thế giới

Hiện nay, bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trênthế giới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013, 17.3 triệu ngườichết vì nguyên nhân tim mạch, chiếm 31.5% tử vong chung, chiếm 45.5% tửvong trong các bệnh không lây truyền

Tại Hoa Kỳ, năm 2009, có khoảng 635000 bệnh nhân nhập viện vớichẩn đoán hội chứng vành cấp lần đầu, và khoảng 280000 bệnh nhân là tìnhtrạng hội chứng vành cấp tái lại Mặc dù tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân hội chứngvành cấp có giảm, tuy nhiên, ước tính 40% bệnh nhân có biến cố mạch vànhsẽ tử vong trong vòng 5 năm, tỷ lệ này còn cao hơn 5 – 6 lần ở những ngườicó biến cố mạch vành tái lại Gánh nặng kinh tế cũng dành cho hội chứngvành cấp cũng khá đáng kể, ước tính chi phí cho mỗi bệnh nhân là 22528USD – 32345 USD/1 năm, phần lớn là cho nhập viện điều trị Chi phí trựctiếp (bác sĩ, dịch vụ điều trị, thuốc theo đơn điều trị) và chi phí gián tiếp(giảm năng suất lao động) ước tính là 390 tỷ USD trong năm 2009 [4],[5]

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT cấp ngày càng có xu hướng gia tăngnhanh chóng Nếu NMCT là bệnh rất hiếm gặp trước đây thì hiện nay hầunhư ngày nào cũng gặp nhiều bệnh nhân NMCT cấp nhập viện Số bệnh nhânNMCT cấp tại viện đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) trong tổngsố các BN nhập viện điều trị nội trú [6].

Theo sở y tế Tp Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 đã có 3222 bệnhnhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp Theo một nghiên cứu từ năm(01/2009 - 07/2012) có 469 bệnh nhân NMCT cấp, trong đó có 226 STEMIchiếm 48.2%, 241 bệnh nhân NSTEMI chiếm 51.6%, tỷ lệ tử vong chung là12%, ở nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm tỉ lệ tử vong 23.5% [7].

Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch Quốc gia ViệtNam từ năm 2003 – 2007 tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18.3% tổngsố BN nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11.2% lên 24% năm 2007.Trong đó NMCT có 3662 bệnh nhân (chiếm 37.9% trong tổng số ca bị bệnhtim thiếu máu cục bộ [8]

1.1.2 Giải phẫu động mạch vành

Động mạch vành là mạch máu có nguyên ủy từ xoang ĐM chủ, có chứcnăng nuôi dưỡng trực tiếp cho khối cơ tim, không tính đến các mạch máu lâncận đến nuôi dưỡng cho màng ngoài tim Động mạch vành chia làm động

mạch vành trái và động mạch vành phải Động mạch vành trái đi ra trước

trong khe giữa tiểu nhĩ trái và thân động mạch phổi, thân chung động mạchvành trái chạy kéo dài khoảng 5-10mm trước khi tận cùng bằng hai nhánh:nhánh liên thất trước và nhánh mũ Động mạch vành trái phân nhiều nhánhcấp máu cho mặt trước thất trái, thất phải và 2/3 vách liên thất Các nhánhtách ra từ động mạch liên thất trước, cấp máu cho thất trái được gọi là cácnhánh chéo Dựa trên vị trí 3 nhánh chéo lớn động mạch liên thất trước đượcchia làm ba đoạn Động mạch mũ cũng tách ra nhiều nhánh bờ tù Dựa trêncác nhánh bờ tù này, động mạch mũ cũng được chia làm 3 đoạn[9].

Động mạch vành phải thường tách ra từ phần sau và phần giữa của

động mạch chủ phải Trên đường đi, các động mạch vành phải tách ra nhánhnón, nhánh nút xoang nhĩ, nhánh nhĩ, nhánh thất phải, nhánh bờ phải, nhánhnút nhĩ thất, nhánh thất trái sau Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn dựa

trên vị trí nhánh thất phải và nhánh bờ phải.Động mạch vành phải cấp máucho tâm thất phải và một phần cho tâm thất trái [9].

1.1.3 Hội chứng vành cấp

Hội chứng vành cấp(HCVC) là thuật ngữ hữu ích dùng để chỉ một loạtnhững tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim thườnglà do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua động mạch vành [4].

Cơ chế bệnh sinh: Nhồi máu cơ tim được định nghĩa bệnh lý là chết tế

bào cơ tim thiếu máu kéo dài Giảm glycogen tế bào,và các sợi tơ cơ giãn ravà phá vỡ màng bao bọc cơ, là những thay đổi siêu nhỏ đầu tiên và được nhìnthấy sớm nhất là 10 phút 15 phút sau khi bắt đầu thiếu máu cục bộ Thời gianty thể bất thường được quan sát sớm nhất là 10 phút sau khi mạch vành tắc,bằng kính hiển vi điện tử và đang tiến triển Có thể mất vài giờ trước khi hoạitử cơ tim có thể được xác định bằng khám nghiệm tử thi ở người; điều này làtrái ngược với mô hình động vật, trong đó bằng chứng sinh hóa cái chết của tếbào cơ tim do quá trình chết của tế bào có thể được phát hiện trong vòng 10phút do thiếu máu cơ tim gây ra liên quan đến quá trình chết của tế bào cơ.Thực nghiệm hoại tử tiến triển từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc trong vàigiờ Thực hiện kịp thời tái cấu trúc điều trị, khi thích hợp, làm giảm tổnthương do thiếu máu cục bộ cơ tim.

Do sự nứt vỡ mảng xơ vữa ở động mạch vành trên thành động mạchvành và làm tổn thương thành mạch, chính điều này kích hoạt tiểu cầu và cácyếu tố đông máu dẫn tới sự hình thành các cục máu đông Các triệu chứng củahội chứng vành cấp là kết quả của việc giảm lưu lượng máu trong tuần hoànmạch vành do tắc nghẽn 1 phần hay toàn bộ mạch vành [4].

1.1.3.1 Phân loại hội chứng vành cấp[10]

Hội chứng vành cấp bao gồm: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên(hoặc có sóng Q trên ĐTĐ); hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (bao

gồm NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q trên ĐTĐ) và đau ngựckhông ổn định (ĐNKÔĐ) Trong đó việc phân loại NSTEMI và ĐNKÔĐ dựatrên bằng chứng của tổn thương cơ tim hay không.

 Nhồi máu cơ tim Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim toàn cầu lần thứ 4 năm 2018

Tổn thương cơ tim được gọi là cấp tính khi có bằng chứng của việc

tăng marker sinh học tim là troponin T vơi thấp nhất một giá trị thay đổi trên99% giá trị tham chiếu Tổn thương cơ tim được gọi là cấp tính khi có sự tănghoặc giảm giá trị marker sinh học của tim troponin T.

Thuật ngữ nhồi máu cơ tim được định nghĩa:

Nhồi máu cơ tim cấp là thuật ngữ được sử dụng cho tình trạng tổn

thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của tình trạng thiếu máu cơ tim cấptính và kèm theo sự tăng hoặc giảm các giá trị cTn với thấp nhất một giá trị trên99% so với giá trị tham chiếu, kèm theo thấp nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng thiếu máu cơ tim

Sự thay đổi biểu hiện thiếu máu cơ tim mới xuất hiện trên điện tâm đồSự phát triển của sóng Q bệnh lý

Bằng chứng về chẩn đoán hình ảnh của việc mất vận động mới xuấthiện của cơ tim hoặc sự vận động bất thường của một vùng cơ tim.

Tuy nhiên với cơ chế đa dạng dẫn tới tình trạng thiếu máu cục bộ cơtim, một phân loại lâm sàng được ra đời và phát triển để đảm bảo tính nhấtquán giữa các báo cáo lâm sàng về tình trạng nhồi máu cơ tim Phân loại nàydựa trên lâm sàng, bệnh lý và có tiên lượng khác biệt nhau [4].

Type 1: Liên quan đến tình trạng vỡ mảng xơ vữa và huyết khối

Type 2: Là tình trạng mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim dosự tắc nghẽn, xơ vữa động mạch cố định, do co mạch hoặc do rối loạn chứcnăng nội mô

Type 3: Bao gồm các bệnh nhân đột tử có NMCT, mặc dù chưa cóbằng chứng về dấu ấn sinh học

Type 4: bệnh nhân NMCT liên quan đến can thiệp động mạch qua daType 5: Bao gồm các bệnh nhân NMCT liên quan đến mổ bắc cầu nốichủ vành

Ở bệnh nhân sau khi tử vong, nếu có bằng chứng xác định của tìnhtrạng huyết khối cấp tính trong các động mạch vành dẫn tới nhồi máu cơ timthì phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của nhồi máu cơ tim type 1

Bằng chứng của mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim, không liênquan đến tình trạng huyết khối cấp tính ở các động mạch vành thì phù hợp vớitiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim type 2

Các trường hợp đột tử do tim mạch với các triệu chứng gợi ý của bệnhlý thiếu máu cơ tim, phỏng chừng có thay đổi điện tâm đồ mới xuất hiện trướckhi các giá trị cTn trở nên khả dụng hoặc bất thường thì đáp ứng với tiểuchuẩn nhồi máu cơ tim type 3

Nhồi máu cơ tim type 4: Nhồi máu cơ tim sau khi can thiệp động mạch vànhNhồi máu cơ tim type 5: Nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân sau phẫu thuậtbắc cầu chủ vành (CABG)

1.1.3.2 Chẩn đoán hội chứng vành cấp.

Lâm sàng đặc hiệu: Đa số bệnh nhân hội chứng vành cấp miêu tả cơn

đau ngực thường ở sâu, vị trí không rõ ràng, và có khả năng lan ra mặt trongcánh tay trái, hàm, và cổ Cơn đau thường kéo dài trên 20 phút, không đỡ khi

nghỉ ngơi và/hoặc khi dùng nitroglycerin Đối với những bệnh nhân đau ngựcổn định trước đó, thì cơn đau do hội chứng vành cấp trong đợt này thường đaunhiều hơn, mặc dù điều này thường không phải là chỉ điểm đặc hiệu của hộichứng vành cấp Bệnh nhân có thể có các triệu chứng khó chịu khác ngoàitriệu chứng đau ngực như : khó thở, buồn nôn, vã mồ hôi,mệt mỏi không giảithích được Tuy nhiên ở một số trường hợp lại không có cơn đau điển hìnhnhư trên [10],[11]

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là một đánh giá ban đầu vô cùng quan

trọng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp Điện tâm đồ 12 chuyển đạo nên làmngay trong vòng 10 phút, kể từ khi bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp.Sự hiện diện của hình ảnh ST chênh lên trong hai hoặc nhiều chuyển đạo,hoặc hình ảnh block nhánh trái, block nhánh phải mới xuất hiện trong một sốbệnh cành lâm sàng thích hợp, thì việc tái tưới máu sẽ mang lại nhiều lợi íchcho bệnh nhân Cần phát hiện sớm các hình ảnh ST chênh lên tạm thời, hayST đi chênh xuống, và/ hoặc sóng T âm đảo chiều, gợi ý khả năng cao củabệnh lý hội chứng vành cấp không ST chênh [4],[10],[11].

Dấu ấn sinh học của tim: Đối với những bệnh nhân có triệu chứng

lâm sàng đặc hiệu nghĩ nhiều đến hội chứng vành cấp, việc tăng cao của dấuấn sinh học của tim biểu thị tình trạng nhồi máu cơ tim Troponin I vàtroponin T là những dấu ấn sinh học nhạy cảm và cụ thể nhất của tình trạnghoại tử cơ tim, và có thể thay thế phần lớn các dấu ấn nhạy cảm cơ tim khác.Khi troponin tăng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên của khoảng thôngthường thì được xác định là tình trạng bất thường Tuy nhiên troponin chỉtăng sau 3-6 giờ kể từ khi có tình trạng hoại tử cơ tim, và mức độ tăngtroponin có thể có những giá trị chẩn đoán khác nhau tùy thuộc vào phân loạinhồi máu cơ tim Nếu mẫu troponin đầu tiên không tăng, có thể làm lại sau 6-9 giờ, kể từ khi bắt đầu có tình trạng hoại tử cơ tim [4] [10],[11].

Như vậy dựa trên cả đặc trưng về lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạovà dấu ấn sinh học của tim ta có thể có được sơ đồ tiếp cận và chẩn đoán hộichứng vành cấp như sau [10],[11]:

Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp

Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có),

đánh giá chức năng thất trái và các bệnh lý thực tổn van tim Siêu âm tim còngiúp cho việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác.

Chụp động mạch vành: Chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng để đánh giá

mức độ tổn thương BĐMV, có giá trị tiên lượng và điều trị.

Tổn thương type B: Dài 10 - 20 mm, lệch tâm, Đoạn mạch máu trướctổn thương chỉ ngoằn ngoèo vừa phải, tổn thương không gập góc trung bình(>45o và <90o), bờ không đều, vôi hóa trung bình, tác hoàn toàn < 3 tháng,nằm ở chỗ lỗ xuất phát, chỗ chia nhánh cần phải làm kỹ thuật dây dẫn đôi,huyết khối trong nong mạch vành.Type B được chia ra làm B1: Khi có 1 tiêuchuẩn ở nhóm B, B2: Khi có thấp nhất 2 tiêu chuẩn ở nhóm B

Tổn thương type C: Dài > 20mm, đoạn mạch máu trước tổn thương rấtngoằn ngoèo, tổn thương gập góc nhiều (> 90o), tắc hoàn toàn > 3 tháng,không thể bảo vệ các nhánh bên chính, tổn thương trên miếng ghép tĩnh mạchvới tổn thương dễ vỡ.

1.1.4.2 Đánh giá mức độ hẹp

Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránhnhầm lần trong trường hợp hẹp lệch tâm QCA (Quantitative CoronaryAngiography) là phương pháp kinh điển giúp chẩn đoán và phân loại mức độtổn thương mạch vành dựa trên phim chụp mạch cản quang Nhờ phần mềmtrên máy tính có thể tính thể tính toán mức độ hẹp trực tiếp Mức độ hẹpthường biểu thị bằng tỉ lệ phần trăm độ hẹp so với đoạn mạch vành bìnhthường ngay sát chỗ hẹp Gọi là hẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp > 70%ở RCA, LAD, LCx và hẹp > 50% LM Độ hẹp về diện tích sẽ tăng hơn nhiềulần so với mức hẹp về đường kính lòng mạch.

Mức độ hẹp:

Bảng 1.1: Mức độ hẹp động mạch vành

ThànhĐMVkhông đều

Hẹp nhẹ< 50%

Hẹp vừa50%-70%

Hẹp nặng>70%

Tắc hoàntoàn

1.1.4.3 Tổn thương động mạch vành phức tạp

Hiện nay, điều trị bệnh động mạch vành phụ thuộc nhiều vào kĩ thuật canthiệp mạch vành qua da cùng với công tác quản lý y tế Các kỹ thuật can thiệpđộng mạch vành qua da có sự tiến bộ đáng kể theo thời gian và được sử dụng đểđặt stent ngay cả những tổn thương khó khăn Tuy nhiên, có một số tổn thươngcó thách thức với can thiệp động mạch vành thông thường Những tổn thươngnày, được gọi là tổn thương mạch vành phức tạp được phân loại như vậy dựatrên những khó khăn về giải phẫu, sinh lý hoặc chức năng khác nhau.

Một số trong những tổn thương phức tạp này trong các mạch vành baogồm tổn thương vị trí chia đôi, tổn thương vôi hóa, tắc mạn tính động mạchvành, tổn thương động mạch vành chính trái không được bảo vệ, tổn thươngxương khớp hoặc hẹp van ghép mạch máu Mỗi tổn thương này đưa ra nhữngthách thức và cách tiếp cận đối với các tổn thương như vậy theo cá nhân hóa.

Một số tổn thương phức tạp phổ biến nhất[12]:

Tổn thương vị trí chia đôi: Loại tổn thương này phát sinh tại hoặc liền

kề với sự tách biệt của một động mạch vành lớn Những tổn thương này chiathành ba phần giải phẫu Ba phần là nhánh chính gần, nhánh chính xa vànhánh bên Một tổn thương hai nhánh là một tổn thương hẹp đáng kể (hơn50%) trong một động mạch vành liên quan đến nguồn gốc của một nhánh bên,hoặc trong một động mạch vành liền kề với nguồn gốc của nhánh bên Hệ

thống phân loại của Medina đánh giá và xác định vị trí hẹp trong mỗi vị trínày, hệ thống này là một hệ thống số đơn giản bao gồm nhánh chính, nhánhxa và nhánh bên [13]

Tổn thương vôi hóa (CAC)- vôi hóa mạch máu của động mạch vành là

một quá trình phổ biến đang hoạt động, điều hòa và liên quan đến xơ vữađộng mạch cũng như các quá trình bệnh viêm và hormone Vôi hóa độngmạch vành liên quan đến vôi hóa sâu và trung gian[14] CAC làm tăng độcứng của thành mạch và tăng khả năng xảy ra các biến cố tim mạch [15]

Tổn thương tắc động mạch vành mạn tính- Đây là sự tắc nghẽn hoàn

toàn của một động mạch vành, thể hiện qua dòng chảy TIMI 0 hoặc TIMI 1và có thời gian kéo dài ≥ 3 tháng.

Bệnh động mạch vành chính trái (LM) - Bệnh động mạch vành chính

trái có thể có vấn đề do đó là nguồn gốc của phần lớn nguồn cung cấp mạchvành trái Thân chung động mạch vành trái khi bị hẹp đáng kể và không đượcbảo vệ sẽ khiến gây tổn thương vùng cơ tim lớn [16]

Tổn thương lỗ vào – Tổn thương lỗ vào là một tổn thương bắt đầu trong

vòng 3 mm từ gốc của một động mạch vành lớn Đây có thể là thách thức choquá trình can thiệp do sự tương quan gần gũi với động mạch chủ [17].

Hẹp của cầu nối tĩnh mạch (SVG) - Loại hẹp này xảy ra phổ biến với

một số báo cáo lên đến 20% bệnh nhân trong vòng 1 năm Can thiệp độngmạch vành qua da SVG chứa rủi ro đáng kể đối với nhồi máu cơ tim hoặc giảmlưu lượng trước Tỉ lệ tái hẹp trong trong cầu nối cũng tương đối cao [18].

1.1.4.3 Thang điểm Syntax [19]

Hệ thống  điểm SYNTAX là điểm  đánh giá dựa trên nghiên cứu ngẫunhiên, mù  đôi,  đa trung tâm Hiện nay, trong các khuyến cáo về can thiệpĐMV của Hội tim mạch Hoa kỳ và Châu Âu, việc áp dụng trong phân loạichỉ định đã dựa trên mức độ điểm SYNTAX được áp dụng thường quy

Thang điểm SYNTAX được phát triển dựa trên cơ sở các phân loạitrước đó như:

Phân loại cây động mạch vành trong nghiên cứu ARTS theo AHA;Thang điểm Leaman; Hệ thống phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC;Hệ thống phân loại tắc động mạch vành mạn tính; Hệ thống phân loại Duke,ICPS về tổn thương vị trí chia đôi; Tham khảo ý kiến chuyên gia

Các tiêu chí để đánh giá điểm Syntax:

Sự ưu năng của động mạch vành; Số lượng tổn thương; Phân đoạn liênquan đến mỗi tổn thương, đặc điểm thương tổn; Tắc ĐMV hoàn toàn; Tổnthương vị trí chia ba; Tổn thương vị trí chia đôi; Tổn thương vị trí lỗ vào;ĐMV xoắn vặn, Chiều dài tổn thương > 20mm; Vôi hóa nặng; Huyết khối;Tổn thương lan tỏa / mạch nhỏ

Điểm SYNTAX được chia làm 3 mức độ: thấp (0  ‐  22), trung bình(23  ‐  32) và cao (≥ 33)

1.1.5 Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành.

Để đánh giá sự thành công của can thiệp mạch vành ta dựa theo tiêuchuẩn được sự đồng thuận của AHA/ACC đưa ra như sau[20]:

1.1.5.1 Thành công của can thiệp

Thành công về mặt chụp mạch

Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tạivị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu (minimum stenosis diameter)giảm đi còn < 20% và dòng chảy trong ĐMV đạt mức độ TIMI-3 (đánh giátrên hình ảnh chụp ĐMV).

Thành công về mặt thủ thuật

Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặtchụp mạch và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong,NMCT, bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) trong khi nằm viện.

Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu và tử vong dễ xác địnhtrên lâm sàng, việc xác định NMCT liên quan đến thủ thuật còn tranh cãi.

Troponin T và I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CK-MB, hiện nay đãđược đưa vào để đánh giá diện cơ tim bị hoại tử Tuy nhiên tiêu chuẩn tiên lượngsau can thiệp ĐMV qua da dựa trên troponin T và I vẫn chưa được đưa ra.

Định lượng CK-MB nên được tiến hành cho các bệnh nhân có triệuchứng gợi ý MNCT sau thủ thuật hoặc ở bệnh nhân có tắc mạch sau can thiệp,tắc nhánh bên lớn, có dòng chảy chậm trong ĐMV sau can thiệp Các bệnhnhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý NMCT, có CK-MB tăng gấp > 3 lần giớihạn cao của bình thường được coi là NMCT trên lâm sàng.

Thành công về mặt lâm sàng

Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụpmạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấuhiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục sau thủ thuật.

Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâmsàng sớm tiếp tục được duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứngthiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật Tái hẹp là nguyên nhân chủ yếulàm ảnh hưởng đến thành công về mặt lâm sàng dài hạn.

1.1.5.2 Các biến chứng của thủ thuật

Biến chứng của thủ thuật được chia thành 6 loại cơ bản:

Tử vong trong bệnh viện: bệnh nhân bị tử vong trong quá trình nằm viện.NMCT xung quanh thủ thuật.

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong khi nằm viện.

Tai biến mạch máu não/đột quỵ: Bệnh nhân bị mất chức năng thần

kinh do thiếu máu não với các triệu chứng tồn tại thấp nhất sau 24 giờ.

Suy thận: Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn

2,0 mg/dl (hoặc tăng > 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khilàm thủ thuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo.

Các biến chứng mạch máu:

Chảy máu: mất máu tại vị trí đường vào động mạch hay tĩnh mạch đòi

hỏi phải truyền máu và/hoặc kéo dài thời gian nằm viện, và/hoặc làm giảmhemoglobin > 3,0 g/dl Chảy máu tại vị trí chọc mạch: có thể là tụ máu sauphúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính > 10 cm hoặc tụ máu ở bên ngoài.

Tắc mạch: tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi

phải phẫu thuật sửa chữa Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thànhmạch hay các cơ chế khác Tắc mạch có thể đi kèm theo mất mạch hay tínhiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi phảican thiệp ngoại khoa.

Bóc tách thành mạch: là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm

trượt và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làmđường vào qua da.

Giả phình mạch: là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí

làm đường vào phát hiện trên chụp mạch hay siêu âm mạch.

Thông động-tĩnh mạch: là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào động

mạch và tĩnh mạch được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, vàthường biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục.

1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.2.1 Định nghĩa về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2019[21]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý phổ biến có thểdự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng kéo dài của đườnghô hấp và hạn chế lưu lượng khí thở do bất thường đường thở và/ hoặc kèmtheo phế nang, hậu quả của việc tiếp xúc đáng kể với các hạt hoặc khí độc

[22] Việc hạn chế dòng khí thở mạn tính đặc trưng trong bệnh lý BPTNMTlà hậu quả hỗn hợp của bệnh lý các đường hô hấp nhỏ (ví dụ: viêm phế quảnmạn tính) và phá hủy nhu mô (khí phế thũng), sự tương quan đóng góp củachúng trong bệnh phổi mạn tính có thể khác nhau phụ thuộc vào từng cá thể

1.2.2 Yếu tố nguy cơ [21]

Yếu tố nguy cơ thông thường nhất được thống kê là tình trạng hút thuốclá Người không hút thuốc lá cũng có nguy cơ tiến triển bị BPTNMT.BPTNMT là hậu quả của việc tiếp xúc tích lũy lâu dài với các hạt và các chấtkhí độc hại, trộn lẫn với các yếu tố khác của chủ thể như: yếu tố về gen, đápứng quá mức của đường hô hấp và sự kém phát triển của phổi không thời kì trẻem Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT có liên quan đến các yếu tố đi kèm sau:

Khói thuốc: bao gồm cả thuốc lá, tẩu thuốc, thuốc lào, và cả nhiều dụng

cụ hút thuốc phổ biến khác ở các quốc gia khác nhau, cũng như môi trườngkhói thuốc lá 90% người hút thuốc lá có nguy cơ mắc BPTNMT Khói thuốckích thích các đại thực bảo sản xuất và hoạt hóa các bạch cầu trung tính vàelastases, nguyên nhân của việc phá hủy mô ở đường hô hấp.

Ô nhiễm trong nhà: Do việc sử dụng nguyên liệu sinh khối trong việc

nấu nướng, sưởi ấm trong nhà thông hơi kém Đây là ảnh hưởng thường gặpnhất ở phụ nữ các nước đang phát triển

Phơi nhiễm nghề nghiệp: Bao gồm bụi hữu cơ, vô cơ, hóa chất và các

yếu tố rủi ro khác.

Ô nhiễm không khí ngoài nhà: Ô nhiễm môi trường cũng góp phần

thêm vào tổng gánh nặng cho phổi thông qua các hạt bụi nhỏ trong không khí.Mặc dù nguy cơ này dường như có tác dụng tương đối nhỏ trong việc gây raBPTNMT.

Yếu tố di truyền: Thiếu hụt alpha-1- antitrypsin cũng là yếu tố nguy cơ

cao mắc BPTNMT Mục đích chính alpha-1- antitrypsin là trung hòa elastase

của bạch cầu trung tính trong khoảng kẽ của phổi và để bảo vệ nhu mô phổikhỏi sự phá hủy.

Sự hình thành và phát triển của phổi: Bất cứ yếu tố nào ảnh hưởng đếnsự phát triển trong thời kì bào thai và tuổi thơ (cân nặng khi sinh thấp, nhiễmtrùng hô hấp….), đều có thể tăng nguy cơ mắc BPTNMT theo từng cá thể

Hen suyễn và đường hô hấp phản ứng siêu - hen suyễn có thể là mộtyếu tố nguy cơ cho sự hạn chế đường thở và BPTNMT.

Điều kiện kinh tế xã hội: Có bằng chứng rõ ràng rằng nguy cơ phát

triển BPTNMT là có liên quan nghịch với điều kiện kinh tế xã hội Tuy nhiên,điều này không rõ ràng, do tình trạng kinh tế xã hội thấp đều có thể liên quantới việc tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời,đông đúc, người nghèo dinh dưỡng, nhiễm trùng hoặc các yếu tố khác.

Viêm phế quản mãn tính: làm tăng tần suất của các đợt kịch phát toàn

phần và trầm trọng.

Nhiễm trùng - tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em nặng có liên quanđến chức năng phổi bị giảm và tăng các triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành

Tuổi và giới: Tuổi cao và giới nữ có nguy cơ cao mắc BPTNMT

Hội chứng suy giảm miễn dịch: Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người

(HIV) đã được tìm thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với BPTNMT, ngaycả sau khi kiểm soát các biến gây nhiễu như hút thuốc, sử dụng ma túy, chủngtộc và tuổi tác.

Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như:

Bất thường về mô liên kết.Viêm mạch.

Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điển hình khi xuất hiệnthường là sự kết hợp triệu chứng của viêm phế quản mạn tính, khí phế thũngvà bệnh tăng phản ứng đường hô hấp[21],[22] Các triệu chứng thường gặpcủa bệnh nhân là:

Hình 1.2: Triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [21]

Ho: Thường ho nhiều về buổi sáng, kèm theo khạc đờm trắng trong

Khó thở: Là triệu chứng thường gặp nhất, tuy nhiên có thể không xuất hiện

khi dưới 60 tuổi.

Khò khè: Có thể xảy ra ở một số bệnh nhân, đặc trưng là xuất hiện khi gắng

sức hoặc trong đợt cấp.

1.2.3 Chẩn đoán

BPTNMT đều nên được xem xét khi có các gợi ý về lâm sàng (ho kéodài, kèm theo khạc đờm trắng về buổi sáng, khó thở khi gắng sức, kèm theotiếng khò khè), các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, tiếp xúc với khói thuốc lá, ditruyền, nghề nghiệp, yếu tố môi trường ô nhiễm….), bệnh nhân phải được đochức năng hô hấp để chẩn đoán xác định bệnh lý BPTNMT [21].

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chẩn đoán xác định khi chỉ sốTiffeneau (sau dùng thuốc giãn phế quản) = FEV1/ FVC < 0.7 (FEV1: Thể tích

khí thở ra gắng sức trong vòng 1 giây; FVC: Tổng thể tích thở ra gắng sức), điềunày sẽ xác nhận lại việc hạn chế dòng khí liên tục ở bệnh nhân BPTNMT.

1.2.4 Phân loại theo BPTNMT theo GOLD 2019[21]

Phân loại theo giới hạn mức độ nghiêm trọng tắc nghẽn đường thở:Dựa theo chỉ số FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản

Bảng 1.2: Mức độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo FEV1

Thang điểm mMRC – một biện pháp đơn giản đánh giá tình trạng khóthở của hội đồng y khoa Anh thông qua các câu hỏi

Bảng 1.3: Thang điểm m-MRC ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi do khó thở, hoặc phải dừng lạiđể thở khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng

Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹtới nặng, mỗi câu có 6 mức độ, từ 0 - 5, tổng điểm 0 → 40 điểm

Hình 1.3: Thang điểm CAT ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Dựa trên các yếu tố trên BPTNMT được phân chia thành 4 nhóm như sau:Nhóm A: Nguy cơ thấp triệu chứng ít: Đặc trung với GOLD 1-2 (mức độtắc nghẽn đường thở nhẹ hoặc trung bình), và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong mộtnăm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT < 10 điểm hoặcmMRC từ 0 -1.

Nhóm B: Nguy cơ thấp nhiều chứng ít: Đặc trung với GOLD 1-2 (mứcđộ tắc nghẽn đường thở nhẹ hoặc trung bình), và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong

một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT ≥ 10 điểmhoặc mMRC ≥ 2

Nhóm C: Nguy cơ cao triệu chứng ít: Đặc trưng với GOLD 3-4 (mứcđộ tắc nghẽn đường thở nặng hoặc rất nặng), và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trongmột năm, ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT < 10 điểm hoặcmMRC từ 0 – 1.

Nhóm D: Nguy cơ cao triệu chứng nhiều: Đặc trưng với GOLD 3-4(mức độ tắc nghẽn đường thở nặng hoặc rất nặng), và/hoặc có ≥ 2 đợt cấptrong một năm, ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT ≥ 10 điểmhoặc mMRC ≥ 2.

Tinh chỉnh phương pháp đánh giá bệnh nhân theo ABCD

Hình 1.4: Chẩn đoán mức độ BPTNMT theo ABCD [21]

1.3 BỆNH LÝ MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮCNGHẼN MẠN TÍNH

1.3.1 Dịch tễ và cơ chế liên quan giữa HCVC và BPTNMT

Cho đến nay, tần suất bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính đã được nghiên cứu chủ yếu trong nghiên cứu hồi cứu; tiếncứu trong một vài năm gần đây Những nghiên cứu này thực hiên một cáchđúng đắn về tần suất, loại và vai trò của bệnh động mạch vành ở bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

BPTNMT và bệnh tim thiếu máu cục bộ là hai nguyên nhân hàng đầuchiếm trên 60% các trường hợp tử vong có liên quan với hút thuốc lá Theonhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 1/3 tổng số BN có bệnh động mạch vànhđược chứng minh qua chụp động mạch vành cũng có BPTNMT được chứngminh bằng đo hô hấp ký [23] Do sự liên quan đến nhau giữa BPTNMT vàBĐMV, cũng như cả hai đều liên quan đến tình trạng viêm mạn tính nênAggelakas và Don Sin đều đặt ra nghi vấn: “Bệnh mạch vành là biểu hiệnngoài phổi của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay bệnh phổi tắc nghẽn có phảilà một bệnh tim mạch?”[24], [25].

Mặc dù có sự kết hợp giữa BPTNMT với bệnh tim thiếu máu cục bộnhưng cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn Khói thuốc lá cóvai trò quan trọng trong khởi động quá trình viêm ở các bệnh nhân BPTNMTcũng như bệnh động mạch vành Viêm không chỉ là yếu tố bệnh sinh chínhgây BPTNMT cũng như là một thành phần sinh lý bệnh quan trọng trong việchình thành mảng xơ vữa động mạch [26] Chính các yếu tố viêm hệ thốngmức độ thấp này gây ảnh hưởng cả trên các tế bào nội mô tim mạch, trênđường dẫn khí cũng như nhu mô phổi Nghiên cứu cho thấy viêm hệ thống cótương quan nghịch với chức năng phổi và giảm FEV1 có nguy cơ gia tăng xơ

vữa động mạch [26],[27] Nghiên cứu của Joseph Finkelstein cho thấyBPTNMT cũng là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [28]

BPTNMT và bệnh động mạch vành đều có chung các yếu tố nguy cơnhư: tuổi cao, hút thuốc lá Trong đó bệnh lý tim mạch là một trong nhữngnguyên nhân hàng đầu tử vong ở bệnh nhân BPTNMT Các bệnh nhânBPTNMT mức độ nhẹ có nguy cơ cao tử vong do tim mạch hơn do suy hôhấp Đa số các bệnh nhân BPTNMT thường không tử vong do bệnh lý hô hấp,mà nguyên nhân tử vong thường do bệnh lý tim mạch, ước tính chừng 30%tổng số ca tử vong [29].

Tần suất giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh động mạch vành

Phân tích dữ liệu từ Nghiên cứu Dinh dưỡng và Sức khỏe quốc gia từnăm 2007 đến năm 2010 cho thấy tần suất bệnh tim mạch, bệnh mạch máunão là 20% trên các bệnh nhân mắc BPTNMT so với 7,4% trên các đối tượngkhông có BPTNMT (p< 0,001) BPTNMT là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnhtim mạch, bệnh mạch máu não (OR= 1,4; khoảng tin cậy 95%: 1,1 – 1,8)[30].Hana Müllerova phân tích tổng hợp trên 25 nghiên cứu về kết hợp BPTNMTvới bệnh tim mạch cho thấy tần suất bệnh tim mạch trong BPTNMT thay đổitừ 28% đến 70% tùy đối tượng nghiên cứu và các định nghĩa về bệnh timmạch trong đó bệnh tim do bệnh mạch vành (gồm nhồi máu cơ tim, đau thắtngực, bệnh động mạch vành và bệnh tim thiếu máu cục bộ) có tần suất từ4,7% đến 60% bn có BPTNMT[31].

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng tỷ lệ mắc BĐMV ở bệnhnhân có BPTNMT có tỷ lệ khá cao từ 10-15% Theo nghiên cứuCOSNISTE của tác giả Pilar de Lucas-Ramos và cộng sự trên 1200 bệnhnhân BPTNMT và 300 bệnh nhân không có BPTNMT cho thấy bệnh nhânBPTNMT có tỷ lệ biến cố mạch vành là 12,5% cao hơn so với nhóm chứnglà 4,7% (p<0,0001) [32] Soriano JB và cộng sự công bố nghiên cứu

PREMIER tiến hành trên 493 bệnh nhân BPTNMT, trong đó tỷ lệ bệnhnhân bị nhồi máu cơ tim là 15,6% [33].

Tea Yun Park và cộng sự nghiên cứu trên 113 bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính ghi nhận có 61% bệnh nhân có hẹp mạch vành đáng kể [34].Soriano và cộng sự ở Anh, nghiên cứu trong năm ở bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính thì thấy nguy cơ tương đối trong chẩn đoán cơn đau thắt ngựcvà nhồi máu cơ tim theo thứ tự là 1,67 và 1,75, khi so sánh với những ngườikhông bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [33] Te-Chun Shen thực hiện nghiêncứu hồi cứu trên ở Đài Loan trong thời gian từ 1998 đến 2008 ghi nhận tầnsuất BĐMV trên bệnh nhân BPTNMT cao hơn so với nhóm không mắcBPTNMT, cụ thể là 38,6% so với 16,1% (p< 0,001) [35] Nghiên cứuECLIPSE cho thấy tần suất bị bệnh tim thiếu máu là 26% trong số 2164 bệnhnhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính so với 11% trong số 337 người chứng hútthuốc lá (p < 0,001) và nhồi máu cơ tim là 3% (p < 0,001) [36] Feary và cs,sử dụng “mạng lưới cải thiện sức khỏe”, một cơ sở dữ liệu lớn về chăm sóc ytế ban đầu  ở Anh của 1.204.110 bệnh nhân trên 35 tuổi, và phân tích 2,5%bệnh nhân (29.870 bệnh nhân) bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [37] Nhữngbệnh nhân này bị bệnh tim mạch cao gấp năm lần so người không bị bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính (n = 1.174.240) Ngoài ra, theo dõi những phântích, sau khi điều chỉnh những yếu tố như giới, tiền sử hút thuốc lá, và phântầng tuổi, thì tần suất nhồi máu cơ tim cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính hơn là ở người không bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[3].Kết hợp những nghiên cứu này, cho thấy một cách chắc chắn rằng bệnhđộng mạch vành thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Một nghiên cứu dọc ở Canada cho thấy ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính có nguy cơ bị đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim cao hơn theo thứtự là 2,02 và 1,99 so với nhóm chứng [38].

Theo Shelly Wood, London, Anh - Tỷ lệ tử vong trong 1 năm ở những

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cao hơn có ý nghĩa ở những người có bệnh phổitắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) so với những người không có bệnh phổi cơbản, dữ liệu từ một chương trình đăng ký lớn của Thụy Điển [39] TheoPontus Andell (Đại học Lund, Thụy Điển) và cộng sự, viết trong số đầu tiêncủa Open Heart, phân tích SWEDHEART nghiên cứu trên những bệnh nhânnhồi máu cơ tim nhập viện từ năm 2005 đến năm 2010 Trong số 81191 bệnhnhân nhồi máu cơ tim nhập viện trong giai đoạn này, 4867 (6%) cũng cóBPTNMT được chẩn đoán trước lúc xuất viện Ở thời điểm một năm, tỷ lệ tửvong gần như cao gấp đôi ở những bệnh nhân BPTNMT so với những bệnhnhân không BPTNMT, 24,6 % so với 13,8% (HR 1,86), cũng như là nguy cơtái nhồi máu và suy tim [40],[41].

Theo Ngô Quý Châu tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành do xơ vữa ở nhữngbệnh nhân BPTNMT thay đổi nhiều tùy thuộc nghiên cứu, dao động từ 15-25%[42] Nguyễn Thị Kim Oanh (2013) khi nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch ởbệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnhviện Bạch Mai, cho thấy tỉ lệ mắc BĐMV ở bệnh nhân BPTNMT là 12%[43].

Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Thanh Hiền (2014), khi nghiên cứutrên 524 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì tỷ lệ các bệnh lý tim mạch như nhồimáu cơ tim, đột quỵ lần lượt là 1,1%; 1,4% mỗi năm, và gia tăng trong đợtcấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [29].

Năm 2015, theo tác giả Trần Thị Bích Đào (2016), tỷ lệ bệnh nhân hộichứng vành cấp có BPTNMT là 12,4%, tổn thương nhiều nhánh mạch vànhhơn so với nhóm không có BPTNMT [44].

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng giữa bệnh động mạch vành và BPTNMT [40]

Hội chứng vành cấp và BPTNMT đều có chung một số yếu tố nguy cơ,một số yếu tố quan trọng là hút thuốc lá và tuổi cao Ngay cả hút thuốc lá thụ

động cũng làm tăng nguy cơ cả HCVC và BPTNMT Các bệnh lý chuyển hóacũng có thể làm nặng thêm tình trạng BPTNMT cũng như bệnh động mạchvành như: béo bụng, rối loạn lipid máu, hội chứng kháng insulin, tăng huyếtáp và lối sống tĩnh tại

1.3.2.1 Ảnh hưởng của hút thuốc lá

Trong các yếu tố nguy cơ chung giữa BPTNMT và BĐMV gây ra viêmhệ thống thì hút thuốc lá là yếu tố thường gặp nhất[45], [46] Khói thuốc lágây ra tổn thương của cả biểu mô phổi và các tế bào nội mô mạch máu Khóithuốc lá gây tổn thương mô do tác động tại chỗ của các hóa chất trong khóithuốc, và gây kích thích đáp ứng viêm hệ thống ảnh hưởng trên toàn bộ cơquan trong cơ thể[38].

Hình 1.5 Cơ chế gây bệnh ĐMV của hút thuốc lá

Nicotin vào cơ thể sẽ kích thích thần kinh giao cảm gây tăng nhịp tim,tăng huyết áp, tăng co bóp cơ tim, để đáp ứng tình trạng này thì cơ tim tăngnhu cầu oxy và dinh dưỡng

Carbon monoxide khi vào cơ thể sẽ gắn vào phân tử Hemoglobin vàlàm mất khả năng vận chuyển oxy đến các tế bào của Hemoglobin đồng thờicũng làm cản trở quá trình giải phóng oxy của Hemoglobin và cuối cùng dẫnđến tình trạng thiếu oxy cho cơ tim hoạt động.

Các chất khí oxy hóa đóng vai trò trong phản ứng viêm kích thích cácđại thực bảo sản xuất và hoạt hóa các bạch cầu trung tính và elastases, nguyênnhân của việc phá hủy mô ở đường hô hấp cũng như hoạt hóa quá trình đôngmáu, và gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu.

Quá trình trên diễn ra trong một thời gian dài là nguyên nhân dẫn đếnbệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim[47].

1.3.2.2 Các yếu tố khác liên quan giữa bệnh động mạch vành và bệnh phổitắc nghẽn mạn tính

Viêm hệ thống có thể là cơ chế chính liên kết giữa BPTNMT và BĐMV,tuy nhiên, còn 1 số các cơ chế khác có thể góp phần liên quan giữa BPTNMTvà bệnh động mạch vành Việc mất cân bằng giữa hình thành cục máu đông,chống cục máu đông với gia tăng các hoạt tính tiền đông máu cũng có thểthấy trên các bệnh nhân mắc BPTNMT Do đó, các bệnh lý có liên quan vớităng đông máu như nhồi máu cơ tim, rối loạn tim mạch và nhồi máu phổicũng hay gặp trên các bệnh nhân BPTNMT[38] Yếu tố tuổi cũng là yếu tốchính gia tăng tình trạng viêm hệ thống mức độ thấp, stress oxy hóa mạn tínhgặp ở cả bệnh nhân BPTNMT cũng như BĐMV Bệnh động mạch vành ởngười cao tuổi thường nặng hơn, phức tạp hơn, tổn thương xẩy ra ở cả 3nhánh và thân chung ĐMV [48] Các yếu tố nay làm giảm sự đàn hồi của nhumô phổi, tăng độ cứng của thành mạch, cũng như gây rối loạn chức năng củalớp nội mô và gây canxi hóa thành mạch [37].

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BNNhóm bệnh:

- Tất cả BN chẩn đoán hội chứng vành cấp mắc BPTNMT được chụpvà can thiệp ĐMV từ T1 năm 2018 đến tháng 05 năm 2019 được đưa vàonhóm nghiên cứu và phải được đo chức năng hô hấp (Có thể đo khi bệnh lýtim mạch ổn định, hoặc khi khám lại).

Nhóm chứng:

BN nhóm chứng lựa chọn cùng tuổi, giới, có ngày chụp và hoặc canthiệp ĐMV gần nhất với nhóm nghiên cứu, không có triệu chứng lâm sànggợi ý, hay tiền sử BPTNMT trước đó.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN có nguy cơ cao mắc BPTNMT nhưng chưa được đo chức năng hôhấp, BN suy tim có phân suất tống máu thất trái < 30%.

BN suy thận, suy kiệt, lao phổi, viêm phổi nặng, các bệnh lý cấp tính khácBN từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu: Từ T1/2018 đến T5/2019Thời gian lấy số liệu : Từ T1/2018 đến T5/2019

Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim Mạch Việt Nam – Bệnh việnBạch Mai.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp bệnh - chứng.

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vàonghiên cứu theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng nhưtình trạng lâm sàng khi nhập viện của BN.

Đánh giá mức độ tổn thương bằng phần trên mềm máy chụp mạch vànhqua da tại viện tim mạch quốc gia

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán HCVC có tiềnsử BPTNMT, có khả năng đo chức năng hô hấp Lựa chọn và loại trừ theo cáctiêu chuẩn đã nêu ở trên.

Cỡ mẫu: thuận tiện

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Xác định bệnh nhân nội trú nhập viện với chẩn đoán HCVC có tiền sửBPTNMT trước đó, đã được đo chức năng hô hấp (có giấy tờ) hoặc đang điềutrị theo chương trình BPTNMT

Bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành qua da (ICA).

Tiến hành khai thác tiền sử, bệnh sử, yếu tố nguy cơ tim mạch Làmbệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng.

Tiến hành chụp động mạch vành qua da tại phòng Can thiệp - Viện TimMạch Việt Nam: vị trí, mức độ, độ dài tổn thương, động mạch vành đượcđánh giá bằng phần mềm QCA bởi chuyên gia can thiệp mạch của Viện timMạch Quốc Gia.

Vị trí tổn thương, mức độ vôi hóa sẽ được đánh giá bằng mắt thườngbởi các chuyên gia can thiệp ĐMV của viện Tim mạch Quốc gia

Theo dõi bệnh nhân trong và sau can thiệp (trong thời gian nằm viện),đánh giá kết quả can thiệp.

 Máy chụp động mạch vành xâm lấn

+ Phương tiện được sử dụng là máy chụp mạch của hãng Philips

+ Thủ thuật: Bệnh nhân được tiến hành chụp ICA theo quy trình tạiViện Tim Mạch Quốc gia

+ Nhận định kết quả:

Sau khi bệnh nhân được chụp động mạch vành ở các hướng chụp khácnhau, chúng tôi tiến hành phân tích kết quả trên từng nhánh mạch vành ờ cáchướng chụp:

 Số lượng tổn thương lỗ vào ĐMV.

 Đánh giá vị trí tổn thương động mạch vành. Số lượng nhánh bị hẹp.

 Mức độ hẹp đo theo phần trăm đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗlành tham chiếu trước chỗ hẹp (Nhẹ < 50%; vừa 50-70%; nhiều > 70%; tắchoàn toàn).

 Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối. Mức độ vôi hóa động mạch vành.

 Dòng chảy phía sau, tuần hoàn bàng hệ, và các đánh giá khác(cầu cơ…).

2.4 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ

2.4.1 Kỹ thuật và công cụ

Kỹ thuật: Chụp động mạch vành qua da theo quy trình của viện timmạch quốc gia, đánh giá đặc điểm tổn thương qua mắt thường và phần mềmQCA được cài đặt sẵn trên máy.

Công cụ thu thập: Mẫu bệnh án nghiên cứu

2.4.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu

- Chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn NMCT toàn cầu lần 4 (2018)- Chẩn đoán hội chứng vành cấp theo tiêu chuẩn ESC 2015.

- BPTNMT được chẩn đoán theo tiêu chuẩn GOLD 2019.

2.4.3 Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua da

- Đường kính lòng mạch không tồn lưu hẹp hoặc mức hẹp < 20%.- Không có các biến chứng lớn.

- Dòng chảy trong lòng ĐMV TIMI mức độ 3.

2.4.4 Dự kiến phương thức xử lý và phân tích số liệu:

- Phương pháp hạn chế sai số:

+ Chọn cỡ mẫu đủ lớn và đại diện cho quần thể.

+ Thu thập dựa vào bẳng kiểm có sẵn và tập huấn cho điều tra viên.+ Mã hoá khi nhập số liệu

2.4.6 Các biến số thu thậpCác biến số lâm sàng:

- Tuổi, giới, BMI- Tần số tim

- Triệu chứng đau ngực, khó thở

Đặc điểm tổn thương động mạch vành

- Số lượng ĐMV tổn thương - Vị trí tổn thương

- Tổn thương chỗ chia đôi - Mức độ vôi hóa

- Tổn thương CTO - Tổn thương huyết khối- Phân loại tổn thương theo AHA/ACC - Thang điểm Syntax

3 Kết quả sớm can thiệp ĐMV qua da

- Thành công về mặt giải phẫu – thủ thuật – lâm sàng.- Biến chứng trong và ngay sau can thiệp ĐMV.

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Trước khi tiến hành thu thập thông tin, số liệu nghiên cứu phải có sự

đồng ý của đối tượng nghiên cứu

- BN được giải thích rõ ràng về mục tiêu của nghiên cứu, về quyền lợicũng như tránh gây tổn hại dến đối tượng nghiên cứu BN được đảm bảo côngbằng, các thông tin cá nhân được giữ bí mật đảm bảo quyền riêng tư.

- Việc thực hiện nghiên cứu này đã được thông qua Hội đồng đạo đứccủa trường Đại học Y Hà Nội.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Kết quả sớm của can thiệp mạch vành qua da

Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN

Kết quả sớm của can thiệp mạch vành qua da

Đ C ĐI M LÂM SÀNG , T NẶỂỔTHƯƠNG Đ NG M CH VÀNH B NHỘẠỆNHÂN B NH PH I T C NGHẼN M NỆỔ ẮẠ

TÍNH CÓ H I CH NG VÀNH C PỘỨẤ

K T QU CAN THI P S M C AẾẢỆỚỦB NH NHÂN B NH PH I T CỆỆỔ ẮNGHẼN M N TÍNH CÓ H I CH NGẠỘỨ

VÀNH C PẤ

SO SÁNH 2 NHÓM

NHÓM NGHIÊN CỨU (104 BN)

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 1 năm 2018 đếntháng 5 năm 2019 trên 104 bệnh nhân gồm 53 bệnh nhân hội chứng vành cấpmắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và 51 bệnh nhân hội chứng vành cấpkhông mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi nhóm nghiên cứu (n=104)

≥ 60 tuổi (%)Dưới 60 tuổi (%)

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm các nhóm tuổi ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Đặc điểm giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi: nam giới chiếm tỉ

lê lớn 96.2% ở nhóm nghiên cứu mắc HCVC/BPTNMT(+), và 96.1% ở nhómnghiên cứu HCVC/BPTNMT(-)

Bảng 3.3: Đặc điểm giới tính theo tuổi ở nhóm HCVC/BPTNMT(+)

HCVC/BPTNMT(+)n = 53

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh nhânYếu tố nguy cơHCVC/BPTNMT(+)

Rối loạn lipid

Tiền sử suy thận gặp ở 7.6% BN HCVC/BPTNMT(+) và 3.9% BNHCVC/BPTNMT(-).

Trong khi tỉ lệ tiền sử RLLP máu ở 2 nhóm này lần lượt là 5.7% và 9.8%.Lối sống tĩnh tại cũng là một trong những yếu tố được chú ý trong bệnhlý tim mạch, tỉ lệ lối sống tĩnh tại ở HCVC mắc/không mắc BPTNMT lần lượtlà: 30.2% và 52.9%, p=0.019.

3.1.4 Đặc điểm hút thuốc

Bảng 3.5: Tỉ lệ hút thuốc ở nhóm nghiên cứu

p-Có hút thuốc lá 49 (92.5%) 36 (70.6%) <0.05

Mức độ hút năm)

Trong đó tỉ lệ hút thuốc lá > 15 năm của nhóm HCVC/BPTNMT (+) caohơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-), con số cụ thể là 81% so với 37%.

Trong đó tỉ lệ BN hút thuốc 15-20 bao-năm, >20 bao-năm của nhómHCVC/BPTNMT(+) lần lượt là 30.2% và 50.9%, còn nhóm HCVC/BPTNMT(-)là 21.6% và 15.7%

Tình trạng ngừng hút thuốc lá của nhóm HCVC/ BPTNMT(+) là 57.1%,nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 75% Trong đó, nhiều bệnh nhân BPTNMT mứcđộ nhẹ - vừa vẫn hút thuốc lá dù đã được giáo dục vấn đề bỏ thuốc.

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG3.2.1 Phân loại chẩn đoán

Biểu đồ 3.2: Phân loai theo chẩn đoán ở nhóm nghiên cứuNhận xét:

Trong 53 bệnh nhân HCVC/BPTNMT(+) tỉ lệ gặp NMCT ST chênh –NMCT không ST chênh – Đau ngực không ổn định là: 45.3% - 35.8% -18.9% Tỉ lệ gặp bệnh nhân NMCT ST chênh lên là cao nhất (chiếm 45.3%),tỉ lệ BN NMCT không ST chênh đứng thứ 2 với 35.8%, tỉ lê gặp ĐNKÔĐ làthấp nhất (18.9%)

Trong 51BN HCVC/BPTNMT(-) tỉ lệ gặp NMCT không ST chênh là caonhất, chiếm 47.1%, NMCT ST chênh lên đứng hàng thứ 2 với tỉ lệ là 37.2% –Đau ngực không ổn định cũng gặp thấp nhất trong nhóm, chiếm 15.7%.

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng ở nhóm nghiên cứuHCVC/BPTNMT(+)

n(%)HCVC/BPTNMT(-)n(%)p-valuesLí do vào viện

Triệu chứng thường gặp đứng thứ 2 là: Khó thở, khó thở gặp ở 58.5%nhóm HCVC/BPTNMT(+), và 25.5% ở nhóm HCVC/BPTNMT(-), p=0.001.

Đau bụng không gặp ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT, nhưng gặp ở 1trường hợp trong nhóm nghiên cứu không mắc BPTNMT, chiếm tỉ lệ 2%,p=0.306, trong trường hợp chụp ĐMV lên là tổn thương hẹp khít đoạn 2 củaĐMV phải.

Mệt mỏi cũng là một triệu chứng khá phổ biến, khi gặp ở 17% BNHCVC/BPTNMT(+) và 25% BN HCVC/BPTNMT(-), p=0.288.

Một số trường hợp bệnh nhân nhập viện với những triệu chứng khác: phù,hoa mắt, chóng mặt… Các triệu chứng này thường gặp ở BN HCVC/BPTNMT(-) với tỉ lệ 21.6%, nhóm HCVC/BPTNMT(+) chỉ gặp ở 2.6%.

Nhóm HCVC/BPTNMT(+) thường nhập viện với nhiều lí do, hay gặpnhất là BN nhập viện với 2 lí do (chiếm 52.8%), trong khi nhómHCVC/BPTNMT(-) thường nhập viện với 1 lí do (chiếm 45.1%)

Bảng 3.7: Tính chất đau ngực ở nhóm nghiên cứu

valuesTính chất đau ngực