2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiờn cứu
2.2.1.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu can thiệp lõm sàng khụng đối chứng
2.2.1.2. Chọn mẫu nghiờn cứu
Cỡ mẫu được tớnh theo cụng thức: n = Z2 (1 – α/2)
p (1 – p) d2
Trong đú:
Z(1 – α/2): Giỏ trị giới hạn tương ứng độ tin cậy. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn α=0,05 và độ tin cậy là 95%, tương ứng với Z(1-α/2) = 1,96.
p: tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan. Theo Vigano.L và Cherqui.D (2011) [131] phõn tớch cỏc nghiờn cứu cắt gan nội soi điều trị ung thư gan ở Chõu Âu thấy rằng: tỷ lệ chuyển mổ mở từ 5-15%. Nghiờn cứu này chỳng tụi lấy tỷ lệ chuyển mổ mở p=0,15 theo tỏc giả Vigano.L và Cherqui.D (2011)
d: sai số tối thiểu cho phộp, chỳng tụi lấy d=0,1 Thay vào cụng thức: n = 1,96 2 x 0,15 x 0,85 = 48,9 0,12
Như vậy, số lượng bệnh nhõn tối thiểu cần cú là 49 bệnh nhõn.
2.2.2. Phương phỏp nghiờn cứu lõm sàng và cận lõm sàng
2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
- Tuổi và giới: phõn thành cỏc nhúm
< 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi, ≥ 60 tuổi - Cỏc yếu tố nguy cơ
Nghiện rượu, nhiễm virus viờm gan B, nhiễm virus viờm gan C, khụng cú cỏc yếu tố nguy cơ trờn.
2.2.2.2. Đặc điểm lõm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng HSP, mệt mỏi, ăn kộm, gầy sỳt cõn, tự sờ thấy u, phỏt hiện u gan do tỡnh cờ kiểm tra sức khỏe
+ Thời gian xuất hiện cỏc triệu chứng: < 1 thỏng, 1-3 thỏng, > 3 thỏng. - Triệu chứng thực thể:
Khỏm lõm sàng phỏt hiện cỏc triệu chứng: vàng da, gan to, u ở gan, lỏch to, dịch ổ bụng…
2.2.2.3. Đặc điểm cận lõm sàng Xột nghiệm mỏu
* Xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi
+ Bệnh nhõn được chẩn đoỏn thiếu mỏu theo tiờu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới năm 2001 khi nồng độ huyết sắc tố cú giới hạn như sau:
- Nam: Hb < 130g/l - Nữ: Hb < 120g/l + Tiểu cầu:
- Tăng tiểu cầu: > 450G/l - Giảm tiểu cầu: < 140G/l + Bạch cầu:
- Tăng bạch cầu: > 10,5G/l - Giảm bạch cầu: < 4,5G/L * Tỷ lệ Prothrombin: Được chia làm 3 nhúm theo phõn loại Child-Pugh - Prothrombin > 55%
- Prothrombin từ 45-55% - Prothrombin < 45%
* Nhúm mỏu: Nhúm mỏu A, B, AB, O. * Xột nghiệm sinh húa mỏu lỳc đúi:
+ Glucose mỏu được đỏnh giỏ theo Hội đỏi thỏo đường Mỹ (2010). - Tăng đường mỏu: Glucose mỏu > 7mmol/l
- Hạ đường mỏu: Glucose mỏu < 3,9mmol/l + Ure:
- Tăng Ure mỏu: ure > 6,6mmol/l - Giảm Ure mỏu: ure < 2,1mmol/l + Creatinin:
Creatinin mỏu tăng khi: nam > 115àmol/l, nữ > 88àmol/l + AST: AST tăng khi: nam > 25 U/l, nữ > 21U/l
+ ALT: ALT tăng khi: nam > 22U/l, nữ > 17U/l
- Bilirubin toàn phần < 34àmol/l - Bilirubin toàn phần từ 34-51àmol/l - Bilirubin toàn phần > 51àmol/l + Protein mỏu:
- Protein mỏu tăng khi > 80g/l - Protein mỏu giảm khi < 60g/l
+ Albumin mỏu: Chia 3 nhúm theo phõn loại Child- Pugh - Albumin mỏu > 35 g/l
- Albumin mỏu từ 28-35 g/l - Albumin mỏu < 28 g/l.
* Xột nghiệm cỏc dấu ấn viờm gan - HBsAg: õm tớnh hay dương tớnh - Anti- HCV: õm tớnh hay dương tớnh
* Định lượng AFP huyết thanh: chia làm 3 nhúm - AFP < 20 ng/ml
- AFP từ 20-200 ng/ml - AFP > 200 ng/ml
Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
* Siờu õm ổ bụng
- Đặc điểm hỡnh ảnh của gan: kớch thước to hay teo, tỡnh trạng nhu mụ gan đều, khụng đều, thụ, nhiễm mỡ, xơ gan hay khụng xơ gan.
- Đặc điểm hỡnh ảnh của khối u gan: vị trớ, số lượng và kớch thước khối u gan, cấu trỳc õm của khối u gan (tăng õm, đồng õm, giảm õm), khối u cú tăng sinh mạch mỏu hay khụng, ranh giới khối u, bờ khối u rừ hay khụng rừ.
- Kớch thước trung bỡnh của khối u (cm)
- Cú hay khụng cú tỡnh trạng huyết khối TM chủ, TM cửa hay TMG. - Tỡnh trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, di căn hạch, di căn phỳc mạc
* Chụp CLVT ổ bụng cú tiờm thuốc cản quang đa thỡ
Chụp CLVT ổ bụng thỡ trước tiờm thuốc cản quang: Đỏnh giỏ tỷ trọng nhu mụ gan, tỷ trọng của tổn thương và cỏc thành phần của nú mà cú thể bị che lấp sau khi tiờm thuốc. Định vị chớnh xỏc vựng tổn thương để thực hiện cỏc lớp cắt cú tiờm thuốc cản quang nhất là khi nghiờn cứu cỏc khối u và thành phần mạch mỏu của nú.
Để đỏnh giỏ huyết động học của tổn thương, người ta ỏp dụng kỹ thuật chụp gan 3 thỡ: thỡ động mạch chụp ở giõy thứ 20-30 kể từ khi tiờm thuốc, thỡ tĩnh mạch cửa ở giõy 40-60 và thỡ muộn ở phỳt thứ 2-3. Trường cắt lấy từ đỏy phổi phớa trờn vũm hoành tới hết tiểu khung.
- Đặc điểm khối u gan
+ Vị trớ khối u gan: Phõn thành cỏc nhúm - Vị trớ hpt 2,3,
- Vị trớ hpt 6,7,
- Vị trớ hpt 1,4b,5,5-6
+ Kớch thước và số lượng khối u: Phõn thành cỏc nhúm - U đơn độc cú kt < 3cm
- U đơn độc cú kt 3-5cm - U đơn độc cú kt > 5cm
Nhiều u (số lượng ≤ 3u, kớch thước mỗi u ≤ 3cm) + Kớch thước trung bỡnh khối u (cm)
+ Bờ khối u rừ hay khụng rừ
+ Ranh giới khối u rừ hay khụng rừ
+ Tỷ trọng trước tiờm: Tăng tỷ trọng, giảm tỷ trọng, khụng đồng nhất
+ Thỡ động mạch: ngấm thuốc nhanh, ngấm thuốc chậm, khụng ngấm thuốc. + Thỡ tĩnh mạch: thải thuốc nhanh, thải thuốc chậm
+ Tăng sinh mạch: cú tăng sinh mạch mỏu hay khụng
+ Đặc điểm điển hỡnh của ung thư gan: cú đặc điểm điển hỡnh hay khụng cú đặc điểm điển hỡnh của ung thư gan.
- Cỏc tổn thương phối hợp khỏc:
+ Huyết khối tĩnh mạch: Cú hay khụng cú huyết khối tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.
+ Di căn hạch: Hạch rốn gan, cuống gan hay cỏc vị trớ khỏc. + Xõm lấn tạng trong ổ bụng.
+ Dịch ổ bụng
Giải phẫu bệnh
- Bản chất tế bào học của u: ung thư biểu mụ tế bào gan.
- Mức độ biệt húa tế bào: Biệt húa rừ, vừa, kộm và khụng biệt húa.
2.2.2.4. Phương tiện nghiờn cứu cận lõm sàng
Siờu õm ổ bụng được thực hiện trờn mỏy Sonos 5500 và Aloka 4000. Chụp CLVT trờn mỏy Somatom Esprit (Siemens), mỏy chụp CLVT 320 lớp cắt Aquilon One (Toshiba), chụp CLVT 64 lớp cắt (VCT 64 Light Speed) của General Electric.
2.2.3. Phương phỏp phẫu thuật cắt gan nội soi
2.2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhõn ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi Thể trạng chung của bệnh nhõn
Chỉ định khi bệnh nhõn cú thang điểm thể trạng ≤ 2.
Thang điểm thể trạng (performace status- PST) [117] được tớnh như sau: 0 điểm: hoạt động bỡnh thường, khụng hạn chế
1 điểm: hạn chế hoạt động thể lực, chỉ cú thể làm được việc nhẹ. 2 điểm: khụng làm việc được nhưng vẫn cú thể tự chăm súc bản thõn. 3 điểm: phải cú sự trợ giỳp của người khỏc khi tự chăm súc bản thõn. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế > 50% thời gian thức.
4 điểm: hạn chế hoàn toàn, khụng thể tự chăm súc bản thõn. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế trong toàn bộ thời gian thức.
Chức năng gan
- Phõn loại theo Child- Pugh A, Child- Pugh B
Vị trớ khối u
Chỉ định cắt gan nội soi cho khối u ở cỏc hạ phõn thựy 1,2,3,4b,5,6,7
Kớch thước và số lượng u
- Khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm, khối u cú kớch thước > 5cm nằm ở ngoại vi của gan.
- Nhiều khối u (≤ 3u, kớch thước mỗi u ≤ 3cm)
Giai đoạn u
Khối u ở giai đoạn I, giai đoạn II
2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
- Dàn mỏy mổ nội soi
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi
- Dao siờu õm Harmonic Scalpel, dụng cụ khõu cắt mỏy (Endo linear cuter), dao điện đơn cực Berchtold Electrotom (Đức), kỡm đốt lưỡng cực nước của Aesculap (Đức).
- Vật liệu cầm mỏu: hemolock, clip, surgimesh...
2.2.3.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi Đỏnh giỏ tổn thương trong mổ
Xỏc định vị trớ, kớch thước và số lượng u gan
Đỏnh giỏ cú hay khụng cú xơ gan kốm theo trong mổ dựa vào: kớch thước gan cú thể to hoặc teo nhỏ, mặt gan khụng nhẵn mịn, mất búng, màu sắc hơi vàng, mật độ chắc, nốt tỏi tạo trờn bề mặt gan cú kớch thước to (>3mm), nhỏ (<3mm) hoặc pha trộn nốt to và nhỏ.
Kỹ thuật
Chỳng tụi mụ tả lại 3 kỹ thuật CGNS mà cỏc phẫu thuật viờn đó ỏp dụng theo cỏc tỏc giả trờn thế giới:
* Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu mụ gan [43], [103], [131], [132].
Bao gồm cỏc bước sau
- Tư thế BN và vị trớ, số lượng trocar: cú 2 tư thế thường được sử dụng: + Trong trường hợp cắt gan cú tổn thương nằm ở HPT 2,3,4b,5 và cắt gan phải: BN nằm ngửa, hai chõn dạng, cẳng chõn gập thấp. Phẫu thuật viờn đứng giữa 2 chõn BN, hai người phụ mổ đứng 2 bờn (Hỡnh 2.1).
Hỡnh 2.1: Tư thế BN và vị trớ đặt trocar cho cắt gan HPT 2,3,4b,5 và cắt gan phải
Nguồn: Vigano.L [131]
+ Trường hợp tổn thương nằm ở HPT 6,7, dự định cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT 6, cắt phõn thựy sau: BN nằm nghiờng trỏi (Hỡnh 2.2).
Hỡnh 2.2: Tư thế BN và vị trớ đặt trocar cho cắt gan hạ phõn thựy 6,7.
Nguồn: Vigano.L [131]
+ Vị trớ và số lượng trocar: thường sử sụng 4-5 trocar, vị trớ đặt trocar tựy thuộc vào vị trớ u gan cần cắt bỏ và thúi quen của phẫu thuật viờn, thường đặt theo 1 đường cong hướng lờn trờn (Hỡnh 2.1, 2.2).
- Bơm khớ ổ bụng
Áp lực ổ bụng được theo dừi bằng mỏy và duy trỡ ở mức < 12mm Hg. - Kiểm soỏt cuống gan: Chuẩn bị sẵn dõy chờ để cú thể thực hiện thủ thuật Pringle (kẹp cuống liờn tục trong thời gian 15 phỳt, sau đú bỏ kẹp trong 5 phỳt rồi lại kẹp lại) bất cứ khi nào thấy cần thiết.
- Di động gan: cắt cỏc dõy chằng để di động gan - Cắt nhu mụ gan, cắt cuống cửa và TMG.
+ Trong trường hợp cắt thựy gan trỏi, dõy chằng trũn, dõy chằng liềm, dõy chằng tam giỏc trỏi và mạc nối nhỏ cần được cắt để di động gan. Tiếp tục phẫu tớch dõy chằng liềm tới chỗ tiếp giỏp của TMG và TM chủ dưới. Cắt nhu mụ gan cho đến khi cuống cửa HPT 2,3 được bộc lộ rừ, cỏc cuống cửa này được cắt bằng stapler, sau đú, tiếp tục cắt nhu mụ gan để bộc lộ TMG trỏi. Cắt TMG trỏi và phần nhu mụ cũn lại bằng stapler.
Hỡnh 2.3: Cắt cuống cửa HPT 2,3 và TM gan trỏi bằng stapler
Nguồn: Wang.X [132]
+ Trong trường hợp cắt HPT gan: nhu mụ gan được cắt bỏ dựa trờn cơ sở diện cắt đó được xỏc định. Cuống cửa và TM gan được kiểm soỏt trong khi cắt nhu mụ gan.
- Lấy bệnh phẩm.
Bệnh phẩm được cho vào tỳi và lấy qua đường mở nhỏ dưới sườn phải, đường trắng giữa dưới mũi ức, đường trờn xương mu.
* Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki
Kỹ thuật bao gồm cỏc bước [49], [50], [124]:
- Sau khi xỏc định phần gan cần cắt bỏ, tiến hành di động gan
- Phẫu tớch bộc lộ cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) tương ứng với phần gan cần cắt ở rốn gan (bộc lộ cuống cửa trỏi trong cắt gan trỏi, cuống cửa phải trong cắt gan phải, cuống cửa thựy gan trỏi trong cắt gan thựy trỏi, cuống cửa phõn thựy sau trong cắt phõn thựy sau...). Kẹp tạm thời cuống cửa vừa phẫu tớch bằng bulldog nội soi hoặc dõy garo.
Hỡnh 2.4: Phẫu tớch và cắt cuống cửa phải
Nguồn: Trần Cụng Duy Long [124]
- Xỏc định vựng thiếu mỏu trờn bề mặt gan, đỏnh dấu bằng dao đơn cực - Cắt cuống cửa bằng stapler mạch mỏu hoặc kẹp cắt bằng homolock - Cắt nhu mụ gan theo ranh giới của đường thiếu mỏu vừa được tạo ra. - Cắt tĩnh mạch gan bằng stapler mạch mỏu hoặc kẹp cắt bằng clip. - Kiểm tra chảy mỏu, rũ mật.
Hỡnh 2.5: Phẫu tớch cuống Glisson phõn thựy trước và cuống Glisson hạ phõn thựy 6,7
(AG-cuống phõn thựy trước, G6-cuống HPT 6, G7-cuống HPT 7) Nguồn: Cho.A (2013) [50]
* Cắt gan khụng điển hỡnh
Thường ỏp dụng cho cỏc tổn thương ở HPT 3,4b,5,6 [43].
Kỹ thuật bao gồm cỏc bước:
- Đỏnh dấu diện cắt gan: dựng dao đơn cực đỏnh dấu diện cắt trờn bề mặt gan, cỏch bờ khối u 1-2cm.
- Cắt nhu mụ gan: dựng dao siờu õm cắt từ từ từng lớp mỏng hoặc búp nhẹ vào nhu mụ để bộc lộ mạch mỏu và đường mật.
- Kiểm soỏt mạch mỏu và đường mật: dựng clip hoặc hemolock để kẹp, cắt cỏc cấu trỳc mạch mỏu và đường mật.
- Kiểm tra cầm mỏu và lấy bệnh phẩm.
Loại cắt gan
- Cắt gan nhỏ: cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT 2,3,4b,5,6, cắt thựy gan trỏi. - Cắt gan lớn: cắt nửa gan, cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT, cắt gan ở những vị trớ HPT1,4a,7,8.
Kỹ thuật nội soi
- Nội soi hoàn toàn - Nội soi kết hợp
Kỹ thuật cắt gan
- Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mụ gan - Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki - Cắt gan khụng điển hỡnh
Phương phỏp kiểm soỏt cuống gan
- Kiểm soỏt cuống chọn lọc - Kiểm soỏt cuống toàn bộ
- Kết hợp kiểm soỏt cuống chọn lọc và toàn bộ
Đường mở nhỏ thành bụng kết hợp
- Đường trắng giữa dưới mũi ức - Đường dưới sườn phải
- Đường trờn xương mu
2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liờn quan
2.2.4.1. Trong mổ
- Thời gian mổ (phỳt): được tớnh từ khi đặt trocar đầu tiờn cho đến khi đúng xong thành bụng.
- Số lượng mỏu mất (ml): lượng mỏu mất trong mổ được hỳt vào bỡnh chứa và thấm vào gạc mổ. Do là mổ nội soi nờn số lượng gạc dựng khụng đỏng kể, chủ yếu đo lượng mỏu mất qua bỡnh chứa.
- Tỷ lệ bệnh nhõn phải truyền mỏu.
- Số lượng mỏu trung bỡnh phải truyền trong mổ được tớnh theo thể tớch khối hồng cầu (ml).
- Tỷ lệ chuyển mổ mở: Chỉ định chuyển mổ mở thường do chảy mỏu hoặc do khối u xõm lấn hay gần mạch mỏu lớn mà phẫu tớch khú khăn và nguy cơ chảy mỏu trong mổ. Chảy mỏu do tổn thương mạch mỏu lớn, do làm vỡ khối u hay chảy mỏu từ diện cắt mà khụng cầm mỏu được qua nội soi.
phộp phẫu thuật nội soi thỡ khụng xếp vào nhúm chuyển mổ mở của phẫu thuật nội soi cắt gan. Tớnh tỷ lệ chuyển mổ mở/ số BN mổ nội soi cắt gan.
- Tai biến trong mổ.
- Đỏnh giỏ mối liờn quan vị trớ u, tỡnh trạng xơ gan với thời gian mổ. - Đỏnh giỏ mối liờn quan vị trớ u, tỡnh trạng xơ gan với lượng mỏu mất.
2.2.4.2. Kết quả sớm
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng mạch, nhiệt độ, huyết ỏp ngày thứ 1,3,5 sau mổ. - Làm cỏc xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi ở ngày 1,3,5 sau mổ. - Làm cỏc xột nghiệm sinh húa mỏu ở ngày 1,3,5 sau mổ.
- Làm xột nghiệm đỏnh giỏ tỷ lệ Prothrombin ngày 1,3,5 sau mổ.
- Khỏm lõm sàng để phỏt hiện cỏc biến chứng sau mổ: suy gan, chảy mỏu, rũ mật, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, ỏp xe tồn dư, nhiễm khuẩn vết