CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.3. Phương phỏp phẫu thuật cắt gan nội soi
2.2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhõn ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi Thể trạng chung của bệnh nhõn
Chỉ định khi bệnh nhõn cú thang điểm thể trạng ≤ 2.
Thang điểm thể trạng (performace status- PST) [117] được tớnh như sau: 0 điểm: hoạt động bỡnh thường, khụng hạn chế
1 điểm: hạn chế hoạt động thể lực, chỉ cú thể làm được việc nhẹ. 2 điểm: khụng làm việc được nhưng vẫn cú thể tự chăm súc bản thõn. 3 điểm: phải cú sự trợ giỳp của người khỏc khi tự chăm súc bản thõn. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế > 50% thời gian thức.
4 điểm: hạn chế hoàn toàn, khụng thể tự chăm súc bản thõn. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế trong toàn bộ thời gian thức.
Chức năng gan
- Phõn loại theo Child- Pugh A, Child- Pugh B
Vị trớ khối u
Chỉ định cắt gan nội soi cho khối u ở cỏc hạ phõn thựy 1,2,3,4b,5,6,7
Kớch thước và số lượng u
- Khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm, khối u cú kớch thước > 5cm nằm ở ngoại vi của gan.
- Nhiều khối u (≤ 3u, kớch thước mỗi u ≤ 3cm)
Giai đoạn u
Khối u ở giai đoạn I, giai đoạn II
2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
- Dàn mỏy mổ nội soi
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi
- Dao siờu õm Harmonic Scalpel, dụng cụ khõu cắt mỏy (Endo linear cuter), dao điện đơn cực Berchtold Electrotom (Đức), kỡm đốt lưỡng cực nước của Aesculap (Đức).
- Vật liệu cầm mỏu: hemolock, clip, surgimesh...
2.2.3.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi Đỏnh giỏ tổn thương trong mổ
Xỏc định vị trớ, kớch thước và số lượng u gan
Đỏnh giỏ cú hay khụng cú xơ gan kốm theo trong mổ dựa vào: kớch thước gan cú thể to hoặc teo nhỏ, mặt gan khụng nhẵn mịn, mất búng, màu sắc hơi vàng, mật độ chắc, nốt tỏi tạo trờn bề mặt gan cú kớch thước to (>3mm), nhỏ (<3mm) hoặc pha trộn nốt to và nhỏ.
Kỹ thuật
Chỳng tụi mụ tả lại 3 kỹ thuật CGNS mà cỏc phẫu thuật viờn đó ỏp dụng theo cỏc tỏc giả trờn thế giới:
* Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu mụ gan [43], [103], [131], [132].
Bao gồm cỏc bước sau
- Tư thế BN và vị trớ, số lượng trocar: cú 2 tư thế thường được sử dụng: + Trong trường hợp cắt gan cú tổn thương nằm ở HPT 2,3,4b,5 và cắt gan phải: BN nằm ngửa, hai chõn dạng, cẳng chõn gập thấp. Phẫu thuật viờn đứng giữa 2 chõn BN, hai người phụ mổ đứng 2 bờn (Hỡnh 2.1).
Hỡnh 2.1: Tư thế BN và vị trớ đặt trocar cho cắt gan HPT 2,3,4b,5 và cắt gan phải
Nguồn: Vigano.L [131]
+ Trường hợp tổn thương nằm ở HPT 6,7, dự định cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT 6, cắt phõn thựy sau: BN nằm nghiờng trỏi (Hỡnh 2.2).
Hỡnh 2.2: Tư thế BN và vị trớ đặt trocar cho cắt gan hạ phõn thựy 6,7.
Nguồn: Vigano.L [131]
+ Vị trớ và số lượng trocar: thường sử sụng 4-5 trocar, vị trớ đặt trocar tựy thuộc vào vị trớ u gan cần cắt bỏ và thúi quen của phẫu thuật viờn, thường đặt theo 1 đường cong hướng lờn trờn (Hỡnh 2.1, 2.2).
- Bơm khớ ổ bụng
Áp lực ổ bụng được theo dừi bằng mỏy và duy trỡ ở mức < 12mm Hg. - Kiểm soỏt cuống gan: Chuẩn bị sẵn dõy chờ để cú thể thực hiện thủ thuật Pringle (kẹp cuống liờn tục trong thời gian 15 phỳt, sau đú bỏ kẹp trong 5 phỳt rồi lại kẹp lại) bất cứ khi nào thấy cần thiết.
- Di động gan: cắt cỏc dõy chằng để di động gan - Cắt nhu mụ gan, cắt cuống cửa và TMG.
+ Trong trường hợp cắt thựy gan trỏi, dõy chằng trũn, dõy chằng liềm, dõy chằng tam giỏc trỏi và mạc nối nhỏ cần được cắt để di động gan. Tiếp tục phẫu tớch dõy chằng liềm tới chỗ tiếp giỏp của TMG và TM chủ dưới. Cắt nhu mụ gan cho đến khi cuống cửa HPT 2,3 được bộc lộ rừ, cỏc cuống cửa này được cắt bằng stapler, sau đú, tiếp tục cắt nhu mụ gan để bộc lộ TMG trỏi. Cắt TMG trỏi và phần nhu mụ cũn lại bằng stapler.
Hỡnh 2.3: Cắt cuống cửa HPT 2,3 và TM gan trỏi bằng stapler
Nguồn: Wang.X [132]
+ Trong trường hợp cắt HPT gan: nhu mụ gan được cắt bỏ dựa trờn cơ sở diện cắt đó được xỏc định. Cuống cửa và TM gan được kiểm soỏt trong khi cắt nhu mụ gan.
- Lấy bệnh phẩm.
Bệnh phẩm được cho vào tỳi và lấy qua đường mở nhỏ dưới sườn phải, đường trắng giữa dưới mũi ức, đường trờn xương mu.
* Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki
Kỹ thuật bao gồm cỏc bước [49], [50], [124]:
- Sau khi xỏc định phần gan cần cắt bỏ, tiến hành di động gan
- Phẫu tớch bộc lộ cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) tương ứng với phần gan cần cắt ở rốn gan (bộc lộ cuống cửa trỏi trong cắt gan trỏi, cuống cửa phải trong cắt gan phải, cuống cửa thựy gan trỏi trong cắt gan thựy trỏi, cuống cửa phõn thựy sau trong cắt phõn thựy sau...). Kẹp tạm thời cuống cửa vừa phẫu tớch bằng bulldog nội soi hoặc dõy garo.
Hỡnh 2.4: Phẫu tớch và cắt cuống cửa phải
Nguồn: Trần Cụng Duy Long [124]
- Xỏc định vựng thiếu mỏu trờn bề mặt gan, đỏnh dấu bằng dao đơn cực - Cắt cuống cửa bằng stapler mạch mỏu hoặc kẹp cắt bằng homolock - Cắt nhu mụ gan theo ranh giới của đường thiếu mỏu vừa được tạo ra. - Cắt tĩnh mạch gan bằng stapler mạch mỏu hoặc kẹp cắt bằng clip. - Kiểm tra chảy mỏu, rũ mật.
Hỡnh 2.5: Phẫu tớch cuống Glisson phõn thựy trước và cuống Glisson hạ phõn thựy 6,7
(AG-cuống phõn thựy trước, G6-cuống HPT 6, G7-cuống HPT 7) Nguồn: Cho.A (2013) [50]
* Cắt gan khụng điển hỡnh
Thường ỏp dụng cho cỏc tổn thương ở HPT 3,4b,5,6 [43].
Kỹ thuật bao gồm cỏc bước:
- Đỏnh dấu diện cắt gan: dựng dao đơn cực đỏnh dấu diện cắt trờn bề mặt gan, cỏch bờ khối u 1-2cm.
- Cắt nhu mụ gan: dựng dao siờu õm cắt từ từ từng lớp mỏng hoặc búp nhẹ vào nhu mụ để bộc lộ mạch mỏu và đường mật.
- Kiểm soỏt mạch mỏu và đường mật: dựng clip hoặc hemolock để kẹp, cắt cỏc cấu trỳc mạch mỏu và đường mật.
- Kiểm tra cầm mỏu và lấy bệnh phẩm.
Loại cắt gan
- Cắt gan nhỏ: cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT 2,3,4b,5,6, cắt thựy gan trỏi. - Cắt gan lớn: cắt nửa gan, cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT, cắt gan ở những vị trớ HPT1,4a,7,8.
Kỹ thuật nội soi
- Nội soi hoàn toàn - Nội soi kết hợp
Kỹ thuật cắt gan
- Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mụ gan - Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki - Cắt gan khụng điển hỡnh
Phương phỏp kiểm soỏt cuống gan
- Kiểm soỏt cuống chọn lọc - Kiểm soỏt cuống toàn bộ
- Kết hợp kiểm soỏt cuống chọn lọc và toàn bộ
Đường mở nhỏ thành bụng kết hợp
- Đường trắng giữa dưới mũi ức - Đường dưới sườn phải
- Đường trờn xương mu