NGHIÊN cứu xây DỰNG THANG điểm mới TRONG dự đoán HIỆN TƯỢNG DÒNG CHẢY CHẬM và KHÔNG có DÒNG CHẢY lại ở BỆNH NHÂN NMCT cấp ST CHÊNH lên được CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH THÌ đầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CƯỜNG NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG THANG ĐIỂM MỚI TRONG DỰ ĐOÁN HIỆN TƯỢNG DỊNG CHẢY CHẬM VÀ KHƠNG CĨ DỊNG CHẢY LẠI Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH THÌ ĐẦU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CƯỜNG NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG THANG ĐIỂM MỚI TRONG DỰ ĐỐN HIỆN TƯỢNG DỊNG CHẢY CHẬM VÀ KHƠNG CĨ DỊNG CHẢY LẠI Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH THÌ ĐẦU Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC : Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ ESC : Hội tim mạch Châu Âu NC : Nghiên cứu NMCT : Nhồi máu tim NRF : Khơng có dòng chảy lại NYHA : Hội Tim mạch Newyork TFC : Phương pháp đếm số hình chụp TIMI : Phân độ dòng chảy chất cản quang chụp mạch vành TMP : Phương pháp đánh giá mức độ tưới máu tim MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim kéo dài NMCT cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng Tỉ lệ nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (STEMI)ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS)theo nghiên cứu Mỹ khoảng 38% Hoa Kỳ, khoảng 47% Châu Âu Trung bình sau xuất triệu chứng khoảng 15% BN tử vong Đặc biệt việc điều trị NMCT cấp ST chênh lên phải vơ nhanh chóng khẩn trương Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng giới chứng minh can thiệp động mạch vành qua da tối ưu so với phương pháp khác (IB)[1][2] Tuy nhiên tình trạng dòng chảy chậmvà khơng có dòng chảy lại bệnh nhân NMCT cấp lớn Hiện tượng không dòng chảy lại (NRF) định nghĩa tình trạng khơng có dòng chảy xi dòng lòng ĐMV sau nong đặt stent tổn thương thành công, mà khơng có bóc tách hay hình ảnh tắc nghẽn hạ lưu gợi ý nguyên nhân thuyên tắc[3] Hiện tượng ghi nhận 30% bệnh nhân AMI sau làm tan huyết khối can thiệp bản[4].Theo nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp PCI bệnh nhân STEMI tượng NRF dự báo độc lập tỉ lệ tử vong ngắn hạn dài hạn [5] Do thách thức lớn với bác sĩ can thiệp, giới có nhiều nghiên cứu tượng NRF yếu tố liên quan tới tiên lượng tượng NRF bệnh nhân AMI[6][7][8] Tuy nhiên nghiên cứu dự đốn tượng dòng chảy lại sau can thiệp có độ nhạy độ đặc hiệu chưa cao (độ nhạy: 86% độ đặc hiệu: 90%) chưa có thống chung thang điểm Tại Việt Nam tới chưa có nghiên cứu xây dựng thang điểm dự đoán tượng dòng chảy lại bệnh nhân sau can thiệp chúng tơi tiến hành làm nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu xây dựng thang điểm M.A.B cải tiến dự đốn dòng chảy chậm bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên sau can thiệp động mạch vành”với mục tiêu sau Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có dòng chảy chậm/ khơng có dòng chảy lại bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp động mạch vành Đánh giá khả dự đoán thang điểm M.A.B cải tiến dự đốn dòng chảy động mạch vành sau can thiệp bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình mắc bệnh NMCT giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị ba thập kỷ qua, song NMCT cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nước công nghiệp ngày trở lên quan trọng nước phát triển Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm, đồng thời gây tốn khả lao động tàn phế Bệnh mạch vành (CHD) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn giới Tại Anh, nam giới 10 phụ nữ chết bệnh tim mạch Tại Anh, khoảng 640.000 nam giới 275.000 phụ nữ bị MI số thời điểm đời họ, với tổng số 175.000 xảy hàng năm Tỷ lệ mắc chung MI Hoa Kỳ khoảng 2,8% người lớn từ 20 tuổi trở lên Tỷ lệ ước tính 550.000 200.000 MIG năm lần Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, 42 giây người Mỹ có MI Trong năm 2013, 116.793 ca tử vong Mỹ MI, khoảng 57% nam giới 43% nữ Nguy CHD nói chung giảm nước phát triển gia tăng nước phát triển, thay đổi lối sống, thị hóa tăng tuổi thọ Rủi ro thay đổi di cư (ví dụ: người sống Nhật có nguy thấp, di cư sang Hoa Kỳ, nguy tăng lên người Mỹ sinh Hoa Kỳ) Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp (ACS) có STEMI khoảng 38% Hoa Kỳ, khoảng 47% Châu Âu Khoảng 15% bệnh nhân Hoa Kỳ có MI cấp tính chết bệnh 1.1.2 ỞViệt Nam Tuy chưa có số cụ thể tình hình nhồi máu tim ngày tăng cao Những năm 50 kỉ trước tần xuất số người nhập viện ngày cao Theo thống kê viện tim mạch quốc gia việt nam năm 2003 tỉ lệ vào viện NMCT cấp 4,2 % đến năm 2007 số 9% dự đốn tăng cao năm tới 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức ĐMV 1.2.1 Giải phẫu ĐMV Tuần hồn vành tuần hồn dinh dưỡng tim Có hai ĐMV (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định 1.2.1.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên ĐM mũ đoạn gần Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái ĐM liên thất trước:Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ - Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, 20% trường hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC 1.2.1.2 ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngược thất trái Khi ưu trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ 10 Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải 1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS: Coronary Artery Surgery Study) * Thân chung ĐMV trái:từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũchia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * ĐMV phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐMLTS Ngồi số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 42 - Chống định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu - Mới bị TBMN, XHTH tháng - Có bệnh kèm nặng như: Ung thư giai đoạn cuối, hôn mê đái tháo đường, suy gan, suy thận nặng… - Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kê nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt bệnh SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN nhồi máu tim cấp ST chênh lên Thu thập biến số LS CLS dựa bênh án nghiên cứu thiết kế trước (dựa thang điểm) Can thiệp đmv qua da đầu Nhóm khơng có dòng chảy lại dòng chảy chậm (TIMI ≤2 ) Sử dụng mơ hình hồi quy logistic xây dựng thang điểm nhằm dự đốn dòng chảy sau can thiệp Nhóm có dòng chảy bình thường (TIMI ≥ 3) Dùng thang điểm hình thành sử dụng cho nhóm xác nhận để Kết luận xác định điểm cut off cho nhóm tiên lượng 2.2.2.Phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 43 Phòng thơng tim- Viện tim mạch Việt Nam- BV Bạch Mai từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu - Chúng tiến hành thu thập liệu tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, kết cận lâm sàng cần thiết, bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn - Làm đầy đủ xét nghiệm: men tim, đường máu, điện giải đồ, Ure máu, Creatinin máu, CRP, pro-BNP, điện tim, siêu âm tim - Bệnh nhân điều trị nội khoa theo phác đồ chuẩn bệnh viện trước sau can thiệp Thuốc kháng tiểu cầu kép liều nạp, thuốc chống đông (heparin heparin trọng lượng phân tử thấp), ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể angiotensin, statin liều nạp - Chụp can thiệp động mạch vành qua da đơn vị can thiệp tim mạch - Xử lý số liệu phần mềm thống kê có sử dụng thuật tốn phân tích phù hợp 2.2.5 Các kĩ thuật sử dụng nghiên cứu 2.2.5.1 Các kĩ thuật chung a) Phương pháp thăm khám lâm sàng: Hỏi tiền sử khám lâm sàng tỷ mỉ, toàn diện nhằm chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân, phân loại Killip, NYHA… * Thang điểm Killip: + Độ Khơng có triệu chứng suy tim + Độ Có ran ẩm đáy phổi, tĩnh mạch cổ + Độ Có ran ẩm lan lên 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp + Độ Sốc tim * Phân độ chức suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA) - Độ 1: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp 44 - Độ 2: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực - Độ 3: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng - Độ 4: Khơng vận động thể lực mà khơng khó chịu Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi, vận động thể lực b) Các xét nghiêm sinh hóa: Tất bệnh nhân làm xết nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viên, trọng đến: CK-MB, TroponinT, pro-BNP, hsCRP, điện giải đồ, c) Điện tâm đồ: Các bệnh nhân làm ĐTĐ 12 chuyển đạo (làm thêm chuyển đạo V3R, V4R V7, V8, V9 nghi ngờ có NMCT thất phải) tư nằm nhập viện Chúng tơi dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT ĐTĐ theo khuyến cáo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam * Thành trước: Vách: V1, V2 Trước: V3, V4 Trước vách: V1, V2, V3, V4 Mỏm: V5, V6 + V4 Bên cao: DI, aVL NMCT trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 DI, aVL Trước vách-bên cao: V2, V3, V4 DI, aVL Trước bên: DI, aVL, V5, V6 * Thành dưới: NMCT thành (tên cũ: sau dưới): DII, aVF DIII 45 10 Thành sau (sau thực sự): R cao V1 V2 (hình ảnh trực tiếp V7, V8, V9) 11 Thất phải: ST chênh lên ≥ mm chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R 2.2.5.2 Các thông số nghiên cứu a) Lâm sàng - Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao - Các dấu hiệu năng: Đau ngực, khó thở, buồn nơn, nơn, vã mồ hơi, - Huyết áp, nhịp tim, độ Killip, NYHA - Thời gian tái tưới máu chậm > 4h b) Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm bản: CTM, chức gan(GOT,GPT ), HbA1c, Glucose máu, chức thận - Các xét nghiện điểm sinh học tim: CK, CKMB, troponin T, pro-BNP - Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: ĐTĐ, XQ tim phổi, siêu âm tim - Đường kính lòng mạch > 2,5mm - Chiều dài tổn thương > 20mm - Gánh nặng huyết khối lớn - TIMI trước đặt stent - Tuần hồn bàng hệ 46 c) Thơng số chụp can thiệp ĐMV - Đánh giá tổn thương ĐMV (AHA/ACC 1998) Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp thành công Hẹp ngắn < 10mm, khu trú, khơng gập góc A (45 độ), viền mềm, khơng có huyết khối, khơng > 85% tổn thương vị trí phân nhánh Hẹp hình ống (10-20mm), lệch tâm, đoạn B trước xoắn vặn vừa (45-90 độ), viền khơng đều, calxi hóa vừa đến nhiều, tắc hồn tồn 60-80% tháng, hẹp lỗ vào, vị trí phân nhánh, có huyết khối Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xuan vặn, gập C góc nhiều (>90 độ) tắc hồn tồn tháng, khơng thể bảo vệ nhánh phụ, chỗ chia nhánh,