CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
4.1: Kớch thước trung bỡnh khố iu theo một số nghiờn cứu
Tỏc giả (năm) Nơi nghiờn cứu
Cỡ mẫu
Kớch thước u trung bỡnh (cm) Nghiờn cứu này Việt Nam 67 4,73 ±1,71 (1,6-11,0) Nguyễn Hoàng Bắc (2008) [3] Việt Nam 27 3,87 (2,0 - 10,0) TrầnCụng Duy Long (2013) [124] Việt Nam 173 3,73 (2,0 - 10,0) Dagher (2007) [54] Phỏp 38 3,8 ± 1,9 (2,2 - 8,0) Inagaki.H (2009) [73] Nhật Bản 68 3,2 ± 1,8 (1,0 - 14,0)
Bảng 4.1 cho thấy: cỏc nghiờn cứu cú kớch thước trung bỡnh khối u < 5cm, tuy nhiờn, kớch thước khối u > 5cm khụng phải là chống chỉ định CGNS. Thực tế trong NC, tỷ lệ khối u cú kớch thước > 5cm là 31,3%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành cụng đạt 85,1%.
4.3.5. Giai đoạn u
Cú nhiều hệ thống phõn loại khỏc nhau để đỏnh giỏ giai đoạn của UTG, mỗi cỏch phõn loại đều cú ưu và nhược điểm nhất định, tựy thuộc vào phương phỏp điều trị mà lựa chọn cỏch phõn loại cho phự hợp. Đối với phẫu thuật cắt gan, phõn loại theo TNM của AJCC (2010) được nhiều tỏc giả sử dụng, đặc biệt là với cỏc bệnh nhõn cú chức năng gan trong giới hạn bỡnh thường [11] [42], [96], [127]. Theo BCLC, chỉ định cắt gan với cỏc khối u ở giai đoạn rất sớm, cú kớch <2cm hoặc cỏc khối u đơn độc cú chức năng gan bỡnh thường (giai đoạn I) và trường hợp ≤ 3u, kớch thước mỗi u <3cm (giai đoạn II).
Kết quả NC cho thấy: Cú 60 BN ở giai đoạn I chiếm tỷ lệ 89,6%, BN ở giai đoạn II chiếm tỷ lệ 10,4%, khụng cú BN ở giai đoạn III, IV.
Nghiờn cứu của Chen (2008) [46] qua 116 trường hợp CGNS điều trị UTG, tỷ lệ BN ở giai đoạn I và II là 95,7%, giai đoạn III, IV là 4,3%.
Sự khỏc biệt này cú thể được giải thớch là do kỹ thuật cắt gan nội soi mới được triển khai tại cơ sở nghiờn cứu nờn chỳng tụi khụng chỉ định cho cỏc BN ở giai đoạn III và IV.
4.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 4.4.1. Kỹ thuật nội soi
- Năm 2000, tỏc giả Fong [63] đó mụ tả kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn tay trợ giỳp (hand-assisted laparoscopic). Inagaki.H (2003) [72] là người đầu tiờn thực hiện kỹ thuật cắt thựy gan trỏi qua nội soi với bàn tay trợ giỳp ở BN xơ gan. Kỹ thuật này được một số tỏc giả ở Mỹ, Nhật, Trung Quốc, Đài Loan sử dụng [63], [72]. Cỏc tỏc giả ủng hộ kỹ thuật này cho rằng: sử dụng bàn tay
trợ giỳp cho phộp phẫu thuật viờn cú thể kiểm tra, thăm dũ ổ bụng, di động gan và trợ giỳp trong thỡ cắt nhu mụ gan. Ngoài ra, trong trường hợp chảy mỏu, dựng bàn tay giỳp kiểm soỏt cầm mỏu tốt hơn. Phương phỏp này giỳp phẫu thuật CGNS an toàn và dễ tiếp cận hơn.
- Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở hầu hết cỏc nghiờn cứu, đặc biệt là ở Chõu Âu [33], [37], [53], [55], [79].
Kết quả NC cho thấy: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 93,0%, nội soi kết hợp 7,0%. Chỳng tụi sử dụng kỹ thuật nội soi kết hợp trong trường hợp kiểm soỏt chảy mỏu ở thỡ cắt nhu mụ gan gặp khú khăn. Với một đường mở nhỏ (6-8cm) ở dưới sườn phải hay đường trắng giữa dưới mũi ức vừa để lấy bệnh phẩm, vừa giỳp cầm mỏu hiệu quả hơn.
Nghiờn cứu của Dagher.I [53] cho thấy: loại kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 95,1%, nội soi với bàn tay trợ giỳp 4,9%.
Nghiờn cứu của Koffron A.J [80] qua 300 trường hợp CGNS cho kết quả như sau: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 80,3%, nội soi với bàn tay trợ giỳp 10,7%, nội soi kết hợp 9%.
* Kỹ thuật nội soi hoàn toàn
- Tư thế bệnh nhõn, vị trớ và số lượng trocar: cú 2 tư thế thường được sử dụng trong kỹ thuật nội soi hoàn toàn là BN nằm ngửa và nằm nghiờng trỏi 90° (Hỡnh 2.1, 2.2). Để thuận lợi cho phẫu thuật, đối với cắt gan bờn trỏi: ở thỡ giải phúng gan chỳng tụi để BN đầu cao, nghiờng phải, khi cắt gan để BN đầu thấp nghiờng trỏi. Với cắt gan ở HPT 6,7, BN nằm nghiờng trỏi 90° để lợi dụng trọng lực của gan, giỳp giải phúng và cắt gan thuận lợi hơn.
Nghiờn cứu gần đõy của Ikeda.T (2014) [70] qua 76 trường hợp CGNS cho cỏc tổn thương ở HPT 1,7 và 8, tỏc giả sử dụng tư thế BN nằm hơi sấp và sử dụng trocar qua khoang liờn sườn. Tỏc giả kết luận: với tư thế này, việc CGNS ở cỏc HPT 1,7,8 cú thể thực hiện được an toàn.
Hỡnh 4.1: Tư thế BN và vị trớ trocar cho cắt gan HPT 6 và HPT 1-R
Hỡnh 4.2: Tư thế BN và vị trớ trocar cho cắt gan HPT 7,8 và HPT 1-R
Nguồn: Ikeda.T [70]
Kết quả NC cho thấy: tư thế BN nằm ngửa chiếm tỷ lệ 65,7%, tư thế nghiờng trỏi chiếm tỷ lệ 34,3%, sử dụng 04 trocar chiếm tỷ lệ 97,0%, chỉ cú 3,0% số BN sử dụng 05 trocar.
- Di động gan
Với 4-5 Trocar, bằng dụng cụ nội soi cú thể di động gan phải, gan trỏi mà khụng gặp nhiều khú khăn. Đõy cú thể được xem như là ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở khi thao tỏc ở cỏc vị trớ mà trường mổ bị hạn chế. Đối với gan trỏi mà chủ yếu là cắt thựy gan trỏi, việc giải phúng cỏc dõy chằng liềm, dõy chằng vành hay dõy chằng tam giỏc trỏi được thực hiện trước hoặc sau khi cắt nhu mụ gan tựy theo phẫu thuật viờn vỡ cỏc dõy chằng cú tỏc dụng treo gan, giỳp mở rộng diện cắt khi cắt nhu mụ gan [43]. Trong trường hợp cắt gan bờn phải, cần phải cắt cỏc dõy chằng tam giỏc phải, dõy chằng vành phải và vị trớ dớnh với đại tràng gúc gan...
- Kiểm soỏt cuống gan
Cú thể kiểm soỏt cuống toàn bộ, kiểm soỏt cuống chọn lọc hoặc kết hợp cả 2 kỹ thuật (Bảng 3.16).
Kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan được Pringle giới thiệu lần đầu vào năm 1908, từ đú tới nay, đõy là phương phỏp kiểm soỏt mạch mỏu tốn ớt thời gian và được sử dụng phổ biến trong cắt gan. Tuy nhiờn, nhược điểm lớn của kỹ thuật này là nguy cơ gõy huyết khối TM cửa, chảy mỏu lỏch tự phỏt và thiếu mỏu nhu mụ gan lành cũn lại. Để hạn chế nhược điểm này, cú thể sử
dụng phương phỏp kẹp cỏch quóng. Tỏc giả Belghiti khuyến cỏo nờn kẹp liờn tục 15 phỳt sau đú thỏo kẹp trong 5 phỳt đối với cắt gan lớn đặc biệt là trong trường hợp gan xơ [31].
Kiểm soỏt cuống chọn lọc cú thể thực hiện ở mức độ thựy, phõn thựy, HPT gan theo như tỏc giả Takasaki [120], Cho [50] mụ tả. Kỹ thuật này nhằm 2 mục tiờu: (1) hạn chế tỡnh trạng thiếu mỏu và tổn thương của phần gan lành cũn lại và (2) xỏc định chớnh xỏc ranh giới của vựng gan cần cắt bằng cỏch tạo ra vựng gan thiếu mỏu đổi màu. Kỹ thuật cú thể được ỏp dụng trong cắt 1 phần của nửa gan ( phõn thựy trước hay phõn thựy sau của gan phải, thựy gan trỏi của gan trỏi...). Theo Chouillard (2010) [51], nờn kiểm soỏt cuống chọn lọc trong trường hợp khối u nằm ở một bờn đặc biệt là trong cắt gan lớn. Nghiệm phỏp Pringle chỉ nờn sử dụng trong trường hợp chảy mỏu nhiều khú kiểm soỏt.
Wu.C.C và cộng sự (2002) [133] nghiờn cứu so sỏnh giữa 2 nhúm BN xơ gan được phẫu thuật cắt gan cú kiểm soỏt cuống gan bằng nghiệm phỏp Pringle và kiểm soỏt chọn lọc thấy cú sự khỏc biệt về thể tớch mỏu mất trong mổ (1685ml so với 1159ml), tỏc giả cho rằng nguyờn nhõn của sự khỏc biệt này là do nhúm sử dụng nghiệm phỏp Pringle chảy mỏu diện cắt nhiều ở pha tưới mỏu.
Theo tỏc giả Lau.W.Y (2009) [82], giỏ trị của 2 phương phỏp là như nhau đối với BN cú chức năng gan bỡnh thường, song kiểm soỏt chọn lọc cú ưu thế hơn trong hạn chế chảy mỏu ở cỏc BN xơ gan.
Nghiờn cứu của Dagher.I [54] khi so sỏnh nhúm BN mổ CGNS cú kiểm soỏt cuống gan trước và nhúm khụng kiểm soỏt cuống gan thấy rằng: ở nhúm cú kiểm soỏt cuống gan lượng mỏu mất trong mổ, số BN phải truyền mỏu và tỷ lệ phải chuyển mổ mở ớt hơn so với nhúm khụng kiểm soỏt cuống gan, tuy nhiờn, thời gian mổ giữa 2 nhúm là như nhau.
Nghiờn cứu của Vigano.L (2011) [131] cho rằng, ở bệnh nhõn cú chức năng tim mạch bỡnh thường thỡ kẹp cuống gan là an toàn và cho kết quả tốt. Tuy nhiờn, những bỏo cỏo gần đõy cho thấy kẹp cuống gan ớt được sử dụng hơn ngay cả trong những trường hợp xơ gan [107], [130].
Trong giai đoạn đầu của quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi thường chuẩn bị trước cuống gan để cú thể thực hiện thủ thuật Pringle khi cần.Tuy nhiờn, trong cỏc trường hợp cắt gan nhỏ, sử dụng dao siờu õm cắt nhu mụ gan từ từ từng lớp mỏng hay búp nhẹ vào nhu mụ để bộc lộ cấu trỳc mạch, đường mật, sau đú chủ động kẹp cắt cỏc cấu trỳc này bằng clip hay hemolock với cấu trỳc lớn hơn thỡ lượng mỏu mất trong mổ cũng khụng nhiều và như vậy, kiểm soỏt cuống toàn bộ trong trường hợp này là khụng thật sự cần thiết. Trong trường hợp cắt gan trỏi và một số trường hợp cắt thựy gan trỏi, cắt phõn thựy sau ở giai đoạn sau của quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi ỏp dụng kiểm soỏt cuống chọn lọc. Tuy nhiờn, chỳng tụi nhận thấy rằng kỹ thuật làm tăng thời gian mổ và đũi hỏi kinh nghiệm và trỡnh độ của phẫu thuật viờn.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy: tỷ lệ kiểm soỏt cuống chọn lọc là 12,3%, kiểm soỏt cuống toàn bộ là 15,8% và kết hợp 2 kỹ thuật là 8,8%.
Nghiờn cứu của Vigano.L (2009) [130], chia phẫu thuật CGNS làm 3 giai đoạn: ở giai đoạn đầu của kỹ thuật thấy tỷ lệ kiểm soỏt cuống gan là 77,6%, giai đoạn trung gian là 62,1% và ở giai đoạn sau, khi kỹ thuật đó tương đối thành thạo thỡ tỷ lệ kiểm soỏt cuống gan là 17,2%.
- Cắt nhu mụ gan và cỏc cấu trỳc trong gan
Chảy mỏu trong thỡ cắt nhu mụ gan vẫn là trở ngại của nhiều phẫu thuật viờn, đặc biệt trong trường hợp gan xơ. Nhiều thiết bị dựng để cắt nhu mụ gan đó được phỏt triển với mục đớch chớnh là giảm mất mỏu và cắt nhu mụ gan hiệu quả hơn. Chớnh vỡ vậy, một số tỏc giả chủ trương kết hợp nhiều loại thiết bị cắt nhu mụ gan để giảm thiểu mất mỏu và rỳt ngắn thời gian mổ [25],
[131], [113]. Dao siờu õm Harmonic Scalpel cú lợi thế là vừa cú chức năng cắt, vừa cú chức năng cầm mỏu cựng lỳc. Trong phẫu thuật nội soi, thao tỏc được nhanh, dễ sử dụng là ưu điểm của thiết bị này. Nú được ứng dụng để cắt nhu mụ gan trờn bề mặt gan (sõu <2cm), với nhu mụ gan sõu hơn cần thận trọng vỡ nguy cơ tổn thương mạch mỏu lớn nhất là tĩnh mạch gan. Dựng bipolar cựng với clip nhỏ cũng được sử dụng rộng rói để xử lý cỏc mạch mỏu nhỏ ở diện cắt gan.
Sau khi cắt nhu mụ gan, phẫu tớch bộc lộ cuống cửa và TM gan. Thụng thường cuống cửa và TM gan được kẹp và cắt bằng hemolock, cú thể được khõu cầm mỏu tăng cường. Cú 26,3% BN cuống cửa và TM gan được kẹp và cắt bằng stapler mạch mỏu (Biểu đồ 3.6) chủ yếu là cho cắt cuống cửa thựy gan trỏi, TM gan trỏi và cuống cửa phõn thựy sau. Chỳng tụi nhận thấy: sử dụng stapler mạch mỏu để cắt cuống cửa hay TM gan cú thể rỳt ngắn thời gian mổ, giảm lượng mỏu mất đặc biệt là trong trường hợp cắt gan lớn. Tuy nhiờn trong NC của chỳng tụi chủ yếu là cắt gan nhỏ 96,4% (Bảng 3.15) hơn nữa giỏ của stapler ở thời điểm hiện tại cũn cao nờn chỳng tụi chưa sử dụng được nhiều cho BN.
Nghiờn cứu của Schemmer.P [113] qua 300 trường hợp cắt gan nội soi cú sử dụng stapler để cắt nhu mụ gan, tỏc giả kết luận: sử dụng stapler cắt nhu mụ gan là kỹ thuật an toàn, cú tỷ lệ tai biến thấp, nờn được sử dụng thường quy để cắt nhu mụ gan.
Kết quả NC cho thấy: dao siờu õm được sử dụng ở 100% số BN, stapler mạch mỏu được sử dụng với tỷ lệ 26,3%, bipolar và surgimesh được sử dụng để tăng cường cầm mỏu ở diện cắt gan với tỷ lệ 21,1% và 8,8% (Biểu đồ 3.6)
- Lấy bệnh phẩm
Trong cắt gan mở, đường mổ tốt phải bộc lộ được toàn bộ gan và cuống gan. Để cú được đường mổ tốt phải cắt nhiều cơ, vỡ vậy, sau mổ BN đau
nhiều, ảnh hưởng tới chức năng hụ hấp, nguy cơ nhiễm khuẩn và thoỏt vị thành bụng... Cỏc biến chứng liờn quan đến đường mổ này ớt khi nguy hiểm đến tớnh mạng song làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phớ điều trị.
Trong CGNS, toàn bộ bệnh phẩm được cho vào tỳi nilon và lấy qua đường mở nhỏ ở thành bụng khoảng 6-8cm. Cú thể sử dụng đường dưới sườn phải, đường trắng giữa dưới mũi ức hay đường ngang trờn xương mu. Với đường mổ này BN đỡ đau sau mổ, ớt ảnh hưởng tới hụ hấp và nhiễm khuẩn vết mổ. Chỳng tụi cũng nhận thấy, việc sử dụng đường mở nhỏ ở dưới sườn phải hay đường trắng giữa dưới mũi ức vừa để lấy bệnh phẩm nhưng cũng rất cú hiệu quả khi cần phải khõu cầm mỏu tăng cường, đặc biệt là ở diện cắt gan. Trong NC, sử dụng đường mở nhỏ để khõu cầm mỏu tăng cường với tỷ lệ 7,0% (Biểu đồ 3.9). Tỷ lệ này theo Đỗ Tuấn Anh (2006) [1] là 40,9%.
Đường mở nhỏ ngang trờn xương mu được sử dụng đối với BN trẻ tuổi, đặc biệt là nữ giới cú nhu cầu thẩm mỹ cao hơn. Trong NC, tỷ lệ sử dụng đường mở nhỏ dưới sườn phải là 7,0%, đường trắng giữa dưới mũi ức là 89,5%, đường ngang trờn xương mu 3,5%.
4.4.2. Kỹ thuật cắt gan
Cú 3 kỹ thuật cắt gan nội soi được sử dụng trong nghiờn cứu:
+ Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mụ gan + Cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki. + Cắt gan khụng điển hỡnh: cắt gan theo giới hạn khối u gan
Tỡm hiểu về phẫu thuật CGNS qua cỏc bỏo cỏo tổng quan, chỳng tụi chưa thấy cú nghiờn cứu nào so sỏnh kết quả của kỹ thuật cắt gan cú kiểm soỏt cuống Glisson và TM gan trong nhu mụ gan với kỹ thuật kiểm soỏt cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki. Tuy nhiờn, theo nhúm tỏc giả Cho.A, Yamamoto.H (Nhật Bản) [49], [50] thỡ cho rằng: trong phẫu thuật cắt gan mở, cuống Glisson cú thể được thắt và cắt ở ngoài gan trước khi cắt nhu
mụ gan. Động tỏc này giỳp kiểm soỏt chảy mỏu tốt hơn, đặc biệt là trong cắt gan lớn. Sự phỏt triển mạnh mẽ của trang thiết bị dụng cụ cũng như hiểu biết cặn kẽ cấu tạo giải phẫu cuống gan cựng với kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi, cho phộp phẫu tớch toàn bộ cuống Glisson ở ngoài gan trước khi cắt nhu mụ gan. Phẫu tớch cuống Glisson gan trỏi thuận lợi hơn cuống gan phải vỡ cuống gan trỏi dài hơn ở cửa gan. Để bộc lộ được cuống Glisson phõn thựy trước, phõn thựy sau hay cuống Glisson thựy gan trỏi phải phẫu tớch một phần nhu mụ gan.
Trong nghiờn cứu, chỳng tụi cú ỏp dụng kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan với một số trường hợp cắt gan trỏi, cắt phõn thựy sau và cắt thựy gan trỏi ở giai đoạn sau của kỹ thuật.
Kết quả NC cho thấy: cắt gan theo giải phẫu chiếm tỷ lệ 77,2%, trong đú, cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mụ gan chiếm tỷ lệ 56,1%, kỹ thuật cắt gan với cỏch tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki chiếm 21,1%. Cắt gan khụng điển hỡnh chiếm tỷ lệ 22,8%.
Nghiờn cứu của Dagher (2007) [54] cũng cho kết quả tương tự: cắt gan theo giải phẫu được thực hiện với tỷ lệ 76%, cắt gan khụng điển hỡnh 24%.
4.4.3. Một số hạn chế của kỹ thuật
Qua quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy kỹ thuật CGNS điều trị UTG cú một số hạn chế như sau:
- Đối với cỏc khối u ở vị trớ hạ phõn thựy 1,7: việc tiếp cận và bộc lộ khối u bằng kỹ thuật nội soi hoàn toàn là thật sự khú khăn do trường mổ hạn chế, nguy cơ chảy mỏu nhiều do liờn quan đến mạch mỏu lớn và diện cắt khú đảm bảo được nguyờn tắc trong ung thư. Trong giai đoạn đầu của kỹ thuật, chỳng tụi khụng chỉ định CGNS cho những BN này. Ở giai đoạn sau, những