CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
2.4: Phẫu tớch và cắt cuống cửa phải
Nguồn: Trần Cụng Duy Long [124]
- Xỏc định vựng thiếu mỏu trờn bề mặt gan, đỏnh dấu bằng dao đơn cực - Cắt cuống cửa bằng stapler mạch mỏu hoặc kẹp cắt bằng homolock - Cắt nhu mụ gan theo ranh giới của đường thiếu mỏu vừa được tạo ra. - Cắt tĩnh mạch gan bằng stapler mạch mỏu hoặc kẹp cắt bằng clip. - Kiểm tra chảy mỏu, rũ mật.
Hỡnh 2.5: Phẫu tớch cuống Glisson phõn thựy trước và cuống Glisson hạ phõn thựy 6,7
(AG-cuống phõn thựy trước, G6-cuống HPT 6, G7-cuống HPT 7) Nguồn: Cho.A (2013) [50]
* Cắt gan khụng điển hỡnh
Thường ỏp dụng cho cỏc tổn thương ở HPT 3,4b,5,6 [43].
Kỹ thuật bao gồm cỏc bước:
- Đỏnh dấu diện cắt gan: dựng dao đơn cực đỏnh dấu diện cắt trờn bề mặt gan, cỏch bờ khối u 1-2cm.
- Cắt nhu mụ gan: dựng dao siờu õm cắt từ từ từng lớp mỏng hoặc búp nhẹ vào nhu mụ để bộc lộ mạch mỏu và đường mật.
- Kiểm soỏt mạch mỏu và đường mật: dựng clip hoặc hemolock để kẹp, cắt cỏc cấu trỳc mạch mỏu và đường mật.
- Kiểm tra cầm mỏu và lấy bệnh phẩm.
Loại cắt gan
- Cắt gan nhỏ: cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT 2,3,4b,5,6, cắt thựy gan trỏi. - Cắt gan lớn: cắt nửa gan, cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT, cắt gan ở những vị trớ HPT1,4a,7,8.
Kỹ thuật nội soi
- Nội soi hoàn toàn - Nội soi kết hợp
Kỹ thuật cắt gan
- Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mụ gan - Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki - Cắt gan khụng điển hỡnh
Phương phỏp kiểm soỏt cuống gan
- Kiểm soỏt cuống chọn lọc - Kiểm soỏt cuống toàn bộ
- Kết hợp kiểm soỏt cuống chọn lọc và toàn bộ
Đường mở nhỏ thành bụng kết hợp
- Đường trắng giữa dưới mũi ức - Đường dưới sườn phải
- Đường trờn xương mu
2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liờn quan
2.2.4.1. Trong mổ
- Thời gian mổ (phỳt): được tớnh từ khi đặt trocar đầu tiờn cho đến khi đúng xong thành bụng.
- Số lượng mỏu mất (ml): lượng mỏu mất trong mổ được hỳt vào bỡnh chứa và thấm vào gạc mổ. Do là mổ nội soi nờn số lượng gạc dựng khụng đỏng kể, chủ yếu đo lượng mỏu mất qua bỡnh chứa.
- Tỷ lệ bệnh nhõn phải truyền mỏu.
- Số lượng mỏu trung bỡnh phải truyền trong mổ được tớnh theo thể tớch khối hồng cầu (ml).
- Tỷ lệ chuyển mổ mở: Chỉ định chuyển mổ mở thường do chảy mỏu hoặc do khối u xõm lấn hay gần mạch mỏu lớn mà phẫu tớch khú khăn và nguy cơ chảy mỏu trong mổ. Chảy mỏu do tổn thương mạch mỏu lớn, do làm vỡ khối u hay chảy mỏu từ diện cắt mà khụng cầm mỏu được qua nội soi.
phộp phẫu thuật nội soi thỡ khụng xếp vào nhúm chuyển mổ mở của phẫu thuật nội soi cắt gan. Tớnh tỷ lệ chuyển mổ mở/ số BN mổ nội soi cắt gan.
- Tai biến trong mổ.
- Đỏnh giỏ mối liờn quan vị trớ u, tỡnh trạng xơ gan với thời gian mổ. - Đỏnh giỏ mối liờn quan vị trớ u, tỡnh trạng xơ gan với lượng mỏu mất.
2.2.4.2. Kết quả sớm
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng mạch, nhiệt độ, huyết ỏp ngày thứ 1,3,5 sau mổ. - Làm cỏc xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi ở ngày 1,3,5 sau mổ. - Làm cỏc xột nghiệm sinh húa mỏu ở ngày 1,3,5 sau mổ.
- Làm xột nghiệm đỏnh giỏ tỷ lệ Prothrombin ngày 1,3,5 sau mổ.
- Khỏm lõm sàng để phỏt hiện cỏc biến chứng sau mổ: suy gan, chảy mỏu, rũ mật, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, ỏp xe tồn dư, nhiễm khuẩn vết mổ, ổ đọng dịch...Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ biến chứng sau mổ như sau:
- Biến chứng sau mổ: được coi là biến chứng sau mổ nếu xuất hiện trong vũng 30 ngày sau mổ. Phõn loại biến chứng sau mổ theo Clavien- Dindo [56]: Độ I-cú biến chứng nhưng khụng cần can thiệp gỡ ngoại trừ thuốc giảm đau, hạ sốt, khỏng sinh. Độ II- biến chứng cần phải điều trị bằng thuốc khỏc (ngoài thuốc khỏng sinh, giảm đau, hạ sốt). Độ III- biến chứng cần được phẫu thuật, nội soi hoặc làm chẩn đoỏn hỡnh ảnh can thiệp. Độ IV- biến chứng cú thể gõy chết người, cần được chăm súc đặc biệt hoặc điều trị hồi sức tớch cực. Độ V- bệnh nhõn tử vong
+ Suy gan sau mổ:
Đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn “50-50” của Belghiti: ở ngày thứ 5 sau mổ, nồng độ Bilirubin mỏu > 50àmol/l, kết hợp tỷ lệ Prothrombin < 50% [30].
+ Chảy mỏu sau mổ:
Chảy mỏu qua dẫn lưu hoặc siờu õm ổ bụng cú mỏu. Huyết sắc tố giảm hơn 3g/dl trong 6 giờ sau mổ so với hậu phẫu bỡnh thường, giảm huyết sắc tố mà phải truyền mỏu, mổ lại để cầm mỏu hay phải can thiệp nỳt mạch để cầm mỏu [110].
+ Áp xe tồn dư:
Bệnh nhõn đau bụng, sốt, siờu õm cú ổ dịch trong ổ bụng, chọc hỳt cú dịch mủ, xột nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhõn trung tớnh tăng. Điều trị bằng nội khoa cú hoặc khụng kốm chọc hỳt dưới hướng dẫn của siờu õm hoặc mổ làm sạch ổ ỏp xe.
+ Rũ mật: được xỏc định khi dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng mà đũi hỏi phải để dẫn lưu trong thời gian kộo dài hơn bỡnh thường hoặc cú ổ đọng dịch mật đũi hỏi phải chọc dẫn lưu mật qua da hay phải mổ lại [110].
+ Tràn dịch màng phổi:
Bệnh nhõn đau tức ngực, cú thể cú khú thở, siờu õm cú dịch màng phổi. + Cổ chướng: được xỏc định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng >500ml/24h [53], [135], siờu õm hoặc khỏm lõm sàng phỏt hiện dịch tự do ổ bụng.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ
Bệnh nhõn sốt, đau vựng mổ, số lượng bạch cầu tăng, vết mổ cú dịch đục mủ.
- Thời gian nằm viện sau mổ: được tớnh từ ngày mổ đến ngày ra viện (đơn vị tớnh theo ngày).
- Tử vong sau mổ
Bệnh nhõn được coi là tử vong sau mổ nếu thời điểm tử vong trong vũng 30 ngày sau mổ.
2.2.4.3. Kết quả xa và một số yếu tố liờn quan đến thời gian sống thờm, thời gian tỏi phỏt sau mổ
* Thời gian sống thờm và thời gian tỏi phỏt sau mổ + Theo dừi định kỳ sau mổ
BN trong danh sỏch nghiờn cứu được theo dừi trực tiếp kết hợp phiếu theo dừi định kỳ: 3 thỏng/1 lần trong năm đầu, tiếp theo 6 thỏng/1 lần từ năm thứ 2 trở đi.
BN được khỏm và làm xột nghiệm cận lõm sàng để phỏt hiện tỡnh trạng tỏi phỏt: BN được coi là tỏi phỏt khi phỏt hiện tổn thương mới tại gan hoặc ngoài gan dựa trờn cỏc phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh. Dấu hiệu gợi ý bệnh tỏi phỏt khi xột nghiệm AFP tăng trở lại ở những BN sau mổ mà AFP đó giảm về giỏ trị bỡnh thường hoặc gần bỡnh thường [17].
+ Kết quả điều trị đến thời điểm kết thỳc nghiờn cứu (30/11/2014) - Số bệnh nhõn cũn sống
- Số bệnh nhõn đó tử vong
- Thời gian sống thờm trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu (thỏng) - Thời gian sống thờm trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu theo thời điểm: 1 năm, 2 năm, 3 năm.
- Thời gian tỏi phỏt
* Phõn tớch một số yếu tố liờn quan đến thời gian sống thờm, thời gian tỏi phỏt sau mổ:
- Độ biệt húa tế bào khối u - Kớch thước khối u
- Nồng độ AFP
2.2.5. Xử lý số liệu
2.2.5.1. Thu thập số liệu
Tất cả cỏc dữ liệu về triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng, phương phỏp phẫu thuật, theo dừi sau mổ... được thu thập theo một mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất.
2.2.5.2. Xử lý số liệu
Tất cả cỏc số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ để tớnh cỏc giỏ trị trung bỡnh, tỷ lệ phần trăm. Sử dụng cỏc test thống kờ (t-test, Chi- spuare) để kiểm định, so sỏnh và tỡm mối tương quan.
Đỏnh giỏ mối mối liờn quan của cỏc yếu tố với thời gian tỏi phỏt, thời gian sống thờm bằng Log-rank test.
Thời gian sống thờm, thời gian tỏi phỏt được tớnh theo phương phỏp Kaplan- Meier. Kết quả được coi là cú ý nghĩa thống kờ nếu p<0,05.
2.2.6. Đạo đức nghiờn cứu
Toàn bộ số liệu thu thập được trong nghiờn cứu là hoàn toàn trung thực, chớnh xỏc.
Cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu được giải thớch và đồng ý tham gia nghiờn cứu.
Nghiờn cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đớch điều trị, khụng nhằm mục đớch cỏ nhõn nào khỏc, khụng gõy nguy hại cho đối tượng nghiờn cứu và đó được thụng qua hội đồng khoa học.
Toàn bộ thụng tin cỏ nhõn của cỏc đối tượng tham gia nghiờn cứu đều được đảm bảo bớ mật.
0% 20% 40% 60% 80%
Viờm gan B Viờm gan C Nghiện rượu Khụng cú yếu
tố nguy cơ trờn 76,1
1,5 13,4 11,9
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu qua 67 bệnh nhõn UTG được chỉ định CGNS, chỳng tụi thu được một số kết quả sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Tuổi và giới 3.1.1. Tuổi và giới Bảng 3.1: Tuổi và giới Tuổi Nam (n,%) Nữ (n,%) Tổng (n,%) < 20 0 (0) 03 (4,5) 03 (4,5) 20-39 04 (6,0) 03 (4,5) 07 (10,4) 40-59 31 (46,3) 09 (13,4) 40 (59,7) ≥ 60 15 (22,3) 02 (3,0) 17 (25,4) Tổng (n,%) 50 (74,6) 17 (25,4) 67 (100)
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 50,0 ± 13,9 (13- 73) tuổi. Bệnh nhõn ở độ tuổi 40-59 tuổi gặp nhiều nhất 40 BN (59,7%).
Nam giới: 74,6%, nữ giới: 25,4%. Tỷ lệ nam/nữ là 2,9/1.
3.1.2. Cỏc yếu tố nguy cơ
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Đau HSP Mệt mỏi, ăn
kộm Tỡnh cờ khỏm phỏt hiện u Gày sỳt Tự sờ thấy u 67.2 44.8 35.8 31.3 1.5
Nhận xột: Tỡnh trạng nhiễm virus viờm gan khỏ phổ biến trong ung thư gan (76,1%), trong đú nhiễm virus viờm gan B (74,6%), một trường hợp đồng nhiễm virus viờm gan B và virus viờm gan C (1,5%). Cú 09 BN cú tiền sử nghiện rượu (13,4%), tuy nhiờn trong đú cú 06 BN cú nhiễm virus viờm gan B. Bệnh nhõn khụng cú cỏc yếu tố nguy cơ trờn chỉ chiếm tỷ lệ 11,9%.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Đặc điểm lõm sàng 3.2.1. Đặc điểm lõm sàng
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng
Nhận xột: Trong số cỏc triệu chứng cơ năng thường gặp thỡ đau hạ sườn phải là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 67,2%, mệt mỏi, ăn kộm và gày sỳt gặp với tỷ lệ thấp hơn 44,8% và 31,3%. Bệnh nhõn khụng cú biểu hiện lõm sàng rừ ràng, tỡnh cờ đi khỏm bệnh và phỏt hiện khối u gan chiếm tỷ lệ 35,8%.
3.2.1.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng
Bảng 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng
Thời gian Số BN Tỷ lệ %
< 1 thỏng 10 14,9
1-3 thỏng 52 77,6
>3 thỏng 05 7,5
Nhận xột: Bệnh nhõn đến khỏm bệnh trong khoảng thời gian 1-3 thỏng kể từ khi bắt đầu cú biểu hiện triệu chứng lõm sàng chiếm tỷ lệ cao 77,6%, khoảng thời gian < 1 thỏng và > 3 thỏng chiếm tỷ lệ thấp hơn là 14,9% và 7,5%.
3.2.1.3. Triệu chứng thực thể Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số BN Tỷ lệ % Vàng da 05 7,5 Gan to 05 7,5 Sờ thấy u gan 01 1,5
Nhận xột: Cỏc bệnh nhõn ung thư gan cú chỉ định mổ cắt gan nội soi cú triệu chứng thực thể nghốo nàn. Triệu chứng được phỏt hiện gan to, vàng da, sờ thấy u gan cú tỷ lệ thấp 7,5%, 7,5% và 1,5%.
3.2.2. Đặc điểm cận lõm sàng
3.2.2.1. Xột nghiệm dấu ấn viờm gan
Bảng 3.4: Xột nghiệm dấu ấn viờm gan
Cỏc dấu ấn viờm gan Số BN Tỷ lệ %
HBsAg(+) và HCV(+) 01 1,5
HBsAg(+) và HCV(-) 50 74,6
HBsAg(-) và HCV(-) 16 23,9
Tổng 67 100
Nhận xột: Cú 51 BN (76,1%) nhiễm virus viờm gan B và virus viờm gan C, đồng nhiễm virus viờm gan B và virus viờm gan C (1,5%). Số BN khụng nhiễm cả HBV và HCV là 23,9%.
3.2.2.2. Xột nghiệm cụng thức mỏu và tỷ lệ Prothrombin Bảng 3.5: Cụng thức mỏu và tỷ lệ Prothrombin Chỉ số Số BN Tỷ lệ % Hồng cầu <3.8T/l 03 4,5 >3.8T/l 64 95,5 Huyết sắc tố (Hb) Nam <130g/l 06 9,0 ≥130g/l 44 65,6 Nữ <120g/l 01 1,5 ≥120g/l 16 23,9 Tiểu cầu <140G/l 03 4,5 140-400G/l 64 95,5 Prothrombin% >55% 67 100 45-55% 0 0 <45% 0 0 Tỷ lệ Prothrombin trung bỡnh: 96,8±15,7% (69,9-135,0%)
Nhận xột: BN cú số lượng hồng cầu và huyết sắc tố trong giới hạn bỡnh thường chiếm tỷ lệ cao 95,5% và 89,5%.
Tỷ lệ Prothrombin >55% (theo phõn loại Child-Pugh) chiếm tỷ lệ 100%. Tỷ lệ Prothrombin trung bỡnh 96,8±15,7% (69,9-135,0%).
3.2.2.3. Xột nghiệm sinh húa mỏu
Bảng 3.6: Xột nghiệm sinh húa mỏu
Chỉ số Số BN Tỷ lệ % Protein < 60g/l 02 3,0 60-80g/l 65 97,0 GOT < 37U/l 34 50,7 ≥37U/l 33 49,3 GPT < 40U/l 46 68,7 ≥40U/l 21 31,3 BilirubinTP < 34àmol/l 55 82,1 34-51 àmol/l 07 10,4 >51 àmol/l 05 7,5 Albumin >35g/l 58 86,6 28-35g/l 09 13,4 <28g/l 0 0
Nhận xột: Bilirubin TP và Albumin mỏu được phõn loại theo Child- Pugh. Bệnh nhõn cú Bilirubin TP trong giới hạn bỡnh thường chiếm tỷ lệ cao 82,1%, Albumin mỏu >35g/l (86,6%). Khụng cú BN nào trong nghiờn cứu cú Albumin mỏu < 28g/l.
53.7% 23.9% 22.4% < 20ng/ml 20-200ng/ml > 200ng/ml 3.2.2.4. Alpha-fetoprotein (AFP) Biểu đồ 3.3: Nồng độ AFP
Nhận xột: Nồng độ AFP huyết thanh trung bỡnh trong nghiờn cứu là 2835,05±11624,16 ng/ml (0,92-72510,00ng/ml). Nhúm BN cú nồng độ AFP < 20ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 53,7%, nhúm cú nồng độ > 200ng/ml cú 15 BN (22,4%), trong đú cú 7 BN (10,4%) cú nồng độ AFP >1000ng/ml.
3.2.2.5. Cỏc tổn thương phối hợp trờn siờu õm và chụp CLVT ổ bụng Bảng 3.7: Tổn thương phối hợp trờn siờu õm và chụp CLVT ổ bụng
Đặc điểm Siờu õm CLVT
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Kớch thước gan
Phỡ đại 06 9,0 08 11,9
Teo 02 3,0 02 3,0
Nhu mụ gan Nhiễm mỡ 04 6,0 01 1,5
Thụ 31 46,3 32 47,8 Bờ gan khụng đều 08 11,9 17 25,4 Lỏch to 04 6,0 03 4,5 Cú dịch ổ bụng 02 3,0 02 3,0 Cú hạch ổ bụng 02 3,0 07 10,4 Huyết khối nhỏnh TMC 0 0 02 3,0
Nhận xột: Trờn hỡnh ảnh siờu õm và chụp CLVT ổ bụng, cỏc hỡnh ảnh hướng đến xơ gan như: gan phỡ đại (8,9% và 11,9%), gan teo: 3,0%, lỏch to (6,0 và 4,5%), dịch ổ bụng (3,0%). BN cú hạch ổ bụng chiếm tỷ lệ 3,0% và 10,4%, tuy nhiờn, cỏc hạch này khụng cú tớnh chất của hạch di căn ung thư. Huyết khối nhỏnh TMC: 3,0% trờn CLVT.
3.2.2.6. Đặc điểm khối u gan trờn siờu õm ổ bụng
Bảng 3.8: Đặc điểm khối u gan trờn siờu õm
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ % Bờ khối u Rừ 62 92,5 Khụng rừ 05 7,5 Ranh giới Rừ 63 94,0 Khụng rừ 04 6,0 Cấu trỳc Tăng õm 31 46,3 Đồng õm 02 3,0 Giảm õm 34 50,7 Giàu mạch Cú 16 23,9 Khụng 51 76,1
Nhận xột: Khối u cú bờ và ranh giới rừ chiếm tỷ lệ cao 92,5% và 94,0%. Cấu trỳc tăng õm (46,3%), giảm õm (50,7%). Khối u giàu mạch trờn siờu õm (23,9%).
3.2.2.7. Đặc điểm khối u gan trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng Bảng 3.9: Đặc điểm khối u gan trờn CLVT
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ % Bờ khối u Rừ 61 91,0 Khụng 06 9,0 Ranh giới Rừ 61 91,0 Khụng 06 9,0 Tỷ trọng trước tiờm Tăng 32 47,8 Giảm 26 38,8 Khụng đồng nhất 9 13,4 Thỡ động mạch Ngấm thuốc nhanh 62 92,5 Ngấm chậm 05 7,5 Khụng ngấm 0 0
Thỡ tĩnh mạch Thải thuốc nhanh 60 89,6 Thải thuốc chậm 07 10,4
Dấu hiệu rửa thuốc Cú 62 92,5
Khụng 05 7,5
Giàu mạch
Cú 52 77,6
Khụng 15 22,4
Đặc điểm điển hỡnh ung thư gan
Cú 62 92,5
Khụng 05 7,5
Nhận xột: Khối u cú đặc điểm điển hỡnh của ung thư gan trờn phim chụp CLVT chiếm tỷ lệ 92,5%, chỉ cú 05 BN (7,5%) khối u khụng cú đặc điểm điển hỡnh, số BN này được sinh thiết chẩn đoỏn trước mổ cho kết quả