1.4.1. Lịch sử
- Phẫu thuật CGNS đầu tiờn được thực hiện bởi Gagner (Mỹ) và cộng sự vào năm 1992, tỏc giả đó cắt gan khụng điển hỡnh cho BN tăng sản dạng nốt khu trỳ ở gan [92], [108].
- Trường hợp CGNS điều trị UTG đầu tiờn được bỏo cỏo bởi Hashizume năm 1995 [68].
- Năm 1996, Azagra và cộng sự lần đầu tiờn thực hiện phẫu thuật CGNS theo giải phẫu, cắt thựy gan trỏi điều trị UTG [29], [92].
- Trường hợp cắt nửa gan nội soi đầu tiờn được thực hiện bởi Huscher và cộng sự vào năm 1998 [69].
- Năm 2000, Cherqui và cộng sự bỏo cỏo một cụng trỡnh nghiờn cứu qua 30 trường hợp CGNS và đõy được coi là nghiờn cứu đầu tiờn với số lượng bệnh nhõn lớn, chứng minh được tớnh khả thi và an toàn của kỹ thuật [48].
- Năm 2000, tỏc giả Fong [63] đó mụ tả kỹ thuật CGNS với bàn tay trợ giỳp (hand-assisted laparoscopic) để tiếp cận kiểm tra cỏc khối u nghi ngờ phỏt hiện được trong mổ và loại trừ di căn ngoài gan.
- Năm 2003, Inagaki [72] là người đầu tiờn thực hiện kỹ thuật cắt thựy gan trỏi qua nội soi với bàn tay trợ giỳp ở bệnh nhõn xơ gan.
- Phẫu thuật CGNS được ứng dụng trong ghộp gan vào năm 2002 tại Phỏp. Năm 2011, cỏc tỏc giả Hàn Quốc, Nhật Bản đó cú những bỏo cỏo về CGNS trong ghộp gan lấy từ người cho sống [43], [92].
Sự phỏt triển của phẫu thuật CGNS gắn liền với cải tiến kỹ thuật, đặc biệt trong việc cắt nhu mụ gan. Sử dụng Stapler cắt nhu mụ gan trong mổ nội soi được ứng dụng lần đầu tiờn vào năm 1993, mỏy cắt mụ và dựng tia Argon để cầm mỏu được sử dụng vào năm 1994. Cỏc loại dao cắt như: CUSA, dao siờu õm, LigaSure được sử dụng vào năm 1995, 1998 và 2005. Cũng như phẫu thuật gan mở, việc chọn lựa kỹ thuật phụ thuộc chủ yếu vào điều kiện trang thiết bị của từng trung tõm và đặc biệt là phụ thuộc vào trỡnh độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viờn [92].
1.4.2. Thuật ngữ và phõn loại
Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008 [40],[92], cú 3 loại kỹ thuật nội soi: nội soi hoàn toàn, nội soi với bàn tay trợ giỳp và nội soi kết hợp.
- Nội soi hoàn toàn: toàn bộ quỏ trỡnh phẫu thuật được tiến hành bằng dụng cụ nội soi và chỉ cú một đường mở nhỏ ở thành bụng để lấy bệnh phẩm.
- Nội soi với bàn tay trợ giỳp: kỹ thuật được thực hiện với sự trợ giỳp của một bàn tay đặt qua dụng cụ dựng trong mổ nội soi.
- Kỹ thuật nội soi kết hợp: bắt đầu quỏ trỡnh phẫu thuật được thực hiện bằng dụng cụ nội soi hoặc nội soi với bàn tay trợ giỳp, nhưng thỡ cắt nhu mụ gan được tiến hành qua đường mở nhỏ ở thành bụng.
Phõn loại CGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: cú 2 loại là cắt gan nhỏ và cắt gan lớn.
- Cắt gan nhỏ: cắt gan khụng điển hỡnh (cắt theo giới hạn u), cắt HPT 2, 3, 4b, 5, 6, cắt thựy gan trỏi (HPT2,3).
- Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trỏi), cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT. Cắt gan ở những vị trớ khú tiếp cận như HPT 1,4a,7 và 8 yờu cầu phải cú kỹ năng cao về phẫu thuật nội soi và do đú cũng được xem như là cắt gan lớn.
1.4.3. Chỉ định
Theo hầu hết cỏc tỏc giả [1],[3], [9], [38], [43], [46], [48], [73], [79], [131], chỉ định CGNS dựa trờn cỏc yếu tố chớnh sau:
* Thể trạng chung bệnh nhõn
Bệnh nhõn cú thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2 [38].
* Vị trớ khối u
Những trường hợp cú khối u nằm ở vị trớ HPT 2,3,4b,5,6 của gan [79].
* Kớch thước và số lượng u
Chỉ định cho những trường hợp khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kớch thước khối u≤ 3cm [131].
* Chức năng gan
Chỉ định tốt nhất cho những BN cú chức năng gan Child –Pugh A và B [73], [122].
* Giai đoạn U
Những bệnh nhõn cú khối u ở giai đoạn I và II [46].
1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi
Một số kỹ thuật CGNS được cỏc tỏc giả sử dụng [43], [49] [50], [63], [88], [103], [131], [132].
1.4.4.1. Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu mụ gan
Cắt nhu mụ gan trờn cơ sở cỏc mốc giải phẫu được đỏnh dấu trờn bề mặt gan để bộc lộ rừ cuống cửa và TMG, sau đú cắt cuống cửa, cắt TMG và phần nhu mụ cũn lại [43], [131].
Hỡnh 1.8: Cắt nhu mụ gan
Nguồn: Mittler.J [92]
1.4.4.2. Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki
Phẫu tớch bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) ở rốn gan tương ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đú cắt nhu mụ gan và TM gan [49], [50], [124].
1.4.4.3. Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở trong nhu mụ gan theo Machado
Hỡnh 1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan
Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong gan được Machado [88] giới thiệu dựa trờn việc kẹp xung quanh cuống cửa bao gồm cả tổ chức nhu mụ xung quanh cuống. Kỹ thuật được thực hiện dựa trờn đường rạch nhỏ theo mốc giải phẫu, sau đú sử dụng stapler mạch mỏu để cắt gan theo cỏc mốc này.
1.4.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn tay trợ giỳp
Phẫu thuật nội soi với bàn tay trợ giỳp được một số tỏc giả sử dụng [63], [72]. Kỹ thuật bao gồm một đường mở ở thành bụng khoảng 8cm, cho phộp đặt được dụng cụ sao cho cú thể đưa được bàn tay vào trong ổ bụng để trợ giỳp quỏ trỡnh cắt gan.
1.4.4.5. Cắt gan khụng điển hỡnh
Cắt gan theo giới hạn của khối u gan
1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở
+ Lợi ớch của phẫu thuật CGNS điều trị UTG đó được chứng minh qua nhiều nghiờn cứu [79], [92], [139].
- Ít đau sau mổ.
- Thời gian nằm viện ngắn. - Hồi phục sớm sau mổ.
- Sẹo mổ nhỏ, tớnh thẩm mỹ cao hơn.
- Nguy cơ dớnh trong ổ bụng thấp hơn và như vậy cú lợi cho BN phải ghộp gan khi bệnh tỏi phỏt.
- Lượng mỏu mất trong mổ ớt hơn (với cắt thựy gan trỏi) [26] - Giảm dịch cổ chướng và suy gan sau mổ
+ Nhược điểm.
- PTNS làm giảm đi cảm giỏc xỳc giỏc từ mụ, vỡ vậy, khú xỏc định diện cắt phự hợp trong trường hợp khối u nằm sõu trong nhu mụ gan [27].
- Tiếp cận khối u khú khăn khi u nằm ở vị trớ sau-trờn của gan.
- Đũi hỏi trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi và phương tiện cầm mỏu - Đũi hỏi phẫu thuật viờn phải cú kỹ năng cả về PTNS và mổ mở.
1.5. NGHIấN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI
1.5.1. Trờn thế giới
Những nghiờn cứu về đặc điểm bệnh nhõn UTG được chỉ định cắt gan nội soi ở cỏc trung tõm khỏc nhau cho kết quả cũng khỏc nhau:
Một nghiờn cứu lớn của tỏc giả Chen.H.Y cựng cỏc cộng sự (Đài Loan) vào năm 2008 [46] qua 116 bệnh nhõn UTG được cắt gan nội soi cho thấy: BN trong nghiờn cứu cú tuổi trung bỡnh 59,6 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,8:1. Bệnh nhõn cú thang điểm thể trạng ≤ 2: 87,9%. Tỷ lệ nhiễm virus viờm gan B: 63,8%, nồng độ AFP cao hơn mức bỡnh thường: 44,8%. Phõn loại chức năng gan: Child A (84,5%), Child B và Child C (15,5%). Kớch thước khối u trung bỡnh 2,65cm, khối u giai đoạn I và II (95,7%), giai đoạn III và IV (4,3%).
Nghiờn cứu của nhúm tỏc giả Dagher.I, Belli.G, Fantini.C (Phỏp, Italia) năm 2010 [53] qua 163 trường hợp cắt gan nội soi điều trị UTG ở 3 trung tõm lớn của Chõu Âu thấy rằng: BN cú tuổi trung bỡnh 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,2:1. Thang điểm thể trạng ≤ 2 (72,4%), xơ gan (73,6%). Chức năng gan phõn loại theo Child-Pugh: Child A (92,5%), Child B (6,7%), Child C (0,8%). Khối u cú kớch thước trung bỡnh 3,6cm.
Nghiờn cứu của Kanazawa.A cựng cộng sự (Nhật Bản) năm 2013 [78] cho thấy: BN cú tuổi trung bỡnh 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3:1. Bệnh nhõn xơ gan chiếm tỷ lệ 35%. Phõn loại chức năng gan theo Child-Pugh: Child A (95%), Child B (5%). Kớch thước khối u trung bỡnh 1,7cm, khối u đơn độc chiếm tỷ lệ 80%, nhiều khối u (20%). Vị trớ khối u ở HPT 2,3,4,5,6 (65%), HPT 1,7,8 (35%).
Nghiờn cứu của Kluger.D và Cherqui.D (Mỹ, Phỏp) [79] thấy rằng: theo hầu hết cỏc tỏc giả, CGNS được chỉ định cho những bệnh nhõn cú khối u đơn độc kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3 khối u, kớch thước u ≤ 3cm, ở vị trớ HPT 2,3,4b,5,6, chức năng gan ở giai đoạn Child-Pugh A và B. Bệnh nhõn cú tăng ALTMC khụng phải là chống chỉ định cho CGNS, tuy nhiờn, chỉ định trong những trường hợp này cần được thảo luận và chỉ cắt gan nhỏ cho những bệnh nhõn này.
Nhúm tỏc giả Yoon.Y.S, Han.H.S, Cho.J.Y và cộng sự (Hàn Quốc) [65], [134], [135] mở rộng chỉ định CGNS cho cả cỏc BN cú khối u > 5cm ở vị trớ trung tõm, gần mạch mỏu lớn của gan ( HPT 1,4a ,7,8). Tuy nhiờn, khi so sỏnh kết quả cắt gan với nhúm ở HPT 2,3,4b,5,6 cỏc tỏc giả thấy rằng: ở nhúm HPT 1,4a, 7, 8 cú thời gian mổ dài hơn, lượng mỏu mất nhiều hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở cũng cao hơn.
Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008) [43], CGNS được chỉ định cho BN cú khối u đơn độc kớch thước ≤ 5cm, ở HPT 2,3,4,5,6 của gan.
Lựa chọn bệnh nhõn phự hợp cho CGNS cú vai trũ quan trọng, quyết định đến thành cụng của phẫu thuật. Theo hầu hết cỏc tỏc giả [1], [3], [9], [38], [43], [46], [48], [53], [65], [73], [79], [131], chỉ định CGNS dựa trờn một số yếu tố sau:
* Thể trạng chung bệnh nhõn
Theo phõn loại giai đoạn và lựa chọn phương phỏp điều trị UTG của BCLC [38], phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho BN cú thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2.
* Vị trớ khối u
Chỉ định cắt gan nội soi theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008) [40], [43].
Bảng 1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi
Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008)
Chỉ định cắt gan nội soi cho cỏc khối u đơn độc, kớch thước ≤ 5cm, nằm ở hạ phõn
thựy 2,3,4,5,6.
Cắt thựy gan trỏi nội soi được xem là tiờu chuẩn trong thực hành điều trị.
Mặc dự tất cả cỏc loại cắt gan đều cú thể tiến hành bằng nội soi, nhưng cắt gan lớn nội soi (cắt gan phải hoặc cắt gan trỏi...) nờn thực hiện bởi phẫu thuật viờn cú nhiều kinh nghiệm.
Chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn, khụng nờn coi là phẫu thuật thất bại.
Chỉ định phẫu thuật cho cỏc tổn thương lành tớnh khụng nờn mở rộng chỉ đơn giản vỡ cú thể cắt bỏ được qua nội soi.
Nguồn: Calise.F [43]
Cỏc trường hợp UTG cú khối u nằm ở vị trớ hạ phõn thựy 2,3,4b,5,6- cũn được gọi là HPT nội soi. Với những khối u ở vị trớ này, cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT gan hay cắt thựy gan trỏi là chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật CGNS [79].
Hỡnh 1.10: Vị trớ khối u gan phự hợp cho phẫu thuật nội soi.
Nguồn: Kluger.M.D [79]
Vai trũ của phẫu thuật nội soi với cỏc tổn thương thuộc HPT 7,8 và 1 là chưa được xỏc định, thậm chớ cũn được coi là vựng khụng phẫu thuật nội soi vỡ khú khăn về kỹ thuật và hạn chế trường mổ. Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ và nội soi lồng ngực được đề xuất cho những tổn thương ở vị trớ này.
* Kớch thước và số lượng u
Phẫu thuật CGNS thường được chỉ định cho những trường hợp khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kớch thước khối u≤3cm. Phẫu thuật CGNS khụng nờn chỉ định cho cỏc tổn thương lớn ở sõu trong nhu mụ gan vỡ di động khối u khú khăn, nguy cơ vỡ khối u và khú đảm bảo được nguyờn tắc trong ung thư [131].
* Chức năng gan
Chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật là những BN cú chức năng gan ở giai đoạn A theo phõn loại Child –Pugh và thể tớch gan cũn lại > 40% tổng thể tớch gan. Tăng ALTMC khụng phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt gan, nhưng chỉ định cắt gan cho những BN này cần được thảo luận, quyết định trong từng trường hợp cụ thể và chỉ nờn cắt gan nhỏ cho những đối tượng này [122]. Trong trường hợp cắt gan khụng điển hỡnh với những tổn thương nằm ở vựng ngoại vi của gan, một số tỏc giả đề nghị CGNS cho những BN cú chức năng gan ở giai đoạn Child – Pugh B [73].
Độ thanh thải Indocyanine Green (ICG ) là xột nghiệm rất quan trọng, được sử dụng trong thời gian gần đõy để đỏnh giỏ chức năng gan. Việc định lượng nồng dộ ICG trong mỏu tại thời điểm 15 phỳt (ICG15) sẽ đỏnh giỏ được chức năng tế bào gan. ICG15< 15% cú ý nghĩa chức năng gan cũn đảm bảo (tương đương Child-A) cho phộp cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phộp thực hiện cắt gan chọn lọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan [96].
1.5.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS lần đầu tiờn được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức thỏng 12 năm 2004 [14]. So với cỏc phẫu thuật nội soi tiờu húa khỏc, phẫu thuật CGNS phỏt triển chậm hơn. Tớnh đến thời điểm hiện tại, trờn cả nước mới cú một số trung tõm lớn triển khai kỹ thuật này, chớnh vỡ vậy, những nghiờn cứu về cỏc đặc điểm BN được chỉ định CGNS cũn hạn chế.
Năm 2006, tỏc giả Đỗ Tuấn Anh [1] cựng cộng sự bỏo cỏo 22 trường hợp CGNS sau gần 2 năm triển khai kỹ thuật, kết quả cho thấy: chỉ định cắt gan nội soi cho BN cú khối u lành tớnh (45%), ung thư gan (32%), sỏi mật (23%), tuổi trung bỡnh 48,4 tuổi, chức năng gan trong giới hạn bỡnh thường (100%). Vị trớ khối u ở HPT2,3 chiếm tỷ lệ cao nhất (54,5%).
Nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (2008) [3], qua 27 trường hợp CGNS điều trị UTG cho thấy: BN cú thang điểm thể trạng ≤ 2 (77,8%), chức năng gan Child A (92,6%), Child B (7,4%). Vị trớ khối u ở HPT 2,3 (59,3%), HPT 6,7 (37%), HPT5-6 (3,7%). Kớch thước khối u trung bỡnh 3,87cm.
Tương tự như vậy, cỏc nghiờn cứu của Đỗ Mạnh Hựng [9], Nguyễn Cường Thịnh [22], Trần Cụng Duy Long [124] cũng tập chung chủ yếu vào hoàn thiện kỹ thuật, việc nghiờn cứu những đặc điểm BN được chỉ định cắt gan nội soi cũng chưa thật sự được chỳ trọng.
1.6. NGHIấN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN THƯ GAN
1.6.1. Trờn thế giới
Trờn thế giới đó cú nhiều nghiờn cứu về kết quả CGNS điều trị UTG. Những nghiờn cứu ở giai đoạn ban đầu, chủ yếu nhằm đỏnh giỏ tớnh khả thi và an toàn của kỹ thuật. Trong thời gian gần đõy, đó cú một số nghiờn cứu so sỏnh CGNS so với mổ mở nhằm xỏc định những ưu điểm của phẫu thuật CGNS cũng như đỏnh giỏ kết quả xa của phẫu thuật.
- Nghiờn cứu của Yoon (2010) [135] so sỏnh kết quả CGNS điều trị UTG ở HPT 2,3,4b,5,6 (nhúm 1, n=44) với cắt cỏc HPT 1, 4a,7,8 (nhúm 2, n=25) thấy rằng: nhúm 2 cú thời gian mổ dài hơn (p=0.001), số ngày nằm viện dài hơn (p=0.04), tỷ lệ chuyển mổ mở cú xu hướng cao hơn và mất mỏu nhiều hơn. Khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng. Cắt gan khụng điển hỡnh thường được thực hiện ở nhúm 1, trong khi ở nhúm 2 thường phải cắt >2 HPT gan theo giải phẫu. Sự phức tạp này cú thể
giải thớch sự khỏc biệt giữa 2 nhúm và tiếp tục khẳng định cắt gan với cỏc HPT1,4a,7,8 là khụng dễ thực hiện qua nội soi.
- Nghiờn cứu trờn Medline về CGNS điều trị UTG cho tới thỏng 5/2010, tỏc giả Chung C.D [52] cú được 11 bỏo cỏo ( những bỏo cỏo với số lượng ≥ 15 BN) với 466 trường hợp CGNS, tỏc giả cho thấy: cắt gan nhỏ 91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, kết quả phẫu thuật (Bảng 1.5). Tỷ lệ sống chung toàn bộ sau 1 năm (85-100%), 3 năm (67-100%), 5 năm (50- 97%). Tỷ lệ sống khụng bệnh sau 1 năm (60-90%), 3 năm (50-64%), 5 năm (31-50%). Tỏc giả kết luận: phẫu thuật CGNS điều trị UTG là kỹ thuật an toàn, kết quả về ung thư học là chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ gan, tuy nhiờn, để so sỏnh với mổ mở, cần phải cú những nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng.
Bảng 1.5: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo cỏc tỏc giả trờn thế giới