Qua quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy kỹ thuật CGNS điều trị UTG cú một số hạn chế như sau:
- Đối với cỏc khối u ở vị trớ hạ phõn thựy 1,7: việc tiếp cận và bộc lộ khối u bằng kỹ thuật nội soi hoàn toàn là thật sự khú khăn do trường mổ hạn chế, nguy cơ chảy mỏu nhiều do liờn quan đến mạch mỏu lớn và diện cắt khú đảm bảo được nguyờn tắc trong ung thư. Trong giai đoạn đầu của kỹ thuật, chỳng tụi khụng chỉ định CGNS cho những BN này. Ở giai đoạn sau, những BN cú khối u ở HPT 1, HPT 7 được đưa vào NC nhưng với số lượng cũng rất hạn chế 1,5% và 3,0% (Bảng 3.11).
- Kiểm soỏt chảy mỏu trong CGNS cũng khú khăn hơn so với mổ mở: nếu trong mổ mở ta cú thể dựng tay ộp lờn diện cắt gan để hạn chế chảy mỏu thỡ trong phẫu thuật nội soi hoàn toàn ta khụng làm được điều này, hơn nữa việc hỳt mỏu làm sạch trường mổ trong CGNS cũng đồng nghĩa với làm giảm ỏp lực ổ bụng và như vậy làm hạn chế trường mổ. Trong trường hợp này thường phải dựng gạc ộp vào vị trớ chảy mỏu sau đú khõu lại hoặc kẹp tạm cầm mỏu sau đú hỳt sạch rồi kẹp hoặc khõu. Động tỏc này cũng đũi hỏi sự khộo lộo vỡ cỏc mạch mỏu khi bị đứt sẽ co lại, nếu ta cố kẹp cú khi vừa làm mất thời gian, mất mỏu thờm mà động tỏc kẹp lại khụng hiệu quả. Thực tế trong NC, phần lớn BN chuyển mổ mở là do chảy mỏu khú cầm qua nội soi.
- Tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan được xem như là phương phỏp cú hiệu quả để kiểm soỏt mạch mỏu trong cắt gan, tuy nhiờn, việc phẫu tớch cuống cửa phải hay trỏi khụng quỏ khú nhưng với cuống cửa phõn thựy hay HPT để phẫu tớch được qua nội soi đũi hỏi phẫu thuật viờn ngoài việc nắm chắc về giải phẫu cũn phải cú kinh nghiệm và sự tinh tế của đụi bàn tay.
- Đối với khối u nằm sõu trong nhu mụ gan, do mất đi cảm giỏc sờ nắn vào khối u và sự phản hồi cảm giỏc qua dụng cụ nội soi bị hạn chế nờn khú xỏc định được diện cắt nếu như khụng cú siờu õm trong mổ hỗ trợ.
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIấN QUAN 4.5.1. Trong mổ 4.5.1. Trong mổ
4.5.1.1. Loại cắt gan
Cho đến nay, phần lớn cỏc bỏo cỏo về CGNS điều trị UTG là phẫu thuật cắt gan nhỏ như cắt gan khụng điển hỡnh, cắt cỏc hpt 2,3,4b,5,6, cắt thựy gan trỏi với những khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm [54], [73], [92], [135].
Mặc dự Huscher đó bỏo cỏo trường hợp cắt gan phải nội soi đầu tiờn vào năm 1998 [69], song kinh nghiệm về kỹ thuật này cũn hạn chế, chỉ được thực hiện ở một số ớt trung tõm. Một nghiờn cứu phõn tớch về CGNS (2009)
của Nguyen.T.K [97] cho thấy chỉ cú 16% trờn tổng số 2804 bệnh nhõn CGNS là cắt gan lớn (9% cắt gan phải, 7% cắt gan trỏi).
Cắt gan theo giải phẫu được chứng minh là cú hiệu quả hơn về mặt ung thư so với cắt gan khụng theo giải phẫu. Loại bỏ khối u nờn được tiến hành đồng thời với cấu trỳc vựng cửa nếu cú thể. NC của Chen (2011) [47] so sỏnh kết quả cắt gan theo giải phẫu và cắt gan khụng theo giải phẫu điều trị UTG trờn 1500 bệnh nhõn thấy rằng: thời gian sống khụng bệnh ở nhúm cắt gan theo giải phẫu là cao hơn so với nhúm cắt gan khụng theo giải phẫu, nhưng khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm về thời gian sống chung toàn bộ.
Một nghiờn cứu khỏc của Zhou (2011) [137] cho thấy: mặc dự khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng sau mổ, song, cắt gan theo giải phẫu cú tỷ lệ sống thờm cao hơn so với nhúm cắt gan khụng theo giải phẫu (sau 3 năm là 81,2% so với 72,3%, sau 5 năm là 66,8% so với 55,5%) và tỷ lệ BN khụng bị tỏi phỏt ở nhúm cắt gan theo giải phẫu cũng cao hơn so với nhúm cắt gan khụng theo giải phẫu (sau 3 năm là 52,1% so với 34,5%, sau 5 năm là 43,9% so với 25,3%).
Bảng 4.2: Loại cắt gan nội soi theo một số nghiờn cứu
Tỏc giả- năm Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ Gan phải (%) Gan trỏi (%) Cắt 3 hpt (%) HPT 1,7,8 (%) Thựy gan trỏi (%) Phõn thựy sau (%) HPT 2-6 (%) Cắt khụng điển hỡnh (%)
Nghiờn cứu này 0 1,8 1,8 0 45,6 14,0 14,1 22,8
Trần Cụng Duy Long (2014) [124] 3,6 4,1 0,6 5,3 34,3 4,1 1HPT: 38,5 2 HPT: 9,5 Dagher (2010) [53] 6,1 2,5 1,2 28,2 27,6 34,4 Yoon (2010) [135] 8,7 2,9 1,5 13,0 17,4 56,5 Inagaki.H (2009) [73] 2,9 2,9 19,2 75,0 Pulitano.C (2008) [107] 2,5 7,5 52,5 2,5 20,0 15,0
Qua cỏc nghiờn cứu (Bảng 4.2) ta thấy: cắt gan lớn được thực hiện với tỷ lệ từ 5,8-13,6%, cắt gan nhỏ chiếm tỷ lệ từ 86,4-94,2% (cắt gan khụng điển hỡnh từ 15-75%, cắt thựy gan trỏi từ 13%-52,5%)
Kết quả nghiờn cứu cho thấy: loại cắt gan được thực hiện chủ yếu là cắt gan nhỏ (96,4%) trong đú: cắt thựy gan trỏi 45,6%, cắt phõn thựy sau 14,0%, cắt HPT 3 (1,8%), cắt HPT 6 (12,3%), cắt gan khụng điển hỡnh 22,8%. Cắt gan lớn chiếm (3,6%) trong đú: cắt gan trỏi (1,8%), cắt HPT 5-6-7 (1,8%).
4.5.1.2. Tỷ lệ và nguyờn nhõn chuyển mổ mở
Cú 10/67 BN (14,9%) chuyển sang mổ mở (Bảng 3.22), trong đú 05/10 BN (50%) cú kớch thước khối u từ 5,1-11cm.
- 01 BN (1,5%) cú khối u lớn ở HPT2,3 gặp tai biến tổn thương TM gan trỏi trong khi cắt dõy chằng gan- tĩnh mạch để di động gan. BN Đào Thị M 59T (ngày mổ 13/08/2012, số hồ sơ 1316-BV 108) được chẩn đoỏn trước mổ là ung thư biểu mụ tế bào gan cú kớch thước lớn. Kết quả chụp CLVT 64 lớp cắt cho biết khối u gan kớch thước 11ì8,6cm ở HPT 2,3, dự định cắt thựy gan trỏi nội soi. Tổn thương trong mổ là khối u HPT2 cú kớch thước 10ì6cm, sỏt với dõy chằng liềm và vũm hoành trỏi. Cắt dõy chằng liềm và dõy chằng tam giỏc trỏi khụng gặp khú khăn. Tuy nhiờn, cắt dõy chằng vành trỏi và dõy chằng gan-tĩnh mạch để di động gan thỡ gặp khú khăn vỡ khối u lớn làm hạn chế trường mổ gõy tổn thương TM gan trỏi. Sử dụng clip để kẹp tạm thời cầm mỏu khụng những khụng cú hiệu quả mà cũn làm chảy mỏu nhiều hơn do động tỏc kẹp gần như là kẹp mự. Quyết định chuyển mổ mở vỡ mất mỏu nhiều. Qua trường hợp này chỳng tụi nhận thấy: lựa chọn BN cú vai trũ rất quan trọng, với những trường hợp khối u cú kớch thước lớn lại gần mạch mỏu lớn của gan, khụng nờn chỉ định CGNS. Kết quả CLVT trong trường này khụng cho biết chớnh xỏc vị trớ khối u cũng như mối liờn quan với TM gan trỏi, phẫu thuật viờn lựa chọn BN trước mổ cũng chưa thật sự cẩn thận.
Tương tự như vậy, cú 02 BN (3,0%) cú khối u lớn ở thựy gan trỏi và HPT 5,6 xõm lấn vào cơ hoành và đại tràng gúc gan, 01 BN (1,5%) khối u sỏt TM chủ phải chuyển mổ mở vỡ di động gan khú khăn, khú đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư, mất nhiều thời gian mổ và nguy cơ chảy mỏu lớn. Kết quả chụp CLVT trước mổ trong cỏc trường hợp này cũng khụng xỏc định được tỡnh trạng xõm lấn vào tạng lõn cận.
- 01 BN (1,5%) cú 2 khối u: một u HPT5 và một u HPT6 lấn sang HPT7, gan xơ đầu đinh, dự định cắt HPT 5-6-7. Chủ động kiểm soỏt cuống toàn bộ trước khi cắt nhu mụ gan. Tuy nhiờn, do diện cắt rộng, nhu mụ gan xơ, thời gian kẹp cuống hạn chế làm quỏ trỡnh cắt nhu mụ gan chảy mỏu nhiều và mất thời gian nờn quyết định chuyển mổ mở. Chỳng tụi nhận thấy: cắt gan lớn nội soi là kỹ thuật khú, đặc biệt cắt gan bờn phải, do diện cắt gan rộng, cuống gan phải ngắn nờn khú phẫu tớch. Kỹ thuật đũi hỏi khụng chỉ trỡnh độ mà cả tớnh kiờn trỡ của phẫu thuật viờn. Trong trường hợp này, kiểm soỏt cuống gan chọn lọc bờn phải trước khi cắt nhu mụ gan cú thể cú hiệu quả hơn. - 01 BN (1,5%) cú khối u HPT4b bị tổn thương TM cửa phõn thựy trước trong khi cắt nhu mụ gan, 01 BN (1,5%) u HPT6 chảy mỏu ở diện cắt gan, 01 BN (1,5%) u HPT5-6 chuyển mổ mở do làm vỡ khối u gõy chảy mỏu.
- 02 BN (3,0) khối u đó vỡ trước mổ được mạc nối lớn bọc lại, ổ bụng cú khoảng 200ml mỏu, chủ động kiểm soỏt cuống gan toàn bộ và tiến hành cắt gan nội soi. Tuy nhiờn, trong quỏ trỡnh cắt nhu mụ gan, diện cắt gan bị mờ do mỏu chảy rỉ rả từ chỗ u vỡ nờn quyết định chuyển mổ mở.
Nghiờn cứu của Nguyen K.T (2009) [97], chuyển mổ mở do nguyờn nhõn chảy mỏu: 1,4%, do khối u xõm lấn, dớnh vào tạng lõn cận hay quỏ gần mạch mỏu lớn: 0,6%, nguyờn nhõn vỡ khối u được ghi nhận 01/2804 trường hợp. Nghiờn cứu của Trần Cụng Duy Long (2014) [124], tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,3%, nguyờn nhõn là do chảy mỏu nhiều và vỡ khối u.
Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville(2008) [43], chuyển mổ mở khụng phải là thất bại của phẫu thuật mà là thay đổi phương phỏp mổ để
đảm bảo an toàn cho BN. Nghiờn cứu đa trung tõm ở Chõu Âu của Vigano [131] cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở qua cỏc nghiờn cứu CGNS từ 5-15%. Cú 2 lý do chớnh dẫn đến chuyển mổ mở: thứ nhất là do chảy mỏu. Chảy mỏu cú thể là do gặp phải tai biến trong mổ hoặc chảy mỏu trong quỏ trỡnh cắt gan mà khụng cầm được. Lý do thứ 2 là vấn đề về kỹ thuật mà ở đõy phải núi tới kinh nghiệm và trỡnh độ phẫu thuật viờn: đặt cỏc dụng cụ ở vị trớ khú thao tỏc, khụng tiếp cận và bộc lộ được khối u, làm vỡ khối u hay khú xỏc định diện cắt gan...Theo hầu hết cỏc tỏc giả [53], [131] , tỷ lệ chuyển mổ mở sẽ giảm đi ở giai đoạn sau của kỹ thuật, khi phẫu thuật viờn cú nhiều kinh nghiệm. NC của Vigano [131] chia phẫu thuật CGNS làm 3 giai đoạn thỡ thấy rằng: ở giai đoạn đầu của kỹ thuật, tỷ lệ chuyển mổ mở là 26,1%, giai đoạn trung gian là 8,7% và giai đoạn sau là 4,3%.
NC của Dagher.I (2010) [53] qua 163 BN chia thành 2 giai đoạn thấy rằng: ở giai đoạn đầu, tỷ lệ chuyển mổ mở 12%, giai đoạn sau là 6,8%.
4.5.1.3. Thời gian mổ
Thời gian mổ được tớnh từ khi đặt Trocar đầu tiờn cho đến khi kết thỳc mũi khõu da cuối cựng. Thời gian mổ trung bỡnh trong NC là 108,4±34,8 (50- 210) phỳt. NC của Yoon (2010) [135], thời gian mổ trung bỡnh là 280.9 ± 128.2 phỳt. NC của Dagher (2010) [53] là 180 (60–655) phỳt. NC của Trần Cụng Duy Long (2014) [124] là 112 ± 56 (30–345) phỳt.
- Thời gian mổ thay đổi theo nhiều NC và phụ thuộc nhiều yếu tố như loại cắt gan, vị trớ khối u, tỡnh trạng xơ gan kốm theo... Cắt thựy gan trỏi được coi là tiờu chuẩn trong thực hành lõm sàng CGNS, cỏc tỏc giả đều nhất trớ rằng kỹ thuật này nờn được thực hiện thường quy vỡ thời gian mổ ngắn, mất mỏu ớt, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp... [28], [45], [108] . Kết quả NC cũng cho thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian mổ của nhúm cắt thựy gan trỏi (HPT 2,3) với cỏc vị trớ cũn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,04 (Bảng 3.18). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Xơ gan là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng, tử vong và thời gian phẫu thuật [24], [41], [131], [123]. Khi gan xơ, nhu mụ gan trở nờn chắc và dớnh chặt vào cỏc mạch gan làm cho việc phẫu tớch cỏc mạch mỏu mất nhiều thời gian và rất dễ bị rỏch, hơn nữa cú những nối tắt bất thường làm mặt cắt cũng rất dễ chảy mỏu và khú cầm. Kết quả NC cho thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về thời gian mổ ở nhúm cú xơ và khụng xơ gan được xỏc định trong mổ với p= 0,007 (Bảng 3.20)
Thời gian mổ cũng là một yếu tố phản ỏnh kỹ năng của phẫu thuật viờn, vỡ vậy, yếu tố này cũng được cải thiện khi phẫu thuật viờn cú thờm kinh nghiệm, kỹ thuật trở nờn thuần thục hơn. NC của Vigano (2011) [131] cho thấy: thời gian mổ giảm từ 240 phỳt xuống cũn 150 phỳt, NC của Dagher (2010) [53], thời gian mổ giảm từ 185 phỳt xuống cũn 175 phỳt khi kỹ năng phẫu thuật viờn dần được hoàn thiện.
4.5.1.4. Lượng mỏu mất trong mổ
Phẫu thuật nội soi được chứng minh là cú lượng mỏu mất ớt hơn so với mổ mở ở nhiều loại phẫu thuật. Trong phẫu thuật CGNS cũng cú một số bỏo cỏo cho thấy lượng mỏu mất trong mổ là tương đương hoặc thấp hơn so với mổ mở [26], [125], [131].
Nghiờn cứu của Torzilli.G [123] cho thấy: lượng mỏu mất trong mổ trung bỡnh của nhúm xơ gan là 927,3±755,2ml (40-4702)ml, nhúm khụng xơ gan là 850,8±604,5ml (180-3100)ml. Loại cắt gan khụng theo giải phẫu cú lượng mỏu mất cao hơn nhúm cắt gan theo giải phẫu. NC của cỏc tỏc giả Schwartz [115], Vigano.L [131], Dagher.I [53] cũng cho kết quả tương tự, ở BN xơ gan lượng mỏu mất trong mổ, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhúm khụng xơ gan. Bảng 3.21 cũng cho thấy, cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về lượng mỏu mất trong mổ giữa nhúm BN cú xơ gan và khụng xơ gan được xỏc định trong mổ với p=0,003.
- Vị trớ khối u gan được xem như là yếu tố quan trọng, quyết định đến tỷ lệ thành cụng của phẫu thuật CGNS. Nhiều nghiờn cứu cắt thuỳ gan trỏi nội soi cho thấy thời gian mổ trung bỡnh từ 109-156 phỳt, lượng mỏu mất trung bỡnh từ 10-180ml [25], [26], [28], [67]. Trong NC, chỳng tụi cũng nhận thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về lượng mỏu mất khi so sỏnh giữa cắt gan ở HPT 2,3 và cỏc vị trớ cũn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,000 (Bảng 3.19).
Kết quả trong NC: lượng mỏu mất trung bỡnh là 396,1±351,8 ml (30-2000)ml, tỷ lệ BN phải truyền mỏu trong mổ (24,6%), thể tớch mỏu trung bỡnh phải truyền cho một BN là 770,0±360,5 ml (350-1750 ml).
Nghiờn cứu của Inagaki.H (2009) [73], qua 69 trường hợp CGNS, lượng mỏu mất trung bỡnh là 393 ± 564 ml (5–3,500 ml).
Nghiờn cứu của Yoon (2010) [135], lượng mỏu mất trung bỡnh của nhúm cắt gan HPT 2,3,4b,5,6 là 707,3 ± 1056,8ml, tỷ lệ BN phải truyền mỏu trong mổ là (29,5%). Tớnh chung cho nhúm cắt gan ở HPT1,4a,7,8, lượng mỏu mất trong mổ là 808,3 ± 1011,7ml, tỷ lệ BN truyền mỏu (33,3%).
Nghiờn cứu mới đõy của Trần Cụng Duy Long (2014) [124] cho thấy, lượng mỏu mất trong mổ trung bỡnh 100ml (20-1200)ml.
Lượng mỏu mất trong mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại cắt gan, tỡnh trạng nhu mụ gan, phương tiện cầm mỏu, kỹ năng cầm mỏu của phẫu thuật viờn...Qua NC chỳng tụi nhận thấy, mất mỏu chủ yếu ở giai đoạn cắt nhu mụ gan, mất mỏu do chảy mỏu từ mạch lớn cũng ớt gặp. Để hạn chế mất mỏu cần cú sự phối hợp của phẫu thuật viờn và bỏc sỹ gõy mờ hồi sức. Trước hết cần chuẩn bị cuống gan để thực hiện thủ thuật Pringle khi thấy cần thiết. Trong quỏ trỡnh cắt nhu mụ gan, duy trỡ ỏp lực tĩnh mạch trung tõm ≤ 5cm H2O, cắt nhu mụ gan theo nguyờn tắc cắt từ từ từng lớp mỏng, cắt từ nụng vào sõu, từ ngoại vi đến trung tõm làm lộ rừ cỏc mạch mỏu, sau đú chủ động kẹp và cắt. Cú thể sử dụng Stapler để cắt cuống cửa và TM gan, vừa để hạn chế mất mỏu, vừa rỳt ngắn thời gian mổ.
Kết quả NC của chỳng tụi, lượng mỏu mất trong mổ cũng tương tự như kết quả NC của cỏc tỏc giả Dagher.I (2007) [54], Inagaki.H (2009) [73], tuy nhiờn cao hơn kết quả NC của Trần Cụng Duy Long(2014) [124], Dagher.I (2010) [53]. Sự khỏc biệt này cú thể được giải thớch là do: phương tiện cầm mỏu được sử dụng trong NC chiếm tỷ lệ thấp (tỷ lệ sử dụng Stapler mạch mỏu chỉ chiếm 26,3%), số BN được kiểm soỏt cuống gan (toàn bộ hoặc chọn lọc) cú tỷ lệ thấp 36,9%, hơn nữa, do đõy là giai đoạn đầu mới triển khai kỹ thuật CGNS nờn kinh nghiệm kiểm soỏt chảy mỏu của kớp phẫu thuật cú những hạn chế nhất định. Theo hầu hết cỏc tỏc giả, lượng mỏu mất cũng như thời gian mổ sẽ được cải thiện khi phẫu thuật viờn cú thờm kinh nghiệm.
Theo Dagher.I (2010) [53], lượng mỏu mất trong mổ giảm từ 300ml xuống cũn 200ml, theo Vigano (2011) [131], lượng mỏu mất giảm từ 400 ml