NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC (BIOMARKER) TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VAI TRÒ CỦA STATIN LIỀU CAO TRƯỚC CAN THIỆ

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Bệnh động mạch vành bệnh phổ biến nước phát triển ngày phổ biến nước phát triển, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh động mạch vành (ĐMV) thủ phạm gây 7,3 triệu tử vong toàn giới hàng năm Bên cạnh đó, với tích luỹ theo tuổi, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV biến chứng bệnh ngày tăng kéo theo gánh nặng chi phí điều trị chăm sóc cho bệnh lớn Theo thống kê hàng năm Hoa Kỳ có tới 1/5 ngân sách y tế (khổng lồ) dành cho bệnh nhân bị bệnh ĐMV Tại Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo thống kê bệnh viện Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt Tuân cộng sự, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục điều trị Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh hướng tăng lên rõ rệt năm gần (khoảng 1% năm 80; 11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% tổng số bệnh nhân nhập Viện Tim Mạch năm 2007) Sự phát triển nhanh chóng khoa học kỹ thuật, đặc biệt lĩnh vực Y học mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, góp phần khơng cải thiện tiên lượng bệnh (tỷ lệ tử vong) mà cải thiện đáng kể chất lượng sống cho người bệnh Riêng lĩnh vực điều trị bệnh ĐMV, can thiệp động mạch vành mang lại cách mạng mới, bước ngoặt đáng kể mang lại lợi ích cho người bệnh Kể từ Andreas Gruentzig thực lần can thiệp (nong) động mạch vành năm 1977 Zurich, thủ thuật can thiệp ĐMV trở thành phương tiện điều trị quan trọng thường quy bệnh nhân bị bệnh ĐMV, góp phần cứu sống nhiều triệu người bệnh năm cải thiện đáng kể chất lượng sống nhiều triệu bệnh nhân khác Sự phát triển khoa học kỹ thuật cho đời ngày nhiều loại phương tiện , trang thiết bị giúp việc can thiệp ĐMV ngày trở nên hiệu đơn giản hơn, đặc biệt loại stent có phủ thuốc Tuy nhiên sau nhiều năm tiến hành can thiệp ĐMV với nhiều tiến đáng kể, điều làm nhà tim mạch trăn trở tồn số biến cố liên quan đến trình can thiệp (nhồi máu tim sau can thiệp; tái hẹp; tái nhập viện; tử vong ) Trong số đó, biến chứng nhồi máu tim (NMCT) liên quan đén can thiệp tắc cấp vi mạch quan tâm nguồn gốc gây biến cố lâu dài khác suy tim, tái nhập viện, chí tử vong Theo nghiên cứu tổng hợp Testa cho thấy, tỷ lệ tăng men Troponin sau can thiệp gặp 28,7% số bệnh nhân can thiệp; gọi NMCT sau can thiệp - theo định nghĩa mới, gặp tỷ lệ cao 14,5% Những bệnh nhân có tăng men Troponin can thiệp có nguy bị biến cố tim mạch sau cao cách đáng kể (OR 10,86) Để làm giảm biến cố này, loạt biện pháp đề xuất, cho thuốc chống đông chống ngưng kết tiểu cầu cách tối ưu, biện pháp kỹ thuật dù bảo vệ, đặt stent trực tiếp Tuy tồn tỷ lệ tăng men tim sau can thiệp Kể từ đời, thuốc statin, loại thuốc hạ Lipid máu có chế tác dụng ức chế men HMG-CoA (HMG-CoA Reductase Inhibitor) sử dụng rộng rãi chứng minh làm giảm đáng kể biến cố cho bệnh nhân có bệnh ĐMV phòng ngừa tiên phát Càng ngày người ta thấy rõ tác dụng lợi ích statin khơng làm giảm biến cố thông qua làm giảm lipid máu mà có tác dụng chống viêm; ổn định mảng xơ vữa động mạch Chính vậy, nghiên cứu ban đầu Bigouri; nghiên cứu ARMYDA; ARMYDA-ACS; ARMYDA-RECAPTURE; NAPLES; cho thấy việc sử dụng statin, đặc biệt cho liều cao statin trước can thiệp có tác dụng làm giảm đáng kể biến cố tim mạch không trước mắt mà qua theo dõi lâu dài tới năm Hiện có nhiều nghiên cứu giới tiếp tục theo dõi lợi ích statin cho trước can thiệp ĐMV để đưa tới khuyến cáo có nên cho statin thường quy liều cao trước can thiệp ĐMV hay không? Tại Việt Nam, với việc gia tăng bệnh ĐMV phát triển tim mạch can thiệp, có số tiến đáng kể tim mạch can thiệp, góp phần điều trị hiệu cho người bệnh Tuy vậy, câu hỏi đặt tình hình biến đổi men tim liên quan can thiệp vai trò statin cho trước liều cao có mang lại nhiều lợi ích hay không thực hành cần làm sáng tỏ Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu biến đổi số dấu ấn sinh học (CK-MB, ProBNP, hs TroponinT, hs CRP bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành Đánh giá vai trò Statin liều cao việc góp phần cải thiện hiệu can thiệp động mạch vành CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành 1.1.1.1 Thuật ngữ ĐMV Các động mạch vành - coronary arteries - xuất phát từ nguyên tiếng Latin “corona”, có nghĩa vương miện, ám động mạch (ĐM) chạy vòng quanh tim vương miện Lần đầu thuật ngữ sử dụng chuyên ngành giải phẫu để mô tả mạch máu nuôi dưỡng cho tim năm 1670 (Collins Sons, 2009) Tuy nhiên, khái niệm ĐMV dùng để mơ tả mạch máu có ngun ủy từ xoang ĐM chủ, nuôi dưỡng trực tiếp cho khối tim, mạch máu lân cận đến nuôi dưỡng cho màng ngồi tim, khơng sử dụng thuật ngữ [1-3] 1.1.1.2 Quan điểm phân chia ĐM vành Hiện có nhiều tác giả nước nước nghiên cứu ĐM vành nhiều chuyên ngành khác nhau, có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành Phần lớn tác giả phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM nhánh bên ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng theo hai phía phải trái tim, gọi ĐM vành phải ĐM vành trái Tuy nhiên ĐM vành trái thân ngắn, sớm chia thành hai nhánh chạy vòng theo mặt trước mặt sau tim nên vài tác giả coi hai nhánh hai ĐM vành, cộng thêm ĐM vành phải ba ĐM vành ĐM vành phải, ĐM liên thất trước ĐM mũ với lý sau [4] + ĐM liên thất trước ĐM mũ thường có đường kính tương đối lớn xấp xỉ đường kính ĐM vành phải [5] + Mỗi ĐM cấp máu cho vùng riêng biệt tim, chức ba ĐM + Đôi ba ĐM xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ba lỗ riêng biệt, trường hợp gặp khoảng 1% Trên thực tế, hầu hết tác giả phân chia ĐM vành thành ĐM vành phải ĐM vành trái đa số tác giả nghiên cứu ĐM vành thấy ĐM liên thất trước ĐM mũ xuất phát từ thân chung Tuy nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau Vì bốn mạch có đường kính lớn, tổn thương tắc nguy hiểm 1.1.1.3 Lịch sử nghiên cứu, ứng dụng mạch vành Nhìn chung hệ ĐMV ý nghiên cứu từ sớm, bật mô tả Galen (129 - 199 sau Công Nguyên), Aristoles (384 - 322 trước Công Nguyên) Tuy mô tả tác giả mang tính tâm, mơ tả theo trực giác trí tưởng tượng kết nghiên cứu nhiều hạn chế Theo phát Leonardo da Vanci (1452 - 1519) tim có hai ĐMV nuôi dưỡng Hay mô tả số biến đổi giải phẫu ĐMV Vesalius-A (1514 - 1564), kết nghiên cứu tác giả trở thành tài liệu thống sử dụng đào tạo bác sỹ khắp châu Âu thời Tuy nhiên năm 1761 hệ thống ĐMV thực mơ tả đầy đủ xác G.P Morgagni Nhiều tác giả sau tiếp tục nghiên cứu, phát bổ sung thêm suốt đầu kỷ 20, nghiên cứu biến thể giải phẫu Grant and Regnier hay nghiên cứu dựa hình ảnh chụp mạch Mason Sones 1962 [27], (FM Sones, EK Shirey 1962) [28] Các nghiên cứu giải phẫu dựa chụp mạch tạo bước ngoặt nghiên cứu giải phẫu nói chung mạch máu nói riêng, kỹ thuật nhanh chóng phổ biến tồn giới Hiện nay, hình ảnh thu phim chụp mạch coi “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh lý mạch coi kỹ thuật cung cấp thông tin giải phẫu tin cậy Mặt khác, giải phẫu ĐMV tiến hành khảo sát dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Từ Godfrey Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não (1/10/1971), hệ máy chụp cắt lớp vi tính khơng ngừng cải tiến nâng cấp để rút ngắn thời gian tốc độ chụp nhằm tạo hình ảnh rõ nét, đặc biệt với quan chuyển động tim, mạch máu, với hệ máy CLVT 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 320 dãy, hay hệ thống chụp hai nguồn lượng, tạo cách mạng chẩn đốn hình ảnh, hình ảnh thu cho phép đánh giá hình thái tình trạng tổn thương ĐM hẹp hay vơi hố [5-7] 1.1.1.4 Giải phẫu động mạch vành * Nguyên ủy Các ĐMV nhánh bên ĐM chủ, tách từ xoang ĐM chủ (aortic sinus) hay xoang Valsalva, mặt phẳng ranh giới xoang ĐM chủ ĐM chủ lên, mặt phẳng nghiêng sau góc 300 so với van ĐM phổi Trong mặt phẳng qua phần van ĐM chủ lại hợp với góc 110 xoắn vặn [29], [30] Với đặc điểm này, nên ĐMV phải lại có nguyên ủy trước, bên phải ĐM phổi, ĐMV trái sau, lệch sang trái so với ĐM phổi [31], [32] Nếu xét mối tương quan lỗ nguyên ủy ĐMV so với mặt phẳng qua van ĐM chủ tương ứng (mặt phẳng xoang - động mạch chủ sinus-aortic plane hình 1.1) vị trí lỗ nguyên ủy ĐMV thay đổi quanh (trên hay dưới) mặt phẳng Tuy nhiên theo nghiên cứu B Pejkovic [33] biến đổi khơng vượt q 1cm, có tới 71% lỗ tách ĐMV ngang mức mặt phẳng qua bờ tự van vành, 19% cao từ 0,2 - 10mm, 10% thấp từ 0,3 - 2mm Với đa số trường hợp lỗ nguyên ủy ĐMV cao bờ tự van nên thời kỳ tâm thu van thay đổi không ảnh hưởng đến lỗ ĐMV, điều giúp ích cho việc đổ đầy ĐMV thời kỳ tâm trương[8-11] Hình 1.1 Mơ chiều hướng xoang ĐM chủ Hình 1.2 Hình mơ lỗ tách ĐM vành Khi phân tích lỗ nguyên ủy ĐMV theo mặt phẳng ngang cho thấy ĐMV có nhiều biến đổi theo mặt phẳng Theo Pejkovic 87% ĐMV phải nằm phần sau phần xoang ĐM chủ phải, 13% phần trước ĐMV trái, 85% tách phần sau xoang ĐM chủ trái 15% phần trước xoang ĐM chủ trái [33] Nghiên cứu Paolo Angelini cho thấy lỗ xuất phát ĐMV khơng có mặt vị trí đối diện phía sau thân ĐM phổi, mà hai bờ thân ĐM phổi [11, 12] Hình 1.3 Vị trí tách ĐMV so với gốc ĐM chủ ĐM phổi * Đường Động mạch vành phải Từ lỗ nguyên ủy xoang ĐM chủ phải động mạch hướng sang phải, hướng hợp với trục dọc ĐM chủ góc khoảng 530 (từ 150 - 1500) [33]; góc nhọn ĐM lại sát vào thành ĐM chủ ngược lại Trong trường hợp ĐMV áp sát vào thành ĐM chủ tăng áp ĐM làm giảm lưu lượng máu ĐMV Đây nguyên nhân gây đột tử bệnh nhân trẻ tuổi [13] Hình 1.4 Mơ đường ĐMV phải Bình thường, Đi lên, Đi xuống, Đi ngang Nếu so với mặt phẳng ngang qua xoang ĐM chủ, ĐMV phải xuất phát vng góc với xoang ĐM chủ (góc = 90 0), ĐMV tiếp tuyến với ĐM chủ (góc < 900) Trong trường hợp ĐM vành có đoạn nằm trực tiếp thành xoang ĐM chủ góc 0 Từ ngun ủy, ĐMV phải vòng sang bên phải theo rãnh vành tới bờ phải tim Trong trường hợp ĐMV khơng vượt qua bờ phải đóng vai trò ĐM nón hay ĐM thất phải trước Đa số ĐM vượt qua bờ phải, đến “vùng điểm” mặt phẳng hoành tim (điểm gặp rãnh liên thất sau rãnh vành) Khoảng 20% ĐMV phải tận hết bờ phải hay bờ phải vùng điểm Tại vùng điểm ĐM tách cho mặt sau tâm thất trái đổi tên thành ĐM liên thất sau Trên đường ĐM nằm lớp tim tạng ngoại tâm mạc mạc Kohichiro I Wasaki cộng nghiên cứu mối tương quan mô mỡ rãnh vành ĐMV thấy nhóm bệnh nhân tích mơ mỡ rãnh vành lớn 100 ml có bệnh lý ĐMV cao nhóm tích nhỏ 100 ml mức vơi hóa Điều cho thấy mối tương quan chặt chẽ đường kính ĐMV, mức độ bệnh lý với độ dầy mô quanh ĐM [8, 11-14] Động mạch vành trái Đoạn thân chung ĐMV trái sau nguyên ủy có hướng hợp với trục dọc ĐM chủ góc vào khoảng 380 (từ 10 - 900) Hình 1.5 Mô biến đổi gốc xuất phát đoạn thân chung B So với xoang ĐM chủ, A So với ĐM chủ ĐM mũ ĐM liên thất trước hai nhánh tách từ thân chung ĐMV trái; sau tách hai nhánh nuôi dưỡng cho hai vùng tim khác nhau, chúng chạy theo hai hướng tạo với góc khoảng 860 (60 - 1200) Theo nghiên cứu thực nghiệm Jingliang Dong góc có giá trị trung bình 750 (từ 70 - 1200) [15-17] Các tác giả nghiên cứu giá trị góc tạo ĐM mũ ĐM liên thất trước giá trị góc lớn lưu thơng máu nội mạch tốt phân bố máu vào hai ĐM, mạch gặp tổn thương góc nhỏ [17-19] * Phân nhánh đoạn Theo giải phẫu - ĐMV phải tách nhánh 10 + Nhánh nón động mạch (conus branch), thường nhánh bên ĐMV phải (53,34%), có 45 - 50% từ tách trực tiếp xoang ĐM chủ phải Trong trường hợp nhánh nón xuất đồng thời ĐMV phải ĐMV trái hai nhánh thường nối với tạo nên vòng nối quanh nón ĐM phổi (vòng Vieussens) Nhánh nón hướng trước, sang trái xuống dưới, hợp với ĐMV phải góc từ 65 - 850, nhánh nón tách từ xoang ĐM chủ nhánh mạch hợp với xoang ĐM chủ góc khoảng 70o Tuy nhiên, nhánh nón thường nhánh mạch nhỏ, đường kính trung bình 0,5 - 2,1mm [11, 18, 20] + Động mạch nút xoang nhĩ (sino-atrial node branch), hay coi ĐM nhĩ nhánh mạch có 50 - 65% tách từ đoạn đầu ĐMV phải, sau nguyên ủy ĐM nón, 35 - 45% tách từ ĐM mũ Nhánh tiểu nhĩ phải ĐM chủ, tới phần tiểu nhĩ, quanh phần thấp tĩnh mạch chủ trên, tận hết tĩnh mạch (TM) chủ tâm nhĩ phải [17, 21] + Các nhánh nhĩ (atrial branches), nhánh mạch nhỏ, đường kính khoảng 1mm, số lượng khơng định từ - nhánh, tách trực tiếp từ ĐMV phải rãnh vành, nhánh phân bố chủ yếu vào mặt trước tâm nhĩ phải + Các nhánh thất (ventricular branches), gồm nhánh trước nhánh sau thất phải Các nhánh tách từ đoạn gần, đoạn xa ĐM vành phải, hướng mỏm tim, số lượng kích thước tỷ lệ nghịch với ĐM bờ phải[13, 21] + Nhánh bờ phải (right marginal branch), tách trực tiếp từ ĐMV phải, vị trí tách thường vị trí ĐM vượt qua bờ phải tim ĐM bờ phải thường nhánh mạch có kích thước lớn, dọc theo bờ phải (đi mặt hoành mặt ức sườn), hướng mỏm tim, có hai ĐM mặt trước mặt sau bờ phải [12, 21] + Nhánh nút nhĩ thất, nhánh bên mà 80% tách từ ĐMV phải, 20% từ ĐM mũ, ĐM vào vùng điểm tim [35], nhánh phân bố nuôi dưỡng cho nút nhĩ thất Printing Office., Coronary circulation in the normal heart and the pathologic heart Coronary circulation in the normal heart and the pathologic heart, 1967 95 Berdajs D, L.P., Turina M, The anatomy of the aortic root Cardiovasc Surg, 2002: p 320-7 96 B Pejkovic, I.K., Anatomical Variations of Coronary Ostia, Aortocoronary Angles and Angles of Division of the Left Coronary Artery of the Human Heart Journal of International Medical Research 36: p 914 97 Fiss, D.M., Normal coronary anatomy and anatomic variations Supplement to applied radiology, 2007: p 14-26 98 Cúc, H.V., Động mạch vành phải người Việt Nam Hình thái học 2: p 11-13 99 Nguyễn Hồng Vũ., " Tóm tắt luận án tiến sỹ, Đại học y dược TPHCM, 2015., Đặc điểm giải phẫu động mạch vành người Việt Nam trưởng thành Tóm tắt luận án tiến sỹ, 2015 100 Hurst, J.W.e.a., Atlas of The Heart 1988: MGraw - Hill Book Co 101 Guyton, R.A., et al, Anatomy and Physiology of Human Vol 21 2012: McGraw-Hill Book Co 10 102 Endorsed by the Latin American Society of Interventional, C., et al., 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial Infarction: An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Catheter Cardiovasc Interv, 2016 87(6): p 1001-19 103 Guyton, R.A., Subendocardial S-T segment changes during acute coronary occlusion Ann Thorac Surg, 1975 20(1): p 52-5 104 Guyton, A.C., Physiology of heart failure Trans Am Coll Cardiol, 1957 7: p 214-24 105 Murphy, C.O., et al., Coronary microvascular reactivity after ischemic cold storage and reperfusion Ann Thorac Surg, 1997 63(1): p 20-6; discussion 26-7 106 Guyton, A.C., An author's philosophy of physiology textbook writing Am J Physiol, 1998 274(6 Pt 2): p S1-5 107 Sugimoto, T., K Sagawa, and A.C Guyton, Quantitative effect of low coronary pressure on left ventricular performance Jpn Heart J, 1968 9(1): p 46-56 108 Guyton, A.C., The present status of coronary heart disease Miss Doct, 1955 32(9): p 244 109 Carrier, O., Jr., J.R Walker, and A.C Guyton, Comparative effects of pH and hypoxemia on minute coronary, mesenteric and skeletal muscle arteries Angiology, 1966 17(7): p 488-92 110 Beneken, J.E., A.C Guyton, and K Sagawa, Coronary perfusion pressure and left ventricle function Pflugers Arch, 1969 305(1): p 76-95 111 Medrano-Gracia, P., et al., Atlas-based Anatomical Modeling and Analysis of Heart Disease Drug Discov Today Dis Models, 2014 14: p 33-39 Phụ lục Sơ đồ chon mẫu, thu thập số liệu nghiên cứu Trên mẫu Bệnh án nghiên cứu BN H/c ĐMV cấp vào Bệnh viện Tim Hà Nội có định can thiệp ĐMV Khoa:………………………………… Khám lâm sàng, cận lâm sàng: ECG, SÂ tim, XN máu Mục (2) + (3) + (4) Mục(8):trước can thiệp Thu thập trước can thiệp H/C ĐMV cấp: - NMCT có ST chênh - NMCT khơng ST chênh - ĐTNKƠĐ Nhóm1: BN uống Atorvastatin 80mg (liều cao) trước can thiệp Tại Khoa: … Rút thăm chọn ngẫu nhiên bệnh nhân nhóm Nhóm 2: BN uống Atorvastatin 10mg (liều ổn định) trước can thiệp Thu thập khoa TMCT Thu thập khoa điều trị:… Tái khám khoa:…… Sau tháng KQ chụp mạch điều trị TMCT (mục 7) Các thông số mục mẫu bệnh án nghiên cứu: 6h, 12h, 24h sau can thiệp - Lâm sàng, ECG, SÂ tim chụp ĐMV (nếu có) – mục - XN Máu: + CK-MB + Pro-BNP + hs – TroponinT + hs CRP Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: Thông tin chung Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Mã bệnh án: Số điện thoại: Ngày v/v Vào khoa: Chuyển khoa: Ra viện: Tiền sử yếu tố nguy mạch vành:  Nam 50t  Nữ mãn kinh  Tăng huyết áp  Hút thuốc  RLCH Lipid  Đái tháo đường  Yếu tố gia đình Khám lâm sàng vào viện: Thời điểm từ khởi phát đau ngực: .;HA: / mmHg; Nhịp tim: CK/ph Killip I .II III .IV Thăm dò CLS: 3.1 ECG: 3.2 Siêu âm tim: Tổn thương học (cụ thể): ĐM Nhi chủ trái Thất trái Dd Ds Vd Vs Thất %D EF phải VLT t.tr t.th TSTT t.tr t.th Chẩn đoán: Đặc điểm điều trị trước can thiệp: (Đánh dấu theo nhóm BN với định liều dùng Lipitor) Nhóm Nhóm  BN có H/C Vành cấp  Lipitor liều 80mg có  BN có H/C Vành cấp  Điều trị Lipitor liều ổn định hàng định can thiệp ngày (10mg) +Thời gian từ lúc phát bệnh đến lúc điều trị Lipitor: +Các thuốc khác sử dụng: Kết chụp Điều trị can thiệp ĐMV(ngày tháng năm ) Theo dõi sau can thiệp: + Về tình hình điều trị sau can thiệp: + Về xét nghiệm: thời điểm theo dõi trước sau can thiệp 6h, 12h, ngày, tháng; điền thông tin theo bảng Chỉ số đánh Trước Sau can thiệp 12 24 Đơn vị tháng Giá trị bình thường Nam Nữ giá Glucose can mmol/ 4,1 – 4,1 – 6,7 L % 6,7 4,8 – 4,8 – 6,0 Ure mmol/ 6,0 1,7 – 1,7 – 8,3 Creatinin L µmol/ 8,3 62 - 106 44 – 80 Cholesterol L mmol/ 3,9 – 3,9 – 5,2 TP Triglycerid L mmol/ 5,2 0,46- 0,46– HDL-C L mmol/ 1,88 ≥ 0,9 1,88 ≥ 0,9 LDL-C L mmol/ ≤ 3,4 ≤ 3,4 AST ALT CK-MB Pro-BNP L U/L U/L U/L pmol/ < 37 < 41 < 24 < 14,47 < 31 < 31 < 24 < 14,47 hs L ng/ml < 0,01 < 0,01 thiệp HbA1c TroponinT hs CRP mg/dl < 0,5 < 0,5 + Về lâm sàng thăm dò chức khác: thời điểm theo dõi sau can thiệp giờ, 12 giờ, ngày, tháng; điền thông tin theo bảng Chỉ số đánh giá Lâm sàng 12 24 tháng ECG Siêu âm tim Chụp ĐMV (nếu có) + Các biến cố Tim mạch sau can thiệp tháng, tháng :  Tử vong  NMCT  Tái nhập viện  Phải can thiệp lại  Khác: Cụ thể: Hà Nội, ngày tháng năm Người thu thập số liệu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRƯƠNG QUANG VIỆT NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC (BIOMARKER) TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VAI TRÒ CỦA STATIN LIÊU CAO TRƯỚC CAN THIỆP ĐÊ CƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NÔI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG QUANG VIỆT BỘ Y TẾ NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC (BIOMARKER) TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ VAI TRÒ CỦA STATIN LIÊU CAO TRƯỚC CAN THIỆP Chuyên nghành : Nội khoa Tim Mạch Mã số : 62.72.20.25 ĐÊ CƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT PGS.TS ĐỖ DOÃN LỢI HÀ NÔI – 2016 CHỮ VIẾT TẮT AST- SGOT : Aspartate amino transferase BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch ĐMV : Động mạch vành ĐNKƠĐ : Đau ngực khơng ổn định ĐTNKƠĐ : Đau thắt ngực không ổn định NMCT : Nhồi máu tim TM : Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành 1.1.2 Sinh lý động mạch vành 18 1.2 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 23 1.2.1 Sinh lý bệnh 23 1.2.2 Chẩn đoán 24 1.2.3 Phân tầng nguy 28 1.2.4 Chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp .32 1.2.5 Điều trị 36 1.3 DẤU ẤN SINH HỌC TIM TRONG HUYẾT THANH BN 42 1.3.1 Các dấu ấn sinh học kinh điển .42 1.3.2 Dấu ấn sinh học 45 1.4 VAI TRÒ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG HCMVC 56 1.4.1 Troponin 56 1.4.2 CRP .60 1.4.3 BNP .63 1.4.4 Chiến lược tiếp cận đa dấu ấn tiên lượng BN NMCT cấp có đoạn ST chênh lên can thiệp ĐMV qua da 67 1.5 TÁI HẸP SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ VAI TRÒ CỦA STATIN 68 1.5.1 Tái hẹp sau can thiệp động mạch vành 68 1.5.2 Tái hẹp sau can thiệp động mạch vành vai trò Statin 75 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .82 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 82 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .82 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 82 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 83 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .83 2.2.2 Các bước tiến hành 85 2.2.3 Kỹ thuật Can thiệp động mạch vành .86 2.2.4 Các thông số đánh giá kết .86 2.2.4 Xử lý số liệu 87 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu .88 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 89 3.1 VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NHĨM NGHIÊN CỨU .89 3.2 VỀ TÌNH HÌNH BIẾN ĐỘNG CÁC MARKER SINH HỌC LIÊN QUAN ĐẾN CAN THIỆP 89 3.3 VAI TRÒ CỦA STATIN LIỀU CAO CHO TRƯỚC CAN THIỆP ĐMV .90 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 91 4.1 BÀN VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 91 4.2 BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VÀ SỰ BIẾN ĐỘNG CÁC MARKER SINH HỌC CK-MB, PRO-BNP, HS TROPONINT VÀ HS CRP TẠI CÁC THỜI ĐIỂM NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CAN THIỆP ĐMV 91 4.3 BÀN VỀ VAI TRÒ CỦA STATIN LIỀU CAO CHO TRƯỚC CAN THIỆP 91 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 92 KẾ HOẠCH TIẾN HÀNH VÀ NƠI THỰC HIỆN ĐÊ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại ĐNKÔĐ theo Braunwald 29 Bảng 1.2 Phân tâng nguy ĐTNKÔĐ Rizik 30 Bảng 1.3 Thang điểm GUSTO 31 Bảng 1.4 Liên quan điểm GUSTO với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày theo dõi31 Bảng 1.5: Liên quan độ Killip tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày 35 Bảng 1.6: Mối liên quan vị trí NMCT cấp tỷ lệ tử vong 35 Bảng 1.7 Đặc điểm BNP NT-proBNP 53 Bảng 1.8 Tương quan nồng độ Troponin T lúc viện với thông số đánh giá chức thất trái SPECT lúc viện & sau tháng 58 Bảng 1.9 Nồng độ BNP phân nhóm 65 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ chiều hướng xoang ĐM chủ Hình 1.2 Hình mơ lỗ tách ĐM vành Hình 1.3 Vị trí tách ĐMV so với gốc ĐM chủ ĐM phổi Hình 1.4 Mơ đường ĐMV phải Hình 1.5 Mơ biến đổi gốc xuất phát đoạn thân chung Hình 1.6 Các nhánh ĐMV .11 Hình 1.7: Các nhánh ĐMV chia đoạn 13 Hình 1.8 Sơ đồ phân chia 29 đoạn nhánh ĐM 15 Hình 1.9: Minh họa hệ động mạch vành 18 Hình 1.10: Minh họa lưu lương qua mao mạch thất trái theo chu chuyển tim, tâm thu (systole) tâm trương (Diastole) 20 Hình 1.11: Minh hoa mạch vành vùng tim khác nhau, mạch ngoại tâm mạc, vùng tim, nội tâm mạc 21 Hình 1.12 Cấu trúc Creatine kinase 42 Hình 1.13 Cấu trúc phân tử Troponin 46 Hình 1.14 Cơ chế phân tử giải thích tăng troponin tuần hồn 48 Hình 1.15 Các hệ troponin phát tổn thương tim 49 Hình 1.16 Sơ đồ tổng hợp phóng thích peptide thải Natri typ B 51 Hình 1.17 Tác dụng sinh học BNP 52 Hình 1.18 Tương tác cytokine viêm tạo thành protein cấp 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Đường cong ROC dự đoán EF < 40 % SPECT lúc viện sau tháng nồng độ Troponin T 58 Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ sống sót khơng biến cố theonồng độ CRPlúc nhập viện BN NMCT 61 Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ biến cố thiếu máu cục theo nồng độ CRP lúc nhập viện BN NMCT .62 Biểu đồ 1.4 Nồng độ NT-proBNP theo NMCT .64 ... cứu biến đổi số dấu ấn sinh học (CK-MB, ProBNP, hs TroponinT, hs CRP bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành Đánh giá vai trò Statin liều cao việc góp phần cải thiện hiệu can thiệp động mạch vành. .. giúp ích cho định can thiệp mạch vành  Chụp động mạch vành Vì mục đích chụp ĐMV để can thiệp ĐMV (xem phần điều trị) nên chụp động mạch vành ĐNKÔĐ định nhóm bệnh nhân có nguy cao vừa tùy điều... 1.1.2 Sinh lý động mạch vành 18 Nghiên cứu sinh lý ĐMV quan trọng khoảng 1/3 số bệnh nhân tử vong toàn giới liên quan đến mạch vành tất người già cao tuổi nhiều có suy chức mạch vành Vì lý nên nghiên