CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan
Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong gan được Machado [88] giới thiệu dựa trờn việc kẹp xung quanh cuống cửa bao gồm cả tổ chức nhu mụ xung quanh cuống. Kỹ thuật được thực hiện dựa trờn đường rạch nhỏ theo mốc giải phẫu, sau đú sử dụng stapler mạch mỏu để cắt gan theo cỏc mốc này.
1.4.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn tay trợ giỳp
Phẫu thuật nội soi với bàn tay trợ giỳp được một số tỏc giả sử dụng [63], [72]. Kỹ thuật bao gồm một đường mở ở thành bụng khoảng 8cm, cho phộp đặt được dụng cụ sao cho cú thể đưa được bàn tay vào trong ổ bụng để trợ giỳp quỏ trỡnh cắt gan.
1.4.4.5. Cắt gan khụng điển hỡnh
Cắt gan theo giới hạn của khối u gan
1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở
+ Lợi ớch của phẫu thuật CGNS điều trị UTG đó được chứng minh qua nhiều nghiờn cứu [79], [92], [139].
- Ít đau sau mổ.
- Thời gian nằm viện ngắn. - Hồi phục sớm sau mổ.
- Sẹo mổ nhỏ, tớnh thẩm mỹ cao hơn.
- Nguy cơ dớnh trong ổ bụng thấp hơn và như vậy cú lợi cho BN phải ghộp gan khi bệnh tỏi phỏt.
- Lượng mỏu mất trong mổ ớt hơn (với cắt thựy gan trỏi) [26] - Giảm dịch cổ chướng và suy gan sau mổ
+ Nhược điểm.
- PTNS làm giảm đi cảm giỏc xỳc giỏc từ mụ, vỡ vậy, khú xỏc định diện cắt phự hợp trong trường hợp khối u nằm sõu trong nhu mụ gan [27].
- Tiếp cận khối u khú khăn khi u nằm ở vị trớ sau-trờn của gan.
- Đũi hỏi trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi và phương tiện cầm mỏu - Đũi hỏi phẫu thuật viờn phải cú kỹ năng cả về PTNS và mổ mở.
1.5. NGHIấN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI
1.5.1. Trờn thế giới
Những nghiờn cứu về đặc điểm bệnh nhõn UTG được chỉ định cắt gan nội soi ở cỏc trung tõm khỏc nhau cho kết quả cũng khỏc nhau:
Một nghiờn cứu lớn của tỏc giả Chen.H.Y cựng cỏc cộng sự (Đài Loan) vào năm 2008 [46] qua 116 bệnh nhõn UTG được cắt gan nội soi cho thấy: BN trong nghiờn cứu cú tuổi trung bỡnh 59,6 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,8:1. Bệnh nhõn cú thang điểm thể trạng ≤ 2: 87,9%. Tỷ lệ nhiễm virus viờm gan B: 63,8%, nồng độ AFP cao hơn mức bỡnh thường: 44,8%. Phõn loại chức năng gan: Child A (84,5%), Child B và Child C (15,5%). Kớch thước khối u trung bỡnh 2,65cm, khối u giai đoạn I và II (95,7%), giai đoạn III và IV (4,3%).
Nghiờn cứu của nhúm tỏc giả Dagher.I, Belli.G, Fantini.C (Phỏp, Italia) năm 2010 [53] qua 163 trường hợp cắt gan nội soi điều trị UTG ở 3 trung tõm lớn của Chõu Âu thấy rằng: BN cú tuổi trung bỡnh 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,2:1. Thang điểm thể trạng ≤ 2 (72,4%), xơ gan (73,6%). Chức năng gan phõn loại theo Child-Pugh: Child A (92,5%), Child B (6,7%), Child C (0,8%). Khối u cú kớch thước trung bỡnh 3,6cm.
Nghiờn cứu của Kanazawa.A cựng cộng sự (Nhật Bản) năm 2013 [78] cho thấy: BN cú tuổi trung bỡnh 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3:1. Bệnh nhõn xơ gan chiếm tỷ lệ 35%. Phõn loại chức năng gan theo Child-Pugh: Child A (95%), Child B (5%). Kớch thước khối u trung bỡnh 1,7cm, khối u đơn độc chiếm tỷ lệ 80%, nhiều khối u (20%). Vị trớ khối u ở HPT 2,3,4,5,6 (65%), HPT 1,7,8 (35%).
Nghiờn cứu của Kluger.D và Cherqui.D (Mỹ, Phỏp) [79] thấy rằng: theo hầu hết cỏc tỏc giả, CGNS được chỉ định cho những bệnh nhõn cú khối u đơn độc kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3 khối u, kớch thước u ≤ 3cm, ở vị trớ HPT 2,3,4b,5,6, chức năng gan ở giai đoạn Child-Pugh A và B. Bệnh nhõn cú tăng ALTMC khụng phải là chống chỉ định cho CGNS, tuy nhiờn, chỉ định trong những trường hợp này cần được thảo luận và chỉ cắt gan nhỏ cho những bệnh nhõn này.
Nhúm tỏc giả Yoon.Y.S, Han.H.S, Cho.J.Y và cộng sự (Hàn Quốc) [65], [134], [135] mở rộng chỉ định CGNS cho cả cỏc BN cú khối u > 5cm ở vị trớ trung tõm, gần mạch mỏu lớn của gan ( HPT 1,4a ,7,8). Tuy nhiờn, khi so sỏnh kết quả cắt gan với nhúm ở HPT 2,3,4b,5,6 cỏc tỏc giả thấy rằng: ở nhúm HPT 1,4a, 7, 8 cú thời gian mổ dài hơn, lượng mỏu mất nhiều hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở cũng cao hơn.
Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008) [43], CGNS được chỉ định cho BN cú khối u đơn độc kớch thước ≤ 5cm, ở HPT 2,3,4,5,6 của gan.
Lựa chọn bệnh nhõn phự hợp cho CGNS cú vai trũ quan trọng, quyết định đến thành cụng của phẫu thuật. Theo hầu hết cỏc tỏc giả [1], [3], [9], [38], [43], [46], [48], [53], [65], [73], [79], [131], chỉ định CGNS dựa trờn một số yếu tố sau:
* Thể trạng chung bệnh nhõn
Theo phõn loại giai đoạn và lựa chọn phương phỏp điều trị UTG của BCLC [38], phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho BN cú thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2.
* Vị trớ khối u
Chỉ định cắt gan nội soi theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008) [40], [43].
Bảng 1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi
Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008)
Chỉ định cắt gan nội soi cho cỏc khối u đơn độc, kớch thước ≤ 5cm, nằm ở hạ phõn
thựy 2,3,4,5,6.
Cắt thựy gan trỏi nội soi được xem là tiờu chuẩn trong thực hành điều trị.
Mặc dự tất cả cỏc loại cắt gan đều cú thể tiến hành bằng nội soi, nhưng cắt gan lớn nội soi (cắt gan phải hoặc cắt gan trỏi...) nờn thực hiện bởi phẫu thuật viờn cú nhiều kinh nghiệm.
Chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn, khụng nờn coi là phẫu thuật thất bại.
Chỉ định phẫu thuật cho cỏc tổn thương lành tớnh khụng nờn mở rộng chỉ đơn giản vỡ cú thể cắt bỏ được qua nội soi.
Nguồn: Calise.F [43]
Cỏc trường hợp UTG cú khối u nằm ở vị trớ hạ phõn thựy 2,3,4b,5,6- cũn được gọi là HPT nội soi. Với những khối u ở vị trớ này, cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT gan hay cắt thựy gan trỏi là chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật CGNS [79].