Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo thống kê, NMCT cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Mỹ và các nước Châu Âu. Ước tính ở Mỹ mỗi năm có tới 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp và khoảng 200.000 bệnh nhân tử vong vì bệnh này. Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40% tử vong nói chung. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 chỉ có 108 trường hợp bệnh nhân bị NMCT cấp nhập viện. Tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế tiếp, từ 101991 đến 101995 con số nhập viện là 82 bệnh nhân. Còn trong vòng 4 năm gần đây, từ 2003 đến 2007, số lượng bệnh nhân NMCT cấp đã là 3662 bệnh nhân 15,16,17. Điều trị NMCT cấp đã đạt được nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây. Trong đó, chụp và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng như cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương 5. Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới nay vẫn là con đường kinh điển, truyền thống và được thực hiện thường xuyên. Lợi điểm lớn nhất của con đường này là thao tác dễ dàng, quen thuộc, nhanh, tỷ lệ thất bại thấp. Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng 2 khác tại chỗ chọc kim trên động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong tại viện cũng như tỷ lệ tử vong sau can thiệp, làm tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí của quá trình can thiệp. Các biến chứng này ngày càng hay gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIbIIIa và nhất là các thuốc tiêu huyết khối khi can thiệp mạch vành 32,68. Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau (1989) và sau đó là Kiemeneij và Laarman (1993) đã phát triển kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những nhược điểm của đường động mạch đùi. Ngày nay, phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được nghiên cứu chứng minh và trở nên phổ biến, được áp dụng tại nhiều trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới. Tại trung tâm tim mạch quốc gia Singapor, năm 1998 mới chỉ thực hiện 76 ca can thiệp qua đường ĐMQ thì đến năm 2002, số bệnh nhân can thiệp qua con đường này đã là 432 67. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ can thiệp còn e ngại khi tiến hành chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ vì cho rằng kỹ thuật này phức tạp, tỷ lệ thành công thấp, không tiến hành đồng thời được các biện pháp can thiệp khác (như tạo nhịp, hút huyết khối...), đặc biệt là đối với các bệnh nhân NMCT cấp. Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, kĩ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được tiến hành trên nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kĩ thuật này ở những bệnh nhân NMCT cấp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo thống kê, NMCT cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Mỹ và các nước Châu Âu. Ước tính ở Mỹ mỗi năm có tới 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp và khoảng 200.000 bệnh nhân tử vong vì bệnh này. Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40% tử vong nói chung. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 chỉ có 108 trường hợp bệnh nhân bị NMCT cấp nhập viện. Tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế tiếp, từ 10/1991 đến 10/1995 con số nhập viện là 82 bệnh nhân. Còn trong vòng 4 năm gần đây, từ 2003 đến 2007, số lượng bệnh nhân NMCT cấp đã là 3662 bệnh nhân [15],[16],[17]. Điều trị NMCT cấp đã đạt được nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây. Trong đó, chụp và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng như cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương [5]. Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới nay vẫn là con đường kinh điển, truyền thống và được thực hiện thường xuyên. Lợi điểm lớn nhất của con đường này là thao tác dễ dàng, quen thuộc, nhanh, tỷ lệ thất bại thấp. Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng 2 khác tại chỗ chọc kim trên động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong tại viện cũng như tỷ lệ tử vong sau can thiệp, làm tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí của quá trình can thiệp. Các biến chứng này ngày càng hay gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa và nhất là các thuốc tiêu huyết khối khi can thiệp mạch vành [32],[68]. Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau (1989) và sau đó là Kiemeneij và Laarman (1993) đã phát triển kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những nhược điểm của đường động mạch đùi. Ngày nay, phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được nghiên cứu chứng minh và trở nên phổ biến, được áp dụng tại nhiều trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới. Tại trung tâm tim mạch quốc gia Singapor, năm 1998 mới chỉ thực hiện 76 ca can thiệp qua đường ĐMQ thì đến năm 2002, số bệnh nhân can thiệp qua con đường này đã là 432 [67]. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ can thiệp còn e ngại khi tiến hành chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ vì cho rằng kỹ thuật này phức tạp, tỷ lệ thành công thấp, không tiến hành đồng thời được các biện pháp can thiệp khác (như tạo nhịp, hút huyết khối ), đặc biệt là đối với các bệnh nhân NMCT cấp. Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, kĩ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được tiến hành trên nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kĩ thuật này ở những bệnh nhân NMCT cấp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1.1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim cấp Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ và các nước châu Âu. Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Mỹ (CDC) năm 2006, trong số hơn 2,4 triệu trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân được ghi nhận tại Mỹ, thì tim mạch là nguyên nhân số một với hơn 630.000 người tử vong, chiếm 26%. Trong số này thì có hơn 140.000 bệnh nhân tử vong do NMCT cấp, chiếm 22% tổng số các bệnh nhân tử vong do nguyên nhân tim mạch. Còn tại Anh, bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, liên quan đến tử vong của 1/5 nam giới và 1/6 nữ giới ở nước này. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 30 đến 69 tuổi bị NMCT cấp là 600/100.000 nam giới và 200/100.000 nữ giới [25],[46]. Nhồi máu cơ tim cấp là bệnh lý nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao. Theo các nghiên cứu mới đây, đối với bệnh nhân NMCT cấp, 23% bệnh nhân sẽ chết trước khi đến viện, 13% bệnh nhân chết trong quá trình nằm viện, 10% bệnh nhân sẽ chết trong vòng 1 năm đầu tiên sau NMCT và 5% bệnh nhân sẽ chết trong các năm sau đó [25]. Còn tại Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng 5 năm (từ năm 2003 đến 2007), chỉ riêng bệnh tim thiếu máu cục bộ đã có tới 8268 bệnh nhân nằm viện, chiếm 18,3% tổng số các bệnh nhân tim mạch. Hơn thế, tỷ lệ bệnh nhân nhóm này liên tục tăng dần qua các năm, từ 11,2% năm 2003 lên đến 24% năm 2007 với 2601 bệnh nhân. Trong tổng số 8268 bệnh nhân này, thì có tới 3662 bệnh nhân NMCT cấp, chiếm 37,9% [15]. 4 1.1.2. Sinh lý bệnh Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV), đó là ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải của động mạch chủ. ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx). Đây chính là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim. Nhồi máu cơ tim gây ra do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV, gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Nguyên nhân là do mảng xơ vữa động mạch. Cơ chế của NMCT cấp chủ yếu là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, làm hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch [17]. Hình 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT cấp 5 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp 1.1.3.1. Bệnh sử - Mục tiêu khai thác bệnh sử của các bệnh nhân NMCT cấp là tập trung vào tiền sử thiếu máu cơ tim trước đó nh- cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định, NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay can thiệp động mạch vành qua da (PCI). - Đánh giá triệu chứng cơ năng phải tập trung vào dấu hiệu khó chịu ở ngực và các triệu chứng khác đi kèm. Đồng thời khai thác các yếu tố nguy cơ tim mạch nh- tuổi, giới, THA, đái tháo đường, nguy cơ chảy máu (các bệnh về máu, các thuốc đang dùng ). Phát hiện các biến chứng nguy hiểm nh- bóc tách động mạch chủ, bệnh mạch não 1.1.3.2. Triệu chứng cơ năng - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin. - Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hay đau xuống vùng thượng vị - Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc Ýt có cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc tăng huyết áp. - Một số triệu chứng có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, hồi hộp, trống ngực, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa… Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá hay gặp trong trường hợp NMCT sau dưới. 6 - Rối loạn thần kinh tự động, đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp - Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó chịu ở ngực đến cảm giác như đè Ðp, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát. Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường [7],[8],[17]. 1.1.3.3. Triệu chứng thực thể - Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung Ýt có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, phát hiện biến chứng, tiên lượng còng nh- là cơ sở để theo dõi bệnh nhân. - Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến: + Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (tình trạng ý thức, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở ). + Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không. + Ran ở phổi. + Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không. + Các dấu hiệu của đột quỵ + Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, Èm, xanh tái ). - Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng hoặc tụt huyết áp, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim, ran Èm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 1.1.3.4. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh 7 Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng, giúp bác sĩ có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn. Các yếu tố sau có tiên lượng xấu đối với bệnh nhân NMCT cấp: - Tuổi cao. - Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg). - Độ Killip cao. - Nhịp tim nhanh (> 100 chu kỳ/phút). - Vị trí của NMCT. 1.1.3.5. Thăm dò cận lâm sàng - Điện tâm đồ: Điện tâm đồ là mét trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán và định khu NMCT cấp. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi diễn biến của NMCT. Những thay đổi trên điện tâm đồ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là: + Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) ở Ýt nhất 2 trong số các chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc + Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST ở Ýt nhất 2 trong số các chuyển đạo nói trên, hoặc + Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. 8 Cần chó ý là sóng Q thường xuất hiện sau trung bình 8 - 12 giê. Tuy nhiên có một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q hay NMCT dưới nội tâm mạc). Trường hợp NMCT thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạo từ V 3 R đến V 6 R để có thể thấy những biến đổi này. Trong trường hợp có kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên điện tâm đồ trở nên khó khăn hơn. NÕu bệnh nhân có NMCT trước bên cã thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V 1 - V 4 . - Các men sinh học của hoại tử cơ tim trong huyết thanh bệnh nhân: + Creatine phospho kinase (CPK) hay CK: iso enzym của CK là CK- MB đặc hiệu cho cơ tim. CK-MB bắt đầu tăng 3 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 giê, trở về bình thường sau 48 - 72 giê. + Troponin: gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và rất đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh. Hai men này tăng khá sớm, sau NMCT 3 - 12 giê, đạt đỉnh ở 24 - 48 giê và kéo dài 5 - 14 ngày. + Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử. Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1 - 4 giê. Tuy nhiên xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu thấp. Xét nghiệm men này có giá trị phân tầng nguy cơ sau điều trị can thiệp tiêu huyết khối nhiều hơn. + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong cơ thể, LDH tăng 8 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 - 48 giê và kéo dài 10 - 14 ngày. Tỷ lệ LDH 1 / LDH 2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT. + SGOT và SGPT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên trong điều kiện ở Việt Nam, đặc biệt là những nơi còn khó khăn, thì xét nghiệm các men này vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT cấp thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT. - Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản: 9 Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị trong NMCT, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Trong NMCT thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường, phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim - Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: Xét nghiệm này thường không làm trong giai đoạn cấp của NMCT, mà thường có Ých trong giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp Ých cho chỉ định can thiệp mạch vành. - Chụp X-quang lồng ngực: Các bệnh nhân NMCT cấp nếu có điều kiện nên được chụp X-quang lồng ngực tại giường. - Các chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC ở các bệnh nhân chưa có chẩn đoán rõ ràng. 1.1.4. Điều trị cấp cứu 1.1.4.1. Điều trị nội khoa - Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuyển ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim…). Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đi cùng. Đồng thời thực hiện các biện pháp cấp cứu ban đầu. - Bệnh nhân phải được bất động tại giường. 10 - Thở Oxy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi. Một số trường hợp nặng phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo phù hợp. - Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin máu và góp phần làm giảm nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim. Thuốc thường dùng là Morphin, liều 2-4 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân còn đau. Đồng thời theo dõi nhịp thở và nhịp tim của bệnh nhân. Nếu nhịp tim quá chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch. - Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phót. Sau đó thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch Nitroglycerin với liều 10 μg/phút, chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không dùng Nitroglycerin mà phải dùng các biện pháp vận mạch tốt. Cần chú ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải hay bệnh nhân đã dùng Sildenafil trước đó 24 giê. - Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: cho ngay Aspirin dạng hấp thu nhanh bằng đường uống (dạng nhai, bột uống) hoặc đường truyền tĩnh mạch với liều ban đầu là 325 mg. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirin (có tiền sử loét dạ dày-tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin) thì thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 400 mg, sau đó cho 75 mg/ngày. - Thuốc chống đông: Heparin tiêm tĩnh mạch với liều 65-70 UI/kg cân nặng, sau đó duy trì 15-18 UI/kg/giờ. Khi dùng với thuốc tiêu huyết khối thì cho ngay 5000 UI Heparin tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch với liều khoảng 1000 UI/giờ. Khi dùng Heparin thì cần chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 lần thời gian chứng (50-75 giây). - Thuốc chẹn beta giao cảm: có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm [...]... động mạch vành qua da (PTCA) và đặt stent động mạch vành qua đường động mạch quay lần đầu tiên ở Amsterdam (Hà Lan) trên 100 bệnh nhân với stent PalmazSchatz Ông đã đặt stent thành công ở 122 chỗ tổn thương trên 104 mạch vành của 96 bệnh nhân qua đường động mạch vành Trong số 4 bệnh nhân thất bại, có 2 bệnh nhân chọc mạch quay thất bại, 1 bệnh nhân không đặt được stent qua động mạch quay, 1 bệnh nhân phải... Động mạch quay gấp khúc 21 Hình 1.10 Động mạch quay gấp khúc kèm xơ vữa Hình 1.11 Động mạch quay xuất phát cao Hình 1.12 Động mạch quay uốn cong thành vòng 22 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ động mạch vành 1.2.2.1 Giải phẫu hệ động mạch vành Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc Động mạch vành được xếp vào... can thi p động mạch vành qua con đường này như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện trung ương Huế, viện quân y 108 [1],[9],[10],[15] 1.3.3 Kỹ thuật chụp và can thi p động mạch vành qua đƣờng động mạch quay [1],[61] 1.3.3.1 Chọc động mạch quay  Dụng cô Có nhiều dụng cụ có thể sử dụng khi tiến hành chọc động mạch quay Những dụng cô cơ bản để chọc động mạch quay bao gồm kim luồn, wire và sheath Đặc điểm của. .. tới động mạch liên thất sau 27 1.3 CAN THI P ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH QUAY 1.3.1 Lịch sử phát triển kỹ thuật chụp động mạch vành Chụp động mạch vành là một kỹ thuật thăm dò và can thi p huyết động hiện đại đã đóng góp nhiều vào quá trình nghiên cứu về sinh lý, bệnh lý cũng như điều trị bệnh mạch vành tim Hiện nay trên thế giới, chụp ĐMV đã trở thành một kỹ thuật thông dụng, không thể thi u... cầm máu động mạch đùi dễ hơn khi cầm máu ở động mạch nền [3] 1.3.2 Lịch sử can thi p động mạch vành qua đƣờng động mạch quay Năm 1964, Lucien Campeau ở Viện Tim Montreal (Montreal Heart Institute - Quebec, Canada) thực hiện ca chụp động mạch vành lần đầu tiên qua đường động mạch cánh tay, gần nơi chia đôi thành động mạch quay và động mạch trụ, nhưng không xuất bản Vào năm 1989, sau 25 năm, ông và cộng... qua da Hình 1.18 Luồn wire vào động mạch quay 32 Hình 1.19 Rót kim luồn Hình 1.20 Luồn sheath vào wire Hình 1.21 Chọc sheath vào động mạch quay 33 1.3.3.2 Chụp và can thi p động mạch vành qua đường động mạch quay  Lựa chọn catheter Đa số các trung tâm trên thế giới sử dụng catheter có cỡ 5 Fr để chụp động mạch vành chẩn đoán và cỡ 6 Fr để can thi p Chỉ mét số Ýt trường hợp dùng catheter 7 Fr khi bệnh. .. cầu động mạch vành Từ đó đến nay có rất nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này, đặc biệt ở Châu Âu và Châu Á Tại Hồng Kông, trước năm 2003 chỉ có 10% bệnh nhân được chụp động mạch vành qua đường động mạch 29 quay thì tới giữa năm 2004, đã có 75% bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng phương pháp này Tại Trung tâm Tim mạch Quốc gia Singapor, nếu như năm 1998 chỉ có 76 bệnh nhân. .. bệnh nhân có ĐMQ lớn hoặc những bệnh nhân cần đưa những loại dụng cụ phù hợp với loại 7 Fr Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chủ yếu dùng catheter cỡ 5 Fr để chụp động mạch vành và cỡ 6 Fr khi can thi p Hình 1.22 Các loại guiding catheter chụp và can thi p động mạch vành Chụp động mạch vành và đặt stent cần sự phối hợp và hỗ trợ tốt của guiding catheter, đặc biệt là những tổn thương phức tạp, canxi... phẫu động mạch quay chiếm tỷ lệ 10-20,8% Động mạch quay có thể: bất thường vị trí xuất phát (8,3%), cong queo (3,8%), hẹp (1,7%), thi u sản (7,7%), quai động mạch quay- trụ (0,8%) và động mạch dưới đòn phía sau thực quản (0,45%) Đây là lý do chính của các trường hợp thất bại khi can thi p ĐMV qua đường ĐMQ Hình 1.3 Các động mạch ở bàn tay 1.2.1.4 Động mạch trụ Động mạch trụ cũng xuất phát từ động mạch. .. cáo những trường hợp chụp động mạch vành đầu tiên thực hiện qua đường động mạch quay Trong công trình này, ông đã tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trên 100 bệnh nhân bằng sheath 5 Fr với tỷ lệ thành công là 88% Ông rót ra kết luận là chụp ĐMV qua đường động mạch quay Ýt biến chứng hơn so với qua đường động mạch đùi Đến năm 1993 Kiemeneij, Laarman và cộng sự đã thực hiện trường hợp chụp động mạch . mục tiêu: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và như c điểm của phương pháp chụp và can thi p động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. . thuật chụp và can thi p động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những như c điểm của đường động mạch đùi. Ngày nay, phương pháp chụp và can thi p động mạch vành qua đường động mạch. ca can thi p qua đường ĐMQ thì đến năm 2002, số bệnh nhân can thi p qua con đường này đã là 432 [67]. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ can thi p còn e ngại khi tiến hành chụp và can thi p ĐMV qua đường