CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. NGHIấN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN
ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI
1.5.1. Trờn thế giới
Những nghiờn cứu về đặc điểm bệnh nhõn UTG được chỉ định cắt gan nội soi ở cỏc trung tõm khỏc nhau cho kết quả cũng khỏc nhau:
Một nghiờn cứu lớn của tỏc giả Chen.H.Y cựng cỏc cộng sự (Đài Loan) vào năm 2008 [46] qua 116 bệnh nhõn UTG được cắt gan nội soi cho thấy: BN trong nghiờn cứu cú tuổi trung bỡnh 59,6 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,8:1. Bệnh nhõn cú thang điểm thể trạng ≤ 2: 87,9%. Tỷ lệ nhiễm virus viờm gan B: 63,8%, nồng độ AFP cao hơn mức bỡnh thường: 44,8%. Phõn loại chức năng gan: Child A (84,5%), Child B và Child C (15,5%). Kớch thước khối u trung bỡnh 2,65cm, khối u giai đoạn I và II (95,7%), giai đoạn III và IV (4,3%).
Nghiờn cứu của nhúm tỏc giả Dagher.I, Belli.G, Fantini.C (Phỏp, Italia) năm 2010 [53] qua 163 trường hợp cắt gan nội soi điều trị UTG ở 3 trung tõm lớn của Chõu Âu thấy rằng: BN cú tuổi trung bỡnh 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,2:1. Thang điểm thể trạng ≤ 2 (72,4%), xơ gan (73,6%). Chức năng gan phõn loại theo Child-Pugh: Child A (92,5%), Child B (6,7%), Child C (0,8%). Khối u cú kớch thước trung bỡnh 3,6cm.
Nghiờn cứu của Kanazawa.A cựng cộng sự (Nhật Bản) năm 2013 [78] cho thấy: BN cú tuổi trung bỡnh 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3:1. Bệnh nhõn xơ gan chiếm tỷ lệ 35%. Phõn loại chức năng gan theo Child-Pugh: Child A (95%), Child B (5%). Kớch thước khối u trung bỡnh 1,7cm, khối u đơn độc chiếm tỷ lệ 80%, nhiều khối u (20%). Vị trớ khối u ở HPT 2,3,4,5,6 (65%), HPT 1,7,8 (35%).
Nghiờn cứu của Kluger.D và Cherqui.D (Mỹ, Phỏp) [79] thấy rằng: theo hầu hết cỏc tỏc giả, CGNS được chỉ định cho những bệnh nhõn cú khối u đơn độc kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3 khối u, kớch thước u ≤ 3cm, ở vị trớ HPT 2,3,4b,5,6, chức năng gan ở giai đoạn Child-Pugh A và B. Bệnh nhõn cú tăng ALTMC khụng phải là chống chỉ định cho CGNS, tuy nhiờn, chỉ định trong những trường hợp này cần được thảo luận và chỉ cắt gan nhỏ cho những bệnh nhõn này.
Nhúm tỏc giả Yoon.Y.S, Han.H.S, Cho.J.Y và cộng sự (Hàn Quốc) [65], [134], [135] mở rộng chỉ định CGNS cho cả cỏc BN cú khối u > 5cm ở vị trớ trung tõm, gần mạch mỏu lớn của gan ( HPT 1,4a ,7,8). Tuy nhiờn, khi so sỏnh kết quả cắt gan với nhúm ở HPT 2,3,4b,5,6 cỏc tỏc giả thấy rằng: ở nhúm HPT 1,4a, 7, 8 cú thời gian mổ dài hơn, lượng mỏu mất nhiều hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở cũng cao hơn.
Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008) [43], CGNS được chỉ định cho BN cú khối u đơn độc kớch thước ≤ 5cm, ở HPT 2,3,4,5,6 của gan.
Lựa chọn bệnh nhõn phự hợp cho CGNS cú vai trũ quan trọng, quyết định đến thành cụng của phẫu thuật. Theo hầu hết cỏc tỏc giả [1], [3], [9], [38], [43], [46], [48], [53], [65], [73], [79], [131], chỉ định CGNS dựa trờn một số yếu tố sau:
* Thể trạng chung bệnh nhõn
Theo phõn loại giai đoạn và lựa chọn phương phỏp điều trị UTG của BCLC [38], phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho BN cú thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2.
* Vị trớ khối u
Chỉ định cắt gan nội soi theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008) [40], [43].
Bảng 1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi
Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008)
Chỉ định cắt gan nội soi cho cỏc khối u đơn độc, kớch thước ≤ 5cm, nằm ở hạ phõn
thựy 2,3,4,5,6.
Cắt thựy gan trỏi nội soi được xem là tiờu chuẩn trong thực hành điều trị.
Mặc dự tất cả cỏc loại cắt gan đều cú thể tiến hành bằng nội soi, nhưng cắt gan lớn nội soi (cắt gan phải hoặc cắt gan trỏi...) nờn thực hiện bởi phẫu thuật viờn cú nhiều kinh nghiệm.
Chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn, khụng nờn coi là phẫu thuật thất bại.
Chỉ định phẫu thuật cho cỏc tổn thương lành tớnh khụng nờn mở rộng chỉ đơn giản vỡ cú thể cắt bỏ được qua nội soi.
Nguồn: Calise.F [43]
Cỏc trường hợp UTG cú khối u nằm ở vị trớ hạ phõn thựy 2,3,4b,5,6- cũn được gọi là HPT nội soi. Với những khối u ở vị trớ này, cắt gan khụng điển hỡnh, cắt HPT gan hay cắt thựy gan trỏi là chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật CGNS [79].
Hỡnh 1.10: Vị trớ khối u gan phự hợp cho phẫu thuật nội soi.
Nguồn: Kluger.M.D [79]
Vai trũ của phẫu thuật nội soi với cỏc tổn thương thuộc HPT 7,8 và 1 là chưa được xỏc định, thậm chớ cũn được coi là vựng khụng phẫu thuật nội soi vỡ khú khăn về kỹ thuật và hạn chế trường mổ. Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ và nội soi lồng ngực được đề xuất cho những tổn thương ở vị trớ này.
* Kớch thước và số lượng u
Phẫu thuật CGNS thường được chỉ định cho những trường hợp khối u đơn độc cú kớch thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kớch thước khối u≤3cm. Phẫu thuật CGNS khụng nờn chỉ định cho cỏc tổn thương lớn ở sõu trong nhu mụ gan vỡ di động khối u khú khăn, nguy cơ vỡ khối u và khú đảm bảo được nguyờn tắc trong ung thư [131].
* Chức năng gan
Chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật là những BN cú chức năng gan ở giai đoạn A theo phõn loại Child –Pugh và thể tớch gan cũn lại > 40% tổng thể tớch gan. Tăng ALTMC khụng phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật cắt gan, nhưng chỉ định cắt gan cho những BN này cần được thảo luận, quyết định trong từng trường hợp cụ thể và chỉ nờn cắt gan nhỏ cho những đối tượng này [122]. Trong trường hợp cắt gan khụng điển hỡnh với những tổn thương nằm ở vựng ngoại vi của gan, một số tỏc giả đề nghị CGNS cho những BN cú chức năng gan ở giai đoạn Child – Pugh B [73].
Độ thanh thải Indocyanine Green (ICG ) là xột nghiệm rất quan trọng, được sử dụng trong thời gian gần đõy để đỏnh giỏ chức năng gan. Việc định lượng nồng dộ ICG trong mỏu tại thời điểm 15 phỳt (ICG15) sẽ đỏnh giỏ được chức năng tế bào gan. ICG15< 15% cú ý nghĩa chức năng gan cũn đảm bảo (tương đương Child-A) cho phộp cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phộp thực hiện cắt gan chọn lọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan [96].
1.5.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS lần đầu tiờn được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức thỏng 12 năm 2004 [14]. So với cỏc phẫu thuật nội soi tiờu húa khỏc, phẫu thuật CGNS phỏt triển chậm hơn. Tớnh đến thời điểm hiện tại, trờn cả nước mới cú một số trung tõm lớn triển khai kỹ thuật này, chớnh vỡ vậy, những nghiờn cứu về cỏc đặc điểm BN được chỉ định CGNS cũn hạn chế.
Năm 2006, tỏc giả Đỗ Tuấn Anh [1] cựng cộng sự bỏo cỏo 22 trường hợp CGNS sau gần 2 năm triển khai kỹ thuật, kết quả cho thấy: chỉ định cắt