(23%), tuổi trung bỡnh 48,4 tuổi, chức năng gan trong giới hạn bỡnh thường (100%). Vị trớ khối u ở HPT2,3 chiếm tỷ lệ cao nhất (54,5%).
Nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (2008) [3], qua 27 trường hợp CGNS điều trị UTG cho thấy: BN cú thang điểm thể trạng ≤ 2 (77,8%), chức năng gan Child A (92,6%), Child B (7,4%). Vị trớ khối u ở HPT 2,3 (59,3%), HPT 6,7 (37%), HPT5-6 (3,7%). Kớch thước khối u trung bỡnh 3,87cm.
Tương tự như vậy, cỏc nghiờn cứu của Đỗ Mạnh Hựng [9], Nguyễn Cường Thịnh [22], Trần Cụng Duy Long [124] cũng tập chung chủ yếu vào hoàn thiện kỹ thuật, việc nghiờn cứu những đặc điểm BN được chỉ định cắt gan nội soi cũng chưa thật sự được chỳ trọng.
1.6. NGHIấN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN THƯ GAN
1.6.1. Trờn thế giới
Trờn thế giới đó cú nhiều nghiờn cứu về kết quả CGNS điều trị UTG. Những nghiờn cứu ở giai đoạn ban đầu, chủ yếu nhằm đỏnh giỏ tớnh khả thi và an toàn của kỹ thuật. Trong thời gian gần đõy, đó cú một số nghiờn cứu so sỏnh CGNS so với mổ mở nhằm xỏc định những ưu điểm của phẫu thuật CGNS cũng như đỏnh giỏ kết quả xa của phẫu thuật.
- Nghiờn cứu của Yoon (2010) [135] so sỏnh kết quả CGNS điều trị UTG ở HPT 2,3,4b,5,6 (nhúm 1, n=44) với cắt cỏc HPT 1, 4a,7,8 (nhúm 2, n=25) thấy rằng: nhúm 2 cú thời gian mổ dài hơn (p=0.001), số ngày nằm viện dài hơn (p=0.04), tỷ lệ chuyển mổ mở cú xu hướng cao hơn và mất mỏu nhiều hơn. Khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng. Cắt gan khụng điển hỡnh thường được thực hiện ở nhúm 1, trong khi ở nhúm 2 thường phải cắt >2 HPT gan theo giải phẫu. Sự phức tạp này cú thể
giải thớch sự khỏc biệt giữa 2 nhúm và tiếp tục khẳng định cắt gan với cỏc HPT1,4a,7,8 là khụng dễ thực hiện qua nội soi.
- Nghiờn cứu trờn Medline về CGNS điều trị UTG cho tới thỏng 5/2010, tỏc giả Chung C.D [52] cú được 11 bỏo cỏo ( những bỏo cỏo với số lượng ≥ 15 BN) với 466 trường hợp CGNS, tỏc giả cho thấy: cắt gan nhỏ 91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, kết quả phẫu thuật (Bảng 1.5). Tỷ lệ sống chung toàn bộ sau 1 năm (85-100%), 3 năm (67-100%), 5 năm (50- 97%). Tỷ lệ sống khụng bệnh sau 1 năm (60-90%), 3 năm (50-64%), 5 năm (31-50%). Tỏc giả kết luận: phẫu thuật CGNS điều trị UTG là kỹ thuật an toàn, kết quả về ung thư học là chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ gan, tuy nhiờn, để so sỏnh với mổ mở, cần phải cú những nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng.
Bảng 1.5: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo cỏc tỏc giả trờn thế giới
Tỏc giả Số BN Thời gian mổ (phỳt) Mất mỏu (ml) Truyền mỏu (n,%) Chuyển mổ mở (n,%) Zhen Yoon Belli Sasaki Lai Santambrogio Dagher Cherqui Kaneko Sarpel Chen 29 69 54 37 30 22 32 27 30 20 116 120 280,9 167 195 139,4 199 231 240 182 161 156,2 164 808,3 297 103 200 183 461 338(n=21) ≥1000(n=6) 350 - 138,9 0 23 (33,3) 6 (11) - 3 (10) 1 (5) 5 (16) 5 (19) - - 8(7) 3 (10,3) 5 (7,2) - - 1 (3,3) 3(13,6) 3 (9,3) 7 (25,9) 1 (3,3) - 6(5,2) Tổng 466 189,5 315,6 14,6% 29 Nguồn: Chung C.D [52]
- UTG thường phỏt triển trờn nền gan xơ, vỡ vậy ngay cả với cắt gan nhỏ cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng và tử vong. Cú 10 trường hợp tử vong sau mổ qua hơn 2000 ca CGNS điều trị UTG được bỏo cỏo (<0.5%), 60% số trường hợp này xảy ra ở BN xơ gan [79]. Nghiờn cứu của Buell [41] qua 250 trường hợp CGNS nhận thấy, cú sự gia tăng đỏng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong ở BN xơ gan so với nhúm khụng cú xơ gan (29% so với 14% và 9,7% so với 0,3%).
Bảng 1.6: Kết quả sớm cắt gan nội soi theo cỏc tỏc giả trờn thế giới.
Tỏc giả Năm Số BN UTG Cắt gan lớn (%) Tỷ lệ xơ gan (%) Kớch thước u (cm) Tỷ lệ biến chứng (%) Tỷ lệ tử vong (%) Dagher 2010 163 10 73,6 3,6 22 1,2 Yoon 2010 69 30 55 3,1 21,7 0 Vigano 2010 69 33 26,4 3,5 21,2 0 Aldrigheti 2010 16 0 56,2 4+2,2 25 0 Endo 2009 10 0 100 3,0 30 0 Belli 2009 54 6 100 3,8 19 2 Lai 2009 30 1 93 2,8 20 0 Bryant 2009 64 19 28 3,5 15,1 0 Inagaki 2009 36 0,05 42 2,9 26 0 Buell 2008 36 9,7 56 4,6 29 9,7 Kaneko 2005 30 0 100 3,0 10 0 Nguồn: Mittler.J [92]
Theo cỏc bỏo cỏo (Bảng 1.6): tỷ lệ biến chứng sau CGNS dao động từ 10-30% và cú xu hướng tăng ở BN xơ gan. Nghiờn cứu của Kluger.M.D [79] qua 69 trường hợp CGNS do UTG, tỷ lệ biến chứng là 21,7% nhưng giảm rừ rệt xuống cũn 10% ở giai đoạn sau của kỹ thuật khi kinh nghiệm của phẫu thuật viờn được cải thiện.
- Nghiờn cứu của Zhou.Y.M (2011) [139] qua 10 bỏo cỏo so sỏnh kết quả CGNS so với mổ mở điều trị UTG thấy rằng: khụng cú sự khỏc biệt về thời gian mổ giữa 2 nhúm, cú 6 bỏo cỏo cho thấy lượng mỏu mất trong mổ ở nhúm mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhúm mổ nội soi là 16,5% so với nhúm mổ mở là 26,7%. Trong số cỏc biến chứng liờn qua đến gan (suy gan, cổ chướng…), ở nhúm mổ nội soi gặp ớt hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ, tỷ lệ sống toàn bộ và sống khụng bệnh là như nhau ở cả 2 nhúm.
- Nghiờn cứu phõn tớch gộp của Nguyen K.T (2009) [97] qua 127 bỏo cỏo trờn thế giới với 2804 trường hợp CGNS thấy rằng:
+ 50% số trường hợp là điều trị UTG, 45% là u gan lành tớnh, 1,7% là cắt gan để ghộp gan, số cũn lại là khụng xỏc định.
+ Phẫu thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện 75%, nội soi với bàn tay trợ giỳp 17%, nội soi kết hợp 2%.
+ Phần lớn là cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT gan (45%). Cắt thựy gan trỏi theo giải phẫu (20%), cắt gan phải (9%) và cắt gan trỏi (7%).
+ Tỷ lệ chuyển mổ mở từ 0-55%.
+ Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ là 10,5% và 0,3%. Khụng cú tử vong trong mổ, nguyờn nhõn chớnh của tử vong sau mổ là do suy gan. Trong số cỏc biến chứng gặp phải thỡ biến chung chiếm tỷ lệ 75,6%, biến chứng liờn quan đến gan 24,4%. Biến chứng chung: chảy mỏu lỗ trocar (0,5%), nhiễm khuẩn vết mổ (0,46%), chảy mỏu ổ bụng (0,35%), thoỏt vị lỗ trocar (0,35%), đọng dịch ổ bụng (0,35%), biến chứng hụ hấp (1,1%). Biến chứng liờn quan đến gan: Rũ mật (1,5%), suy gan (1,0%).
+ Diện cắt sạch tế bào ung thư đạt 82-100% - Nghiờn cứu về kết quả xa của phẫu thuật:
Tỏc giả Dagher.I (2010) [53] nghiờn cứu qua 163 trường hợp CGNS điều trị UTG ở 3 trung tõm lớn của Chõu Âu, theo dừi sau mổ trung bỡnh 30,4 thỏng (từ 6-113 thỏng) thấy: 64 BN (39,2%) tỏi phỏt khối u tại gan, trong đú
53 trường hợp xảy ra ở mặt cắt của gan. Cú 3 trường hợp (1,8%) di căn xa, khụng thấy tỏi phỏt di căn ổ phỳc mạc hoặc lỗ trocar. Tỷ lệ sống thờm toàn bộ và sống khụng bệnh 1, 3 và 5 năm tương ứng là 92,6%, 68,7%, 64,9% và 77,5%, 47,1%, 32,2%.
1.6.2. Tại Việt Nam
Qua cỏc bỏo cỏo của Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi-nội soi lần thứ IV và hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2013, phẫu thuật nội soi trong nước đó cú những bước phỏt triển mạnh mẽ. Tuy nhiờn, với phẫu thuật cắt gan, trải qua gần một thập kỷ phỏt triển, kỹ thuật vẫn đang trong quỏ trỡnh hoàn thiện, chớnh vỡ vậy, cỏc nghiờn cứu chủ yếu nhằm mục đớch đỏnh giỏ tớnh khả thi và mức độ an toàn của kỹ thuật.
- Năm 2006, Đỗ Tuấn Anh [1] bỏo cỏo kinh nghiệm 22 trường hợp CGNS trong đú: cắt u mỏu gan (45%), ung thư gan (32%), ỏp xe gan do sỏi (23%). Cắt gan nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (cắt gan trỏi): 13,6%. Phẫu thuật nội soi hoàn toàn (59,1%), nội soi cú mở nhỏ hỗ trợ (40,9%). Thời gian mổ trung bỡnh 155 phỳt, cú 13,9% phải truyền mỏu trong mổ, khụng cú tai biến trong mổ. Cú 2 trường hợp cú biến chứng sau ổ: 1 ỏp xe tồn dư, 1 chảy mỏu diện cắt phải mổ lại cầm mỏu. Khụng cú tử vong sau mổ, thời gian nằm viện 8,4 ngày. Tỏc giả kết luận: phẫu thuật CGNS cú tớnh khả thi, an toàn, chỉ định cho cỏc trường hợp u gan lành tớnh, ỏp xe gan do sỏi. Đối với UTG, khối u lớn khu trỳ ở mặt sau gan cần cõn nhắc về chỉ định.
- Nguyễn Hoàng Bắc cựng cộng sự (2008) [3] bỏo cỏo kết quả qua 27 trường hợp CGNS do ung thư tế bào gan thấy rằng: cắt 1HPT 10 trường hợp (37%), cắt 2 HPT 17 trường hợp (63%) bao gồm: cắt thựy gan trỏi (14/27), phõn thựy sau (2/27), HPT 5-6 (1/27). Thời gian mổ trung bỡnh 137 phỳt, mất mỏu trong mổ 179ml. Khụng trường hợp nào diện cắt cũn tế bào ung thư, một trường hợp chuyển sang PTNS cú bàn tay hỗ trợ, 2 BN (7,4%) xuất hiện dịch cổ chướng sau mổ, thời gian nằm viện 4,5 ngày, khụng cú tử vong. Tỏc giả
kết luận: phẫu thuật CGNS do ung thư tế bào gan là phương phỏp an toàn, hiệu quả, chỉ định thớch hợp với cỏc khối u ở HPT 2,3,4b,5,6.
- Nghiờn cứu của Đỗ Mạnh Hựng (2013) [9] qua 78 trường hợp CGNS do u gan cho thấy: u gan phải (34,6%), u gan trỏi (65,4%). Cắt gan lớn (7,7%) (cắt gan phải, cắt gan trỏi), cắt phõn thựy sau (11,5%), cắt thựy gan trỏi (30,8%), cắt HPT (50%). Chuyển mổ mở (3,8%), truyền mỏu trong mổ (15,4%). Tỏc giả kết luận: cắt gan nội soi là kỹ thuật an toàn, cho kết quả tốt với cỏc trường hợp cắt gan nhỏ.
- Tại BV TƯQĐ 108, kỹ thuật CGNS điều trị UTG được thực hiện vào năm 2011. Năm 2013, Nguyễn Cường Thịnh [22] thụng bỏo 21 trường hợp CGNS điều trị UTG trong đú: cắt thựy gan trỏi (61,9%), cắt phõn thựy sau (14,3%), cắt HPT6 (23,8%). Khối u cú kớch thước trung bỡnh: 43,8±11,5mm, thời gian mổ trung bỡnh: 116±31,8 phỳt, lượng mỏu mất trung bỡnh: 478±276ml. Truyền mỏu trong mổ (21,1%), chuyển mổ mở (9,5%).
- Trần Cụng Duy Long cựng cộng sự (2014) [124], nghiờn cứu qua 173 trường hợp CGNS điều trị UTG từ năm 2008-2012 cho kết quả như sau: cắt gan lớn 13,6% (cắt gan trung tõm: 0,6%, cắt gan phải: 4,1%, cắt gan trỏi: 3,6%, cắt HPT 7: 4,1%, cắt HPT 8: 1,2%), cắt gan nhỏ 86,4% trong đú: cắt 1HPT 2,3,4,5,6 (38,5%), cắt 2 HPT (phõn thựy sau, phõn thựy trước, HPT 5,6, thựy gan trỏi): 47,9%. Thời gian mổ trung bỡnh: 112±56 (30-345)phỳt. Lượng mỏu mất trung bỡnh: 100 (20-1200)ml. Thời gian nằm viện sau mổ: 6,5±2,0 (3-19) ngày. Khụng cú tử vong trong mổ. Biến chứng sau mổ 2,4% (cổ trướng: 0,6%, viờm phổi: 0,6%, rũ mật: 1,2%). Thời gian sống toàn bộ sau 1 năm (94,2%), 3 năm (72,9%) và 5 năm (72,9%). Thời gian sống khụng bệnh sau 1 năm (79,1%), 3 năm (57%) và 5 năm (26,3%).
Nằm trong bối cảnh chung, phẫu thuật CGNS tại Việt Nam cũng phỏt triển chậm, mới chỉ thực hiện được ở một số trung tõm lớn, do đõy là kỹ thuật phức tạp, đũi hỏi trang thiết bị và trỡnh độ của phẫu thuật viờn. Cỏc bỏo cỏo về kết quả phẫu thuật cho đến thời điểm hiện tại chưa thật sự đầy đủ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Bao gồm cỏc bệnh nhõn chẩn đoỏn trước mổ là ung thư gan nguyờn phỏt, được chỉ định cắt gan nội soi tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và Bệnh viện Việt Đức từ thỏng 01/2011 đến thỏng 11/2014 thỏa món cỏc tiờu chuẩn lựa chọn nghiờn cứu.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhõn chẩn đoỏn trước mổ là ung thư gan nguyờn phỏt - Chỉ định mổ cắt gan nội soi
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xỏc định là ung thư gan - Cú bệnh ỏn ghi chộp đầy đủ
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Cỏc đối tượng khụng cú đủ một trong cỏc tiờu chuẩn núi trờn
- Cỏc bệnh nhõn tử vong sau khi ra viện hoặc sau mổ do cỏc nguyờn nhõn khụng liờn quan tới UTG như tai nạn giao thụng, tai nạn lao động hay cỏc bệnh lý cấp tớnh khỏc.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiờn cứu
2.2.1.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu can thiệp lõm sàng khụng đối chứng
2.2.1.2. Chọn mẫu nghiờn cứu
Cỡ mẫu được tớnh theo cụng thức: n = Z2 (1 – α/2)
p (1 – p) d2
Trong đú:
Z(1 – α/2): Giỏ trị giới hạn tương ứng độ tin cậy. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn α=0,05 và độ tin cậy là 95%, tương ứng với Z(1-α/2) = 1,96.
p: tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan. Theo Vigano.L và Cherqui.D (2011) [131] phõn tớch cỏc nghiờn cứu cắt gan nội soi điều trị ung thư gan ở Chõu Âu thấy rằng: tỷ lệ chuyển mổ mở từ 5-15%. Nghiờn cứu này chỳng tụi lấy tỷ lệ chuyển mổ mở p=0,15 theo tỏc giả Vigano.L và Cherqui.D (2011)
d: sai số tối thiểu cho phộp, chỳng tụi lấy d=0,1 Thay vào cụng thức: n = 1,96 2 x 0,15 x 0,85 = 48,9 0,12
Như vậy, số lượng bệnh nhõn tối thiểu cần cú là 49 bệnh nhõn.
2.2.2. Phương phỏp nghiờn cứu lõm sàng và cận lõm sàng
2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
- Tuổi và giới: phõn thành cỏc nhúm
< 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi, ≥ 60 tuổi - Cỏc yếu tố nguy cơ
Nghiện rượu, nhiễm virus viờm gan B, nhiễm virus viờm gan C, khụng cú cỏc yếu tố nguy cơ trờn.
2.2.2.2. Đặc điểm lõm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng HSP, mệt mỏi, ăn kộm, gầy sỳt cõn, tự sờ thấy u, phỏt hiện u gan do tỡnh cờ kiểm tra sức khỏe
+ Thời gian xuất hiện cỏc triệu chứng: < 1 thỏng, 1-3 thỏng, > 3 thỏng. - Triệu chứng thực thể:
Khỏm lõm sàng phỏt hiện cỏc triệu chứng: vàng da, gan to, u ở gan, lỏch to, dịch ổ bụng…
2.2.2.3. Đặc điểm cận lõm sàng Xột nghiệm mỏu
* Xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi
+ Bệnh nhõn được chẩn đoỏn thiếu mỏu theo tiờu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới năm 2001 khi nồng độ huyết sắc tố cú giới hạn như sau:
- Nam: Hb < 130g/l - Nữ: Hb < 120g/l + Tiểu cầu:
- Tăng tiểu cầu: > 450G/l - Giảm tiểu cầu: < 140G/l + Bạch cầu:
- Tăng bạch cầu: > 10,5G/l - Giảm bạch cầu: < 4,5G/L * Tỷ lệ Prothrombin: Được chia làm 3 nhúm theo phõn loại Child-Pugh - Prothrombin > 55%
- Prothrombin từ 45-55% - Prothrombin < 45%
* Nhúm mỏu: Nhúm mỏu A, B, AB, O. * Xột nghiệm sinh húa mỏu lỳc đúi:
+ Glucose mỏu được đỏnh giỏ theo Hội đỏi thỏo đường Mỹ (2010). - Tăng đường mỏu: Glucose mỏu > 7mmol/l
- Hạ đường mỏu: Glucose mỏu < 3,9mmol/l + Ure:
- Tăng Ure mỏu: ure > 6,6mmol/l - Giảm Ure mỏu: ure < 2,1mmol/l + Creatinin:
Creatinin mỏu tăng khi: nam > 115àmol/l, nữ > 88àmol/l + AST: AST tăng khi: nam > 25 U/l, nữ > 21U/l
+ ALT: ALT tăng khi: nam > 22U/l, nữ > 17U/l
- Bilirubin toàn phần < 34àmol/l - Bilirubin toàn phần từ 34-51àmol/l - Bilirubin toàn phần > 51àmol/l + Protein mỏu:
- Protein mỏu tăng khi > 80g/l - Protein mỏu giảm khi < 60g/l
+ Albumin mỏu: Chia 3 nhúm theo phõn loại Child- Pugh - Albumin mỏu > 35 g/l
- Albumin mỏu từ 28-35 g/l - Albumin mỏu < 28 g/l.
* Xột nghiệm cỏc dấu ấn viờm gan - HBsAg: õm tớnh hay dương tớnh - Anti- HCV: õm tớnh hay dương tớnh
* Định lượng AFP huyết thanh: chia làm 3 nhúm - AFP < 20 ng/ml
- AFP từ 20-200 ng/ml - AFP > 200 ng/ml
Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
* Siờu õm ổ bụng
- Đặc điểm hỡnh ảnh của gan: kớch thước to hay teo, tỡnh trạng nhu mụ gan đều, khụng đều, thụ, nhiễm mỡ, xơ gan hay khụng xơ gan.
- Đặc điểm hỡnh ảnh của khối u gan: vị trớ, số lượng và kớch thước khối u gan, cấu trỳc õm của khối u gan (tăng õm, đồng õm, giảm õm), khối u cú tăng sinh mạch mỏu hay khụng, ranh giới khối u, bờ khối u rừ hay khụng rừ.
- Kớch thước trung bỡnh của khối u (cm)
- Cú hay khụng cú tỡnh trạng huyết khối TM chủ, TM cửa hay TMG. - Tỡnh trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, di căn hạch, di căn phỳc mạc
* Chụp CLVT ổ bụng cú tiờm thuốc cản quang đa thỡ
Chụp CLVT ổ bụng thỡ trước tiờm thuốc cản quang: Đỏnh giỏ tỷ trọng