Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 29 bệnh nhõn chỉ chụp ĐMV mà khụng can thiệp cú thời gian nằm viện trung bỡnh là 2,97 ngày. Cũn lại 120 bệnh nhõn can thiệp ĐMV cú thời gian nằm viện trung bỡnh là 3,8 ngày. Tớnh chung cho tất cả cỏc bệnh nhõn là 3,64 ngày.
Bảng 4.9. Thời gian nằm viện
Cỏc tỏc giả Chung (ngày) p
Chỳng tụi 3,6 ± 1,7
Alok Ranjan và cộng sự 2,4 ± 0,8 < 0,001
Jose Carlos Brito và cộng sự 27,0 ± 6,4 (giờ) < 0,001
Jang-Young Kim và cộng sự 5 ± 3 < 0,001 YAN Zhen-xian và cộng sự 7,2 ± 2,6 < 0,001 Suresh và cộng sự 3,9 0,16 TS Tse và cộng sự 0,59 ± 0,56 < 0,001 Pierfrancesco và cộng sự 1,8 < 0,001 Lefộvre và cộng sự 31,4 ± 22,3 (giờ) < 0,001 Yves Louvard và cộng sự 7,3 ± 4,2 < 0,001
Cú một sự biến thiờn rất lớn về thời gian nằm viện giữa cỏc tỏc giả khỏc nhau. Tối đa là 7,3 ngày, tối thiểu là 0,59 ngày. Tuy nhiờn cỏc tỏc giả thống nhất với nhau một điểm quan trọng là thời gian nằm viện ở nhúm bệnh nhõn can thiệp qua đường ĐMQ ít hơn hẳn so với nhúm bệnh nhõn qua đường động mạch đựi.
Trong quỏ trỡnh tiến hành nghiờn cứu tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, chỳng tụi nhận thấy thụng thường bệnh nhõn nếu chỉ chụp ĐMV thỡ ra viện vào ngày hụm sau, cũn nếu bệnh nhõn cú can thiệp ĐMV thỡ cú thể ra viện vào ngày hụm sau hoặc muộn hơn. Mặt khỏc, do điều kiện bệnh nhõn và phũng can thiệp tại Viện Tim mạch cũn hạn chế, nờn thời gian bệnh nhõn nằm tại viện cũn kộo dài. Thời gian nằm viện của chỳng tụi là 3,6 ngày, là ngắn hơn một cỏch cú ý nghĩa so với cỏc nghiờn cứu khỏc. Điều này rất cú ích trong hoàn cảnh thực tế vỡ số lượng bệnh nhõn cần can thiệp tại Viện Tim mạch rất lớn, số lượng mỏy chụp cũn hạn chế, nờn dẫn đến tỡnh trạng bệnh nhõn bị dồn ứ. Rỳt ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhõn NMCT cấp bằng con đường can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ chớnh là phương phỏp hiệu quả để giải quyết tỡnh trạng bệnh nhõn nờu trờn.
4.3. VỀ ƢU ĐIỂM VÀ NHƢỢC ĐIỂM CỦA PHƢƠNG PHÁP
Can thiệp ĐMV qua đường động mạch quay là tiờu chuẩn vàng ở nhiều trung tõm can thiệp do bệnh nhõn được ra viện sớm, ít biến chứng nơi chọc kim, cải thiện được sự thoải mỏi và chấp nhận của bệnh nhõn. Cooper và cộng sự đó chứng minh rằng, can thiệp qua đường động mạch quay tốt hơn về thể chất, chức năng xó hội, sức khoẻ tinh thần, ít đau lưng và khú đi lại, đồng thời thoải mỏi hơn sau 1 tuần can thiệp ĐMV so với can thiệp qua động mạch đựi.
Theo tỏc giả Lefộvre, hạn chế của phương phỏp can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ là:
- Tỷ lệ thất bại của phương phỏp cao hơn so với đường động mạch đựi, do cú liờn quan đến bất thường giải phẫu ĐMQ của bệnh nhõn.
- Hạn chế thứ 2 là bỏc sĩ can thiệp phải được đào tạo bài bản, kỹ càng, đặc biệt là ở 100 bệnh nhõn đầu tiờn. Can thiệp qua đường ĐMQ khụng
những đũi hỏi sự đào tạo giống nh- can thiệp qua đường động mạch đựi, mà cũn cú yờu cầu cao hơn vỡ kớch thước mạch quay bộ hơn động mạch đựi. Rất nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra rằng, tỷ lệ thành cụng của phương phỏp liờn quan chặt chẽ với trỡnh độ, kinh nghiệm của bỏc sĩ can thiệp. Thierry Lefộvre và cộng sự tại Viện Tim mạch Nam Paris cho rằng tỷ lệ thất bại lớn hơn 10% ở 100 ca đầu tiờn, khoảng 3-4% ở 500 ca tiếp theo và sẽ giảm chỉ cũn khoảng 1% hoặc ít hơn sau 1000 ca và khi đú thất bại chỉ cũn liờn quan đến bất thường giải phẫu ĐMQ. Do đú, rất cần sự kiờn trỡ và nỗ lực của cỏc bỏc sĩ can thiệp cũng nh- việc theo dừi sỏt tỷ lệ thất bại. Cỏc yếu tố làm tăng tỷ lệ thất bại là kinh nghiệm của bỏc sĩ can thiệp, nữ giới và trọng lượng cơ thể [65].
- Thứ ba là thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia hơi cao hơn so với can thiệp qua đường động mạch đựi. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này rất nhỏ.
- Hạn chế cuối cựng là việc sử dụng guiding catheter cú kớch thước lớn hơn 6 Fr chỉ cú thể thực hiện ở khoảng 50% trường hợp vỡ cú nguy cơ gõy tắc nghẽn ĐMQ. Đõy là lý do tại sao những thủ thuật dựng guiding catheter 7 Fr hay 8 Fr thường được thực hiện qua đường động mạch đựi.
Tuy nhiờn, tỏc giả cũng nờu những lợi ích của phương phỏp can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ là:
- Lợi ích lớn nhất của đường ĐMQ là cải thiện cảm giỏc thoải mỏi của bệnh nhõn mà điều này đó được chứng minh qua nhiều nghiờn cứu ngẫu nhiờn. Cooper và cộng sự đó chứng minh bệnh nhõn sau khi can thiệp qua ĐMQ cú chất lượng cuộc sống tốt hơn so với qua đường động mạch đựi.
- Cảm giỏc thoải mỏi này liờn quan chặt chẽ tới việc băng ép sau thủ thuật và tỷ lệ biến chứng tại nơi chọc kim rất thấp so với đường động mạch đựi.
- Từ đú cho phộp bệnh nhõn ra viện sớm, cú thể là ra viện trong ngày đối với những bệnh nhõn chụp ĐMV chẩn đoỏn hoặc ra viện vào ngày hụm sau đối với một số bệnh nhõn can thiệp mạch vành [65].
Theo cỏc tỏc giả Pierfrancesco và Kung-Wei Lee, cỏc nguyờn nhõn thất bại của thủ thuật bao gồm: thứ nhất là chọc ĐMQ thất bại, chủ yếu là do kỹ thuật của bỏc sĩ can thiệp, bất thường giải phẫu động mạch và co thắt động mạch dai dẳng; thứ hai là đưa ống thụng vào khe động mạch vành thất bại, do khú khăn trong việc thao tỏc và xoay catheter; thứ ba là thiếu catheter hỗ trợ nờn khụng đưa được catheter vào đỳng vị trớ [40],[54].
Trong một nghiờn cứu gần đõy trờn 1051 bệnh nhõn NMCT cấp, tỏc giả Simon L. Hetherington và cộng sự đó nhận thấy tỷ lệ thành cụng của thủ thuật qua đường ĐMQ khụng cú sự khỏc biệt so với đường động mạch đựi. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong tại viện và tỷ lệ biến chứng tim mạch nghiờm trọng ở nhúm bệnh nhõn can thiệp qua đường động mạch đựi cao gấp 2 lần so với đường ĐMQ [33].
Cũn theo tổng kết của tỏc giả R Andrew Archbold trờn 1899 bệnh nhõn can thiệp mạch vành, tỷ lệ can thiệp thành cụng khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm qua đường ĐMQ và qua đường động mạch đựi. Thời gian chiếu tia và thời gian làm thủ thuật cũng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa hai nhúm này [55].
Yves Louvard và cộng sự nghiờn cứu trờn 1224 bệnh nhõn NMCT cấp ở 2 trung tõm cho thấy thời gian thực hiện thủ thuật giữa 2 nhúm bệnh nhõn can thiệp qua đường ĐMQ và đường động mạch đựi khụng cú sự khỏc biệt [71].
Theo Martial Hamon, can thiệp qua đường động mạch đựi liờn quan chặt chẽ với biến chứng chảy mỏu. Cỏc biến chứng này bao gồm hematome, rũ động -
tĩnh mạch, giả phỡnh động mạch, và tụ mỏu sau phỳc mạc. Nguyờn nhõn là do bất thường giải phẫu động mạch, bộo phỡ và kỹ thuật chọc kim [44].
Trong cỏc thử nghiệm OASIS 5 và ACUITY đó cho thấy biến chứng chảy mỏu được xem là một yếu tố độc lập cú hại đối với bệnh nhõn can thiệp ĐMV. Đặc biệt là tỷ lệ tử vong tại viện và tỷ lệ biến chứng tim mạch nghiờm trọng.
Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, chỳng tụi cũn nhận thấy phương phỏp chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ cũn cú một ưu điểm nữa là cú thể ỏp dụng cho những bệnh nhõn khụng thể tiến hành qua đường động mạch đựi, đặc biệt là cỏc bệnh nhõn cú bất thường về cột sống: gự vẹo cột sống bẩm sinh hoặc mắc phải.
Tỏc giả Roussanov trong tổng kết về tớnh lợi ích của can thiệp ĐMV cũn xem xột cả về giỏ cả giữa hai phương phỏp qua đường ĐMQ và qua đường động mạch đựi. ễng đó tớnh toỏn và chứng minh chi phớ cho 1 ca qua đường ĐMQ thấp hơn hẳn qua đường động mạch đựi (77,4 US$ so với 183,9 US$). Và như vậy, với hơn 1 triệu ca chụp ĐMV hàng năm ở Mỹ, chụp ĐMV qua đường ĐMQ đó tiết kiệm một khoản chi phớ rất lớn cho bệnh nhõn [32],[50].
Rất nhiều tỏc giả khi nghiờn cứu về biến cố tim mạch nghiờm trọng khi
chụp và can thiệp ĐMV đó so sỏnh giữa hai phương phỏp qua đường ĐMQ và
đường động mạch đựi đều thấy rằng tỷ lệ biến cố tim mạch nghiờm trọng qua
đường ĐMQ thấp hơn so với đường động mạch đựi. Tỏc giả Saito S. trong
nghiờn cứu TEMPURA đó thấy rằng biến cố tim mạch nghiờm trọng của
phương phỏp chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ thấp hơn so với
đường động mạch đựi (5,2% so với 8,3%) [59]. Cũn tỏc giả Achenbach nhận
thấy tỷ lệ biến chứng nặng của đường ĐMQ là 0% so với 3,2% của đường
động mạch đựi [60].
Từ tất cả những lý do kể trờn, chụp qua đường ĐMQ làm giảm chi phớ nằm viện. Tỷ lệ biến chứng chảy mỏu thấp tại nơi chọc cú thể là một ưu điểm to lớn, khi mà việc sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu (như GP IIb/IIIa, Aspirin) và cỏc thuốc chống đụng mỏu (như Lovenox, Fraxiparin) ngày một rộng rói.
KẾT LUẬN
Nghiờn cứu 149 bệnh nhõn nhồi mỏu cơ tim cấp được chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay, chỳng tụi rút ra một số kết luận sau:
1. Phương phỏp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhõn nhồi mỏu cơ tim cấp là kỹ thuật an toàn và mang lại hiệu quả cao. Trong đú:
- Tỷ lệ thành cụng của phương phỏp là 92,62% - Tỷ lệ thất bại là 7,38% - Tỷ lệ biến chứng thấp: + Hematome nhỏ 8,05% + Mạch quay yếu 10,07% - Khụng cú biến chứng nặng.
- Thời gian nằm viện ngắn 3,6 ± 1,7 ngày.
2. Ưu điểm chớnh của phương phỏp là: cú thể tiến hành can thiệp động mạch vành ở những bệnh nhõn khụng can thiệp được bằng đường động mạch đựi, mang lại cảm giỏc thoải mỏi cho bệnh nhõn, biến chứng chảy mỏu và cỏc biến chứng khỏc rất ít, bệnh nhõn được ra viện sớm, giảm chi phớ nằm viện.
3. Nh-ợc điểm của phương phỏp là: khụng tiến hành được đối với những can thiệp cần sử dụng cỏc dụng cụ can thiệp kớch thước lớn.
KHUYẾN NGHỊ
Trờn cơ sở kết quả nghiờn cứu, chỳng tụi mạnh dạn đưa ra một số khuyến nghị sau:
1. Can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay là một lựa chọn an toàn, khả thi và cú nhiều ưu điểm ở bệnh nhõn nhồi mỏu cơ tim cấp, đặc biệt là trong hoàn cảnh của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Do đú nờn ỏp dụng nh- một thủ thuật thường quy trong can thiệp động mạch vành ở nhúm bệnh nhõn này.
2. Cú kế hoạch giỏm sỏt theo dừi tỷ lệ thất bại của phương phỏp để từ đú cú biện phỏp củng cố mặt mạnh, khắc phục thiếu sút. Mục đớch là làm cho phương phỏp ngày thờm hoàn thiện.
CA LÂM SÀNG
Họ tờn bệnh nhõn: Lờ Nhƣ Hựng Giới tớnh: Nam Tuổi: 67 Địa chỉ: Hoàng Mai-Hà Nội Mó số BA: 090215245
Vào viện: 22 giờ ngày 15/11/2009
Tiền sử: Hỳt thuốc lỏ 30 năm > 1 bao/ngày.
Phỏt hiện THA 1 năm nay, khụng điều trị thường xuyờn.
Bệnh sử: Trước khi vào viện 4 giờ, bệnh nhõn đột ngột đau nặng ngực trỏi dữ dội, đau lan lờn tay trỏi, kộo dài 1 giờ khụng đỡ, kốm theo khú thở vào viện.
Khỏm lõm sàng: Bệnh nhõn tỉnh, cũn đau ngực trỏi, khú thở khi nằm
đầu bằng. Tim nhịp đều, tần số 80 CK/phỳt, HA 160/90 mmHg. Phổi khụng ran. Bụng mềm. Cỏc bộ phận khỏc chưa phỏt hiện gỡ bất thường.
Cận lõm sàng: Điện tõm đồ: ST V1V5
Siờu õm tim: Hỡnh ảnh giảm vận động vựng tưới mỏu của động mạch liờn thất trước. Chức năng tõm thu thất trỏi giảm EF 50%. XN mỏu: CK: 186, CK-MB: 31, TnT: 0,03, Myoglobin: 72
Chẩn đoỏn lõm sàng: NMCT trước rộng cấp
Chụp động mạch vành qua đường động mạch quay cú kết quả: hẹp
95% đoạn 1 động mạch liờn thất trước (LAD).
Can thiệp: tiến hành đặt 1 stent Promus 30 x 23 LAD1. Kết quả: hẹp sau đặt stent 0%, kết quả can thiệp LAD tốt.
Nhận xột: chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch
quay là biện phỏp mang lại kết quả tốt đối với bệnh nhõn nhồi mỏu cơ tim cấp.
Điện tõm đồ của bệnh nhõn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TIẾNG VIỆT
1. Lờ Văn Cƣờng (2007), Nghiờn cứu hiệu quả của phương phỏp can thiệp ĐMV qua đường ĐM quay, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
2. Lờ Thị Kim Dung (2005), Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng ở bệnh nhõn trờn 70 tuổi bị NMCT cấp, Luận văn Thạc sĩ Chuyờn ngành Bệnh học Nội khoa, Đại học Y Hà Nội.
3. Trịnh Xuõn Hội (1991), Nghiờn cứu ứng dụng và tiến hành kỹ thuật chụp ĐMV, Luận văn tốt nghiệp cụng nhận bỏc sĩ chuyờn khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội.
4. Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cỏo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoỏn, điều trị đau thắt ngực khụng ổn định và NMCT khụng cú ST chờnh lờn, Khuyến cỏo 2008 về cỏc bệnh tim mạch và chuyển hoỏ, Nhà xuất bản Y học, 351-394.
5. Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cỏo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoỏn, điều trị NMCT cấp cú ST chờnh lờn,
Khuyến cỏo 2008 về cỏc bệnh tim mạch và chuyển hoỏ, Nhà xuất bản Y
học, 394-439.
6. Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cỏo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về can thiệp động mạch vành qua da, Khuyến cỏo 2008 về cỏc bệnh tim mạch và chuyển hoỏ, Nhà xuất bản Y học, 503-
7. Kurt J. Isselbacher, Eugene Braunwald, và CS (2000), Nhồi mỏu cơ tim cấp, Cỏc nguyờn lý y học nội khoa Harrison, Nhà xuất bản Y học,
3: 210-229.
8. Kurt J. Isselbacher, Eugene Braunwald, và CS (2000), Ứng dụng kỹ thuật thụng tim trong điều trị, Cỏc nguyờn lý y học nội khoa Harrison,
Nhà xuất bản Y học, 3: 76-80.
9. Vừ Thành Nhõn (2003), Chụp và can thiệp mạch vành qua mạch quay,
Tạp chớ Y học TP. Hồ Chớ Minh, Tập 7: 19-24.
10. Vừ Thành Nhõn (2003), ẩng thụng 5F trong can thiệp động mạch vành nhõn 44 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chớ Y học TP. Hồ Chớ Minh, Tập 7: 25-31.
11. Hồ Văn Phƣớc (2006), Nghiờn cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận sau can thiệp ĐMV qua da, Luận văn Thạc sỹ Chuyờn ngành
Tim mạch, Đại học Y Hà Nội.
12. Trƣờng đại học Y Hà Nội (1999), Cơn đau thắt ngực, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 2: 81-84.
13. Trƣờng đại học Y Hà Nội (1999), Nhồi mỏu cơ tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 2: 84-96.
14. Hoàng Huy Tú (2003), Bước đầu tỡm hiểu một số yếu tố cú ảnh hưởng tới tiờn lượng bệnh nhõn NMCT cấp, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
15. Phạm Việt Tuõn (2008), Nghiờn cứu mụ hỡnh bệnh tật ở bệnh nhõn điều trị nội trỳ tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007,
16. Nguyễn Lõn Việt và CS (2007), “Cơn đau thắt ngực khụng ổn định và nhồi mỏu cơ tim khụng cú ST chờnh lờn“, Thực hành bệnh tim mạch,
Nhà xuất bản Y học, 17-36.
17. Nguyễn Lõn Việt và CS (2007), “Nhồi mỏu cơ tim cấp“, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, 68-88.
II. TIẾNG NƯỚC NGOÀI
18. A J Chase, E B Fretz, W P Warburton (2008), Association of the
