3.4.1. Phương tiện cắt gan
Nhận xột: Trong nghiờn cứu, dao siờu õm được sử dụng 100% số BN, stapler mạch mỏu được sử dụng cắt cuống cửa và tĩnh mạch gan với tỷ lệ 26,3%, bipolar và surgimesh chủ yếu được sử dụng để cầm mỏu diện cắt gan với tỷ lệ 21,1% và 8,8%.
3.4.2. Kỹ thuật
3.4.2.1. Tư thế bệnh nhõn và số lượng trocar
Bảng 3.13: Tư thế BN và số lượng trocar
Chỉ số Số BN Tỷ lệ % Tư thế BN Nằm ngửa 44 65,7 Nghiờng trỏi 23 34,3 Số lượng trocar 4 trocar 65 97,0 5 trocar 02 3,0
Nhận xột: BN nằm ngửa là tư thế thường được sử dụng trong nghiờn cứu (65,7%), tư thế nằm nghiờng trỏi (34,3%). Sử dụng 4 trocar chiếm tỷ lệ 97,0%, chỉ cú 3,0% số trường hợp là sử dụng 5 trocar.
Hỡnh 3.3: Tư thế BN và vị trớ phẫu thuật viờn
3.4.2.2. Đỏnh giỏ tổn thương phối hợp trong mổ
Bảng 3.14: Tổn thương phối hợp trong mổ
Cỏc tổn thương phối hợp Số BN Tỷ lệ %
Xơ gan 45 67,2
Dịch cổ chướng 03 4,5
Hạch ổ bụng 05 7,5
Nhận xột: Cỏc tổn thương phối hợp được xỏc định trong mổ bao gồm xơ gan (67,2%), dịch cổ chướng (4,5%), hạch ổ bụng (7,5%).
3.4.2.3. Loại cắt gan Bảng 3.15: Loại cắt gan Loại cắt gan Số BN Tỷ lệ % Cắt gan lớn Cắt gan trỏi 01 1,8 HPT5-6-7 01 1,8 Cắt gan nhỏ HPT3 01 1,8 HPT6 07 12,3
Thựy gan trỏi (HPT2,3) 26 45,6
Phõn thựy sau HPT6 08 07 14,0 HPT7 01 Cắt gan khụng điển hỡnh (HPT1/3/4b/5/6) 13 (01/01/02/01/08) 22,8 Tổng 57 100
Nhận xột: Trong nghiờn cứu, số BN phẫu thuật nội soi thành cụng là 57/67 (85,1%), trong đú chủ yếu là cắt gan nhỏ (96,4%), cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 3,6%. Trong cắt gan nhỏ, cắt thựy gan trỏi chiếm tỷ lệ cao 45,6%, cắt phõn thựy sau (14,0%), cắt gan khụng điển hỡnh (22,8%), cắt hạ phõn thựy gan (HPT3, HPT6) cú tỷ lệ thấp 14,1%.
93,0% 7,0%
Nội soi hoàn toàn Nội soi kết hợp
Hỡnh 3.4: Cắt hạ phõn thựy 6
(BN Ngụ Văn T. 57T, ngày mổ 4/8/2011, số BA 17585) - Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiờn cứu là 10/67 (14,9%).
3.4.2.4. Kỹ thuật nội soi
Biểu đồ 3.7: Kỹ thuật nội soi
Nhận xột: Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở 53/57 BN (93,0%), kỹ thuật nội soi kết hợp được thực hiện 7,0%.
3.4.2.5. Kỹ thuật cắt gan
Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan
Nhận xột: Trong nghiờn cứu, sử dụng kỹ thuật cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và TMG trong nhu mụ gan chiếm tỷ lệ cao 56,1% (32/57 BN), kỹ thuật cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki chiếm tỷ lệ thấp hơn (21,1%). Kỹ thuật cắt gan khụng điển hỡnh (22,8%)
Hỡnh 3.5: Cắt TM gan trỏi bằng stapler
3.4.2.6. Phương phỏp kiểm soỏt cuống gan
Bảng 3.16: Phương phỏp kiểm soỏt cuống gan
Phương phỏp Số BN Tỷ lệ %
Kiếm soỏt cuống chọn lọc 07 12,3
Kiểm soỏt toàn bộ (nghiệm phỏp Pringle ) 09 15,8
Kết hợp 2 phương phỏp 05 8,8
Khụng kiểm soỏt cuống 36 63,1
Tổng 57 100
Nhận xột: kiểm soỏt cuống gan chọn lọc (12,3%), kiểm soỏt cuống toàn bộ (15,8%) và kết hợp 2 phương phỏp (8,8%). Tỷ lệ khụng kiểm soỏt cuống gan trong mổ: 63,1% (cỏc trường hợp này đều là cắt gan nhỏ).
Hỡnh 3.6: Phẫu tớch cuống cửa thựy gan trỏi
3.4.2.7. Đường mở nhỏ thành bụng kết hợp
Biểu đồ 3.9: Đường mở nhỏ thành bụng
Nhận xột: Đường trắng giữa dưới mũi ức được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 89,5%, đường dưới sườn phải và đường trờn xương mu được sử dụng với tỷ lệ thấp hơn 7,0% và 3,5%.
3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIấN QUAN 3.5.1. Kết quả trong mổ 3.5.1. Kết quả trong mổ
Bảng 3.17: Kết quả trong mổ
Chỉ số Kết quả
Thời gian mổ trung bỡnh (phỳt) 108,4 ± 34,2 (50-210) Lượng mỏu mất trung bỡnh (ml) 396,1 ± 351,8 (30-2000)
Số BN phải truyền mỏu (n,%) 14 (24,6)
Thể tớch mỏu trung bỡnh phải truyền (ml) 770,0 ± 340,6 (350-1750)
Tai biến trong mổ (n,%) 05 (7,5)
Tử vong (n,%) 0
Nhận xột: Thời gian mổ trung bỡnh trong nghiờn cứu 108,4±34,2 phỳt, ngắn nhất là 50 phỳt, thời gian mổ dài nhất 210 phỳt. Lượng mỏu mất trung bỡnh: 396,1 ± 351,8 (30-2000) ml. Tỷ lệ truyền mỏu trong mổ: 24,6%. Thể tớch mỏu trung bỡnh phải truyền 770,0 ± 340,6 (350-1750) ml. Tai biến trong mổ gặp ở 05 BN (7,5%), khụng cú tử vong trong mổ.
- Liờn quan vị trớ u và thời gian mổ
Bảng 3.18: Liờn quan vị trớ u và thời gian mổ
Thời gian mổ Vị trớ U < 90 phỳt 90-120 phỳt >120 phỳt Tổng HPT 2,3 11 15 3 29 HPT 1,4b,5,6,7 3 18 7 28 Tổng 14 33 10 57 X²= 6,8, p=0,04
Nhận xột: Trong 14 BN cú thời gian mổ < 90 phỳt, cú 11 BN khối u ở HPT 2,3 và 03 BN cú khối u ở cỏc HPT cũn lại (HPT 1,4b,5,6,7). Trong 10 BN cú thời gian mổ > 120 phỳt, cú 07 BN khối u ở HPT 1,4b,5,6,7 và 03 BN khối u ở HPT 2,3. Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian mổ giữa nhúm u ở HPT2,3 và u ở HPT1,4b,5,6,7 với p=0,04.
- Liờn quan vị trớ u và lượng mỏu mất
Bảng 3.19: Liờn quan vị trớ u và lượng mỏu mất
Mất mỏu Vị trớ u <300ml 300-500ml >500ml Tổng HPT 2,3 22 4 3 29 HPT 1,4b,5,6,7 4 13 11 28 Tổng 26 17 14 57 X²= 20,5, p= 0,000
Nhận xột: Trong 26 BN mất mỏu < 300ml trong mổ, cú 22 BN khối u ở HPT 2,3 và 04 BN cú khối u ở HPT 1,4b,5,6,7. Trong 14 BN mất mỏu > 500ml trong mổ, cú 11 BN khối u ở HPT1,4b,5,6,7, chỉ cú 03 BN khối u ở HPT 2,3. Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về lượng mỏu mất giữa nhúm u ở HPT 2,3 và u ở HPT1,4b,5,6,7 với p=0,000.
- Liờn quan xơ gan và thời gian mổ
Bảng 3.20: Liờn quan xơ gan và thời gian mổ
Thời gian mổ Xơ gan < 90 phỳt 90-120 phỳt >120 phỳt Tổng Cú 5 20 11 36 Khụng 9 12 0 21 Tổng 14 32 11 57 X²= 10,2, p=0,007
Nhận xột: Trong 14 BN cú thời gian mổ < 90 phỳt, cú 05 BN được xỏc định trong mổ là cú xơ gan, 09 BN khụng xơ gan. Trong 11 BN cú thời gian mổ >120 phỳt, tất cả 11 BN được xỏc định xơ gan. Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian mổ ở nhúm cú xơ và khụng xơ gan với p=0,007.
- Liờn quan gan xơ và mức độ mất mỏu
Bảng 3.21: Liờn quan xơ gan và mức độ mất mỏu
Mất mỏu Xơ gan <300ml 300-500ml >500ml Tổng Cú 10 12 14 36 Khụng 16 4 1 21 Tổng 26 16 15 57 X²= 12,5, p= 0,003
Nhận xột: Trong 26 BN mất mỏu < 300ml trong mổ, cú 10 BN được xỏc định xơ gan, 16 BN khụng xơ gan. Trong 15 BN mất mỏu > 500ml, cú 14 BN xơ gan, chỉ cú 01 BN khụng xơ gan. Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về mức độ mất mỏu ở nhúm cú xơ và khụng xơ gan với p= 0,003.
* Tỷ lệ và nguyờn nhõn chuyển mổ mở Bảng 3.22: Tỷ lệ và nguyờn nhõn chuyển mổ mở Nguyờn nhõn Vị trớ HPT 2,3 (n,%) HPT 4b (n,%) HPT 5-6 (n,%) HPT 6 (n,%) HPT 7 (n,%) Chảy mỏu khi cắt nhu
mụ gan 0 0 01(1,5) 01(1,5) 0
Chảy mỏu do tai biến tổn
thương tĩnh mạch 01 (1,5) 01(1,5) 0 0 0 Chảy mỏu do vỡ u làm mờ diện cắt nhu mụ gan Trước mổ 02 (3,0) 0 0 0 0 Trong mổ 0 0 01 (1,5) 0 0 Khối u xõm lấn vũm hoành và đại tràng làm di động gan khú khăn, mất nhiều thời gian
01 (1,5) 0 0 01 (1,5)
Khối u sỏt TMC dưới, cắt nhu mụ gan khú khăn, khú đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và
nguy cơ chảy mỏu
0 0 0 0 01(1,5)
Nhận xột: Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Nguyờn nhõn chớnh chuyển mổ mở là chảy mỏu 7/10 (70%), 100% số trường hợp chảy mỏu chuyển sang mổ mở cú xơ gan. Khối u xõm lấn vào cơ quan lõn cận làm di động gan khú khăn, mất nhiều thời gian (20%). Khối u nằm sỏt mạch mỏu lớn nờn cắt nhu mụ gan khú khăn, khú đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và cú nguy cơ chảy mỏu (10%).
3.5.2. Kết quả sớm
3.5.2.1. Xột nghiệm mỏu sau mổ
Bảng 3.23: Xột nghiệm mỏu sau mổ
Chỉ số Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Prothrombin % 85,5±13,7 91,4±14,5 101,3±13,7 GOT(U/l) 96,4±58,6 75,5±54,3 56,8±18,3 GPT(U/l) 102,5±74,6 87,2±56,9 63,7±25,6 BilirubinTP(àmol/l) 21,8±6,3 20,1±5,4 17,5±3,6 Albumin (g/l) 34,2±4,6 35,7±4,6 35,5±3,5 0 20 40 60 80 100 120
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
GOT GPT
Bilirubin TP
Biểu đồ 3.10: Kết quả XN men gan và Bilirubin TP sau mổ
Nhận xột: Xột nghiệm sinh húa mỏu vào cỏc ngày 1,3,5 sau mổ thấy: GOT, GPT thường tăng ở ngày đầu sau mổ, sau đú giảm dần và trở về gần giỏ trị bỡnh thường vào ngày thứ 5-7 sau mổ. Bilirubin TP trong mỏu hầu như khụng cú biến đổi sau mổ.
0 20 40 60 80 100 120
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Prothrombin Albumin
Biểu đồ 3.11: Kết quả xột nghiệm Prothrombin và Albumin mỏu sau mổ
Nhận xột: Tỷ lệ Prothrombin và Albumin mỏu hầu như khụng cú biến đổi sau mổ. 3.5.2.2. Biến chứng sau mổ Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số BN Tỷ lệ % Suy gan 0 0 Chảy mỏu 02 3,5 Rũ mật 01 1,8 Tràn dịch màng phổi 06 10,5 Cổ chướng 04 7,0 Ổ đọng dịch 01 1,8 Nhiễm khuẩn vết mổ 03 5,3
Phõn loại biến chứng theo
Clavien-Dindo độ I/II/III/IV/V 05/09/03/0/0 29,4/52,9/17,6/0/0 Nhận xột: Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08 BN (14,0%) trong đú: tràn dịch màng phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy mỏu (3,5%), rũ mật (1,8%). Khụng cú trường hợp nào bị suy gan sau mổ. Phõn loại biến chứng theo Clavien –Dindo chủ yếu gặp độ II chiếm tỷ lệ 52,9%.
70,9% 29,1% Chưa tỏi phỏt Tỏi phỏt 87.3% 12.7% Chưa tử vong Tử vong
3.5.2.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trung bỡnh sau mổ là 7,7 ± 2,9 (3 - 21) ngày.
3.5.3. Kết quả xa
55/57 BN (96,5%) được theo dừi trong khoảng thời gian từ 3- 44 thỏng, trung bỡnh 18,9 ± 12,5 thỏng.
3.5.3.1. Tỷ lệ tỏi phỏt và tỷ lệ tử vong
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ bệnh nhõn tỏi phỏt
Nhận xột: Tổng số BN tỏi phỏt đến thời điểm kết thỳc nghiờn cứu là 16/55 BN (29,1%). BN chưa bị tỏi phỏt (70,9%)
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ bệnh nhõn tử vong
Nhận xột: Tổng số BN tử vong đến thời điểm kết thỳc nghiờn cứu là 07/55 (12,7%).
3.5.3.2. Thời gian sống thờm
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thờm toàn bộ
Nhận xột: Thời gian sống thờm toàn bộ tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier trung bỡnh là 36,8 ± 3,0 (32,8 – 40,6) thỏng.
Ước tớnh cú khoảng 65% số BN trong nghiờn cứu sống tại thời điểm 44 thỏng sau mổ.
Tỷ lệ BN sống thờm toàn bộ sau 1 năm là 93,8%, 2 năm là 84,2% và sau 3 năm là 66,8%.
Thời gan (thỏng)
Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thờm khụng bệnh
Nhận xột: Thời gian sống thờm khụng bệnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier trung bỡnh là 22,6 ± 2,4 (18,5 – 25,8) thỏng. Tỷ lệ sống Tỷ lệ sống
3.5.3.3. Thời gian tỏi phỏt
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.16: Thời gian tỏi phỏt
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier là 18,6 ± 2,1 (14,7 – 22,8) thỏng.
3.5.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ * Nồng độ AFP
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thờm của BN theo nồng độ AFP trước mổ
Tỷ lệ tỏi phỏt Tỷ lệ sống
Nhận xột: Thời gian sống thờm trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier của BN cú nồng độ AFP:
AFP < 200ng/ml là: 40,8 ± 1,6 (37,6 - 43,5) thỏng AFP ≥ 200ng/ml là: 27,9 ± 4,2 (21,3 - 35,2) thỏng.
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian sống thờm trung bỡnh giữa nhúm cú nồng độ AFP < 200ng/ml và AFP ≥ 200ng/ml với p=0,002.
* Độ biệt húa tế bào u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thờm của BN theo mức độ biệt húa tế bào u
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc về thời gian sống thờm trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier, giữa nhúm BN cú độ biệt húa cao và nhúm biệt húa vừa và kộm với p=0,67.
Tỷ lệ sống
* Kớch thước khối u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thờm của BN theo kớch thước khối u
Nhận xột: Thời gian sống thờm trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan-Meier của nhúm BN cú kớch thước khối u:
≤ 5cm là 40,2 ± 2,5 (35,2 - 43,6) thỏng >5cm là 31,8 ± 3,6 (24,6 - 37,9) thỏng.
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian sống thờm trung bỡnh giữa nhúm BN cú kớch thước khối u ≤ 5cm và > 5cm với p=0,041.
3.5.3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tỏi phỏt sau mổ * Độ biệt húa tế bào khối u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.20: Thời gian tỏi phỏt theo mức độ biệt húa tế bào khối u
Tỷ lệ sống Tỷ lệ tỏi phỏt
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier ở nhúm BN cú độ biệt húa:
Biệt húa cao là: 28,4 ± 2,4 (23,8 - 31,9) thỏng Biệt húa vừa là: 18,8 ± 3,6 (11,2 - 22,2) thỏng Kộm biệt húa là: 16,4 ± 2,3 (10,5 - 20,6) thỏng
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian tỏi phỏt trung bỡnh của nhúm BN cú độ biệt húa cao và nhúm BN cú độ biệt húa vừa và kộm với p=0,037.
* Nồng độ AFP
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.21: Thời gian tỏi phỏt theo nồng độ AFP
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier của nhúm cú nồng độ AFP:
< 200ng/ml là: 21,5 ± 1,4 (18,7 - 23,4) thỏng ≥ 200ng/ml là: 18,4 ± 2,3 (11,8 - 22,6) thỏng
Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian tỏi phỏt giữa nhúm cú nồng độ AFP <200ng/ml và AFP ≥200ng/ml với p=0,042.
Tỷ lệ tỏi
* Kớch thước khối u
Thời gian (thỏng)
Biểu đồ 3.22: Thời gian tỏi phỏt theo kớch thước khối u
Nhận xột: Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier của nhúm cú kớch thước khối u:
≤ 5cm là: 19,4 ± 3,2 (14,3 - 24,6) thỏng >5cm là: 17,8 ± 2,3 (11,6 - 21,2) thỏng
Khụng cú sự khỏc biệt về thời gian tỏi phỏt trung bỡnh trong nghiờn cứu giữa nhúm cú kớch thước khối u ≤ 5cm và nhúm >5cm với p=0,15.
Tỷ lệ tỏi phỏt
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi và giới
Phẫu thuật CGNS điều trị UTG được chỉ định cho 67 BN cú tuổi trung bỡnh 50,0 ± 13,9 (13 - 73) tuổi, độ tuổi 40 - 59 (59,7%). BN cú độ tuổi < 60 tuổi (74,6%), ≥ 60 tuổi (25,4%).
Tuổi mắc bệnh của bệnh nhõn UTG thay đổi theo nhiều nghiờn cứu. Cỏc nghiờn cứu được thực hiện từ trước đến nay ở cỏc vựng dịch tễ khỏc nhau cho thấy tần suất UTG cũng khỏc nhau. Tuổi thường liờn quan nghịch với vựng lưu hành bệnh và thay đổi theo bệnh nguyờn, chẳng hạn như ở cỏc vựng cú nguy cơ cao của khu vực Đụng Nam Á, tỷ lệ gia tăng bệnh UTG sau độ tuổi 20 và đạt đỉnh cao ở trờn 50 tuổi [5], [109]. Ở cỏc vựng cú nguy cơ thấp như cỏc quốc gia Mỹ, Anh, Canada, độ tuổi mắc UTG cao nhất > 75 tuổi [57]. Sự khỏc biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi liờn quan đến vựng cú yếu tố nguy cơ. Trong cỏc vựng cú nguy cơ cao, nhiều cỏ nhõn bị nhiễm virus viờm gan B lỳc mới sinh hoặc tuổi cũn rất nhỏ, do đú, tỷ lệ UTG đạt đỉnh sau 20-50 năm nhiễm virus viờm gan B. Ở cỏc vựng cú nguy cơ thấp, yếu tố nguy cơ chủ yếu là nhiễm virus viờm gan C hay uống rượu nhiều ở tuổi đó trưởng thành, vỡ vậy, sau 20-50 năm, UTG thường gặp ở độ tuổi 70.
Ở Việt Nam, UTG thường gặp ở lứa tuổi 50 - 60 tuổi, với độ tuổi trung bỡnh 50 - 55 tuổi [13], [21], [124]. Kết quả nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt với kết quả của cỏc nghiờn cứu khỏc trong nước.
* Giới
Ở hầu hết cỏc vựng trờn thế giới, nam giới cú tỷ lệ mắc UTG cao hơn nữ giới với tỷ lệ nam : nữ trung bỡnh khoảng 2 : 1 đến 4 : 1. Những lý do giải
thớch cho sự khỏc biệt về tần suất UTG ở nam giới cao hơn nữ giới là do sự khỏc biệt trong tiếp xỳc với yếu tố nguy cơ. Nam giới cú nhiều khả năng bị nhiễm HBV, HCV, uống rượu, hỳt thuốc lỏ hơn là nữ giới [36], [57], [109].
Theo số liệu của GLOBOCAN 2002, tỷ lệ nam : nữ ở Đụng Nam Á và Việt Nam nằm trong khoảng 2,2 : 1 đến 4,3 : 1 [98]. Nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ nam : nữ là 2,9 : 1. Kết quả này tương tự kết quả nghiờn cứu của Lờ Văn Thành [20] (tỷ lệ nam : nữ 2,5 : 1), Nguyễn Cường Thịnh [21] (tỷ lệ nam : nữ là 2,1: 1), Trần Cụng Duy Long [124] (tỷ lệ nam : nữ là 3 : 1).
4.1.2. Cỏc yếu tố nguy cơ
UTG là một bệnh lý phức tạp, cú liờn quan với nhiều yếu tố nguy cơ. Một trong những yếu tố được nhắc đến nhiều nhất là virus viờm gan và rượu.