Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo thống kê, NMCT cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Mỹ và các nước Châu Âu. Ước tính ở Mỹ mỗi năm có tới 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp và khoảng 200.000 bệnh nhân tử vong vì bệnh này. Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40% tử vong nói chung. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 chỉ có 108 trường hợp bệnh nhân bị NMCT cấp nhập viện. Tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế tiếp, từ 101991 đến 101995 con số nhập viện là 82 bệnh nhân. Còn trong vòng 4 năm gần đây, từ 2003 đến 2007, số lượng bệnh nhân NMCT cấp đã là 3662 bệnh nhân 15,16,17. Điều trị NMCT cấp đã đạt được nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây. Trong đó, chụp và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng như cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương 5. Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới nay vẫn là con đường kinh điển, truyền thống và được thực hiện thường xuyên. Lợi điểm lớn nhất của con đường này là thao tác dễ dàng, quen thuộc, nhanh, tỷ lệ thất bại thấp. Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng 2 khác tại chỗ chọc kim trên động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong tại viện cũng như tỷ lệ tử vong sau can thiệp, làm tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí của quá trình can thiệp. Các biến chứng này ngày càng hay gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIbIIIa và nhất là các thuốc tiêu huyết khối khi can thiệp mạch vành 32,68. Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau (1989) và sau đó là Kiemeneij và Laarman (1993) đã phát triển kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những nhược điểm của đường động mạch đùi. Ngày nay, phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được nghiên cứu chứng minh và trở nên phổ biến, được áp dụng tại nhiều trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới. Tại trung tâm tim mạch quốc gia Singapor, năm 1998 mới chỉ thực hiện 76 ca can thiệp qua đường ĐMQ thì đến năm 2002, số bệnh nhân can thiệp qua con đường này đã là 432 67. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ can thiệp còn e ngại khi tiến hành chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ vì cho rằng kỹ thuật này phức tạp, tỷ lệ thành công thấp, không tiến hành đồng thời được các biện pháp can thiệp khác (như tạo nhịp, hút huyết khối...), đặc biệt là đối với các bệnh nhân NMCT cấp. Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, kĩ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được tiến hành trên nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kĩ thuật này ở những bệnh nhân NMCT cấp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng

là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh

lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất Theo thống kê, NMCT cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Mỹ và các nước Châu Âu Ước tính ở Mỹ mỗi năm có tới 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp

và khoảng 200.000 bệnh nhân tử vong vì bệnh này Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40%

tử vong nói chung Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày càng gia tăng Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng

10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 chỉ có 108 trường hợp bệnh nhân bị NMCT cấp nhập viện Tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng

5 năm kế tiếp, từ 10/1991 đến 10/1995 con số nhập viện là 82 bệnh nhân Còn trong vòng 4 năm gần đây, từ 2003 đến 2007, số lượng bệnh nhân NMCT cấp

đã là 3662 bệnh nhân [15],[16],[17]

Điều trị NMCT cấp đã đạt được nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây Trong đó, chụp và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng như cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch

bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương [5]

Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới nay vẫn là con đường kinh điển, truyền thống và được thực hiện thường xuyên Lợi điểm lớn nhất của con đường này là thao tác dễ dàng, quen thuộc, nhanh, tỷ lệ thất bại thấp Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng

khác tại chỗ chọc kim trên động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong tại viện cũng như tỷ lệ tử vong sau can thiệp, làm tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí của quá trình can thiệp Các biến chứng này ngày càng hay gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa và nhất là các thuốc tiêu huyết khối khi can thiệp mạch vành [32],[68]

Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau (1989) và sau đó là Kiemeneij và Laarman (1993) đã phát triển kỹ thuật chụp

và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những nhược điểm của đường động mạch đùi Ngày nay, phương pháp chụp

và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được nghiên cứu chứng minh và trở nên phổ biến, được áp dụng tại nhiều trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới Tại trung tâm tim mạch quốc gia Singapor, năm 1998 mới chỉ thực hiện 76 ca can thiệp qua đường ĐMQ thì đến năm 2002, số bệnh nhân can thiệp qua con đường này đã là 432 [67]

Tuy nhiên, nhiều bác sĩ can thiệp còn e ngại khi tiến hành chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ vì cho rằng kỹ thuật này phức tạp, tỷ lệ thành công thấp, không tiến hành đồng thời được các biện pháp can thiệp khác (như tạo nhịp, hút huyết khối ), đặc biệt là đối với các bệnh nhân NMCT cấp Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, kĩ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được tiến hành trên nhiều bệnh nhân Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kĩ thuật này ở những bệnh nhân NMCT cấp Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.1.1 Tình hình nhồi máu cơ tim cấp

Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ và các nước châu Âu Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Mỹ (CDC) năm 2006, trong số hơn 2,4 triệu trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân được ghi nhận tại Mỹ, thì tim mạch là nguyên nhân số một với hơn 630.000 người tử vong, chiếm 26% Trong số này thì có hơn 140.000 bệnh nhân tử vong do NMCT cấp, chiếm 22% tổng số các bệnh nhân tử vong

do nguyên nhân tim mạch Còn tại Anh, bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, liên quan đến tử vong của 1/5 nam giới và 1/6 nữ giới

ở nước này Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 30 đến 69 tuổi bị NMCT cấp là 600/100.000 nam giới và 200/100.000 nữ giới [25],[46]

Nhồi máu cơ tim cấp là bệnh lý nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao Theo các nghiên cứu mới đây, đối với bệnh nhân NMCT cấp, 23% bệnh nhân sẽ chết trước khi đến viện, 13% bệnh nhân chết trong quá trình nằm viện, 10% bệnh nhân sẽ chết trong vòng 1 năm đầu tiên sau NMCT và 5% bệnh nhân sẽ chết trong các năm sau đó [25]

Còn tại Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng 5 năm (từ năm 2003 đến 2007), chỉ riêng bệnh tim thiếu máu cục bộ đã có tới 8268 bệnh nhân nằm viện, chiếm 18,3% tổng số các bệnh nhân tim mạch Hơn thế, tỷ lệ bệnh nhân nhóm này liên tục tăng dần qua các năm, từ 11,2% năm 2003 lên đến 24% năm 2007 với 2601 bệnh nhân Trong tổng số 8268 bệnh nhân này, thì có tới 3662 bệnh nhân NMCT cấp, chiếm 37,9% [15]

1.1.2 Sinh lý bệnh

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV), đó là ĐMV trái

và ĐMV phải ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải của động mạch chủ ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx) Đây chính là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim

Nhồi máu cơ tim gây ra do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV, gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó Nguyên nhân là do mảng xơ vữa động mạch Cơ chế của NMCT cấp chủ yếu là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, làm hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch [17]

Hình 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT cấp

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp

về máu, các thuốc đang dùng ) Phát hiện các biến chứng nguy hiểm nh- bóc tách động mạch chủ, bệnh mạch não

1.1.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin

- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hay đau xuống vùng thượng vị

- Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc Ýt có cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc tăng huyết áp

- Một số triệu chứng có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, hồi hộp, trống ngực, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa… Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá hay gặp trong trường hợp NMCT sau dưới

- Rối loạn thần kinh tự động, đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp

- Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó chịu ở ngực đến cảm giác như đè Ðp, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường [7],[8],[17]

1.1.3.3 Triệu chứng thực thể

- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung Ýt có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, phát hiện biến chứng, tiên lượng còng nh- là cơ sở để theo dõi bệnh nhân

- Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến:

+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (tình trạng ý thức, mạch, huyết

áp, nhiệt độ, nhịp thở )

+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không

+ Ran ở phổi

+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không

+ Các dấu hiệu của đột quỵ

+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, Èm, xanh tái )

- Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng hoặc tụt huyết áp, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim, ran Èm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

1.1.3.4 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng, giúp bác sĩ có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn Các yếu tố sau có tiên lượng xấu đối với bệnh nhân NMCT cấp:

Cần chó ý là sóng Q thường xuất hiện sau trung bình 8 - 12 giê Tuy nhiên

có một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q hay NMCT dưới nội tâm mạc)

Trường hợp NMCT thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạo từ V3R đến V6R để có thể thấy những biến đổi này

Trong trường hợp có kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên điện tâm đồ trở nên khó khăn hơn NÕu bệnh nhân có NMCT trước bên cã thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1 - V4

- Các men sinh học của hoại tử cơ tim trong huyết thanh bệnh nhân:

+ Creatine phospho kinase (CPK) hay CK: iso enzym của CK là

CK-MB đặc hiệu cho cơ tim CK-CK-MB bắt đầu tăng 3 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 giê, trở về bình thường sau 48 - 72 giê

+ Troponin: gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và rất đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh Hai men này tăng khá sớm, sau NMCT 3 - 12 giê, đạt đỉnh ở 24 - 48 giê và kéo dài 5 - 14 ngày

+ Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại

tử Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1 - 4 giê Tuy nhiên xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu thấp Xét nghiệm men này có giá trị phân tầng nguy cơ sau điều trị can thiệp tiêu huyết khối nhiều hơn

+ Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong

cơ thể, LDH tăng 8 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 - 48 giê và kéo dài 10

- 14 ngày Tỷ lệ LDH1 / LDH2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT

+ SGOT và SGPT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim Tuy nhiên trong điều kiện ở Việt Nam, đặc biệt là những nơi còn khó khăn, thì xét nghiệm các men này vẫn có giá trị nhất định Trong NMCT cấp thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT

- Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản:

Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị trong NMCT, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh Trong NMCT thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường, phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim

- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim:

Xét nghiệm này thường không làm trong giai đoạn cấp của NMCT, mà thường có Ých trong giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp Ých cho chỉ định can thiệp mạch vành

- Chụp X-quang lồng ngực:

Các bệnh nhân NMCT cấp nếu có điều kiện nên được chụp X-quang lồng ngực tại giường

- Các chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner)

có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC ở các bệnh nhân chưa có chẩn đoán rõ ràng

1.1.4 Điều trị cấp cứu

1.1.4.1 Điều trị nội khoa

- Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuyển ngay đến

những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim…) Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đi cùng Đồng thời thực hiện các biện pháp cấp cứu ban đầu

- Bệnh nhân phải được bất động tại giường

- Thở Oxy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi Một số trường hợp nặng

phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo phù hợp

- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin máu và góp

phần làm giảm nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim Thuốc thường dùng là Morphin, liều 2-4 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân còn đau Đồng thời theo dõi nhịp thở và nhịp tim của bệnh nhân Nếu nhịp tim quá chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch

- Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phót

Sau đó thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch Nitroglycerin với liều 10 μg/phút, chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không dùng Nitroglycerin mà phải dùng các biện pháp vận mạch tốt Cần chú ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải hay bệnh nhân đã dùng Sildenafil trước đó 24 giê

- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: cho ngay Aspirin dạng hấp thu

nhanh bằng đường uống (dạng nhai, bột uống) hoặc đường truyền tĩnh mạch với liều ban đầu là 325 mg Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirin (có tiền sử loét dạ dày-tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin) thì thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 400 mg, sau đó cho 75 mg/ngày

- Thuốc chống đông: Heparin tiêm tĩnh mạch với liều 65-70 UI/kg cân

nặng, sau đó duy trì 15-18 UI/kg/giờ Khi dùng với thuốc tiêu huyết khối thì cho ngay 5000 UI Heparin tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch với liều khoảng 1000 UI/giờ Khi dùng Heparin thì cần chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 lần thời gian chứng (50-75 giây)

- Thuốc chẹn beta giao cảm: có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong và

giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm

tĩnh mạch 5 mg, sau đó nhắc lại mỗi 5 phót cho đến tổng liều là 15 mg Đồng thời bắt đầu cho uống 25-50 mg Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, Esmolol Không dùng thuốc chẹn beta giao cảm cho bệnh nhân suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60 CK/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng Tuy nhiên, khi dùng các thuốc này trong giai đoạn cấp của NMCT phải hết sức thận trọng vì có thể làm tăng tỷ lệ sốc tim

- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong vòng 24 giờ đầu nếu

huyết áp của bệnh nhân không thấp và không có chống chỉ định khác Thuốc

ức chế men chuyển có lợi Ých lâu dài và bảo tồn chức năng thất trái

- Các thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử trí các rối loạn nhịp là biện

pháp hết sức quan trọng Tuy nhiên, việc dùng các thuốc chống loạn nhịp một cách có hệ thống để phòng ngừa loạn nhịp tim chưa được chứng minh là có lợi Ých

- Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP): được chỉ định cho các

bệnh nhân có sốc tim IABP làm giảm hậu gánh và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim trong khi làm tăng dòng máu động mạch vành thì tâm trương

- Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): nói chung các thuốc

này nên tránh dùng trong NMCT cấp vì làm tăng nh- cầu tiêu thụ ôxy của cơ tim Tuy vậy, thuốc này được chỉ định khi bệnh nhân có sốc tim và cần theo dõi bằng catheter động mạch phổi (Swan Ganz) nếu có điều kiện

1.1.4.2 Điều trị tái tưới máu

Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu (tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) ĐMV cấp, mổ làm cầu nối chủ-vành cấp Việc điều trị sớm tái tưới máu làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái

Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế

Các nghiên cứu đã chứng minh được lợi Ých càng lớn nếu bệnh nhân được tiến hành tái tưới máu càng sớm Thời gian là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau này vì không chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn được chức năng cơ tim Nói chung

là điều trị tái tưới máu trong vòng 12 giờ đầu đem lại kết quả tốt, sau 12 giờ thì lợi Ých không rõ ràng Khi bệnh nhân vẫn còn tồn tại các triệu chứng thì vẫn có thể xét điều trị tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV

Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh và ủng hộ việc điều trị bằng can thiệp ĐMV ngay thì đầu nếu cơ sở có điều kiện và kinh nghiệm can thiệp ĐMV cấp cứu Nếu cơ sở không có điều kiện can thiệp ĐMV cấp cứu thì có thể lựa chọn phương án dùng thuốc tiêu huyết khối (nếu không có chống chỉ định) khi ở quá xa trung tâm có can thiệp ĐMV Thuốc tiêu huyết khối là biện pháp đơn giản, nhưng có nhiều chống chỉ định và kết quả tái thông ĐMV không cao

Nếu việc vận chuyển đến nơi can thiệp ĐMV không quá xa (khoảng dưới 3 giờ vận chuyển) thì nên chuyển đến nơi can thiệp ĐMV Những trường hợp khác như sốc tim hoặc ở bệnh nhân có tiền sử mổ cầu nối ĐMV thì thuốc tiêu huyết khối chưa chứng minh được kết quả

- Điều trị tái tưới máu ĐMV bằng các thuốc tiêu huyết khối: là phương

pháp đơn giản, nên được lựa chọn ở những nơi không có điều kiện can thiệp hoặc quá xa trung tâm can thiệp ĐMV Các nghiên cứu đã chứng minh các thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, giải quyết được 60-90% các trường hợp Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt và tốt nhất là trong vòng 6 giờ đầu Nếu bệnh nhân đến muộn hơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn tồn tại dấu hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có thể

dùng thuốc tiêu huyết khối, tuy nhiên kết quả còn hạn chế Các thuốc tiêu huyết khối gồm có các thuốc đặc hiệu với fibrin như Alteplase (rt-PA), Reteplase (r-PA), Tececteplase (TNK) và các thuốc không đặc hiệu với fibrin như Streptokinase (SK), Anistreplase (APSAC), Urokinase (UK) Cần chú ý các thuốc này có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối Biến chứng quan trọng nhất của các thuốc tiêu huyết khối là chảy máu Trong đó chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất (gặp ở 0,5% đối với Streptokinase

và 0,7% đối với tPA), ngoài ra có thể gặp biến chứng chảy máu ở bất kỳ chỗ nào Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết thanh tươi

- Can thiệp ĐMV thì đầu trong giai đoạn cấp cứu: mặc dù thuốc tiêu

huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhưng do có nhiều chống chỉ định, hạn chế về khả năng tái thông ĐMV và vẫn còn tồn tại nơi hẹp nên lợi Ých của phương pháp này đã được cân nhắc lại kể từ khi ra đời của phương pháp can thiệp ĐMV qua da (PCI) Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp so với thuốc tiêu huyết khối, nhưng nó còn tùy thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy thuốc can thiệp

Can thiệp ĐMV thì đầu (primary intervention) là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc tiêu huyết khối Biện pháp này nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp và nên được tiến hành càng sớm càng tốt Nếu ở trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV thì nên chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp

Can thiệp ĐMV khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lâm sàng không

ổn định, điện tim đồ vẫn có ST chênh lên thì có chỉ định can thiệp ĐMV

Can thiệp ĐMV có tạo thuận tức là can thiệp ĐMV một cách có hệ thống sau khi cho thuốc tiêu huyết khối thành công Phương pháp này hiện nay vẫn đang bàn cãi và những nghiên cứu gần đây nhất chưa ủng hộ biện pháp này trở thành thường quy trong thực hành

Khi can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp với các thuốc:

+ Aspirin 75-325 mg/ngày phối hợp với Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày Thời gian dùng các loại thuốc này tùy thuộc vào loại stent dùng cho bệnh nhân Đối với stent không bọc thuốc thì nên dùng từ 1-2 tháng, đối với stent bọc thuốc thì cần dùng lâu hơn, từ 6-12 tháng

+ Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa như ReoPro, Aggrastat là những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để Các thuốc này dùng khi can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp Tuy nhiên các thuốc này chỉ cho thấy lợi Ých rõ rệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường, tổn thương nhiều mạch

+ Heparin là bắt buộc khi can thiệp Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội so với Heparin thường trong NMCT cấp có can thiệp ĐMV

- Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu: chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau

ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp ) hoặc can thiệp thất bại hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học Không nên chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có NMCT thất phải vì ảnh hưởng đến quá trình chạy tim phổi nhân tạo [5],[6],[7],[13],[17],[64]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH CHI

TRÊN VÀ HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ động mạch chi trên

Động mạch chủ chia làm 3 nhánh là nhánh động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái và động mạch thân cánh tay đầu phải Mặc dù khi chụp và can thiệp theo đường ĐMQ trái gần giống với can thiệp qua đường động mạch đùi, nhưng đa số thầy thuốc thuận tay phải và các phòng can thiệp thiết kế cho người thuận tay phải, nên can thiệp qua đường ĐMQ phải được áp dụng rộng rãi hơn

Các động mạch chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn sau khi đi qua điểm giữa xương đòn thì đổi tên thành động mạch nách nằm trong hố nách Tới bờ dưới cơ ngực to, động mạch nách đổi tên thành động mạch cánh tay Động mạch cánh tay chạy qua ống cánh tay và vùng khuỷu trước, xuống dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ Hai động mạch này đi qua vùng cẳng tay trước tới bàn tay thì tận hết bởi 2 cung động mạch: cung gan tay nông và cung gan tay sâu Từ các cung này tách ra các nhánh cấp máu cho bàn tay và các ngón tay

Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch chi trên 1.2.1.1 Động mạch nách

Động mạch nách tiếp tục từ động mạch dưới đòn Khi để xuôi tay dọc theo thân mình, động mạch nách chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, tạo thành một đường cong lõm xuống dưới và vào trong Khi dạng tay vuông góc với thân mình và để ngửa, động mạch nách nằm trên đường vạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu

Động mạch nách nằm trong hố nách, liên quan tới các thành của nách và các thành phần đựng trong nách (tĩnh mạch, thần kinh ) Đặc biệt động mạch nách chạy dọc theo phía sau cơ quạ cánh tay, là cơ tùy hành của động mạch

1.2.1.2 Động mạch cánh tay

Động mạch cánh tay tiếp theo hướng đi của động mạch nách và nằm trên đường định mốc vạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu Động mạch đi qua 2 đoạn là đoạn cánh tay và đoạn khuỷu

Đoạn cánh tay: từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3cm, động

mạch chạy dọc theo bê trong cơ nhị đầu cánh tay là cơ tùy hành của động mạch và cùng với các thành phần khác (tĩnh mạch và thần kinh) nằm trong một ống giới hạn bởi các cơ, mạc gọi là ống cánh tay

Đoạn khuỷu: trên và dưới nếp khuỷu 3cm, động mạch nằm trong rãnh

nhị đầu trong, cùng với dây thần kinh giữa, tới dưới nếp khuỷu khoảng 2-3

cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ

1.2.1.3 Động mạch quay

Động mạch quay là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cánh tay, tách

ra ở trong rãnh nhị đầu trong, dưới nếp khuỷu 3cm, chạy chếch theo hướng của động mạch cánh tay, tới bờ ngoài xương quay, rồi chạy thẳng dọc theo phía ngoài vùng cẳng tay trước Đến cổ tay, động mạch luồn dưới mỏm trâm quay ra mu tay, rồi chọc qua khoang gian cốt bàn tay để ra gan tay, nối với ngành gan tay sâu của động mạch trụ, tạo nên cung động mạch gan tay sâu Ở 1/3 dưới cẳng tay, nhìn chung động mạch nằm trên một đường vạch từ giữa nếp khuỷu đến rãnh mạch quay

Động mạch quay có hệ thống vòng nối rất phong phú, chính vì vậy có thể thắt động mạch quay mà không nguy hại gì Tuy nhiên, cần phải lưu ý

rằng, có một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp dị dạng động mạch quay Khi chụp động mạch quay, bất thường về giải phẫu động mạch quay chiếm tỷ lệ 10-20,8% Động mạch quay có thể: bất thường vị trí xuất phát (8,3%), cong queo (3,8%), hẹp (1,7%), thiểu sản (7,7%), quai động mạch quay-trụ (0,8%)

và động mạch dưới đòn phía sau thực quản (0,45%) Đây là lý do chính của các trường hợp thất bại khi can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ

Hình 1.3 Các động mạch ở bàn tay 1.2.1.4 Động mạch trụ

Động mạch trụ cũng xuất phát từ động mạch cánh tay, nó chạy dọc theo mặt trong của cẳng tay Ở cổ tay nã chia nhánh nối với động mạch quay thành cung gan tay nông và cung gan tay sâu

1.2.1.5 Một số hình ảnh bất thường động mạch quay

Hình 1.4 Co thắt trung tâm động mạch quay

Hình 1.5 Co thắt lan tỏa động mạch quay

Hình 1.6 Thiểu sản (bẩm sinh) động mạch quay

Hình 1.7 Thiểu sản (mắc phải) ĐMQ ở người nghiện pentazocine

Hình 1.8 Tổn thương xơ vữa động mạch quay

Hình 1.9 Động mạch quay gấp khúc

Hình 1.10 Động mạch quay gấp khúc kèm xơ vữa

Hình 1.11 Động mạch quay xuất phát cao

Hình 1.12 Động mạch quay uốn cong thành vòng

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ động mạch vành

1.2.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành

Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim

Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là động mạch vành trái và động mạch vành phải Các động này xuất phát từ xoang vành (xoang Valsalva) ở gốc động mạch chủ Các xoang Valsalva có vai trò như những bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định

Hình 1.13 Giải phẫu hệ động mạch vành

1.2.2.2 Động mạch vành trái

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái (LM)

Hình 1.14 Giải phẫu động mạch vành trái

Các nhánh của động mạch vành trái:

+ Thân chung động mạch vành trái: bình thường có độ dài khoảng 1

đến 25mm (trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung (trừ trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động mạch chủ)

+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía

mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái

chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi như là nhánh chéo thứ nhất

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu cho cơ vách liên thất Những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo

- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45-55% thất trái gồm thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái, cho 2 đến 3 nhánh bờ

cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái

1.2.2.3 Động mạch vành phải

Xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần, nã cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia đôi làm hai nhánh đéng mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái

Hình 1.15 Giải phẫu động mạch vành phải

Các nhánh của động mạch vành phải:

+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên

đường ra thất phải

+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành

phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tâm nhĩ phải

+ Động mạch thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải

+ Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nút nhĩ thất

+ Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và

cơ nhú giữa của van hai lá

+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho

phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái)

Hình 1.16 Giải phẫu tim 1.2.2.4 Cách gọi tên động mạch vành theo Nghiên cứu phẫu thuật động

mạch vành (CASS - Coronary Artery Surgrey Study)

- Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ

- Động mạch liên thất trước chia thành 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai

+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai

- Động mạch mũ chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

1.3 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH

QUAY

1.3.1 Lịch sử phát triển kỹ thuật chụp động mạch vành

Chụp động mạch vành là một kỹ thuật thăm dò và can thiệp huyết động hiện đại đã đóng góp nhiều vào quá trình nghiên cứu về sinh lý, bệnh lý cũng như điều trị bệnh mạch vành tim Hiện nay trên thế giới, chụp ĐMV đã trở thành một kỹ thuật thông dụng, không thể thiếu được trong những trung tâm tim mạch

Kỹ thuật chụp động mạch vành được áp dụng lần đầu tiên năm 1959 bởi Mason Sones và được gọi là kỹ thuật Sones (Sones’s technique) Theo kỹ thuật này, Sones đã sử dụng kỹ thuật Seldinger đưa ống thông vào động mạch nền cánh tay phải, từ đó đẩy ống thông vào động mạch dưới đòn phải, rồi xuống quai động mạch chủ, động mạch chủ lên để đến xoang Valsalva và vào động mạch vành Quá trình lái ống thông như vậy được theo dõi bằng X-quang có màn hình tăng sáng Tiến hành chụp chọn lọc từng ĐMV, đầu tiên chụp ĐMV phải sau đó chụp ĐMV trái Kỹ thuật này rất dễ thực hiện với người phương Tây vì động mạch nền của họ có kích thước lớn nên đẩy ống thông vào động mạch dễ dàng

Sau đó, kỹ thuật này được nhiều nhà nghiên cứu, ứng dụng và cải tiến Năm 1967, Judkins đã cải tiến kỹ thuật, sản xuất được nhiều loại ống thông với nhiều kích cỡ và thuận tiện hơn để chụp chọn lọc ĐMV theo đường động mạch đùi, gọi là kỹ thuật Judkins (Judkins’s technique) Theo kỹ thuật này, Judkins ứng dụng kỹ thuật Seldinger đưa ống thông vào động mạch đùi phải, đẩy ống thông ngược dòng lên động mạch chủ bụng, lên quai động mạch chủ, động mạch chủ lên để đến xoang Valsalva và vào động mạch vành Sử dụng ống thông riêng biệt để trước tiên chụp ĐMV phải, sau đó thay ống thông

khác để chụp ĐMV trái, chụp ở nhiều tư thế Kỹ thuật này của Judkins không

áp dụng được khi bệnh nhân bị hẹp động mạch chậu 2 bên, động mạch chủ bụng, động mạch chủ ngực, khi này ta mới sử dụng kỹ thuật của Sones Ưu điểm của kỹ thuật Judkins là khi tiến hành thủ thuật rất thuận tiện để thực hiện động tác lái ống thông, sử dụng chuyển động của bàn thông tim và bóng XQ đường kính động mạch lớn nên lái ống thông đi lên dễ dàng Khi kết thúc thủ thuật cầm máu động mạch đùi dễ hơn khi cầm máu ở động mạch nền [3]

1.3.2 Lịch sử can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay

Năm 1964, Lucien Campeau ở Viện Tim Montreal (Montreal Heart Institute - Quebec, Canada) thực hiện ca chụp động mạch vành lần đầu tiên qua đường động mạch cánh tay, gần nơi chia đôi thành động mạch quay và động mạch trụ, nhưng không xuất bản Vào năm 1989, sau 25 năm, ông và cộng sự đã báo cáo những trường hợp chụp động mạch vành đầu tiên thực hiện qua đường động mạch quay Trong công trình này, ông đã tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trên 100 bệnh nhân bằng sheath 5 Fr với tỷ lệ thành công là 88% Ông rót ra kết luận là chụp ĐMV qua đường động mạch quay Ýt biến chứng hơn so với qua đường động mạch đùi Đến năm 1993 Kiemeneij, Laarman và cộng sự đã thực hiện trường hợp chụp động mạch vành qua da (PTCA) và đặt stent động mạch vành qua đường động mạch quay lần đầu tiên ở Amsterdam (Hà Lan) trên 100 bệnh nhân với stent Palmaz-Schatz Ông đã đặt stent thành công ở 122 chỗ tổn thương trên 104 mạch vành của 96 bệnh nhân qua đường động mạch vành Trong số 4 bệnh nhân thất bại,

có 2 bệnh nhân chọc mạch quay thất bại, 1 bệnh nhân không đặt được stent qua động mạch quay, 1 bệnh nhân phải làm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Từ đó đến nay có rất nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới đã áp dụng

kỹ thuật này, đặc biệt ở Châu Âu và Châu Á Tại Hồng Kông, trước năm 2003 chỉ có 10% bệnh nhân được chụp động mạch vành qua đường động mạch

quay thì tới giữa năm 2004, đã có 75% bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng phương pháp này Tại Trung tâm Tim mạch Quốc gia Singapor, nếu như năm 1998 chỉ có 76 bệnh nhân được chụp qua đường động mạch quay thì tới năm 2002, con số này đã là 432 bệnh nhân [23], [37], [38], [40], [61], [63], [65],[66],[67]

Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được bắt đầu thực hiện tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2000 với số lượng bệnh nhân được chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay càng ngày càng tăng thêm Ngoài

ra tại nhiều bệnh viện khác cũng tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành qua con đường này như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện trung ương Huế, viện quân y 108 [1],[9],[10],[15]

1.3.3 Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch

Chiều dài kim luồn thay đổi trong khoảng từ 2-5 cm và có cỡ từ 19-21 Gauge Kim chiều dài ngắn có ưu điểm cho phép nhìn rõ tia máu phụt ngược lại Điều này hết sức cần thiết vì động mạch quay nhỏ hơn động mạch đùi và kim luồn dùng để chọc động mạch quay cũng có cỡ nhỏ hơn Xác định góc

chọc kim so với mặt da rất quan trọng vì đường kính ĐMQ khá nhỏ Mét góc chọc thoai thoải sẽ giúp ta đưa wire vào động mạch dễ dàng và thuận tiện hơn

Wire thường có chiều dài từ 30-50 cm, có một đầu mềm và một đầu cứng phía tay cầm Do đường kính ĐMQ nhỏ nên sẽ đưa wire dễ dàng hơn nếu sử dụng loại có đầu thẳng hoặc được tạo một góc nhỏ Nếu các bác sĩ can thiệp thấy vẫn còn khó khăn với các loại wire nói trên thì thủ thuật thường thành công khi sử dụng wire thấm nước

Sheath sử dông trong can thiệp qua đường động mạch quay thường được sử dông nhất là sheath cỡ 6 Fr, mặc dù là cả sheath cỡ 5 Fr và 7 Fr còng hay được dùng Chiều dài của sheath tùy từng trung tâm sử dụng khác nhau Nhiều bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm thích dùng sheath dài hơn (khoảng 23 cm) để hạn chế co thắt mạch Trong nhiều trường hợp, đưa sheath vào động mạch gặp khó khăn Các thuốc Heparin và thuốc chống co thắt mạch được bơm trực tiếp vào ĐMQ qua sheath

 Kỹ thuật

Trước khi chọc mạch quay, phải sờ thấy đường đi của động mạch quay: tìm điểm mà ĐMQ nảy mạnh nhất Động tác này cho phép chúng ta xác định điểm tốt nhất để chọc mạch và biết đường đi của mạch quay chạy dài 3-4 cm gần điểm chọc này Điểm chọc mạch quay cách mỏm trâm quay khoảng 1 cm Nếu bắt mạch quay thấy ngoằn ngoèo thì nên dịch chuyển điểm chọc mạch lên phía trên

Trước khi chọc mạch phải gây tê tại điểm chọc thật tốt bằng Xylocain Kim gây tê đặt song song với mặt da để tránh chọc vào động mạch Dùng dao nhỏ rạch da, lưỡi dao phải giữ ở mặt da để tránh chọc vào động mạch Bắt lại

mạch quay lần nữa trước khi chọc động mạch Góc của kim chọc tạo với mặt

da một góc 30-45 độ

Hình 1.17 Chọc kim luồn qua da

Hình 1.18 Luồn wire vào động mạch quay

Hình 1.19 Rót kim luồn

Hình 1.20 Luồn sheath vào wire

Hình 1.21 Chọc sheath vào động mạch quay

1.3.3.2 Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay

 Lựa chọn catheter

Đa số các trung tâm trên thế giới sử dụng catheter có cỡ 5 Fr để chụp động mạch vành chẩn đoán và cỡ 6 Fr để can thiệp Chỉ mét số Ýt trường hợp dùng catheter 7 Fr khi bệnh nhân có ĐMQ lớn hoặc những bệnh nhân cần đưa những loại dụng cụ phù hợp với loại 7 Fr Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chủ yếu dùng catheter cỡ 5 Fr để chụp động mạch vành và cỡ 6 Fr khi can thiệp

Hình 1.22 Các loại guiding catheter chụp và can thiệp động mạch vành

Chụp động mạch vành và đặt stent cần sự phối hợp và hỗ trợ tốt của guiding catheter, đặc biệt là những tổn thương phức tạp, canxi hóa, tổn thương phía xa, chỗ chia nhánh ĐMV hoặc tổn thương lan rộng Đầu cong của catheter qua động mạch đùi áp dụng cho ĐMQ không phải lúc nào cũng thuận lợi và có thể gây ra một số phiền phức Đầu cong qua ĐMQ được thiết

kế đặc biệt để vào ĐMV nhanh và hiệu quả

- Đưa guiding catheter qua động mạch dưới đòn:

Trong khi đưa wire chữ J qua ĐMQ và động mạch cánh tay, phải nhìn thấy đầu của wire chữ J ở vùng động mạch dưới đòn trên màn tăng sáng ở mặt phẳng trước sau Đôi khi wire sẽ qua động mạch dưới đòn xuống ĐMC một cách dễ dàng Một số trường hợp do động mạch ngoằn ngoèo, việc đưa wire

bị dừng lại Để giải quyết vấn đề này cần phải tuân thủ một số điểm:

+ Không được đẩy wire quá mạnh

+ Ngừng đẩy đầu wire khi động mạch dưới đòn ngoằn ngoèo

+ Đẩy đầu guiding catheter khoảng 1-2 cm qua đầu wire, cùng lúc đó quay guiding catheter ngược chiều kim đồng hồ một góc 45-90 độ và đẩy wire xuống ĐMC

+ Nếu thủ thuật thất bại có thể thử lại 3-4 lần

+ Nếu vẫn thất bại thì thay wire chữ J bằng wire Terumo, khi đó sẽ rất thuận lợi khi qua động mạch dưới đòn

+ Khi wire đã nằm trong ĐMC, đẩy guiding catheter qua wire dưới màn tăng sáng ở mặt phẳng trước sau

- Đưa guiding catheter qua động mạch chủ lên:

Sau khi qua động mạch dưới đòn, tiếp tục quan sát wire dưới màn tăng sáng Khi đó đầu của wire sẽ đi vào ĐMC lên hoặc ĐMC xuống

Nếu wire đi vào ĐMC lên, đẩy nhẹ guiding catheter qua wire trên mặt phẳng trước sau, sau đó chọn một mặt phẳng thuận lợi nhất để chụp chọn lọc ĐMV phải hoặc ĐMV trái

Nếu wire đi vào ĐMC xuống, cần áp dụng một số thủ thuật sau để giúp wire quay lại ĐMC lên:

+ Tiếp tục soi wire trên màn tăng sáng ở mặt phẳng trước sau

+ Để đầu wire ở ĐMC xuống

+ Đẩy guiding catheter xuống ĐMC xuống qua wire

+ Rót wire thụt vào trong đầu guiding catheter

+ Sau đó rút nhẹ guiding catheter từ động mạch chủ xuống tới quai động mạch chủ và xoay ngược chiều kim đồng hồ

+ Khi guiding catheter đang quay trong động mạch chủ lên thì đẩy wire vào động mạch chủ lên

+ Cuối cùng đẩy guiding catheter qua wire

- Chụp động mạch vành trái:

Quan sát trên mặt phẳng trước sau hoặc nghiêng trái 30-45 độ Đặt wire

ở động mạch chủ lên, phía trên các lá van động mạch chủ, sau đó đẩy catheter Nếu đầu catheter đi thẳng vào lá vành trái thì đẩy nhẹ catheter về phía lỗ động mạch vành trái và có thể xoay nhẹ ngược hoặc cùng chiều kim

đồng hồ Nếu đầu catheter nằm ở lá vành phải thì tiến hành kéo nhẹ catheter

và xoay theo chiều kim đồng hồ, khi đó đầu catheter sẽ nằm về phía lá vành trái Sau đó đẩy nhẹ đầu catheter vào lỗ thân chung ĐMV trái Cuối cùng tìm

vị trí đồng trục hợp lý nhất để tiến hành chụp ĐMV bằng cách quay nhẹ guiding catheter

Hình 1.23 Chụp động mạch vành trái

- Chụp động mạch vành phải:

Quan sát trên mặt phẳng chếch trước trái 30-45 độ Đặt wire ở động mạch chủ lên phía trên các lá van động mạch chủ Đẩy catheter trên wire Khi đầu catheter sát lá van động mạch chủ thì kéo nhẹ và xoay catheter theo chiều kim đồng hồ làm sao cho đầu catheter nằm phía trên lỗ ĐMV phải khoảng 1

cm với một hướng thích hợp Sau đó tiến hành đẩy chậm catheter xuống ĐMV phải, trong khi đó vẫn giữ hướng bên phải Trong khi đẩy có thể yêu cầu bệnh nhân hít vào sẽ thuận lợi hơn cho việc đẩy catheter vào ĐMV phải

Hình 1.24 Chụp động mạch vành phải

- Chụp cầu nối động mạch vành:

Quan sát trên mặt phẳng chếch trước trái 90-95 độ, đôi khi ở mặt phẳng

60 độ, đa số các tác giả cho rằng chụp cầu nối ĐMV dễ dàng nhất với catheter AL1 Catheter multipurpose có thể sử dụng nhưng sẽ khó khăn hơn Bởi vì catheter AL1 rất dễ định hướng bằng cách xoay cùng chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ ở động mạch chủ lên phía dưới cầu nối ĐMV Đa số các trường hợp cần xoay nhẹ catheter để tìm vị trí tốt nhất cho việc đẩy catheter vào ĐMV

Đối với động mạch vó trong phải, sử dụng đường ĐMQ nếu nó chạy về phía cột sống hoặc vào phía trong, sử dụng đường động mạch đùi nếu nó chạy ra phía ngoài

- Những trường hợp đặc biệt:

Huyết áp thấp: khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch quay nhỏ, tốt

nhất nên chờ một thời gian cho huyết áp tốt hơn, có thể cho bệnh nhân truyền dịch hoặc dùng thuốc

Động mạch quay bắt thấy nhỏ mặc dù huyết áp bình thường: không

được phép chọc mù, chỉ chọc mạch quay khi bắt mạch thấy rõ và thuận lợi khi chọc mạch quay Trường hợp bệnh nhân nữ nhỏ, cổ tay nhỏ và mạch quay yếu tốt nhất là chuyển xuống chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi

Hematoma: trong trường hợp chọc mạch quay thất bại, nếu xuất hiện

hematoma thì phải Ên, Ðp vào chỗ hematoma cho đến khi hết chảy máu, sau

đó tiến hành chọc lại mạch quay cách điểm chọc trước 1-2 cm về phía gần

Không đưa được wire vào động mạch quay: trong trường hợp chọc vào

động mạch quay thành công nhưng không thể đưa được wire đầu thẳng do có

sự cản trở Thường gặp nhất là kim đã chọc vào thành mạch Khi đó cần kéo nhẹ kim ra và xoay nhẹ đầu kim Nếu thủ thuật thất bại cần làm cong đầu wire

hình chữ J và thử đưa wire vào lần tiếp theo Nếu còn thất bại thì xem xét chuyển qua đường động mạch đùi

 Ðp động mạch quay

Sau khi kết thúc chụp và can thiệp ĐMV, sheath ở động mạch quay được rót ra ngay Nếu thấy vướng khi rót sheath, phải rút sheath thật nhẹ nhàng kết hợp với Ên nhẹ phía trên động mạch quay gần vị trí chọc Khi Ðp động mạch quay giống nh- garo cổ tay đôi khi làm cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu do cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về Kỹ thuật Ðp bằng băng kép

có thể giải quyết vấn đề này

Các dụng cụ đặc biệt được thiết kế để Ðp chọn lọc động mạch quay không làm cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về nh- Rastat, Stepty-P, Hemoband, Radistop Bệnh nhân được tháo băng Ðp sau 1 giê Ở Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam dùng băng Ðp tự tạo vô khuẩn Bệnh nhân được nới băng sau 2 giờ và tháo băng sau 4 giờ nếu không xuất hiện biến chứng tại vị trí chọc mạch

Hình 1.25 Băng Ðp động mạch quay

1.3.3.3 Các biến chứng khi can thiệp động mạch vành qua đường động

mạch quay

 Các biến chứng nặng

- Tử vong

- NMCT cấp do tắc lại stent trong quá trình nằm viện

- Mất máu số lượng lớn cần truyền máu cấp cứu