CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
1.4.1. Lịch sử
- Phẫu thuật CGNS đầu tiờn được thực hiện bởi Gagner (Mỹ) và cộng sự vào năm 1992, tỏc giả đó cắt gan khụng điển hỡnh cho BN tăng sản dạng nốt khu trỳ ở gan [92], [108].
- Trường hợp CGNS điều trị UTG đầu tiờn được bỏo cỏo bởi Hashizume năm 1995 [68].
- Năm 1996, Azagra và cộng sự lần đầu tiờn thực hiện phẫu thuật CGNS theo giải phẫu, cắt thựy gan trỏi điều trị UTG [29], [92].
- Trường hợp cắt nửa gan nội soi đầu tiờn được thực hiện bởi Huscher và cộng sự vào năm 1998 [69].
- Năm 2000, Cherqui và cộng sự bỏo cỏo một cụng trỡnh nghiờn cứu qua 30 trường hợp CGNS và đõy được coi là nghiờn cứu đầu tiờn với số lượng bệnh nhõn lớn, chứng minh được tớnh khả thi và an toàn của kỹ thuật [48].
- Năm 2000, tỏc giả Fong [63] đó mụ tả kỹ thuật CGNS với bàn tay trợ giỳp (hand-assisted laparoscopic) để tiếp cận kiểm tra cỏc khối u nghi ngờ phỏt hiện được trong mổ và loại trừ di căn ngoài gan.
- Năm 2003, Inagaki [72] là người đầu tiờn thực hiện kỹ thuật cắt thựy gan trỏi qua nội soi với bàn tay trợ giỳp ở bệnh nhõn xơ gan.
- Phẫu thuật CGNS được ứng dụng trong ghộp gan vào năm 2002 tại Phỏp. Năm 2011, cỏc tỏc giả Hàn Quốc, Nhật Bản đó cú những bỏo cỏo về CGNS trong ghộp gan lấy từ người cho sống [43], [92].
Sự phỏt triển của phẫu thuật CGNS gắn liền với cải tiến kỹ thuật, đặc biệt trong việc cắt nhu mụ gan. Sử dụng Stapler cắt nhu mụ gan trong mổ nội soi được ứng dụng lần đầu tiờn vào năm 1993, mỏy cắt mụ và dựng tia Argon để cầm mỏu được sử dụng vào năm 1994. Cỏc loại dao cắt như: CUSA, dao siờu õm, LigaSure được sử dụng vào năm 1995, 1998 và 2005. Cũng như phẫu thuật gan mở, việc chọn lựa kỹ thuật phụ thuộc chủ yếu vào điều kiện trang thiết bị của từng trung tõm và đặc biệt là phụ thuộc vào trỡnh độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viờn [92].
1.4.2. Thuật ngữ và phõn loại
Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008 [40],[92], cú 3 loại kỹ thuật nội soi: nội soi hoàn toàn, nội soi với bàn tay trợ giỳp và nội soi kết hợp.
- Nội soi hoàn toàn: toàn bộ quỏ trỡnh phẫu thuật được tiến hành bằng dụng cụ nội soi và chỉ cú một đường mở nhỏ ở thành bụng để lấy bệnh phẩm.
- Nội soi với bàn tay trợ giỳp: kỹ thuật được thực hiện với sự trợ giỳp của một bàn tay đặt qua dụng cụ dựng trong mổ nội soi.
- Kỹ thuật nội soi kết hợp: bắt đầu quỏ trỡnh phẫu thuật được thực hiện bằng dụng cụ nội soi hoặc nội soi với bàn tay trợ giỳp, nhưng thỡ cắt nhu mụ gan được tiến hành qua đường mở nhỏ ở thành bụng.
Phõn loại CGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: cú 2 loại là cắt gan nhỏ và cắt gan lớn.
- Cắt gan nhỏ: cắt gan khụng điển hỡnh (cắt theo giới hạn u), cắt HPT 2, 3, 4b, 5, 6, cắt thựy gan trỏi (HPT2,3).
- Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trỏi), cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT. Cắt gan ở những vị trớ khú tiếp cận như HPT 1,4a,7 và 8 yờu cầu phải cú kỹ năng cao về phẫu thuật nội soi và do đú cũng được xem như là cắt gan lớn.
1.4.3. Chỉ định
Theo hầu hết cỏc tỏc giả [1],[3], [9], [38], [43], [46], [48], [73], [79], [131], chỉ định CGNS dựa trờn cỏc yếu tố chớnh sau:
* Thể trạng chung bệnh nhõn
Bệnh nhõn cú thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2 [38].
* Vị trớ khối u
Những trường hợp cú khối u nằm ở vị trớ HPT 2,3,4b,5,6 của gan [79].
* Kớch thước và số lượng u
Chỉ định cho những trường hợp khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kớch thước khối u≤ 3cm [131].
* Chức năng gan
Chỉ định tốt nhất cho những BN cú chức năng gan Child –Pugh A và B [73], [122].
* Giai đoạn U
Những bệnh nhõn cú khối u ở giai đoạn I và II [46].
1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi
Một số kỹ thuật CGNS được cỏc tỏc giả sử dụng [43], [49] [50], [63], [88], [103], [131], [132].
1.4.4.1. Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu mụ gan
Cắt nhu mụ gan trờn cơ sở cỏc mốc giải phẫu được đỏnh dấu trờn bề mặt gan để bộc lộ rừ cuống cửa và TMG, sau đú cắt cuống cửa, cắt TMG và phần nhu mụ cũn lại [43], [131].
Hỡnh 1.8: Cắt nhu mụ gan
Nguồn: Mittler.J [92]
1.4.4.2. Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki
Phẫu tớch bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) ở rốn gan tương ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đú cắt nhu mụ gan và TM gan [49], [50], [124].
1.4.4.3. Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở trong nhu mụ gan theo Machado
Hỡnh 1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan
Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong gan được Machado [88] giới thiệu dựa trờn việc kẹp xung quanh cuống cửa bao gồm cả tổ chức nhu mụ xung quanh cuống. Kỹ thuật được thực hiện dựa trờn đường rạch nhỏ theo mốc giải phẫu, sau đú sử dụng stapler mạch mỏu để cắt gan theo cỏc mốc này.
1.4.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn tay trợ giỳp
Phẫu thuật nội soi với bàn tay trợ giỳp được một số tỏc giả sử dụng [63], [72]. Kỹ thuật bao gồm một đường mở ở thành bụng khoảng 8cm, cho phộp đặt được dụng cụ sao cho cú thể đưa được bàn tay vào trong ổ bụng để trợ giỳp quỏ trỡnh cắt gan.
1.4.4.5. Cắt gan khụng điển hỡnh
Cắt gan theo giới hạn của khối u gan
1.4.5. Ưu và nhược điểm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ mở
+ Lợi ớch của phẫu thuật CGNS điều trị UTG đó được chứng minh qua nhiều nghiờn cứu [79], [92], [139].
- Ít đau sau mổ.
- Thời gian nằm viện ngắn. - Hồi phục sớm sau mổ.
- Sẹo mổ nhỏ, tớnh thẩm mỹ cao hơn.
- Nguy cơ dớnh trong ổ bụng thấp hơn và như vậy cú lợi cho BN phải ghộp gan khi bệnh tỏi phỏt.
- Lượng mỏu mất trong mổ ớt hơn (với cắt thựy gan trỏi) [26] - Giảm dịch cổ chướng và suy gan sau mổ
+ Nhược điểm.
- PTNS làm giảm đi cảm giỏc xỳc giỏc từ mụ, vỡ vậy, khú xỏc định diện cắt phự hợp trong trường hợp khối u nằm sõu trong nhu mụ gan [27].
- Tiếp cận khối u khú khăn khi u nằm ở vị trớ sau-trờn của gan.
- Đũi hỏi trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi và phương tiện cầm mỏu - Đũi hỏi phẫu thuật viờn phải cú kỹ năng cả về PTNS và mổ mở.