CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.21: Liờn quan xơ gan và mức độ mất mỏu
Mất mỏu Xơ gan <300ml 300-500ml >500ml Tổng Cú 10 12 14 36 Khụng 16 4 1 21 Tổng 26 16 15 57 X²= 12,5, p= 0,003
Nhận xột: Trong 26 BN mất mỏu < 300ml trong mổ, cú 10 BN được xỏc định xơ gan, 16 BN khụng xơ gan. Trong 15 BN mất mỏu > 500ml, cú 14 BN xơ gan, chỉ cú 01 BN khụng xơ gan. Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về mức độ mất mỏu ở nhúm cú xơ và khụng xơ gan với p= 0,003.
* Tỷ lệ và nguyờn nhõn chuyển mổ mở Bảng 3.22: Tỷ lệ và nguyờn nhõn chuyển mổ mở Nguyờn nhõn Vị trớ HPT 2,3 (n,%) HPT 4b (n,%) HPT 5-6 (n,%) HPT 6 (n,%) HPT 7 (n,%) Chảy mỏu khi cắt nhu
mụ gan 0 0 01(1,5) 01(1,5) 0
Chảy mỏu do tai biến tổn
thương tĩnh mạch 01 (1,5) 01(1,5) 0 0 0 Chảy mỏu do vỡ u làm mờ diện cắt nhu mụ gan Trước mổ 02 (3,0) 0 0 0 0 Trong mổ 0 0 01 (1,5) 0 0 Khối u xõm lấn vũm hoành và đại tràng làm di động gan khú khăn, mất nhiều thời gian
01 (1,5) 0 0 01 (1,5)
Khối u sỏt TMC dưới, cắt nhu mụ gan khú khăn, khú đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và
nguy cơ chảy mỏu
0 0 0 0 01(1,5)
Nhận xột: Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Nguyờn nhõn chớnh chuyển mổ mở là chảy mỏu 7/10 (70%), 100% số trường hợp chảy mỏu chuyển sang mổ mở cú xơ gan. Khối u xõm lấn vào cơ quan lõn cận làm di động gan khú khăn, mất nhiều thời gian (20%). Khối u nằm sỏt mạch mỏu lớn nờn cắt nhu mụ gan khú khăn, khú đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và cú nguy cơ chảy mỏu (10%).
3.5.2. Kết quả sớm
3.5.2.1. Xột nghiệm mỏu sau mổ
Bảng 3.23: Xột nghiệm mỏu sau mổ
Chỉ số Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Prothrombin % 85,5±13,7 91,4±14,5 101,3±13,7 GOT(U/l) 96,4±58,6 75,5±54,3 56,8±18,3 GPT(U/l) 102,5±74,6 87,2±56,9 63,7±25,6 BilirubinTP(àmol/l) 21,8±6,3 20,1±5,4 17,5±3,6 Albumin (g/l) 34,2±4,6 35,7±4,6 35,5±3,5 0 20 40 60 80 100 120
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
GOT GPT
Bilirubin TP
Biểu đồ 3.10: Kết quả XN men gan và Bilirubin TP sau mổ
Nhận xột: Xột nghiệm sinh húa mỏu vào cỏc ngày 1,3,5 sau mổ thấy: GOT, GPT thường tăng ở ngày đầu sau mổ, sau đú giảm dần và trở về gần giỏ trị bỡnh thường vào ngày thứ 5-7 sau mổ. Bilirubin TP trong mỏu hầu như khụng cú biến đổi sau mổ.
0 20 40 60 80 100 120
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Prothrombin Albumin
Biểu đồ 3.11: Kết quả xột nghiệm Prothrombin và Albumin mỏu sau mổ
Nhận xột: Tỷ lệ Prothrombin và Albumin mỏu hầu như khụng cú biến đổi sau mổ. 3.5.2.2. Biến chứng sau mổ Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số BN Tỷ lệ % Suy gan 0 0 Chảy mỏu 02 3,5 Rũ mật 01 1,8 Tràn dịch màng phổi 06 10,5 Cổ chướng 04 7,0 Ổ đọng dịch 01 1,8 Nhiễm khuẩn vết mổ 03 5,3
Phõn loại biến chứng theo
Clavien-Dindo độ I/II/III/IV/V 05/09/03/0/0 29,4/52,9/17,6/0/0 Nhận xột: Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08 BN (14,0%) trong đú: tràn dịch màng phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy mỏu (3,5%), rũ mật (1,8%). Khụng cú trường hợp nào bị suy gan sau mổ. Phõn loại biến chứng theo Clavien –Dindo chủ yếu gặp độ II chiếm tỷ lệ 52,9%.
70,9% 29,1% Chưa tỏi phỏt Tỏi phỏt 87.3% 12.7% Chưa tử vong Tử vong
3.5.2.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trung bỡnh sau mổ là 7,7 ± 2,9 (3 - 21) ngày.
3.5.3. Kết quả xa
55/57 BN (96,5%) được theo dừi trong khoảng thời gian từ 3- 44 thỏng, trung bỡnh 18,9 ± 12,5 thỏng.
3.5.3.1. Tỷ lệ tỏi phỏt và tỷ lệ tử vong
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ bệnh nhõn tỏi phỏt
Nhận xột: Tổng số BN tỏi phỏt đến thời điểm kết thỳc nghiờn cứu là 16/55 BN (29,1%). BN chưa bị tỏi phỏt (70,9%)
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ bệnh nhõn tử vong
Nhận xột: Tổng số BN tử vong đến thời điểm kết thỳc nghiờn cứu là 07/55 (12,7%).
3.5.3.2. Thời gian sống thờm
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thờm toàn bộ
Nhận xột: Thời gian sống thờm toàn bộ tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier trung bỡnh là 36,8 ± 3,0 (32,8 – 40,6) thỏng.
Ước tớnh cú khoảng 65% số BN trong nghiờn cứu sống tại thời điểm 44 thỏng sau mổ.
Tỷ lệ BN sống thờm toàn bộ sau 1 năm là 93,8%, 2 năm là 84,2% và sau 3 năm là 66,8%.
Thời gan (thỏng)
Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thờm khụng bệnh
Nhận xột: Thời gian sống thờm khụng bệnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier trung bỡnh là 22,6 ± 2,4 (18,5 – 25,8) thỏng. Tỷ lệ sống Tỷ lệ sống
3.5.3.3. Thời gian tỏi phỏt
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.16: Thời gian tỏi phỏt
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier là 18,6 ± 2,1 (14,7 – 22,8) thỏng.
3.5.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ * Nồng độ AFP
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thờm của BN theo nồng độ AFP trước mổ
Tỷ lệ tỏi phỏt Tỷ lệ sống
Nhận xột: Thời gian sống thờm trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier của BN cú nồng độ AFP:
AFP < 200ng/ml là: 40,8 ± 1,6 (37,6 - 43,5) thỏng AFP ≥ 200ng/ml là: 27,9 ± 4,2 (21,3 - 35,2) thỏng.
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian sống thờm trung bỡnh giữa nhúm cú nồng độ AFP < 200ng/ml và AFP ≥ 200ng/ml với p=0,002.
* Độ biệt húa tế bào u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thờm của BN theo mức độ biệt húa tế bào u
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc về thời gian sống thờm trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier, giữa nhúm BN cú độ biệt húa cao và nhúm biệt húa vừa và kộm với p=0,67.
Tỷ lệ sống
* Kớch thước khối u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thờm của BN theo kớch thước khối u
Nhận xột: Thời gian sống thờm trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier của nhúm BN cú kớch thước khối u:
≤ 5cm là 40,2 ± 2,5 (35,2 - 43,6) thỏng >5cm là 31,8 ± 3,6 (24,6 - 37,9) thỏng.
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian sống thờm trung bỡnh giữa nhúm BN cú kớch thước khối u ≤ 5cm và > 5cm với p=0,041.
3.5.3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tỏi phỏt sau mổ * Độ biệt húa tế bào khối u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.20: Thời gian tỏi phỏt theo mức độ biệt húa tế bào khối u
Tỷ lệ sống Tỷ lệ tỏi phỏt
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier ở nhúm BN cú độ biệt húa:
Biệt húa cao là: 28,4 ± 2,4 (23,8 - 31,9) thỏng Biệt húa vừa là: 18,8 ± 3,6 (11,2 - 22,2) thỏng Kộm biệt húa là: 16,4 ± 2,3 (10,5 - 20,6) thỏng
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian tỏi phỏt trung bỡnh của nhúm BN cú độ biệt húa cao và nhúm BN cú độ biệt húa vừa và kộm với p=0,037.
* Nồng độ AFP
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.21: Thời gian tỏi phỏt theo nồng độ AFP
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier của nhúm cú nồng độ AFP:
< 200ng/ml là: 21,5 ± 1,4 (18,7 - 23,4) thỏng ≥ 200ng/ml là: 18,4 ± 2,3 (11,8 - 22,6) thỏng
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian tỏi phỏt giữa nhúm cú nồng độ AFP <200ng/ml và AFP ≥200ng/ml với p=0,042.
Tỷ lệ tỏi
* Kớch thước khối u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.22: Thời gian tỏi phỏt theo kớch thước khối u
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier của nhúm cú kớch thước khối u:
≤ 5cm là: 19,4 ± 3,2 (14,3 - 24,6) thỏng >5cm là: 17,8 ± 2,3 (11,6 - 21,2) thỏng
Khụng cú sự khỏc biệt về thời gian tỏi phỏt trung bỡnh trong nghiờn cứu giữa nhúm cú kớch thước khối u ≤ 5cm và nhúm >5cm với p=0,15.
Tỷ lệ tỏi phỏt
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi và giới
Phẫu thuật CGNS điều trị UTG được chỉ định cho 67 BN cú tuổi trung bỡnh 50,0 ± 13,9 (13 - 73) tuổi, độ tuổi 40 - 59 (59,7%). BN cú độ tuổi < 60 tuổi (74,6%), ≥ 60 tuổi (25,4%).
Tuổi mắc bệnh của bệnh nhõn UTG thay đổi theo nhiều nghiờn cứu. Cỏc nghiờn cứu được thực hiện từ trước đến nay ở cỏc vựng dịch tễ khỏc nhau cho thấy tần suất UTG cũng khỏc nhau. Tuổi thường liờn quan nghịch với vựng lưu hành bệnh và thay đổi theo bệnh nguyờn, chẳng hạn như ở cỏc vựng cú nguy cơ cao của khu vực Đụng Nam Á, tỷ lệ gia tăng bệnh UTG sau độ tuổi 20 và đạt đỉnh cao ở trờn 50 tuổi [5], [109]. Ở cỏc vựng cú nguy cơ thấp như cỏc quốc gia Mỹ, Anh, Canada, độ tuổi mắc UTG cao nhất > 75 tuổi [57]. Sự khỏc biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi liờn quan đến vựng cú yếu tố nguy cơ. Trong cỏc vựng cú nguy cơ cao, nhiều cỏ nhõn bị nhiễm virus viờm gan B lỳc mới sinh hoặc tuổi cũn rất nhỏ, do đú, tỷ lệ UTG đạt đỉnh sau 20-50 năm nhiễm virus viờm gan B. Ở cỏc vựng cú nguy cơ thấp, yếu tố nguy cơ chủ yếu là nhiễm virus viờm gan C hay uống rượu nhiều ở tuổi đó trưởng thành, vỡ vậy, sau 20-50 năm, UTG thường gặp ở độ tuổi 70.
Ở Việt Nam, UTG thường gặp ở lứa tuổi 50 - 60 tuổi, với độ tuổi trung bỡnh 50 - 55 tuổi [13], [21], [124]. Kết quả nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt với kết quả của cỏc nghiờn cứu khỏc trong nước.
* Giới
Ở hầu hết cỏc vựng trờn thế giới, nam giới cú tỷ lệ mắc UTG cao hơn nữ giới với tỷ lệ nam : nữ trung bỡnh khoảng 2 : 1 đến 4 : 1. Những lý do giải
thớch cho sự khỏc biệt về tần suất UTG ở nam giới cao hơn nữ giới là do sự khỏc biệt trong tiếp xỳc với yếu tố nguy cơ. Nam giới cú nhiều khả năng bị nhiễm HBV, HCV, uống rượu, hỳt thuốc lỏ hơn là nữ giới [36], [57], [109].
Theo số liệu của GLOBOCAN 2002, tỷ lệ nam : nữ ở Đụng Nam Á và Việt Nam nằm trong khoảng 2,2 : 1 đến 4,3 : 1 [98]. Nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ nam : nữ là 2,9 : 1. Kết quả này tương tự kết quả nghiờn cứu của Lờ Văn Thành [20] (tỷ lệ nam : nữ 2,5 : 1), Nguyễn Cường Thịnh [21] (tỷ lệ nam : nữ là 2,1: 1), Trần Cụng Duy Long [124] (tỷ lệ nam : nữ là 3 : 1).
4.1.2. Cỏc yếu tố nguy cơ
UTG là một bệnh lý phức tạp, cú liờn quan với nhiều yếu tố nguy cơ. Một trong những yếu tố được nhắc đến nhiều nhất là virus viờm gan và rượu.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy cú 76,1% số BN bị nhiễm virus viờm gan, trong đú cú 74,6% số BN nhiễm HBV, 01 BN (1,5%) đồng nhiễm HBV và HCV. BN nghiện rượu chiếm tỷ lệ 13,4%, BN khụng mắc cỏc yếu tố nguy cơ trờn chỉ chiếm 11,9%.
-Virus viờm gan B,C đúng vai trũ quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của UTG. Cú khoảng 70-90% trường hợp UTG liờn quan đến HBV. Tần suất nhiễm virus viờm gan thay đổi theo cỏc nghiờn cứu [20], [23], [46], [135] [136].
Nghiờn cứu này cú tỷ lệ nhiễm HBV tương tự cỏc nghiờn cứu của Nguyễn Sào Trung [23] (tỷ lệ nhiễm HBV là 71,9%), Lờ Văn Thành [20] (tỷ lệ nhiễm HBV là 69,8%). Tuy nhiờn, tỷ lệ nhiễm HCV lại thấp hơn rất nhiều: theo Nguyễn Sào Trung [23], tỷ lệ nhiễm HCV là 10,5%, nghiờn cứu của Chen [46], tỷ lệ nhiễm HCV là 34%, Santambrogio.R [111], tỷ lệ nhiễm HCV là 72,7%. Điều này cú thể được giải thớch, cỏc nghiờn cứu được thực hiện ở cỏc vựng dịch tễ khỏc nhau cho kết quả về tần suất nhiễm HBV và HCV khỏc nhau.
- Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chớnh của xơ gan ở cỏc nước cụng nghiệp. Uống rượu làm tăng nguy cơ mắc UTG lờn 2 lần so với những người khụng uống rượu, thậm chớ nếu uống > 80g/ngày và trờn 10 năm thỡ nguy cơ
cao hơn gấp 5-7 lần [5], [96], [94]. Kết quả NC cho thấy, tỷ lệ BN nghiện rượu là 13,4%, tỷ lệ này theo Lờ Văn Thành [20] là 9,4%, Văn Tần [17] là 14,75%, Santambrogio.R [111] là 18,1%.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Đặc điểm lõm sàng 4.2.1. Đặc điểm lõm sàng
Ở Việt Nam cũng như nhiều nước trờn thế giới, phần lớn bệnh nhõn UTG đến khỏm và được chẩn đoỏn ở giai đoạn muộn, chức năng gan kộm, cỏc triệu chứng lõm sàng đó rừ ràng. Ở giai đoạn sớm cỏc triệu chứng thường mờ nhạt và khụng đặc hiệu [11].
Kết quả NC cho thấy: cỏc triệu chứng khiến người bệnh phải đi khỏm chủ yếu là đau bụng (67,2%), mệt mỏi, ăn kộm (44,8%), gầy sỳt (31,3%). Cú 35,8% BN khụng cú biểu hiện triệu chứng rừ ràng, được phỏt hiện khối u gan do tỡnh cờ đi khỏm sức khỏe. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi khỏm phỏt hiện bệnh ≤ 3 thỏng chiếm tỷ lệ cao 92,5%. Số BN đi khỏm sau 3 thỏng chỉ chiếm 7,5%.
Cỏc triệu chứng lõm sàng ở giai đoạn bệnh tiến triển hay cỏc dấu hiệu mất bự của gan như: vàng da, gan to, lỏch to, cổ chướng, nụn mỏu, đau trong xương...cú thể gặp với tần suất khỏc nhau theo từng nghiờn cứu.
Kết quả NC, cỏc triệu chứng vàng da, gan to gặp với tỷ lệ là 7,5 và 7,5%, chỉ cú 01 BN (1,5%) là sờ thấy u gan, khụng cú trường hợp nào lỏch to hay cổ chướng được ghi nhận qua khỏm lõm sàng.
Kết quả NC của Lờ Văn Thành (2013) [20] cho thấy: cỏc triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ 75,0%, kộm ăn 55,2%, sỳt cõn 34,4%, gan to 24,0%, khụng cú BN nào cú biểu hiện vàng da hay dịch ổ bụng trờn lõm sàng.
Nghiờn cứu của Văn Tần (2004) [17] về cắt gan mở cho thấy: sờ thấy u gan chiếm tỷ lệ 64%, cổ chướng 12%, cú hội chứng tăng ALTMC 6%.
Sự khỏc biệt về tỷ lệ xuất hiện cỏc triệu chứng lõm sàng trong nghiờn cứu so với cỏc tỏc giả cú thể là do BN trong nghiờn cứu được lựa chọn chỉ
định CGNS ở giai đoạn chức năng gan cũn tốt (Biểu đồ 3.5) và thực tế cú tới 35,8% số BN được phẫu thuật do tỡnh cờ khỏm phỏt hiện u gan mà khụng cú biểu hiện triệu chứng trờn lõm sàng (Biểu đồ 3.2).
4.2.2. Đặc điểm cận lõm sàng
4.2.2.1. Cụng thức mỏu và tỷ lệ Prothrombin
Thiếu mỏu gặp trong gần 50% cỏc bệnh nhõn UTG. Thiếu mỏu nặng thường do nụn ra mỏu hoặc xuất huyết.
Cơ chế gõy giảm tế bào mỏu trong UTG là tăng ALTMC do xơ gan gõy ứ mỏu tại lỏch và cường lỏch, suy giảm chức năng gan đồng thời làm giảm sản xuất cỏc protein nguyờn liệu, cỏc nguyờn nhõn gõy xơ gan cũng ức chế tủy xương sản xuất tế bào mỏu. Số lượng tiểu cầu giảm cũn do tăng tiờu thụ khi cú đụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch hoặc tăng phỏ hủy do miễn dịch. Giảm tiểu cầu là yếu tố tiờn lượng nặng sau phẫu thuật cắt gan [6], [32].
Tỷ lệ Prothrombin là xột nghiệm quan trọng. Khi tế bào gan bị tổn thương và phỏ hủy làm cho chức năng tổng hợp bị giảm dẫn tới cỏc yếu tố đụng mỏu và khỏng đụng do gan sản xuất bị giảm (yếu tố II,V,VII,IX,X và fibrinogen, Antithrombin III, Protein C, Protein S), đồng thời tăng nồng độ cỏc chất hoạt húa Plasminogen [6].
Kết quả NC cho thấy: BN cú số lượng hồng cầu và huyết sắc tố trong giới hạn bỡnh thường chiếm tỷ lệ 95,5% và 89,5%. Số lượng tiểu cầu < 140G/l cú 03 BN chiếm tỷ lệ 4,3%. Tỷ lệ Prothrombin >55% là 100%, tỷ lệ Prothrombin trung bỡnh 96,8±15,7%.
4.2.2.2. Sinh húa mỏu
Cỏc biến đổi sinh húa mỏu tựy thuộc vào giai đoạn của UTG và của bệnh gan trước đú. Ở giai đoạn tiến triển, nồng độ albumin huyết thanh, một số protein được gan tổng hợp sẽ giảm, nồng độ bilirubin mỏu cú thể bỡnh thường ở giai đoạn sớm nhưng thường tăng nhẹ ở giai đoạn tiến triển, SGOT thường tăng cao hơn SGPT và sự khỏc biệt giữa SGOT và SGPT cú thể tương quan với mức độ tiến triển của UTG [11].
Trong số cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng gan thỡ bilirubin là yếu tố quan trọng nhất và phản ỏnh trung thành chức năng gan. Một số tỏc giả đưa ra tiờu chuẩn khi nồng độ bilirubin toàn phần < 34àmol/l mới được chỉ định cắt gan và chỉ định cắt gan lớn khi bilirubin toàn phần ≤ 17àmol/l [89], [123].
Trong NC, chỳng tụi phõn chia nồng độ bilirubin TP và albumin theo phõn loại của Child-Pugh để đỏnh giỏ chức năng gan trước mổ. Bảng 3.6 cho thấy: bilirubin TP < 34àmol/l (82,1%), bilirubin TP 34-51àmol/l (10,4%), > 51àmol/l (7,5%). Albumin > 35g/l (86,6%), albumin từ 28-35g/l (13,4%), khụng cú BN nào Albumin < 28g/l.
Nghiờn cứu của Văn Tần (2004) [18] cho thấy: 44% số trường hợp cú bilirubin trong giới hạn bỡnh thường, 56% cú tăng bilirubin mỏu. Albumin >35g/l (44,20%), Albumin < 28g/l (5,02%).
4.2.2.3. Alpha-fetoprotein
AFP là chất chỉ điểm khối u quan trọng trong UTG, việc sử dụng AFP