Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hai ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn giới, theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) năm 2016, tổng số 56,9 triệu người tử vong giới bệnh lý thiếu máu tim, đột quỵ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tồn giới, ước tính có 18,2 triệu người chết toàn giới [1] Bệnh lý tim mạch bệnh kèm phổ biến bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tử vong nhóm bệnh [2] Mặc dù liệu xác định mối quan hệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh động mạch vành, chế chưa giải thích đầy đủ, nhiên động mạch vành BPTNMT có chung yếu tố nguy cao như: hút thuốc lá, tuổi cao, lối sống vận động, người ta nhận yếu tố nguy gây bệnh tim mạch bệnh nhân BPTNMT tình trạng nhiễm trùng, rối loạn chức nội mơ tim mạch, mô phổi, hay tăng độ cứng thành mạch làm gia tăng nguy tim mạch bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ nhồi máu tim bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT trước khoảng 10-17%, nhiên số thực cao nhiều thiếu sót chẩn đốn BPTNMT [2] So với nhóm yếu tố nguy khác đái tháo đường, tăng huyết áp bệnh nhân nhồi máu tim bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lại ý hơn, BPTNMT phổ biến, có ảnh hưởng đến 1,5% dân số châu Âu, tỷ lệ thực tế lên tới 10% nhiều bệnh nhân chưa chẩn đoán Trong xã hội phát triển, yếu tố nguy quan trọng tình trạng hút thuốc lá, tuổi cao, ngồi bao gồm số yếu tố nguy khác như: nhiễm khơng khí ngồi nhà, tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, thu nhập thấp Các nghiên cứu với loạt thiết lập nghiên cứu khác cho thấy đa số bệnh nhân BPTNMT không tử vong bệnh lý hô hấp, mà nguyên nhân tử vong chủ yếu lại bệnh lý tim mạch, ước chừng chiếm khoảng 30% [2] Ngoài tỷ lệ tử vong sau nhồi máu tim bệnh nhân BPTNMT cao so với nhóm bệnh nhân không mắc BPTNMT Trong nghiên cứu Anh dựa liệu 1,2 triệu bệnh nhân 35 tuổi có gần 30000 bệnh nhân mắc BPTNMT tỉ lê mắc bệnh lý động mạch vành cao gấp lần so với nhóm khơng mắc BPTNMT [3] Theo nghiên cứu Kieran J.Rothnie (2008), có thấp 33% trường hợp BPTNMT có chứng nhồi máu tim cũ, nhiên không chẩn đốn trước Do triệu chứng BPTNMT ưu so với triệu chứng nhồi máu tim, làm chậm lại trình chẩn đốn, dẫn tới kéo dài thời gian tái tưới máu bệnh nhân nhồi so với bệnh nhân không mắc BPTNMT [2] Ở Việt Nam, nghiên cứu hội chứng vành cấp tương đối nhiều, nhiên số lượng nghiên cứu đặc điểm đặc điểm tổn thương động mạch vành kết can thiệp đông mạch vành bệnh nhân BPTNMT mắc hội chứng vành cấp hạn chế Với mong muốn đạt tối ưu hóa can thiệp mạch vành điều trị nội khoa, tiên lượng bệnh nhân tìm hiểu kết can thiệp động mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành kết sớm can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp Đánh giá kết sớm can thiệp đông mạch vành qua da bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VÊ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH 1.1.1 Dịch tễ học bệnh lý mạch vành 1.1.1.1 Trên thế giới Hiện nay, bệnh động mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013, 17.3 triệu người chết nguyên nhân tim mạch, chiếm 31.5% tử vong chung, chiếm 45.5% tử vong bệnh không lây truyền Tại Hoa Kỳ, năm 2009, có khoảng 635000 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán hội chứng vành cấp lần đầu, khoảng 280000 bệnh nhân tình trạng hội chứng vành cấp tái lại Mặc dù tỉ lệ tử vong bệnh nhân hội chứng vành cấp có giảm, nhiên, ước tính 40% bệnh nhân có biến cố mạch vành tử vong vòng năm, tỷ lệ cao – lần người có biến cố mạch vành tái lại Gánh nặng kinh tế dành cho hội chứng vành cấp đáng kể, ước tính chi phí cho bệnh nhân 22528 USD – 32345 USD/1 năm, phần lớn cho nhập viện điều trị Chi phí trực tiếp (bác sĩ, dịch vụ điều trị, thuốc theo đơn điều trị) chi phí gián tiếp (giảm suất lao động) ước tính 390 tỷ USD năm 2009 [4],[5] 1.1.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT cấp ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nếu NMCT bệnh gặp trước ngày gặp nhiều bệnh nhân NMCT cấp nhập viện Số bệnh nhân NMCT cấp viện tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) tổng số BN nhập viện điều trị nội trú [6] Theo sở y tế Tp Hồ Chí Minh riêng năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị NMCT tử vong 122 trường hợp Theo nghiên cứu từ năm (01/2009 - 07/2012) có 469 bệnh nhân NMCT cấp, có 226 STEMI chiếm 48.2%, 241 bệnh nhân NSTEMI chiếm 51.6%, tỷ lệ tử vong chung 12%, nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm tỉ lệ tử vong 23.5% [7] Theo thống kê Phạm Việt Tuân Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 – 2007 tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục chiếm 18.3% tổng số BN nằm viện với tỷ lệ tăng dần: 2003 11.2% lên 24% năm 2007 Trong NMCT có 3662 bệnh nhân (chiếm 37.9% tổng số ca bị bệnh tim thiếu máu cục [8] 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành Động mạch vành mạch máu có nguyên ủy từ xoang ĐM chủ, có chức ni dưỡng trực tiếp cho khối tim, khơng tính đến mạch máu lân cận đến ni dưỡng cho màng ngồi tim Động mạch vành chia làm động mạch vành trái động mạch vành phải Động mạch vành trái trước khe tiểu nhĩ trái thân động mạch phổi, thân chung động mạch vành trái chạy kéo dài khoảng 5-10mm trước tận hai nhánh: nhánh liên thất trước nhánh mũ Động mạch vành trái phân nhiều nhánh cấp máu cho mặt trước thất trái, thất phải 2/3 vách liên thất Các nhánh tách từ động mạch liên thất trước, cấp máu cho thất trái gọi nhánh chéo Dựa vị trí nhánh chéo lớn động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn Động mạch mũ tách nhiều nhánh bờ tù Dựa nhánh bờ tù này, động mạch mũ chia làm đoạn[9] Động mạch vành phải thường tách từ phần sau phần động mạch chủ phải Trên đường đi, động mạch vành phải tách nhánh nón, nhánh nút xoang nhĩ, nhánh nhĩ, nhánh thất phải, nhánh bờ phải, nhánh nút nhĩ thất, nhánh thất trái sau Động mạch vành phải chia làm đoạn dựa vị trí nhánh thất phải nhánh bờ phải.Động mạch vành phải cấp máu cho tâm thất phải phần cho tâm thất trái [9] 1.1.3 Hội chứng vành cấp Hội chứng vành cấp(HCVC) thuật ngữ hữu ích dùng để loạt tình trạng liên quan đến việc thiếu máu tim hay nhồi máu tim thường giảm đột ngột dòng chảy dòng máu qua động mạch vành [4] Cơ chế bệnh sinh: Nhồi máu tim định nghĩa bệnh lý chết tế bào tim thiếu máu kéo dài Giảm glycogen tế bào,và sợi tơ giãn phá vỡ màng bao bọc cơ, thay đổi siêu nhỏ nhìn thấy sớm 10 phút 15 phút sau bắt đầu thiếu máu cục Thời gian ty thể bất thường quan sát sớm 10 phút sau mạch vành tắc, kính hiển vi điện tử tiến triển Có thể vài trước hoại tử tim xác định khám nghiệm tử thi người; điều trái ngược với mơ hình động vật, chứng sinh hóa chết tế bào tim trình chết tế bào phát vòng 10 phút thiếu máu tim gây liên quan đến trình chết tế bào Thực nghiệm hoại tử tiến triển từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc vài Thực kịp thời tái cấu trúc điều trị, thích hợp, làm giảm tổn thương thiếu máu cục tim Do nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch vành thành động mạch vành làm tổn thương thành mạch, điều kích hoạt tiểu cầu yếu tố đơng máu dẫn tới hình thành cục máu đơng Các triệu chứng hội chứng vành cấp kết việc giảm lưu lượng máu tuần hoàn mạch vành tắc nghẽn phần hay toàn mạch vành [4] 1.1.3.1 Phân loại hội chứng vành cấp[10] Hội chứng vành cấp bao gồm: Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (hoặc có sóng Q ĐTĐ); hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên (bao gồm NMCT cấp khơng có ST chênh lên (không Q ĐTĐ) đau ngực không ổn định (ĐNKƠĐ) Trong việc phân loại NSTEMI ĐNKƠĐ dựa chứng tổn thương tim hay không  Nhồi máu tim Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim tồn cầu lần thứ năm 2018 Tổn thương tim gọi cấp tính có chứng việc tăng marker sinh học tim troponin T vơi thấp giá trị thay đổi 99% giá trị tham chiếu Tổn thương tim gọi cấp tính có tăng giảm giá trị marker sinh học tim troponin T Thuật ngữ nhồi máu tim định nghĩa: Nhồi máu tim cấp thuật ngữ sử dụng cho tình trạng tổn thương tim cấp với chứng lâm sàng tình trạng thiếu máu tim cấp tính kèm theo tăng giảm giá trị cTn với thấp giá trị 99% so với giá trị tham chiếu, kèm theo thấp tiêu chuẩn sau: Triệu chứng thiếu máu tim Sự thay đổi biểu thiếu máu tim xuất điện tâm đồ Sự phát triển sóng Q bệnh lý Bằng chứng chẩn đốn hình ảnh việc vận động xuất tim vận động bất thường vùng tim Tuy nhiên với chế đa dạng dẫn tới tình trạng thiếu máu cục tim, phân loại lâm sàng đời phát triển để đảm bảo tính quán báo cáo lâm sàng tình trạng nhồi máu tim Phân loại dựa lâm sàng, bệnh lý có tiên lượng khác biệt [4] Type 1: Liên quan đến tình trạng vỡ mảng xơ vữa huyết khối Type 2: Là tình trạng cân cung cầu oxy cho tim tắc nghẽn, xơ vữa động mạch cố định, co mạch rối loạn chức nội mô Type 3: Bao gồm bệnh nhân đột tử có NMCT, chưa có chứng dấu ấn sinh học Type 4: bệnh nhân NMCT liên quan đến can thiệp động mạch qua da Type 5: Bao gồm bệnh nhân NMCT liên quan đến mổ bắc cầu nối chủ vành Ở bệnh nhân sau tử vong, có chứng xác định tình trạng huyết khối cấp tính động mạch vành dẫn tới nhồi máu tim phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim type Bằng chứng cân cung cầu oxy cho tim, không liên quan đến tình trạng huyết khối cấp tính động mạch vành phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim type Các trường hợp đột tử tim mạch với triệu chứng gợi ý bệnh lý thiếu máu tim, chừng có thay đổi điện tâm đồ xuất trước giá trị cTn trở nên khả dụng bất thường đáp ứng với tiểu chuẩn nhồi máu tim type Nhồi máu tim type 4: Nhồi máu tim sau can thiệp động mạch vành Nhồi máu tim type 5: Nhồi máu tim bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) 1.1.3.2 Chẩn đoán hội chứng vành cấp Lâm sàng đặc hiệu: Đa số bệnh nhân hội chứng vành cấp miêu tả đau ngực thường sâu, vị trí khơng rõ ràng, có khả lan mặt cánh tay trái, hàm, cổ Cơn đau thường kéo dài 20 phút, không đỡ nghỉ ngơi và/hoặc dùng nitroglycerin Đối với bệnh nhân đau ngực ổn định trước đó, đau hội chứng vành cấp đợt thường đau nhiều hơn, điều thường điểm đặc hiệu hội chứng vành cấp Bệnh nhân có triệu chứng khó chịu khác ngồi triệu chứng đau ngực : khó thở, buồn nơn, vã mồ hơi,mệt mỏi khơng giải thích Tuy nhiên số trường hợp lại khơng có đau điển [10],[11] Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là đánh giá ban đầu vô quan trọng bệnh nhân hội chứng vành cấp Điện tâm đồ 12 chuyển đạo nên làm vòng 10 phút, kể từ bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp Sự diện hình ảnh ST chênh lên hai nhiều chuyển đạo, hình ảnh block nhánh trái, block nhánh phải xuất số bệnh cành lâm sàng thích hợp, việc tái tưới máu mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Cần phát sớm hình ảnh ST chênh lên tạm thời, hay ST chênh xuống, và/ sóng T âm đảo chiều, gợi ý khả cao bệnh lý hội chứng vành cấp không ST chênh [4],[10],[11] Dấu ấn sinh học tim: Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nghĩ nhiều đến hội chứng vành cấp, việc tăng cao dấu ấn sinh học tim biểu thị tình trạng nhồi máu tim Troponin I troponin T dấu ấn sinh học nhạy cảm cụ thể tình trạng hoại tử tim, thay phần lớn dấu ấn nhạy cảm tim khác Khi troponin tăng 99% bách phân vị giới hạn khoảng thơng thường xác định tình trạng bất thường Tuy nhiên troponin tăng sau 3-6 kể từ có tình trạng hoại tử tim, mức độ tăng troponin có giá trị chẩn đoán khác tùy thuộc vào phân loại nhồi máu tim Nếu mẫu troponin không tăng, làm lại sau 6-9 giờ, kể từ bắt đầu có tình trạng hoại tử tim [4] [10],[11] Như dựa đặc trưng lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo dấu ấn sinh học tim ta có sơ đồ tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành cấp sau [10],[11]: Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức thất trái bệnh lý thực tổn van tim Siêu âm tim giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây đau ngực khác Chụp động mạch vành: Chụp ĐMV tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tổn thương BĐMV, có giá trị tiên lượng điều trị 10 1.1.4 Đặc điểm tổn thương động mạch vành 1.1.4.1 Phân loại theo tính chất tổn thương động mạch vành AHA/ ACC (1988) Tổn thương type A: Ngắn < 10mm, đồng tâm, dễ qua tổn thương, tổn thương khơng gập góc (< 45o, bờ trơn láng, khơng có vơi hóa, khơng tắc hồn tồn, tổn thương xa lỗ xuất phát, khơng có nhánh bàng hệ quan trọng chỗ động mạch bị hẹp, khơng có huyết khối Tổn thương type B: Dài 10 - 20 mm, lệch tâm, Đoạn mạch máu trước tổn thương ngoằn ngo vừa phải, tổn thương khơng gập góc trung bình (>45o 20mm, đoạn mạch máu trước tổn thương ngoằn ngoèo, tổn thương gập góc nhiều (> 90 o), tắc hồn tồn > tháng, khơng thể bảo vệ nhánh bên chính, tổn thương miếng ghép tĩnh mạch với tổn thương dễ vỡ 1.1.4.2 Đánh giá mức độ hẹp Thường cần phải đánh giá hai góc chụp vng góc để tránh nhầm lần trường hợp hẹp lệch tâm QCA (Quantitative Coronary Angiography) phương pháp kinh điển giúp chẩn đoán phân loại mức độ tổn thương mạch vành dựa phim chụp mạch cản quang Nhờ phần mềm máy tính tính thể tính tốn mức độ hẹp trực tiếp Mức độ hẹp thường biểu thị tỉ lệ phần trăm độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường sát chỗ hẹp Gọi hẹp nhiều (hẹp đáng kể) mức hẹp > 70% RCA, LAD, LCx hẹp > 50% LM Độ hẹp diện tích tăng nhiều lần so với mức hẹp đường kính lòng mạch BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG THÀNH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH Và KếT QUả SớM CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH BệNH NHÂN BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH có HộI CHứNG VµNH CÊP Chuyên ngành : Tim Mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu khoa học Trước hết, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng với GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Đỗ Doãn Lợi người thầy lớn nhiều hệ bác sỹ tim mạch Được tiếp xúc với thầy, tham dự buổi giao ban, bình bệnh án với Thầy, học chuyên môn, tích lũy kinh nghiệm mà còn giúp tơi biết làm để trở thành bác sỹ vừa vững vàng chuyên môn yêu thương bệnh nhân thân nhân mình…Các thầy gương để tơi tự động viên phải ln cố gắng học tập không ngừng nâng cao kiến thức Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng - Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viện trưởng Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – Người hướng dẫn dạy dỗ suốt năm theo học Viện Tim mạch Người đòi hỏi mỗi cách làm việc nghiêm túc, với bệnh nhân, thúc đẩy chúng tơi đường nghiên cứu khoa học, thầy cũng người ln tạo điều kiện, khuyến khích, động viên cũng hệ bác sỹ tim mạch phải ln nỡ lực học tập hồn thiện thân Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS TS Trương Thanh Hương, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS TS Nguyễn Lân Hiếu,PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, người thầy lớn gương cho học tập học tập, động viên từ ngày bước chân vào lĩnh vực tim mạch Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS Phạm Trần Linh, TS Phạm Minh Tuấn, ThS Nguyễn Hữu Tuấn, ThS Phạm Nhật Minh, ThS Lê Thanh Bình, ThS Lê Xuân Thận, Ths Đinh Huỳnh Linh, ThS Trần Bá Hiếu, ThS Văn Đức Hạnh, Ths Nguyễn Trung Hậu, ThS Đinh Anh Tuấn, Ths Nguyễn Ngọc Lan, Bs Nguyễn Thành Trung - người thầy, người anh, chị tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi thời gian học cao học cũng hồn thành luận văn Tôi xin cám ơn tất cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý nhân viên Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt năm học cao học hồn thành luận văn Tôi muốn chân thành cảm ơn 104 bệnh nhân nghiên cứu tất bệnh nhân điều trị thời gian học cao học Họ người thầy lớn, động lực thúc đẩy không ngừng học tập, nghiên cứu Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ tình u biết ơn với bố, mẹ ,vợ - con, anh chị, gia đình, bạn bè tập thể lớp Cao học tim mạch 26 bên động viên, chia sẻ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 23 tháng 08 năm 2019 Nguyễn Công Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Công Thành, học viên Cao học Tim mạch khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 23 tháng 08 năm 2019 Tác giả Nguyễn Công Thành DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC : Trường đại học tim mạch Hoa Kỳ AHA : Hội tim mạch học Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CAC : Vơi hóa động mạch vành CAD : Bệnh động mạch vành CĐMV : Chụp động mạch vành CNHH : Chức hô hấp CTO : Tắc động mạch vành mạn tính ĐMV : Động mạch vành ĐNKƠĐ : Đau ngực khơng ổn định ESC : Hội tim mạch học Châu Âu FEV1 : Dung tích thở gắng sức giây FVC : Dung tích sống gắng sức HCVC : Hội chứng vành cấp LAD : Động mạch liên thất trước LCx : Động mạch mũ LM : Thân chung động mạch vành trái NMCT : Nhồi máu tim NSTEMI : Nhồi máu tim không ST chênh lên QCA : Định lượng chụp động mạch vành RCA : Động mạch vành phải STEMI : Nhồi máu tim ST chênh lên STS : Thang điểm Syntax UA : Đau ngực không ổn định MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VÊ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH .3 1.1.1 Dịch tễ học bệnh lý mạch vành 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành .4 1.1.3 Hội chứng vành cấp 1.1.4 Đặc điểm tổn thương động mạch vành 10 1.1.5 Đánh giá kết can thiệp động mạch vành 13 1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 15 1.2.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2019 15 1.2.2 Yếu tố nguy 16 1.2.3 Chẩn đoán .18 1.2.4 Phân loại theo BPTNMT theo GOLD 2019 19 1.3 BỆNH LÝ MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .22 1.3.1 Dịch tễ chế liên quan HCVC BPTNMT 22 1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng bệnh động mạch vành BPTNMT 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN .28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 28 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.4 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ 30 2.4.1 Kỹ thuật công cụ 31 2.4.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiên cứu 31 2.4.3 Tiêu chuẩn thành công thủ thuật chụp can thiệp ĐMV qua da 31 2.4.4 Dự kiến phương thức xử lý phân tích số liệu: 31 2.4.5 Sai số cách khống chế 31 2.4.6 Các biến số thu thập .32 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi 34 3.1.2 Đặc điểm giới tính 35 3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 36 3.1.4 Đặc điểm hút thuốc .37 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .38 3.2.1 Phân loại chẩn đoán 38 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 39 3.2.3 Cận lâm sàng 41 3.2.4 Mức độ BPTNMT sau test phục hồi phế quản .42 3.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 43 3.3.1 Số nhánh ĐMV tổn thương 43 3.3.2 Tổn thương thân chung động mạch vành trái .45 3.3.3 Đặc điểm vị trí tổn thương ĐMV 46 3.3.4 Đặc điểm tổn thương CTO huyết khối nhóm nghiên cứu .48 3.3.5 Tổn thương lỗ vào tổn thương vị trí chia đôi 49 3.3.6 Phân loại tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 50 3.3.7 Tổn thương vơi hóa 51 3.3.8 Điểm Syntax score 52 3.4 KẾT QUẢ CAN THIỆP SỚM ĐMV 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CĨ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 55 4.1.1 Đặc điểm tuổi .55 4.1.2 Đặc điểm giới 56 4.1.3 Tình trạng hút thuốc 56 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 58 4.2 TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 60 4.2.1 Tổn thương nhiều thân động mạch vành 60 4.2.2 Tổn thương thân chung ĐMV trái 62 4.2.3 Vị trí tổn thương động mạch vành 63 4.2.4 Type tổn thương 64 4.2.5 Tổn thương vơi hóa 65 4.2.6 Tổn thương vị trí chia đơi .66 4.2.7 Tổn thương vị trí lỗ vào 68 4.2.8 Huyết khối tổn thương tắc mạn tính 68 4.2.9 Thang điểm Syntax score .70 4.3 KẾT QUẢ SỚM Ở BỆNH NHÂN HCVC MẮC BPTNMT 71 KẾT LUẬN 75 HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Mức độ hẹp động mạch vành 11 Bảng 1.2: Mức độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo FEV1 .19 Bảng 1.3: Thang điểm m-MRC bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Giới tính nhóm nghiên cứu 35 Bảng 3.3: Đặc điểm giới tính theo tuổi nhóm HCVC/BPTNMT .35 Bảng 3.4: Tiền sử bệnh nhân 36 Bảng 3.5: Tỉ lệ hút thuốc nhóm nghiên cứu .37 Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.7: Tính chất đau ngực nhóm nghiên cứu .40 Bảng 3.8: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.9: Số lượng nhánh ĐMV tổn thương 43 Bảng 3.10: Mối liên hệ mức độ BPTNMT số lượng ĐMV tổn thương 44 Bảng 3.11: Đặc điểm tổn thương thân chung ĐMV trái .45 Bảng 3.12: Mối liên hệ mức độ BPTNMT mức độ tổn thương LM .45 Bảng 3.13: Vị trí tổn thương động mạch vành 46 Bảng 3.14: Mối liên hệ mức độ BPTNMT vị trí ĐMV tổn thương .47 Bảng 3.15 Tổn thương tắc CTO huyết khối nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.16: Mối liên hệ mức độ BPTNMT với tổn thương CTO huyết khối 48 Bảng 3.17: Tổn thương lỗ vào tổn thương vị trí chia đơi nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.18: Mối liên hệ mức độ BPTNMT với tổn thương lỗ vào, vị trí chia đơi 49 Bảng 3.19: Phân loại tổn thương ĐMV nhóm nghiên cứu 50 Bảng 3.20: Mối liên hệ mức độ BPTNMT phân loại tổn thương ĐMV .51 Bảng 3.21: Mức độ vơi hóa nhóm nghiên cứu 51 Bảng 3.22 Thang điểm Syntax I nhóm nghiên cứu 52 Bảng 3.23: Kết can thiệp biến chứng nhóm nghiên cứu .52 Bảng 4.1 Số nhánh ĐMV tổn thương nhóm HCVC/BPTNMT 62 Bảng 4.2 Tổn thương ĐMV nhóm BĐMV/BPTNMT 62 Bảng 4.3: So sánh kết nghiên cứu số nghiên cứu khác 67 Bảng 4.4 Tổn thương CTO nghiên cứu .70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi nhóm nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2: Phân loai theo chẩn đoán nhóm nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ mức độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .42 Biểu đồ 4.1: Nghiên cứu Rafał Januszek 73 Biểu đồ 4.2: Nghiên cứu Jonathan R Enriquez 73 Biểu đồ 4.3: Nghiên cứu Tomas Konecny 74 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đốn hội chứng vành cấp Hình 1.2: Triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 18 Hình 1.3: Thang điểm CAT bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 20 Hình 1.4: Chẩn đốn mức độ BPTNMT theo ABCD 21 Hình 1.5 Cơ chế gây bệnh ĐMV hút thuốc .26 ... mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành kết sớm can thiệp động mạch vành qua da bệnh. .. bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp. .. kết sớm can thiệp đông mạch vành qua da bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VÊ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH 1.1.1 Dịch tễ học bệnh lý mạch vành