Nghiên cứu áp dụng thang điểm THRIVE trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện trung ương huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TRẦN THỊ THẢO NHI NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM THRIVE TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS HOÀNG KHÁNH HUẾ, 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO .3 1.1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý não 1.1.2 Đặc điểm tuần hoàn não 1.1.3.Định nghĩa 1.1.4 Phân loại tai biến mạch máu não 1.1.4.1 Phân loại theo kinh điển Có loại 1.1.4.2 Phân loại theo thời gian 1.1.4.3 Phân loại theo thể nguyên nhân 1.1.5 Một số yếu tố nguy tai biến mạch máu não 1.1.5.1 Các yếu tố nguy (YTNC) thay đổi 1.1.5.2 Các yếu tố nguy thay đổi .9 1.1.6 Tình hình tai biến mạch máu não giới Việt Nam .11 1.1.6.1 Tình hình tai biến giới .11 1.1.6.2 Tai biến mạch máu não Việt Nam 12 1.2 NHỒI MÁU NÃO 13 1.2.1 Khái niệm 13 1.2.2 Phân loại nhồi máu não .13 1.2.3 Nguyên nhân nhồi máu não 14 1.2.3.1 Tắc mạch (Thrombosis) 14 1.2.3.2 Co mạch (Vasospasme) 15 1.2.3.3 Lấp mạch (embolie) .15 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh 15 1.2.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 17 1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng 17 1.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng .19 1.2.6 Điều trị nhồi máu não 21 1.2.6.1 Các biện pháp tái lập tuần hoàn não .21 1.2.6.2 Các biện pháp bảo vệ tế bào não 22 1.2.6.3 Những biện pháp chung .23 1.3 TỔNG QUAN VỀ THANG ĐIỂM THRIVE 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não 29 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lâm sàng .29 2.1.2.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng 29 2.1.2.3 Điều trị 30 2.1.3.Đánh giá mức độ rối loạn ý thức 31 2.1.4 Đánh giá theo thang điểm THRIVE 35 2.1.5 Chẩn đoán giai đoạn tai biến mạch máu não .35 2.1.6 Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày thang điểm mRankin 36 2.1.7 Tiêu chuẩn loại trừ .37 2.1.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng .38 2.2.2.1 Thu thập bệnh nhân .38 2.2.2.2 Hỏi bệnh để tìm hiểu tiền sử bệnh sử 38 2.2.2.3 Khám lâm sàng .38 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu cận lâm sàng .39 2.2.3.1 Chẩn đoán NMN giai đoạn cấp phim CLVT 39 2.2.3.2 Chẩn đoán rung nhĩ điện tâm đồ 39 2.2.3.3 Phương pháp xét nghiệm sinh hóa máu .40 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 40 2.2.4.1 Các đặc điểm chung .40 2.2.4.2 Các đặc điểm lâm sàng 40 2.2.4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 40 2.2.5 Phân tích kết 42 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 Chương KẾT QUẢ 44 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 44 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .44 3.1.2.Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 45 3.1.3 Tiền sử trước nhập viện .45 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .47 3.2.1 Đánh giábệnh nhân theo thang điểm Glasgow 47 3.2.2 Đánh giábệnh nhân theo thang điểm NIHSS 47 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 48 3.2.4 Điểm mRankin ngày thứ 30 48 3.3 ĐẶC ĐIỂM THANG ĐIỂM THRIVE .49 3.3.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi theo giới .49 3.3.2 Đặc điểm phân bố tiền sử bệnh kèm (Tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ) theo giới .49 3.3.3 Đặc điểm phân bố điểm NIHSS theo giới 50 3.3.4 Đặc điểm phân bố điểm THRIVE theo giới 50 3.4 LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VỚI KẾT CỤC TẠI THỜI ĐIỂM 30 NGÀY .51 3.4.1 Mối liên quan đơn biến tiền sử với kết cục 51 3.4.1.1.Liên quan thói quen hút thuốc kết cục 51 3.4.1.2 Liên quan tiền sử THA kết cục 51 3.4.1.3 Liên quan tiền sử TBMMN kết cục 52 3.4.1.4 Liên quan tiền sử ĐTĐ kết cục 52 3.4.1.5 Liên quan tiền sử rung nhĩ kết cục 53 3.4.2 Mối liên quan đơn biến triệu chứng lâm sàng với kết cục 53 3.4.2.1 Liên quan HATT lúc nhập viện với kết cục 53 3.4.2.2 Liên quan Glasgow kết cục .54 3.4.2.3 Liên quan NIHSSvà kết cục 55 3.4.2.4 Liên quan THRIVE kết cục .56 3.4.3 Liên quan đơn biến cận lâm sàng với kết cục .58 3.4.3.1 Mối liên quan glucose máu kết cục 58 3.4.3.2 Mối liên quan cholesterol máu kết cục 59 3.4.3.3 Mối liên quan triglyceride máu kết cục 59 3.4.3.4 Mối liên quan LDL-Cholesterol máu kết cục 60 3.4.4 Mối liên quan đa biến yếu tố có giá trị tiên lượng với kết cục .60 3.5 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM THRIVE 61 3.5.1 Giá trị tiên lượng kết cục xấu thang điểm THRIVE .61 3.5.2 Giá trị tiên lượng tử vong thang điểm THRIVE 62 Chương BÀN LUẬN .64 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 64 4.1.1 Đặc điểm phân bố theo giới 64 4.1.2 Đặc điểm phân bố theo độ tuổi 65 4.1.3 Đặc điểm tiền sử trước nhập viện 66 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .68 4.2.1 Điểm Glasgow thời điểm nhập viện .68 4.2.2 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm NIHSS .70 4.2.3 Dấu chứng cận lâm sàng lúc nhập viện .71 4.2.4 Điểm mRankin ngày thứ 30 72 4.3 ĐẶC ĐIỂM THANG ĐIỂM THRIVE .73 4.4 NHẬN XÉT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI KẾT CỤC 75 4.4.1 Mối liên quan đơn biến tiền sử với kết cục 75 4.4.2 Mối liên quan đơn biến triệu chứng lâm sàng với kết cục 77 4.4.2.1 Liên quan HATT lúc nhập viện với kết cục 77 4.4.2.2 Liên quan Glasgow kết cục .78 4.4.2.3 Liên quan NIHSS kết cục 79 4.4.2.4 Liên quan THRIVE kết cục .81 4.4.3 Liên quan đơn biến cận lâm sàng với kết cục .82 4.4.4 Mối liên quan đa biến yếu tố có giá trị tiên lượng với kết cục .83 4.5 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂMTHRIVE 83 4.5.1 Giá trị tiên lượng kết cục xấu thang điểm THRIVE .83 4.5.2 Giá trị tiên lượng tử vong thang điểm THRIVE 84 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong thứ hai toàn giới sau bệnh lý tim mạch [86] Ở nước phát triển, tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu bệnh thần kinh đứng hàng thứ gây tử vong người trưởng thành sau bệnh tim mạch ung thư [16] Theo thống kê tạp chí The Lancet, hai phần ba số ca tử vong đột quỵ toàn giới năm đầu kỷ 21 xảy nước phát triển Bệnh có xu hướng gia tăng theo tuổi nhịp độ phát triển xã hội, tần suất mắc bệnh, tỷ lệ tử vong tàn phế caomặc dù có nhiều tiến đáng kể phương diện chẩn đoán, tiên lượng, điều trị dự phòng [16] Ngay khỏi nguy hiểm đến tính mạng, bệnh để lại di chứng nặng nề thực gánh nặng y học xã hội chi phí phát sinh điều trị khắc phục hậu mà gây [36], [37] Đột quỵ thiếu máu não hay gọi nhồi máu não hai thể chính, chiếm khoảng 80 - 85% trường hợp tai biến mạch máu não Mặc dù vấn đề chẩn đốn ngày xác nhanh chóng nhờ vào tiến y học nhồi máu não bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu phức tạp nhiều khó khăn tiên lượng điều trị Việc tiên lượng sớm xác đóng vai trò vơ quan trọng thực hành lâm sàng, giúp bác sỹ nhân viên y tế nhanh chóng đưa biện pháp xử trí lập kế hoạch điều trị bệnh nhân, góp phần nâng cao hiệu cứu chữa người bệnh [16], [68], [73] Nhiều thang điểm xác định thiếu sót thần kinh sau đột quỵ nhồi máu não phát triển thập kỷ vừa qua Bên cạnh thang điểm đột quỵ Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ (NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale) sử dụng rộng rãi, nhóm nghiên cứu Tiến sĩ, Bác sĩ Alexander Flint Bệnh viện Kaiser Permanente thành phố Redwood Bang California, Hoa Kỳ nghiên cứu công bố thang điểm THRIVE nhằm giúp nhà lâm sàng tiên lượng tốt tình trạng bệnh nhân sau nhồi máu não cấp [ ] Bệnh viện Trung Ương Huế bệnh viện lớn khu vực miền Trung Tây Nguyên, nơi tiếp nhận hàng năm nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp Để góp phần vào việc tiên lượng hỗ trợ điều trị, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm THRIVE đánh giá tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não Bệnh viện Trung Ương Huế” Với hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm thuộc thang điểm THRIVE bệnh nhân nhồi máu não Đánh giá mối tương quan thang điểm THRIVE với dự hậu 30 ngày sau nhồi máu não qua thang điểm Rankin hiệu chỉnh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý não Đại não gồm bán cầu phải trái, ngăn cách rãnh gian bán cầu Mỗi bán cầu đại não có lớp chất xám dày khoảng - mm bao quanh gọi vỏ não Trên bề mặt vỏ não có nhiều rãnh chia vỏ não làm nhiều thùy lớn, có thùy chính: thùy trán, thùy chẩm, thùy đỉnh, thùy thái dương, thùy đảo Về chức tế bào vỏ não chia làm loại: tế bào cảm giác giác quan, tế bào vận động, tế bào trung gian (giữ vai trò liên lạc tế bào trên) Giác quan, chức thực vật Mỗi vùng vỏ não tương ứng với chức định Ngoài ra, vỏ não trung tâm hoạt động thần kinh cao cấp *Các vùng giác quan: vùng cảm giác, vùng thị giác, vùng thính giác, vùng vị giác, vùng khứu giác, vùng tiền đình *Các vùng vận động: vùng vỏ vận động hồi trước trung tâm, nơi xuất phát bó tháp điều khiển vận động có ý thức, vùng vỏ vận động phụ trước vận động có nhiệm vụ phối hợp cử động Vùng vận động cảm giác vỏ não có quy luật hoạt động sau: - Quy luật bắt chéo: bán cầu não bên chi phối vận động cảm giác nửa thân bên - Quy luật ưu thế: quan vận động nhiều cảm giác tinh tế chiếm vùng vỏ não rộng - Quy luật lộn ngược: vùng vỏ não phía chi phối vận động cảm giác phận bên thể ngược lại *Vùng lời nói: bao gồm hai vùng - Vùng Broca: thùy trán, vùng chi phối vận động quan tham gia vào động tác phát âm - Vùng Wernicke: nằm thùy thái dương, vùng quan trọng việc hình thành tiếng nói tư [3] 1.1.2 Đặc điểm tuần hoàn não Động mạch não bắt nguồn từ hai động mạch động mạch đốt sống động mạch cảnh - Động mạch trám não: Hành não nhận máu từ động mạch đốt sống, phần động mạch gai trước gai sau Cầu não nhận máu trực tiếp từ động mạch từ động mạch tiểu não trước tiểu não Tiểu não cấp huyết cặp động mạch: động mạch tiểu não sau, động mạch tiểu não trước, động mạch tiểu não - Động mạch trung não: cấp máu nhánh từ động mạch động mạch não sau - Các nhánh động mạch gian não đoan não + Động mạch não trước: tách từ động mạch cảnh trong thần kinh thị giác khe gian bán cầu để tới mặt bán cầu đại não Động mạch não trước tưới cho 4/5 mặt vỏ não, cực trán bờ não bán cầu, 8/7 trước thể chai qua nhánh nơng; qua nhánh sâu tưới cho cánh tay trước bao phần đầu nhân đuôi + Động mạch não giữa: gọi động mạch Sylvius, tách từ động mạch cảnh trong, chéo khoang gian cuống não rãnh bên mặt ngồi bán cầu đại não, bò mặt thùy đảo tận Khu vực động mạch não khu vực rộng nhất, cắt nghĩa tai biến thiếu máu cục khu vực hay gặp Động mạch não tưới cho toàn mặt não bán source not found] Theo Nguyễn Văn Thông nghiên cứu 690 bệnh nhân NMN cấp trung tâm đột quỵ bệnh viện TƯQĐ 108 cho kết có 40,1% bệnh nhân tăng CT 25,6% bệnh nhân tăng TG [Error: Reference source not found], nghiên cứu Trương Thị Chiêu tỷ lệ tăng CT, TG, LDL – C thể NMN 60,4%, 52,8%, 59,4% [4] Raf Broun strong nghiên cứu năm 2009 cho tỷ lệ 27,3% bệnh nhân có rối loạn lipid máu [32] Kết nghiên cứu Boden-Albala cho thấy có 30% bệnh nhân NMN tăng TG [31] Tỷ lệ bệnh nhân NMN có tăng Glucose máu nghiên cứu Trương Văn Sơn 9,1% [20] 4.2.4 Điểm mRankin ngày thứ 30 Khi tiến hành so sánh việc tiên lượng xác thang điểm đột quỵ thời điểm tháng, thang điểm mRS tiên lượng tử vong phụ thuộc tốt [46] Các bệnh nhân nghiên cứu đánh giá mức độ thương tật tình trạng phụ thuộc thang điểm mRankin thời điểm ngày thứ 30 sau khởi phát NMN, kết sau tổng hợp chia làm nhóm điểm ứng với mức độ: mRankin 0-2 điểm bệnh nhân khơng có di chứng di chứng nhẹ, tự chăm sóc thân khơng cần hỗ trợ; mRankin 3-5 điểm, bệnh nhân nhóm có di chứng từ trung bình đến nặng, cần hỗ trợ hoạt động thường nhật; mRankin điểm bệnh nhân tử vong thời gian theo dõi Kết nghiên cứu trình bày bảng 3.5, điểm mRankin trung bình 3,24 ± 1,45 điểm, nhóm điểm 3-5 chiếm tỷ lệ cao 57,6%, có 38 người thuộc nhóm 0-2 điểm chiếm tỷ lệ 35,8%, có bệnh nhân tử vong thời gian theo dõi chiếm tỷ lệ 6,6% Theo tác giả Nguyễn Bá Thắng thời điểm 30 ngày, 4,2% bệnh nhân đạt kết cục thuận lợi (mRs 0-2), tỉ lệ bệnh nhân nằm liệt giường 24,8% (mRs 5) tỷ lệ tử vong lên đến 17,4% (mRs 6) [23] Kết nghiên cứu Trương Văn Sơn 243 bệnh nhân cho thấy đánh giá mRankin thời điểm 30 ngày có 2,9% trường hợp tử vong [20] Ở 72 nghiên cứu Trần Minh Huy nhóm điểm mRS 3-4 chiếm tỷ lệ cao 59,8%, nhóm 5-6 điểm chiếm tỷ lệ 20,7% số bệnh nhân tử vong chiếm 7,31% [12] Nghiên cứu Gajurel BP cộng cho kết 24% nhóm bệnh nhân NMN cấp có kết cục thuận lợi (mRs 0-2), 18,5% bệnh nhân tử vong (mRs 6), điểm mRS trung bình 3,58 ± 1,5 thời điểm 30 ngày [42] Theo nghiên cứu O’Donnell cộng sự, có 735 bệnh nhân nhóm thứ 791 bệnh nhân nhóm thứ hai có điểm mRankin 5-6 chiếm tỷ lệ 14,9% 16,4% [68] Các kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong thương tật nặng bệnh nhân NMN cấp tương đối cao, cho thấy TBMMN nói chung NMN nói riêng thực gánh nặng cho toàn xã hội 4.3 ĐẶC ĐIỂM THANG ĐIỂM THRIVE Trong đề tài không sâu vào nghiên cứu riêng mối liên quan yếu tố thang điểm THRIVE với tiên lượng bệnh nhân mà xem tổng điểm THRIVE bệnh nhân biến, từ khảo sát vai trò tiên lượng điểm THRIVE với số biến khác tình trạng bệnh nhân NMN cấp thời điểm 30 ngày sau đột quỵ Trong thang điểm THRIVE chia nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu thành nhóm ≤ 59 tuổi, 60 – 79 tuổi, ≥ 80 tuổi Điểm THRIVE tuổi bệnh nhân tính theo quy tắc gán điểm cho nhóm tuổi ≤ 59 tuổi tính điểm, 60 – 79 tuổi tính điểm, ≥ 80 tuổi tính điểm Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu chúng tơi 69,07 ± 13,24 Trong nhóm bệnh nhân từ 60 – 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao Tình trạng trước nhập viện bao gồm bệnh đồng mắc tăng huyết áp, đái tháo đương, rung nhĩ Qua nghiên cứu ghi nhận 63,2% bệnh nhân mắc hai bệnh kèm có 12,3% bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu ghi nhận không mắc bệnh lý nêu trên, nghiên cứu ghi nhận khơng có bệnh nhân mắc lúc bệnh kèm 73 Trong thang điểm THRIVE trình nghiên cứu, chúng tơi đánh giá tình trạng nhận thức bệnh nhân thang điểm NIHSS theo mức – 10 điểm, 11 – 20 điểm, ≥ 21 điểm Kết bảng 3.8 cho thấy điểm NIHSS trung bình mẫu nghiên cứu 6,79 ± 5,13 Nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS – 10 điểm chiếm tỷ lệ cao với 68,9% Điểm NIHSS trung bình bệnh nhân nam 7,90 ± 4,91điểm, cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nữ 5,76 ± 5,15 điểm Sau đánh giá tất mục, kết điểm THRIVE nghiên cứu tổng hợp bảng 3.9 đa số bệnh nhân nghiên cứu có điểm THRIVE điểm, nhóm – điểm chiếm tỷ lệ 50% nhóm – điểm chiếm 46,2% Điểm THRIVE trung bình mẫu 2,73 ± 1,48 Tuổi, thang điểm NIHSS bệnh mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ) thành phần quan trọng góp phần việc kết hợp xây dựng thang điểm THRIVE Trong nghiên cứu tác giả Alexander C Flint thực phân tích đơn biến để khám phá mối liên quan tình trạng sức khoẻ mãn tính ( Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Rung nhĩ, Tiền sử bệnh mạch vành, Suy tim, Hút thuốc lá, Tăng cholesterol máu) tỉ lệ kết cục tốt (mRS - 2) Trong tình trạng mãn tính có Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Rung nhĩ liên quan có ý nghĩa thống kê Nhóm nghiên cứu tạo thang điểm diện tình trạng trọng số ngang tính từ - điểm Mỗi mức tăng thang điểm bệnh mạn tính kéo theo khả giảm kết điều trị cách có ý nghĩa Để tạo hệ thống tính điểm tác giả phân ba biến tuổi (≤ 59, 60 - 70 ≥ 80), phân ba điểm NIHSS (≤ 10, 11- 20, ≥ 21) tình trạng bệnh lý mạn tính kiểm định phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với kết dự hậu sau điều trị Thang điểm THRIVE xây dựng cách gán điểm cho mức phân ba điểm NIHSS, điểm cho mức phân ba nhóm tuổi điểm cho 74 mức phân ba tình trạng bệnh mãn tính Khả tiên lượng kết cục thang điểm THRIVE đo lường thang điểm mRS, khoảng thang điểm mRS hiển thị lớp điểm THRIVE (0 - 2, - - 9) Thang điểm THRIVE có khả tiên lượng mạnh mẽ kết cục dự hậu, bệnh nhân có điểm THRIVE thấp (0 - điểm) có tiên lượng tốt 64,7% tỷ lệ tử vong 5,9%, nhóm có điểm THRIVE cao (6 - điểm) tỷ lệ kết cục tốt tử vong 10,6% 56,4% thời điểm 90 ngày (p < 0,001) 4.4 NHẬN XÉT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI KẾT CỤC 4.4.1 Mối liên quan đơn biến tiền sử với kết cục Thuốc YTNC quan trọng bệnh tim mạch máu, có TBMMN Tuy nhiên giá trị tiên lượng sau đột quỵ NMN thuốc nghiên cứu Kết bảng 3.10 cho thấy nhóm bệnh nhân có thói quen hút thuốc 23,2% có kết cục tốt, 69,8% có kết cục xấu 7,0% bệnh nhân tử vong Trong nhóm khơng hút thuốc tỷ lệ 44,4% có kết cục tốt 49,2% có kết cục xấu 6,4% bệnh nhân tử vong Mặc dù có khác biệt tỷ lệ kết cục hai nhóm khơng có ý nghĩa mặt thống kê với p>0,05 Với kết đến kết luận khơng có mối liên quan thói quen hút thuốc kết cục thời điểm 30 ngày sau khởi phát đột quỵ NMN nghiên cứu Tác giả M Ariesvào năm 2009 nghiên cứu ảnh hưởng thói quen hút thuốc đến kết sau điều trị tPA 345 bệnh nhân đột quỵ NMN cấp đưa nhận định khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê thói quen hút thuốc với tình trạng bệnh nhân NMN điều trị với tPA sau tháng [27] Vào năm 2011Wei-Chieh Wengtrong nghiên cứu tác động thuốc đến độ trầm trọng NMN cấp đưa kết luận khơng có khác biệt nhóm bệnh nhân có thói 75 quen hút thuốc nhóm khơng hút thuốc điểm NIHSS thời điểm nhập viện xuất viện [85] Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân có tiền sử THA đánh giá kết cục thời điểm ngày thứ 30 nhận thấy có 35,2% có kết cục tốt, 59,1% có kết cục xấu 5,7% tử vong Tỷ lệ nhóm khơng có tiền sử THA 38,9% có kết cục tốt 50% có kết cục xấu, 11,1% tử vong Khi tiến hành kiểm định cho kết khơng có mối liên quan tiền sử THA bệnh nhân với kết cục (p>0,05) Hay nói cách khác yếu tố tiền sử THA khơng có giá trị mặt tiên lượng kết cục 30 ngày sau đột quỵ NMN cấp Điều khẳng định nghiên cứu Bành Quang Khải [14], Trương Văn Sơn [20], Martin O’Donnell [68] Bảng 3.12 cho thấy có khác biệt tỷ lệ kết cục tốt xấu thời điểm ngày thứ 30 hai nhóm bệnh nhân có khơng có tiền sử TBMMN Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê sau chúng tơi phân tích bằngphép kiểm với p>0,05 Các nghiên cứu tác giả khác Bành Quang Khải, Cao Phi Phong Martin O’Donnellcũng khơng có mối liên quan tiền sử TBMMN với đánh giá kết cục bệnh nhân NMN [14], [18], [68] Như yếu tố tiền sử TBMMN khơng có giá trị mặt tiên lượng kết cục bệnh nhân NMN giai đoạn cấp thời điểm ngày thứ 30 sau khởi phát Kết nghiên cứu bảng 3.13 cho thấy khác biệt tình trạng thời điểm 30 ngày sau đột quỵ hai nhóm bệnh nhân có khơng có tiền sử ĐTĐ khơng có ý nghĩa thống kê Tác giả Xuedong Liu nghiên cứu 434 bệnh nhân NMN khu vực Tây Bắc Trung Quốc vào năm 2007 ban đầu ghi nhận có mối liên quan tiền sử ĐTĐ với tiên lượng dự hậu bệnh nhân NMN, sau phân tích hồi quy đa biến loại yếu tố khỏi mơ hình nghiên cứu [64] Nghiên cứu tác giả Gustavo Saposnik cộng năm 2011,của Martin O’Donnell vào năm 2012 Cao Phi Phong năm 76 2013 xác nhận yếu tố tiền sử ĐTĐ khơng có mối liên quan với tiên lượng tử vong sau 30 ngày năm bệnh nhân NMN [18], [68], [73] Như ĐTĐ YTNC hàng đầu TBMMN nhiên giá trị tiên lượng dự hậu yếu tố bệnh nhân TBMMN thể NMN chưa chứng minh Tuy nhiên giá trị việc quản lý tốt đường huyết điều trị ĐTĐ dự phòng đột quỵ NMN tái phát nghiên cứu xác nhận nghiên cứu Hier năm 1991 [54], Staaf năm 2001 [77] Hart năm 2014 [53] Ở bảng 3.14 kết nghiên cứu cho thấy khác biệt kết cục thời điểm 30 ngày bệnh nhân có khơng có tiền sử Rung nhĩ nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (với p>0,05) Nghiên cứu tác giả Bành Quang Khải liên quan tiên lượng tử vong sau 30 ngày nhóm bệnh nhân rung nhĩ cao so với nhóm sống nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [14] Ở nghiên cứu tác giả Xuedong Liu nghiên cứu 434 bệnh nhân NMN ban đầu ghi nhận có mối liên quan tiền sử rung nhĩ với tiên lượng dự hậu bệnh nhân NMN, sau phân tích hồi quy đa biến loại yếu tố khỏi mơ hình nghiên cứu [64] Theo Wiebke Kurre tiến hành phân tích đơn biến thói quen hút thuốc tiền bệnh lý mạn tính: ĐTĐ, THA, rung nhĩ khơng có ý nghĩa tiên lượng kết cục bệnh nhân NMN cấp 80 tuổi [62] 4.4.2 Mối liên quan đơn biến triệu chứng lâm sàng với kết cục 4.4.2.1 Liên quan HATT lúc nhập viện với kết cục Giá trị huyết áp thời điểm nhập viện tiên lượng tình trạng bệnh nhân NMN nghiên cứu từ lâu đến nhiều tranh cãi [33] Theo kết nghiên cứu bảng 3.15 chúng tơi nhận thấy nhóm HATT trung bình bệnh nhân thuộc nhóm kết cục tốt (mRankin 0-2) 151,84 ± 18,25 mmHg cao hai nhóm lại Tuy nhiên phân tích sâu phép kiểm cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 77 (p>0,05) Nghiên cứu Bành Quang Khải đưa nhận định tương tự với kết khơng có khác biệt số HATT nhóm Tử vong nhóm Sống sau 30 ngày [14] Theo Nguyễn Văn Khách huyết áp tâm thu nhóm tiến triển xấu tỷ lệ bệnh nhân có HATT ≥ 180 mmHg chiếm 26,7%, thấp nhóm có số đo < 180 mmHg (73,3%) Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thông kê (p>0,05) [Error: Reference source not found3] Theo nghiên cứu Xuedong Liu nhóm bệnh nhân có kết cục tốt HATT trung bình 143,4 ± 21,9 mmHg, nhóm bệnh nhân có kết cục xấu HATT trung bình 140,7 ± 20,2 mmHg Khi tiến hành hồi quy đa biến giá trị HATT khơng có ý nghĩa khác biệt hai nhóm bệnh nhân sau đột quỵ NMN khả tiên lượng hồi phục [64] Mới đây, nhóm tác giả Zilong Hao Ming Liu cộng nghiên cứu 215 bệnh nhân NMN cấp có hẹp tắc động mạch não ghi nhận có mối liên quan huyết áp lúc nhập viện với nguy tử vong tàn tật Đồ thị biểu diễn mối tương quan có dạng hình chữ U, theo bệnh nhân có HATT lúc nhập viện từ 120-159 mmHg có nguy thấp Nhóm tác giả nêu khơng có khác biệt tỷ lệ mức HATT 220 mmHg, 200 mmHg 180 mmHg nhóm bệnh nhân có hẹp động mạch não so với tổng thể Kết nghiên cứu Zilong Hao có phần tương phản với nhiều guideline thường khuyến cáo nên trì mức HATT mức cao (>180, >200 >220 mmHg) bệnh nhân NMN nhằm trì lượng máu cần thiết cho mơ não vùng tổn thương Nhóm tác giả đồng ý cần nghiên cứu thêm để làm rõ mối tương quan [50] 4.4.2.2 Liên quan Glasgow kết cục Trong nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có mối liên quan thang điểm Glasgow tình trạng bệnh nhân thời điểm 30 ngày sau NMN, cụ thể điểm Glasgow thời điểm nhập viện cao tình trạng bệnh nhân nhẹ ngược lại 78 Khi sâu vào phân tích đơn biến mối tương quan điểm Glasgow mRankin, kết trình bày bảng 3.16 biểu đồ 3.3 cho thấy điểm Glasgow lúc nhập viện có tương quan tuyến tính nghịch với điểm mRankin ngày thứ 30, với hệ số tương quan r = -0,325, p 0, p < 0,001) Phương trình tương quan: y = 0,270x + 1,403 | r | > 0,8 cho thấy mối tương quan mức chặc Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả Trương Văn Sơn, Gajurel BP có tương quan tuyến tính chặc NIHSS lúc nhập viện mRS 30 ngày đột quỵ, nghĩa NIHSS tăng kết cục 30 ngày đột quỵ xấu [20], [42] Nghiên cứu Nguyễn Văn Khách cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiến triển xấu ( NIHSS ≥ 12) cao nhóm có điểm NIHSS 2 có điểm NIHSS tương ứng cao (≥ 16 điểm) chiếm tỷ lệ cao 34,62% (với p 0) Phương trình tương quan: y = 0,696x + 1,338 0,4 ≤ | r | ≤ 0,8 cho thấy mối tương quan mức trung bình Nghiên cứu tác giả Gustavo W Kuster 206 bệnh nhân đột quỵ NMN cấp cho thấy nhóm bệnh nhân mRS >2 điểm có tỷ lệ phần trăm tương ứng với mức điểm THRIVE -5 >5 chiếm tỷ lệ cao 58,62% và17,24% (p 2) (diện tích đường cong ROC 0,720 với p < 0,001) khả tiên lượng mức độ yếu đánh giá tỷ lệ tử vong bệnh viện (diện tích đường cong ROC 0,636 với p = 0,042) [49] Chunyan Lei nghiên cứu giá trị tiên lượng thang điểm THRIVE bệnh nhân NMN cấp tắc mạch tim không tắc mạch tim việc sử dụng đường cong ROC cho kết tốt việc đánh giá khả tiên lượng kết cục tốt tử vong hai nhóm Diện tích đường cong ROC tương tự hai nhóm [35] 4.5.2 Giá trị tiên lượng tử vong thang điểm THRIVE Biểu đồ 3.9 biểu diễn đường cong ROC thang điểm THRIVE tiên lượng tử vong bệnh nhân NMN cấp thời điểm ngày thứ 30 Diện tích đường cong 0,856 với p < 0,01 Như thang điểm THRIVE có giá trị việc tiên lượng tử vong bệnh nhân NMN cấp 30 ngày sau khởi phát đột quỵ 85 Điểm cắt thang điểm THRIVE tiên lượng tử vong 3,5 điểm Khi điểm THRIVE ≥ 3,5 điểm tiên lượng tử vong với độ nhạy 86% độ đặc hiệu 77% Theo nghiên cứu Chunyan Lei hai nhóm đột quỵ NMN cấp tắc mạch tim không tắc mạch tim tiên lượng tử vong diện tích đường cong ROC hai nhóm tương tự (0,712 0,755 với p = 0,22) Điểm cắt THRIVE tiên lượng tử vong hai nhóm điểm Khi so sánh độ nhạy độ đặc hiệu điểm cắt nhóm có nguyên nhân tắc mạch tim có độ nhạy độ đặc hiệu 63,2% 74,1% nhóm khơng tắc mạch tim gây đột quỵ NMN cấp có độ nhạy độ đặc hiệu 76,1% 65,6% [35] 86 ... nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp Để góp phần vào việc tiên lượng hỗ trợ điều trị, tiến hành đề tài: Nghiên cứu áp dụng thang điểm THRIVE đánh giá tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não Bệnh viện Trung. .. Trung Ương Huế Với hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm thuộc thang điểm THRIVE bệnh nhân nhồi máu não Đánh giá mối tương quan thang điểm THRIVE với dự hậu 30 ngày sau nhồi máu não qua thang điểm. .. giá trị tiên lượng với kết cục .60 3.5 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM THRIVE 61 3.5.1 Giá trị tiên lượng kết cục xấu thang điểm THRIVE .61 3.5.2 Giá trị tiên lượng tử vong thang điểm THRIVE