CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville(2008) về cắt gan nội soi
Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008)
Chỉ định cắt gan nội soi cho cỏc khối u đơn độc, kớch thước ≤ 5cm, nằm ở hạ phõn
thựy 2,3,4,5,6.
Cắt thựy gan trỏi nội soi được xem là tiờu chuẩn trong thực hành điều trị.
Mặc dự tất cả cỏc loại cắt gan đều cú thể tiến hành bằng nội soi, nhưng cắt gan lớn nội soi (cắt gan phải hoặc cắt gan trỏi...) nờn thực hiện bởi phẫu thuật viờn cú nhiều kinh nghiệm.
Chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn, khụng nờn coi là phẫu thuật thất bại.
Chỉ định phẫu thuật cho cỏc tổn thương lành tớnh khụng nờn mở rộng chỉ đơn giản vỡ cú thể cắt bỏ được qua nội soi.
Nguồn: Calise.F [43]
Cỏc trường hợp UTG cú khối u nằm ở vị trớ hạ phõn thựy 2,3,4b,5,6- cũn được gọi là HPT nội soi. Với những khối u ở vị trớ này, cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT gan hay cắt thựy gan trỏi là chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật CGNS [79].
Hỡnh 1.10: Vị trớ khối u gan phự hợp cho phẫu thuật nội soi.
Nguồn: Kluger.M.D [79]
Vai trũ của phẫu thuật nội soi với cỏc tổn thương thuộc HPT 7,8 và 1 là chưa được xỏc định, thậm chớ cũn được coi là vựng khụng phẫu thuật nội soi vỡ khú khăn về kỹ thuật và hạn chế trường mổ. Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ và nội soi lồng ngực được đề xuất cho những tổn thương ở vị trớ này.
* Kớch thước và số lượng u
Phẫu thuật CGNS thường được chỉ định cho những trường hợp khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kớch thước khối u≤3cm. Phẫu thuật CGNS khụng nờn chỉ định cho cỏc tổn thương lớn ở sõu trong nhu mụ gan vỡ di động khối u khú khăn, nguy cơ vỡ khối u và khú đảm bảo được nguyờn tắc trong ung thư [131].
* Chức năng gan
Chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật là những BN cú chức năng gan ở giai đoạn A theo phõn loại Child –Pugh và thể tớch gan cũn lại > 40% tổng thể tớch gan. Tăng ALTMC khụng phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt gan, nhưng chỉ định cắt gan cho những BN này cần được thảo luận, quyết định trong từng trường hợp cụ thể và chỉ nờn cắt gan nhỏ cho những đối tượng này [122]. Trong trường hợp cắt gan khụng điển hỡnh với những tổn thương nằm ở vựng ngoại vi của gan, một số tỏc giả đề nghị CGNS cho những BN cú chức năng gan ở giai đoạn Child – Pugh B [73].
Độ thanh thải Indocyanine Green (ICG ) là xột nghiệm rất quan trọng, được sử dụng trong thời gian gần đõy để đỏnh giỏ chức năng gan. Việc định lượng nồng dộ ICG trong mỏu tại thời điểm 15 phỳt (ICG15) sẽ đỏnh giỏ được chức năng tế bào gan. ICG15< 15% cú ý nghĩa chức năng gan cũn đảm bảo (tương đương Child-A) cho phộp cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phộp thực hiện cắt gan chọn lọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan [96].
1.5.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS lần đầu tiờn được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức thỏng 12 năm 2004 [14]. So với cỏc phẫu thuật nội soi tiờu húa khỏc, phẫu thuật CGNS phỏt triển chậm hơn. Tớnh đến thời điểm hiện tại, trờn cả nước mới cú một số trung tõm lớn triển khai kỹ thuật này, chớnh vỡ vậy, những nghiờn cứu về cỏc đặc điểm BN được chỉ định CGNS cũn hạn chế.
Năm 2006, tỏc giả Đỗ Tuấn Anh [1] cựng cộng sự bỏo cỏo 22 trường hợp CGNS sau gần 2 năm triển khai kỹ thuật, kết quả cho thấy: chỉ định cắt gan nội soi cho BN cú khối u lành tớnh (45%), ung thư gan (32%), sỏi mật (23%), tuổi trung bỡnh 48,4 tuổi, chức năng gan trong giới hạn bỡnh thường (100%). Vị trớ khối u ở HPT2,3 chiếm tỷ lệ cao nhất (54,5%).
Nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (2008) [3], qua 27 trường hợp CGNS điều trị UTG cho thấy: BN cú thang điểm thể trạng ≤ 2 (77,8%), chức năng gan Child A (92,6%), Child B (7,4%). Vị trớ khối u ở HPT 2,3 (59,3%), HPT 6,7 (37%), HPT5-6 (3,7%). Kớch thước khối u trung bỡnh 3,87cm.
Tương tự như vậy, cỏc nghiờn cứu của Đỗ Mạnh Hựng [9], Nguyễn Cường Thịnh [22], Trần Cụng Duy Long [124] cũng tập chung chủ yếu vào hoàn thiện kỹ thuật, việc nghiờn cứu những đặc điểm BN được chỉ định cắt gan nội soi cũng chưa thật sự được chỳ trọng.
1.6. NGHIấN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN THƯ GAN
1.6.1. Trờn thế giới
Trờn thế giới đó cú nhiều nghiờn cứu về kết quả CGNS điều trị UTG. Những nghiờn cứu ở giai đoạn ban đầu, chủ yếu nhằm đỏnh giỏ tớnh khả thi và an toàn của kỹ thuật. Trong thời gian gần đõy, đó cú một số nghiờn cứu so sỏnh CGNS so với mổ mở nhằm xỏc định những ưu điểm của phẫu thuật CGNS cũng như đỏnh giỏ kết quả xa của phẫu thuật.
- Nghiờn cứu của Yoon (2010) [135] so sỏnh kết quả CGNS điều trị UTG ở HPT 2,3,4b,5,6 (nhúm 1, n=44) với cắt cỏc HPT 1, 4a,7,8 (nhúm 2, n=25) thấy rằng: nhúm 2 cú thời gian mổ dài hơn (p=0.001), số ngày nằm viện dài hơn (p=0.04), tỷ lệ chuyển mổ mở cú xu hướng cao hơn và mất mỏu nhiều hơn. Khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng. Cắt gan khụng điển hỡnh thường được thực hiện ở nhúm 1, trong khi ở nhúm 2 thường phải cắt >2 HPT gan theo giải phẫu. Sự phức tạp này cú thể
giải thớch sự khỏc biệt giữa 2 nhúm và tiếp tục khẳng định cắt gan với cỏc HPT1,4a,7,8 là khụng dễ thực hiện qua nội soi.
- Nghiờn cứu trờn Medline về CGNS điều trị UTG cho tới thỏng 5/2010, tỏc giả Chung C.D [52] cú được 11 bỏo cỏo ( những bỏo cỏo với số lượng ≥ 15 BN) với 466 trường hợp CGNS, tỏc giả cho thấy: cắt gan nhỏ 91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, kết quả phẫu thuật (Bảng 1.5). Tỷ lệ sống chung toàn bộ sau 1 năm (85-100%), 3 năm (67-100%), 5 năm (50- 97%). Tỷ lệ sống khụng bệnh sau 1 năm (60-90%), 3 năm (50-64%), 5 năm (31-50%). Tỏc giả kết luận: phẫu thuật CGNS điều trị UTG là kỹ thuật an toàn, kết quả về ung thư học là chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ gan, tuy nhiờn, để so sỏnh với mổ mở, cần phải cú những nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng.