ĐẶC điểm lâm SÀNG, tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH và kết QUẢ sớm CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH mắc hội CHỨNG VÀNH cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN CễNG THNH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH Và KếT QUả SớM CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH BệNH NHÂN BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH MắC HộI CHứNG VàNH CấP LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN CễNG THNH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH Và KếT QUả SớM CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH BệNH NHÂN BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH MắC HộI CHứNG VàNH CấP Chuyên ngành : Tim Mạch Mã số : LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM MẠNH HÙNG Hà Nội – 2019 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập nghiên cứu khoa học Trước hết, xin bày tỏ lòng kính trọng với GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Đỗ Doãn Lợi những người thầy lớn của nhiều thế hệ bác sỹ tim mạch Được tiếp xúc với các thầy, được tham dự những buổi giao ban, bình bệnh án với các Thầy, không những học được chuyên môn, tích lũy kinh nghiệm mà còn giúp biết làm thế để trở thành một bác sỹ vừa vững vàng về chuyên môn yêu thương bệnh nhân thân nhân của mình…Các thầy tấm gương để tự động viên mình phải cố gắng học tập không ngừng nâng cao kiến thức Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng - Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viện trưởng Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – Người hướng dẫn dạy dỗ suốt những năm theo học Viện Tim mạch Người đòi hỏi ở mỗi chúng cách làm việc nghiêm túc, hết mình với bệnh nhân, thúc đẩy chúng đường nghiên cứu khoa học, thầy cũng người tạo mọi điều kiện, khuyến khích, động viên cũng các thế hệ bác sỹ tim mạch phải nỗ lực học tập hồn thiện bản thân Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS TS Trương Thanh Hương, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS TS Nguyễn Lân Hiếu,PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, những người thầy lớn tấm gương cho học tập học tập, động viên từ những ngày bước chân vào lĩnh vực tim mạch Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS Phạm Trần Linh, TS Phạm Minh Tuấn, ThS Nguyễn Hữu Tuấn, ThS Phạm Nhật Minh, ThS Lê Thanh Bình, ThS Lê Xuân Thận, Ths Đinh Huỳnh Linh, ThS Trần Bá Hiếu, ThS Văn Đức Hạnh, Ths Nguyễn Trung Hậu, ThS Đinh Anh Tuấn, Ths Nguyễn Ngọc Lan, Bs Nguyễn Thành Trung - những người thầy, người anh, chị tận tình chỉ bảo, giúp đỡ thời gian học cao học cũng hoàn thành luận văn Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ ly nhân viên của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai tạo mọi điều kiện thuận lợi cho suốt năm học cao học hoàn thành luận văn Tôi muốn chân thành cảm ơn 104 bệnh nhân nghiên cứu tất cả những bệnh nhân điều trị thời gian học cao học Họ những người thầy lớn, động lực thúc đẩy không ngừng học tập, nghiên cứu Cuối cùng, muốn bày tỏ tình yêu sự biết ơn với bố, mẹ ,vợ - con, anh chị, gia đình, bạn bè tập thể lớp Cao học tim mạch 26 ở bên động viên, chia sẻ tạo mọi điều kiện tốt nhất cho quá trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 03 tháng 08 năm 2019 Nguyễn Công Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Công Thành, học viên Cao học Tim mạch khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Hà Nội, ngày 03 tháng 08 năm 2019 Tác giả Nguyễn Công Thành DANH MỤC BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ACS : Hội chứng vành cấp Bifurcation : vị trí chia đôi BN : Bệnh nhân BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CAD : Bệnh động mạch vành CNHH : Chức hô hấp COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CTO : Tắc ĐMV mạn tính CVD : Bệnh ly tim mạch ĐMV : Đợng mạch vành ĐNKƠĐ : Đau ngực không ổn định HCVC : Hội chứng vành cấp LAD : Động mạch liên thất trước LCx : Động mạch mũ LM : Thân chung động mạch vành trái MI : Nhồi máu tim NMCT : Nhồi máu tim NSTEMI : Nhồi máu tim không ST chênh lên RCA : Động mạch vành phải STEMI : Nhồi máu tim ST chênh lên UA : Đau ngực không ổn định MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ly tim mạch bệnh phổi mạn tính hai ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn thế giới Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2016, tổng số 56,9 triệu người tử vong thế giới thì bệnh ly thiếu máu tim, đột quỵ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn thế giới, ước tính có 18,2 triệu người chết toàn thế giới Trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh tim thiếu máu cục bộ nguyên nhân tử vong hàng đầu với gần 10 triệu người chết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có triệu người tử vong, đứng hàng thứ 3[1] Bệnh ly tim mạch bệnh kèm rất phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tử vong nhóm bệnh [2] Mặc dù những dữ liệu xác định mối quan hệ giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh mạch vành, chế còn chưa được giải thích đầy đủ, nhiên bệnh ly tim mạch BPTNMT đều có chung những yếu tố nguy cao như: hút thuốc lá, tuổi cao, lối sống ít vận động, người ta nhận những yếu tố nguy có thể gây bệnh tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT tình trạng nhiễm trùng, rối loạn chức nội mô tim mạch, mô phổi, hay tăng độ cứng thành mạch đều làm gia tăng nguy tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT [2].Tỷ lệ nhồi máu tim ở bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT trước khoảng 10-17%, mặc dù số thực sự có thể cao thiếu hụt đáng kể chẩn đoán BPTNMT [2] Các nghiên cứu với một loạt thiết lập nghiên cứu khác chứng minh tỷ lệ tử vong sau nhồi máu tim ở bệnh nhân BPTNMT cao so với nhóm bệnh nhân không mắc BPTNMT Trong một nghiên cứu Anh dựa dữ liệu của 1,2 triệu bệnh nhân 35 t̉i có gần 30000 bệnh nhân mắc BPTNMT cũng chỉ tỉ lê mắc bệnh ly động mạch vành cao gấp 10 lần so với nhóm không mắc BPTNMT[3] Theo nghiên cứu của Kieran J.Rothnie (2008), có ít nhất 33% các trường hợp BPTNMT có chứng của nhồi máu tim cũ, nhiên không được chẩn đoán trước Do các triệu chứng của BPTNMT ưu thế so với triệu chứng của nhồi máu tim, có thể làm chậm lại quá trình chẩn đoán, dẫn tới kéo dài thời gian tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi so với bệnh nhân không mắc BPTNMT Trong một phân tích 300 000 bệnh nhân nhồi máu tim cấp ở Anh, Rothnie cộng sự phát hiện thấy bệnh nhân BPTNMT bị nhồi máu tim ST chênh lên có nhiều trường hợp chẩn đoán ban đầu không chính xác, dẫn tới thời gian trung bình cho việc tái tưới máu kéo dài so với nhóm bệnh nhân khơng BPTNMT [153 phút (IQR, 74–706 phút) so với 109 phút (IQR, 50–260 phút),sự khác biệt vẫn tồn sau điều chỉnh theo độ tuổi, giới tính, các bệnh ly kèm ….[2] Ở Việt Nam, các nghiên cứu về nhồi máu tim tương đối nhiều, nhiên số lượng nghiên cứu về đặc điểm đặc điểm tổn thương động mạch vành kết quả can thiệp đông mạch vành bệnh nhân BPTNMT mắc hội chứng vành cấp còn hạn chế Với mong muốn đạt được tối ưu hóa can thiệp mạch vành điều trị nợi khoa,tiên lượng bệnh nhân cũng tìm hiểu kết quả can thiệp động mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp có bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài:” Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp” với hai mục tiêu: Miêu tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hợi chứng vành cấp Đánh giá kết sớm can thiệp đông mạch vành qua da bệnh nhân hội chứng vành cấp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 85 biệt giữa nhóm về kết quả can thiệp sớm giữa nhóm Kết quả của chúng tơi cũng tương tự so với kết quả can thiệp chung của nhiều tác giả khác nước, tỉ lệ thành công từ 93-95% Nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang (2014) tỉ lệ thành công về giải phẫu lâm sàng lần lượt là: 98% - 95% [8] Nghiên cứu của Phạm Văn Hùng (2013) tỉ lệ thành công về thủ thuật 92.7%, 91.3% [65] Hay nghiên cứu của Hồ Thượng Dũng (2011) tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu, thủ thuật, lâm sàng đều từ 90 – 96.3%[66] Tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật phụ thuộc cả vào type tổn thương của động mạch vành, theo khuyến cáo của AHA/ACC (1988) cũng nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đều chỉ rõ tổn thương type C có tỉ lệ thành cơng thấp so với type B, type A Chính vì vậy, tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật còn phụ thuộc vào các yếu tố khác tổn thương phức tạp, nguy cao nhóm nghiên cứu, hay Killip của BN… Nghiên cứu của Rafał Januszek (2016) chỉ cho thấy biến chứng chính ở nhóm nghiên cứu có BPTNMT nhiều so với nhóm khơng mắc BPTNMT[52] Hay nghiên cứu của Kieran J Rothnie (2015) cho thấy BPTNMT làm tăng nguy tử vong suy tim so với nhóm khơng mắc BPTNMT[67] Đồng quan điểm với nghiên cứu Jonathan R Enriquez cũng cho thấy biến cố chính ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT xảy nhiều so với nhóm khơng mắc BPTNMT, tỉ lệ tử vong nhóm bệnh phởi mạn tính mắc NSTEMI tỉ lệ tử vong viện có thể cao >20% so với nhóm không mắc bệnh phổi mạn tính, Trong nhiều nghiên cứu thế giới, các tác giả đều chỉ tỉ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT cao so với nhóm khơng mắc BPTNMT, tỉ lê sống sót sau can thiệp của nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT tỉ lệ nghịch với mức độ nặng của BPTNMT theo dõi lâu dài, tỉ lệ không khác biệt nhiều thời gian đầu 86 của nghiên cứu (nghiên cứu của Tomas Konecny) kết quả được đưa ở hình bên dưới[46] Nguyên nhân cho sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng nghiên cứu của các tác giả các tác giả theo dõi bệnh nhân thời gian nằm viện, sau có theo dõi dọc sau tháng – năm – năm – năm, sau thống kê lại tồn bợ dữ liệu, nghiên cứu của chúng chỉ dừng lại ở theo dõi sau can thiệp, chủ yếu để đánh giá kết quả can thiệp Ngoài ra, các tác giả lựa chọn tất cả bệnh nhân tình trạng cấp tính, tình trạng cấp tính một các tiêu chuẩn loại trừ chính ở nghiên cứu của chúng Hình 4.1: Nghiên cứu Rafał Januszek (2016) 87 Hình 4.2: Nghiên cứu Jonathan R Enriquez (2011) Hình 4.3: Nghiên cứu Tomas Konecny 88 Tuy khơng có các biến chứng lớn nghiên cứu của chúng tôi, nhiên chúng vẫn gặp một số biến chứng khác: dòng chảy chậm (không đạt TIMI III) sau can thiệp ở nhóm nghiên cứu có BPTNMT khơng có BPTNMT lần lượt 3.8% BN so với 3.9%, p>0.05; tụ máu đường vào mạch máu ở nhóm 7.6% so với 7.8%, rối loạn nhịp sau can thiệp (rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang…) chiếm 7.6% so với 5.9%, co thắt ĐMV can thiệp xảy 1.9% so với 3.9% Kết quả nghiên cứu của Rafał Januszek (2016) biến chứng dòng chảy chậm xảy ở 8.2% ở nhóm HCVC/BPTNMT(+),Nghiên cứu của Tomas Konecny dòng chảy chậm gặp 6% tổng số bệnh nhân nhóm, tỉ lệ chảy máu vị trí chọc mạch 0.2%, hay tỉ lệ dị ứng can thiệp cũng chỉ 0.02% [42] Sự khác biệt có thể cỡ mẫu của chúng tơi còn quá nhỏ khơng có sự theo dõi dọc theo thời gian nên nghiên cứu của chúng không đánh giá được đầy đủ các biến chứng của bệnh nhân quá trình nằm viện 89 KẾT LUẬN Nghiên cứu 104 bệnh nhân hội chứng vành cấp mắc/không mắc BPTNMT (53 bệnh nhân hội chứng vành cấp mắc BPTNMT, 51 bệnh nhân hội chứng vành cấp không mắc BPTNMT) chúng rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Khi so với nhóm hợi chứng vành cấp khơng mắc BPTNMT: BN t̉i trung bình của nhóm nghiên cứu 71.7±8.7, nhóm ≥ 60 t̉i chiếm phần lớn với 90.6% Bệnh nhân hút thuốc lá hút 20 bao năm gặp nhiều (92.5% so với 70.6% 50.9% so với 15.7%) Triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mắc hội chứng vành cấp đau ngực khơng điển hình khó thở Đau ngực không điển hình xảy ở 64.1%, khó thở xảy ở 58.5% bệnh nhân hợi chứng vành cấp mắc BPTNMT Nhịp tim của nhóm HCVC mắc BPTNMT cao so với nhóm HCVC khơng mắc BPTNMT Nhịp tim trung bình của nhóm HCVC/BPTNMT(+) 82±19 chu kì/phút ,nhóm HCVC/BPTNMT(-) 71±14 chu kì/phút, p=0.002 BN HCVC/BPTNMT(+) bị tổn thương nhiều thân ĐMV (79.2% so với 70.6%, p=0.002), tổn thương LM ≥50% nhiều (24.5% so với 5.9%, p=0.024) LAD nhánh ĐMV gặp nhiều tổn thương nhất, RCA đứng hàng thứ – LCx tổn thương ít nhất, tỉ lệ 94.3% - 75.5% - 60.4% BN HCVC/BPTNMT (+) có tởn thương CTO nhiều (15.1% so với 2%, p=0.036), tổn thương lỗ vào nhiều (38.9% so với 17.7%), tổn thương chỗ chia đơi nhiều (18.9% so với 3.9%, p=0.029), khơng có sự khác biệt 90 về sự xuất hiện của huyết khối ở nhóm nghiên cứu mắc khơng mắc BPTNMT BN HCVC/BPTNMT (+) có mức đợ vơi hóa có y nghĩa nhiều (35.8% so với 5.9%, p=0.002), tổn thương theo phân loại AHA/ACC thì tổn thương type C nhiều (52.8% so với 27.5%, p=0.016) Đánh giá đặc điểm tổn thương ĐMV với mức độ BPTNMT cho thấy sự tương quan giữa mức đợ BPTNMT với mức độ tổn thương nặng/phức tạp của ĐMV Kết quả sớm can thiệp động mạch vành Tỉ lệ thành công về giải phẫu – thành công về thủ thuật – thành công về lâm sàng lần lượt là: 95.8% - 95.8% - 93.8% Khơng có biến cố lớn (Tử vong, đột quỵ não, CABG cấp, nhồi máu tim tái phát, tắc stent cấp, chảy máu lớn, rối loạn nhịp nguy hiểm, phản vệ) xảy sau quá trình can thiệp Gặp một số biến chứng thường gặp khác: Dòng chảy chậm (TIMI