Bảng 3.13. Thời gian nằm viện
Số lượng (n) Thời gian (ngày) p
Nhúm chụp ĐMV 29 2,97 ± 1,569
< 0,05
Nhúm can thiệp ĐMV 120 3,80 ± 1,668
Chung cả 2 nhúm 149 3,64 ± 1,677
Nhận xột:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 29 bệnh nhõn chỉ chụp ĐMV mà khụng can thiệp (vỡ tổn thương nặng hoặc chưa cần can thiệp) cú thời gian nằm viện trung bỡnh là 2,97 ngày. Cũn lại 120 bệnh nhõn cú chụp và can thiệp ĐMV cú thời gian nằm viện trung bỡnh là 3,8 ngày. Tớnh chung cho tất cả cỏc bệnh nhõn là 3,64 ngày.
2,97 3,8 3,64 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nhóm chụp ĐMV Nhóm can thiệp ĐMV Chung cả 2 nhóm
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. VỀ TèNH HèNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
4.1.1. Về tuổi của bệnh nhõn
Tuổi của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là 64,2 ± 11,13 (cao nhất là 92, thấp nhất là 36). Trong đú, tuổi của bệnh nhõn nam là 63,1 ± 10,95, tuổi của bệnh nhõn nữ là 68,2 ± 11,04. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Hầu hết cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi là cỏc bệnh nhõn lớn tuổi (> 55 tuổi). Chỳng ta đó biết tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ khụng thay đổi được đối bệnh tim mạch núi chung và với những bệnh nhõn bị bệnh mạch vành núi riờng. Từ 55 tuổi trở lờn thỡ tần số mắc cỏc bệnh tim mạch tăng cao. Tuổi bệnh nhõn càng cao thỡ khả năng bị bệnh mạch vành càng lớn.
So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi thấy tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn nhỡn chung cũng tương tự như với phần lớn cỏc tỏc giả khỏc khi nghiờn cứu quỏ trỡnh chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ.
Cỏc tỏc giả khỏc khi nghiờn cứu về can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ cũng cho tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn rất cao, cao nhất là 70,3 tuổi, thấp nhất là của tỏc giả Alok Ranjan với tuổi trung bỡnh là 52,5 tuổi [19],[35],[36],[41],[66],[67],[67],[69],[70],[71].
Bảng 4.1. Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn
Cỏc tỏc giả Số bệnh nhõn Kết quả (năm) p
Chỳng tụi 149 64,2 ± 11,1
Jose Carlos Brito. 103 57,0 ± 8,7 < 0,01
Yousef A. 621 64,2 ± 11,8 0,36 TS Tse. 119 61,0 ± 10,8 0,76 V Y T Lim. 255 59,8 ± 9,8 0,08 Jang-Young Kim. 220 62,0 ± 12,0 0,31 Alok Ranjan. 103 52,5 ± 11,9 0,44 YAN Zhen-xian. 103 70,3 ± 7,5 < 0,001 Yves Louvard. 180 60,0 ± 14,0 < 0,01 LI Wei-min 184 56,5 ± 10,9 0,81 4.1.2. Về giới tớnh của bệnh nhõn
Trong 149 bệnh nhõn nghiờn cứu, số bệnh nhõn nữ là 32 (chiếm 21,48%), số bệnh nhõn nam là 117 (chiếm 78,52%). Tỷ lệ nam giới cao gấp 3,66 lần so với nữ giới.
Cỏc nghiờn cứu dịch tễ trong cỏc quần thể lớn đó cho thấy tỷ lệ nam giới bị bệnh ĐMV núi chung và NMCT núi riờng cao hơn hẳn phụ nữ. Nghiờn cứu này chỳng tụi cũng cho kết quả giống với phần lớn cỏc tỏc giả khỏc. Cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn nam bị NMCT cấp vượt trội hơn so với số bệnh nhõn nữ bị NMCT cấp, cỏ biệt cú trường hợp bệnh nhõn nam bị NMCT cấp chiếm đến hơn 90% trong nghiờn cứu của Alok Ranjan [19],[35],[36],[41],[66],[67],[67],[69],[70],[71].
Bảng 4.2. So sỏnh tỷ lệ giới tớnh của bệnh nhõn
Cỏc tỏc giả Số bệnh nhõn Nam giới (%) p
Chỳng tụi 149 78,5 %
Jose Carlos Brito. 103 87,4 % 0,07
Yousef A. 621 78,7 % 0,95 TS Tse. 119 73,0 % 0,30 V Y T Lim. 255 76,9 % 0,70 Jang-Young Kim. 220 67,0 % < 0,05 Alok Ranjan. 103 91,3 % <0,01 YAN Zhen-xian. 103 75,4 % 0,60 Yves Louvard. 180 80,0 % 0,74 LI Wei-min. 184 67,4 % < 0,05 4.1.3. Về tiền sử bệnh tật
Qua hỏi bệnh, thăm khỏm lõm sàng, khai thỏc tiền sử, nghiờn cứu giấy tờ liờn quan, cỏc thuốc bệnh nhõn đang sử dụng, hỏi người nhà bệnh nhõn, chỳng tụi xỏc định tiền sử mà bệnh nhõn đó và đang mắc.
Trong 149 bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi thấy yếu tố nguy cơ chớnh của bệnh nhõn NMCT cấp là THA (với 52,3% trường hợp) và hỳt thuốc lỏ (với 58,4% trường hợp). Đỏng lưu ý hơn, trong số 78 bệnh nhõn THA, chỉ cú 64 bệnh nhõn là cú dựng thuốc điều trị THA (chiếm 82,1%). Ngoài ra, cú 13 bệnh nhõn (chiếm 8,7%) đó từng can thiệp ĐMV trước đú, 19 bệnh nhõn (chiếm 12,8%) cú tiền sử đỏi thỏo đường type II, 6 bệnh nhõn đó từng bị TBMN mà tất cả là nhồi mỏu nóo (chiếm 4,0%), 11 bệnh nhõn cú rối loạn chuyển húa lipid (chiếm 7,4%). Tổng số bệnh nhõn mắc cỏc bệnh thuộc hội chứng chuyển hoỏ là 30 bệnh nhõn (chiếm 20,2%).
Bảng 4.3. Tiền sử và cỏc yếu tố nguy cơ
Tiền sử Chỳng tụi Ranjan Wei-min Yousef A. V Y T Lim
THA 52,3% 47,6% 40,2% 64,3% 69,0%
ĐTĐ 12,8% 27,2% 20,1% 36,2% 38,8%
Hỳt thuốc 58,4% 32,0% 42,4% 25,0% 38,8%
RLMM 7,4% 21,4% 15,8% 30,1% 84,3%
n 149 103 184 621 255
Cỏc đặc điểm về tiền sử và yếu tố nguy cơ nờu trờn cho chúng ta thấy rằng Việt Nam đang trong quỏ trỡnh cụng nghiệp húa, cú mụ hỡnh bệnh tật giống như cỏc nước đang phỏt triển khỏc. Trong đú bệnh lý mạch vành cú liờn quan đến tiền sử THA và hỳt thuốc lỏ ngày một tăng lờn. Đồng thời, cỏc bệnh lý về rối loạn chuyển hoỏ (như đỏi thỏo đường, goutte, rối loạn chuyển hoỏ lipid...) cũng cú xu hướng tăng dần lờn và ảnh hưởng đến tần suất mắc bệnh mạch vành.
So sỏnh với cỏc tỏc giả Alok Ranjan và LI Wei-min, chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử THA và hỳt thuốc lỏ của Việt Nam cao hơn hẳn ở Trung Quốc và ấn Độ, nhưng tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử cỏc bệnh chuyển hoỏ - đỏi thỏo đường và rối loạn chuyển hoỏ lipid - thỡ thấp hơn. Điều này gợi ý cho chúng ta thấy thúi quen ăn uống và sinh hoạt, cũng như điều kiện kinh tế xó hội, cú ảnh hưởng đến bệnh tật của nhõn dõn, đặc biệt là trong hoàn cảnh của Việt Nam vẫn cũn gần 80% dõn số lao động nụng nghiệp.
Nhưng so sỏnh với cỏc tỏc giả Yousef và Lim là cỏc nghiờn cứu trờn cỏc đối tượng bệnh nhõn NMCT cấp ở cỏc nước phỏt triển thỡ thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử THA và cỏc bệnh chuyển hoỏ lại cao hơn hẳn của chỳng tụi.
Cỏ biệt trong nghiờn cứu của Lim, tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử RLMM lờn đến 84,3% [19],[41],[67],[70].
4.1.4. Về cỏc triệu chứng lõm sàng và xột nghiệm cận lõm sàng
Trong 149 bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy men tim và men gan tăng cao ở bệnh nhõn NMCT cấp. Ngoài ra, trong 149 bệnh nhõn NMCT cấp cũn cú 8 bệnh nhõn rung nhĩ, chiếm tỷ lệ 5,4%.
Khi tế bào cơ tim bị thiếu mỏu, hoại tử sẽ giải phúng ra cỏc men bỡnh thường vẫn nằm trong tế bào cơ tim, mà ta thường gọi là men tim. Hàm lượng cỏc men này tăng cao trong mỏu chứng tỏ cú sự hoại tử tế bào cơ tim, là một trong những dấu hiệu xỏc định chẩn đoỏn NMCT cấp. Trong số cỏc men tim thỡ men Troponin T/I và men CK-MB rất đặc hiệu cho tế bào cơ tim. Cũn cỏc men khỏc như GOT, GPT, CPK thỡ ít đặc hiệu hơn, vỡ cỏc men này cũn tăng trong một số cỏc bệnh lý khỏc như chấn thương, viờm gan cấp…
Ngoài ra, trong khi thu thập số liệu, chỳng tụi cũn đỏnh giỏ cả những xột nghiệm khỏc như Glucose, Ure, Creatinin trong mỏu. Đõy là những xột nghiệm thường quy khi bệnh nhõn vào viện và trước khi tiến hành can thiệp. Mục đớch là để đỏnh giỏ chức năng cơ bản của cơ thể, từ đú tiờn lượng và điều trị bệnh nhõn chớnh xỏc. Kết quả xột nghiệm cho thấy chức năng thận trung bỡnh nằm trong giới hạn bỡnh thường.
Cỏc chỉ số sống quan trọng khỏc là huyết ỏp và nhịp tim cũng được ghi lại, cho thấy huyết động của bệnh nhõn trước khi can thiệp là tương đối bỡnh thường. Chỉ cú một số ít bệnh nhõn cú rung nhĩ, chiếm 5,4% tổng số bệnh nhõn. Đõy cũng là một trong những biến chứng hay gặp của bệnh nhõn NMCT cấp.
4.2. VỀ KẾT QUẢ QUÁ TRèNH CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH QUAY
4.2.1. Về tỷ lệ thành cụng và thất bại của phƣơng phỏp
Bảng 4.4. Tỷ lệ thành cụng của phương phỏp
Cỏc tỏc giả Số bệnh nhõn (n) Thành cụng (%) p
Chỳng tụi 149 92,62
Jose Carlos Brito. 103 94,0 0,63
Yousef A. 621 96,8 < 0,05 TS Tse. 119 91,5 0,76 V Y T Lim. 255 92,2 0,87 Jang-Young Kim. 220 88,0 0,16 Alok Ranjan. 103 98,1 0,06 YAN Zhen-xian. 103 96,5 0,25 Yves Louvard. 180 98,0 < 0,05 LI Wei-min. 184 98,4 < 0,01 Lờ Văn Cường 108 92,59 0,99 Vừ Thành Nhõn 134 86,56 0,09 Hetherington. 571 92,1 0,84
Trong số 149 bệnh nhõn làm thủ thuật chọc ĐMQ, cú 138 lần chỳng tụi thành cụng, chiếm tỷ lệ 92,62%; cú 11 lần thất bại và phải chuyển qua chọc đường động mạch đựi, chiếm tỷ lệ 7,38%.
Theo cỏc tài liệu y văn, trở ngại lớn khi tiến hành can thiệp ĐMV qua đường động mạch quay là tỷ lệ thất bại cao hơn so với đường động mạch đựi. Cú một số lý do gõy nờn thất bại khi thực hiện thủ thuật qua con đường này. Lý do thứ nhất là chọc ĐMQ thất bại. Chỳng ta biết rằng động mạch quay nhỏ hơn động mạch đựi nờn việc chọc chớnh xỏc vào động mạch đó là khú, đũi hỏi yờu cầu kinh nghiệm và kỹ thuật cao hơn của bỏc sĩ làm can thiệp mạch. Hơn nữa, khi cỏc dụng cụ tiếp xỳc vào mạch mỏu gõy nờn hiện tượng co thắt mạch phản ứng, càng làm cho việc chọc vào ĐMQ thờm khú khăn. Tuy nhiờn vấn đề co thắt ĐMQ ngày nay càng ngày càng ít xảy ra khi cỏc trung tõm sử dụng phối hợp Nitroglycerin và / hoặc thuốc chẹn kờnh calci (như Diltiazem, Verapamil) tiờm trực tiếp qua đường động mạch. Hơn nữa, tỷ lệ thất bại này sẽ giảm dần theo số ca mà bỏc sĩ làm can thiệp tiến hành. Theo Lefộvre và cộng sự, tỷ lệ thất bại là trờn 10% trong 50 ca đầu tiờn, 3-4% trong 500 ca tiếp theo và <1% sau 1000 ca. Lý do thứ hai là khụng thể đưa catheter vào lỗ ĐMV do thao tỏc xoay, đẩy catheter quỏ khú. Lý do thứ ba là thiếu ống thụng hỗ trợ nờn rất khú đưa cỏc dụng cụ can thiệp vào ĐMV. Lý do này thường do động mạch dưới đũn xoắn vặn, động mạch dưới đũn chạy sau thực quản hoặc quai ĐMC quỏ gión. Tuy nhiờn, với sự tiến bộ của cỏc dụng cụ can thiệp, nhất là việc ra đời của cỏc catheter kớch thước nhỏ 5 Fr, 6 Fr, nờn hiện nay đó giải quyết được khỏ nhiều vấn đề trở ngại trong khi làm thủ thuật [1],[65].
Valsecchi và cộng sự nghiờn cứu 2211 bệnh nhõn, trong đú cú 1290 bệnh nhõn được can thiệp ĐMV sau khi chụp ĐMV, cũn lại 921 bệnh nhõn chỉ chụp ĐMV chẩn đoỏn. Tỏc giả nhận thấy rằng cú 22,8% cỏc trường hợp cú bất thường giải phẫu động mạch chi trờn. Khi so sỏnh giữa hai nhúm cú và khụng cú bất thường giải phẫu, tỏc giả nhận xột thất bại trong thỡ chọc mạch quay và thất bại ở cả thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV ở nhúm cú bất thường giải phẫu động mạch cao hơn hẳn (p < 0,001). Tuy nhiờn, hầu hết cỏc tỏc giả
đều cú nhận xột là tỷ lệ thành cụng của thủ thuật vẫn cú thể đạt được rất cao ở những bỏc sĩ can thiệp được đào tạo tốt và giàu kinh nghiệm, thậm chớ ngay cả khi cú bất thường giải phẫu. Tỏc giả Barbeau trong một nghiờn cứu lớn về can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ đó chỉ ra những yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ thất bại của phương phỏp là nữ giới, giai đoạn tắc nghẽn, tuổi cao và BMI cao [1],[65].
Tỷ lệ thành cụng của phương phỏp trong nghiờn cứu của chỳng tụi như vậy là tương đương với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc trong khu vực như TS Tse, V Y T Lim, Lờ Văn Cường, Vừ Thành Nhõn, nhưng thấp hơn so với cỏc tỏc giả chõu Âu như Yousef A, Yves Louvard (đạt đến 98,0%). Tuy nhiờn trong tất cả cỏc nghiờn cứu từ trước tới nay, tỷ lệ thành cụng của phương phỏp chọc ĐMQ đều rất cao, và kết quả của chỳng tụi cũng khụng nằm ngoài số đú. Điều này cho thấy kỹ năng của chỳng ta, mà cỏc nhà can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam là đại diện, hoàn toàn cú thể sỏnh ngang với cỏc quốc gia khỏc trờn thế giới. Hơn nữa, cũn cho thấy khả năng ứng dụng lớn trong việc can thiệp ĐMV qua con đường ĐMQ.
Trong tổng số 149 trường hợp chọc ĐMQ, chỳng tụi cú 11 trường hợp (chiếm 7,38%) chọc thất bại, phải chuyển qua động mạch đựi. Trong đú cú 4 trường hợp chọc động mạch quay thất bại (chiếm 2,68%), 6 trường hợp luồn guidewire thất bại (chiếm 4,03%) và 1 trường hợp luồn guiding catheter thất bại (chiếm 0,67%). So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi nhận thấy nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cho kết quả tương tự [33],[54],[64],[72].
Bảng 4.5. Tỷ lệ thất bại của phương phỏp Cỏc tỏc giả Số bệnh nhõn (n) Thất bại (%) p Chỳng tụi 149 7,38 Hetherington SL 1051 7,7 0,98 T S N Lo 105 11,4 0,27 Ziakas 155 8,0 0,91 Pierfrancesco A 1472 7,2 0,93
4.2.2. Về thời gian thực hiện cỏc thủ thuật
Bảng 4.6. Thời gian thực hiện cỏc thủ thuật (phút)
Cỏc tỏc giả Tg thủ thuật Tg chiếu tia Tg chọc mạch p Chỳng tụi 42,8±14,3 12,3±5,4 2,3±0,7
Jose Carlos Brito. 42,3±12,8 0,29
Yousef A. 65,4±36,1 24,1±18,9 < 0,001 TS Tse. 63,0±40,8 20,7±14,9 < 0,001 V Y T Lim. 41,8±18,6 13,9±7,5 < 0,05 Jang-Young Kim. 43,0±16,0 0,63 YAN Zhen-xian. 44,1±6,8 2,4±1,1 <0,01/0,40 Yves Louvard. 45,0±42,0 < 0,001 LI Wei-min. 56,2±12,1 < 0,001 Lờ Văn Cường 42,3±12,9 13,7±4,9 0,26/0,29 Vừ Thành Nhõn 48,7±32,6 18,5±12,2 < 0,001
Kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay ra đời từ năm 1989 do Campeau đề xuất, 4 năm sau (1993) Kiemeneij đó đưa ra kỹ thuật can thiệp ĐMV qua đường động mạch quay. Kỹ thuật này sau đú ngày càng được ỏp dụng rộng rói trong cỏc trung tõm tim mạch can thiệp cho dự vẫn cũn nhiều hạn chế. Trong đú, thời gian thực hiện thủ thuật là một trong những nhược điểm của phương phỏp chụp và can thiệp ĐMV qua đường động mạch quay so với đường động mạch đựi. Tuy nhiờn, cựng với sự tiến bộ của cỏc dụng cụ can thiệp, cũng như sự thuần thục của cỏc bỏc sĩ can thiệp mà thời gian thực hiện cỏc thủ thuật ngày càng được rỳt ngắn lại [23],[37],[38].
Qua quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi thu được kết quả thời gian chọc mạch là 2,3 phỳt, tổng thời gian thực hiện thủ thuật là 42,8 phỳt và tổng thời gian chiếu tia là 12,3 phút.
So sỏnh với cỏc kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi nhận thấy cú kết quả tương đồng với cỏc tỏc giả Lờ Văn Cường, Jang-Young Kim và Jose Carlos Brito với độ tin cậy rất cao [1],[35],[36],[69],[71].
Cũn so sỏnh với cỏc tỏc giả như Yousef A, TS Tse, YAN Zhen-xian, Yves Louvard, Vừ Thành Nhõn và LI Wei-min thỡ tổng thời gian thực hiện thủ thuật và thời gian chiếu tia của chỳng tụi thấp hơn rừ rệt. Chỳng tụi hiện chưa lý giải được sự khỏc biệt này, nhưng chỳng tụi cho rằng cú thể kinh nghiệm và kỹ năng làm thủ thuật của chỳng tụi tốt hơn nờn thời gian làm thủ thuật của chỳng tụi được rỳt ngắn. Ngoài ra, số lượng bệnh nhõn can thiệp tại Viện Tim mạch rất đụng, đũi hỏi sự làm việc khẩn trương và hiệu quả của cỏc bỏc sĩ can thiệp đó làm nờn kết quả đú.
4.2.3. Về cỏc dụng cụ và biện phỏp tiến hành trong thủ thuật
4.2.3.1. Về số stent đặt trong thủ thuật
Trong tổng số 149 bệnh nhõn của chỳng tụi, cú 29 bệnh nhõn (chiếm 19,5%) chỉ chụp ĐMV mà khụng được đặt stent do tổn thương nặng nề ĐMV (bệnh nhiều thõn ĐMV, tổn thương thõn chung...), cũn lại 120 bệnh nhõn được tiến hành can thiệp ĐMV và đặt stent. Trong số 120 bệnh nhõn này, cú 99 bệnh nhõn (chiếm 82,5%) được đặt 1 stent, 20 bệnh nhõn (chiếm 16,7%) được đặt 2 stent. Đặc biệt cú 1 bệnh nhõn (chiếm 0,8%) được đặt 3 stent. Số stent trung bỡnh đặt trong thủ thuật can thiệp ĐMV là 1,2 ± 0,4 chiếc.
Bảng 4.7. Số lượng stent đặt trong thủ thuật
Cỏc tỏc giả 1 stent (n/%) 2 stent (n/%) ≥3 stent (n/%) p Chỳng tụi 99 (82,5%) 20 (16,7%) 1 (0,8%)