Phũng thụng tim chụp và can thiệp ĐMV đảm bảo vụ trựng, thoỏng,
nhiệt độ luụn luụn duy trỡ ở 250 C.
Mỏy chụp X - Quang động mạch vành Toshiba Infinix cú truyền hỡnh
và màn ảnh tăng sỏng, cú khả năng chiếu, chụp, ghi lại kết quả vào mỏy vi tớnh.
Cỏc thiết bị theo dừi và cấp cứu bệnh nhõn: trang thiết bị phũng thụng
tim cần cú đầy đủ cỏc thiết bị theo dừi bệnh nhõn (monitor), tủ thuốc cấp cứu, mỏy sốc điện, mỏy tạo nhịp tạm thời, ụxy, dụng cụ cấp cứu... Cỏc thiết bị này luụn trong trạng thỏi sẵn sàng, thuận tiện sử dụng khi cú tỡnh huống xảy ra.
Cỏc thuốc thường sử dụng:
- Thuốc cản quang cú iode, biệt dược là Hexabrix 320 lọ 50 ml. - Thuốc an thần Diazepam 5 mg khi bệnh nhõn quỏ lo lắng. - Xylocain hay Lidocain 2% để gõy tờ.
- Heparin để chống đụng mỏu.
- Nitroglycerin để chống co thắt mạch.
Bộ dụng cụ chọc mạch quay gồm syringe để gõy tờ, kim luồn, wire,
sheath và dao. Cỏc dụng cụ khỏc (guidewire catheter, búng, stent...) để chụp và can thiệp động mạch vành.
Hỡnh 2.3. Bộ dụng cụ chọc mạch quay (Radifocus Introducer II - Terumo)
2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhõn
2.3.2.1. Bắt mạch quay
Bắt mạch quay bằng cỏch đặt cỏc ngún tay 2,3,4 trờn đường đi của động mạch quay của bệnh nhõn. Đồng thời xỏc định vị trớ chọc kim là điểm mà mạch quay nảy mạnh nhất. Điểm chọc kim thường cỏch mỏm trõm quay khoảng 1-2 cm.
Nếu bắt mạch quay thấy yếu hoặc khi cú nghi ngờ, thỡ tiến hành làm nghiệm phỏp Allen (Allen’s test). Cỏc bước tiến hành nghiệm phỏp Allen:
- Dựng 3-4 ngún tay ấn vào cả hai động mạch quay và động mạch trụ cựng một lỳc.
- Núi bệnh nhõn nắm và duỗi bàn tay 6-7 lần (trong khi vẫn ép cả 2 động mạch) cho đến khi lũng bàn tay trở nờn nhợt nhạt.
- Sau đú thả động mạch trụ ra nhưng vẫn ép động mạch quay.
- Nếu màu sắc bàn tay trở lại bỡnh thường < 10 giõy thỡ test Allen dương tớnh. Ngược lại màu sắc bàn tay vẫn nhợt sau 10 giõy thỡ test Allen õm tớnh.
Hỡnh 2.1. Làm nghiệm phỏp Allen
2.3.2.2. Chuẩn bị cổ tay phải
Thỏo bỏ cỏc vật dụng ở tay: vũng đeo tay, đồng hồ, nhẫn… để trỏnh cỏc vấn đề phức tạp khi ép mạch mỏu và rỳt sheath khi kết thỳc thủ thuật.
Dụng cụ kờ tay phải: tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chỳng tụi dựng một tấm săng gập lại để kờ tay phải của bệnh nhõn. Cổ tay được cố định bằng một chiếc băng cuộn ở phớa gần của bàn tay. Cẳng và cỏnh tay trỏi được giữ trờn tấm gỗ và được cố định chắc bởi băng cuộn ở bàn tay.
Nối cỏc thiết bị của mỏy theo dừi (monitoring) với bệnh nhõn (băng huyết ỏp, sensor SpO2, điện cực theo dừi điện tim). Hệ thống theo dừi này giỳp cho bỏc sĩ can thiệp cú thể biết tỡnh trạng của bệnh nhõn trong quỏ trỡnh
thực hiện thủ thuật. Đặt đường truyền tĩnh mạch ở cẳng tay hoặc cỏnh tay đối diện với bờn làm thủ thuật.
Sỏt trựng cổ tay phải bằng dung dịch sỏt khuẩn Povidine. Sỏt trựng vựng bẹn, đựi phải để khu vực này cú thể sử dụng được khi chọc mạch quay thất bại.
Trải săng vụ trựng phủ kớn chỉ để hở mặt và vựng cổ tay phải. Săng trải trờn người bệnh nhõn là loại cú 2 lỗ như khi can thiệp ĐMV qua đường động mạch đựi. Một chiếc săng thứ 2 cú 1 lỗ đặt lờn cẳng tay phải.
Hỡnh 2.4. Dụng cụ kờ tay bệnh nhõn
2.3.3. Mụ tả kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đƣờng động mạch quay
2.3.3.1. Chụp chọn lọc động mạch vành phải và trỏi
Rỳt ống thụng khỏi bao vụ trựng, trong lũng ống và phớa ngoài ống được làm ướt bằng dung dịch Natriclorua 0,9% vụ trựng. Dõy dẫn (wire) cũng được làm ướt bằng dung dịch Natriclorua 0,9% vụ trựng. Kiểm tra lại đầu wire, xỏc định đầu cứng và đầu mềm để khi đưa wire vào trỏnh nhầm lẫn gõy sang chấn lũng mạch.
Bỏc sĩ can thiệp xỏc định điểm chọc kim và tiến hành gõy tờ tại chỗ bằng dung dịch Lidocain hay Novocain 2%. Dựng kim nhỏ gõy tờ từng lớp theo hướng đi của ống thụng vào phớa ĐMQ. Chọc ĐMQ theo phương phỏp Seldinger. Dựng kim luồn chọc vào động mạch quay. Gúc của kim chọc tạo với mặt da một gúc 30-45 độ. Khi thấy mỏu động mạch trào ngược lại đốc kim nghĩa là đầu kim đó nằm trong lũng động mạch quay. Rỳt nũng kim loại ra khỏi kim, đồng thời đẩy nũng nhựa vào lũng động mạch. Đưa dõy dẫn (wire) vào lũng động mạch qua nũng nhựa của kim luồn. Sau đú rỳt nũng nhựa của kim luồn ra khỏi động mạch. Luồn wire vào sheath, dưới sự dẫn đường của dõy dẫn, chọc sheath vào động mạch quay.
Sau khi đưa được sheath vào lũng động mạch quay thỡ dừng lại, bơm qua sheath 3000-5000 UI Heparin để chống đụng mỏu và 100-200 μg Nitroglycerin để chống co thắt mạch. Đồng thời kết nối sheath với hệ thống đo ỏp lực.
Luồn guide wire và catheter chụp ĐMV qua sheath vào động mạch quay. Chỳng tụi sử dụng guide wire loại Radifocus M (Terumo) và catheter loại Radial TIG Outlook 5F (Terumo) để chụp cả ĐMV trỏi và ĐMV phải. Luồn catheter dọc theo cẳng tay và cỏnh tay phải đến động mạch dưới đũn. Nếu thấy vướng thỡ cú thể xoay nhẹ catheter. Nếu khụng thành cụng thỡ phải kiểm tra cú bất thường động mạch quay, động mạch cỏnh tay hay khụng bằng cỏch tiờm một lượng nhỏ thuốc cản quang qua catheter.
Đưa tiếp catheter qua động mạch dưới đũn vào quai động mạch chủ và động mạch chủ lờn. Khi wire đó đi vào động mạch chủ lờn, đẩy nhẹ catheter qua wire trờn mặt phẳng trước sau. Sau đú chọn một mặt phẳng thuận lợi nhất để chụp chọn lọc ĐMV phải và ĐMV trỏi.
Tất cả quỏ trỡnh trờn được quan sỏt dưới màn tăng sỏng để theo dừi việc di chuyển của guide wire và catheter, phỏt hiện sớm cỏc cản trở và biến chứng, để cú biện phỏp xử lý thớch hợp.
Chụp ĐMV trỏi: quan sỏt trờn mặt phẳng trước sau (thẳng) hoặc
nghiờng trỏi 30-45 độ và xoay ống thụng sang phớa ĐMV trỏi. Đặt wire ở động mạch chủ lờn, phớa trờn cỏc lỏ van, rồi đẩy catheter trờn wire. Nếu đầu catheter đi thẳng vào lỏ vành trỏi thỡ đẩy nhẹ catheter về phớa lỗ ĐMV trỏi. Nếu đầu catheter nằm ở lỏ vành phải thỡ kộo nhẹ catheter và xoay theo chiều kim đồng hồ, khi đú đầu catheter sẽ nằm về phớa lỏ vành trỏi. Sau đú đẩy nhẹ đầu catheter vào lỗ thõn chung ĐMV trỏi. Quay nhẹ catheter để tỡm vị trớ đồng trục hợp lý nhất để tiến hành chụp ĐMV trỏi.
Chụp ĐMV phải: quan sỏt trờn mặt phẳng chếch trước trỏi 30-45 độ.
Đặt wire ở động mạch chủ lờn phớa trờn cỏc lỏ van động mạch chủ, rồi đẩy catheter trờn wire. Khi đầu catheter sỏt lỏ van động mạch chủ thỡ kộo nhẹ và xoay catheter theo chiều kim đồng hồ sao cho đầu catheter nằm phớa trờn lỗ ĐMV phải khoảng 1 cm. Sau đú đẩy chậm catheter xuống ĐMV phải. Bơm thuốc cản quang qua catheter để chụp ĐMV phải, đồng thời ghi lại ảnh chụp bằng hệ thống mỏy tớnh.
Một số trường hợp thất bại do ĐMV quỏ lớn, cú thể thay bằng cỏc loại ống thụng JL hoặc JR cỡ tương ứng (JL/R 4,5...).
2.3.3.2. Can thiệp động mạch vành
Sau khi kết thỳc quỏ trỡnh chụp ĐMV, nếu phỏt hiện ĐMV thủ phạm gõy NMCT cấp và cú chỉ định can thiệp, chỳng tụi tiến hành thay catheter chụp ĐMV bằng guiding catheter can thiệp tương ứng bờn phải hoặc trỏi.
o Nếu can thiệp ĐMV bờn phải chỳng tụi thường chọn guiding catheter loại JR 4 LBT Vista Brite Tip 6F (Cordis). Một số trường hợp cú thể chọn loại AL1 tựy vào độ lớn của ĐMV.
o Nếu can thiệp ĐMV bờn trỏi chỳng tụi chọn guiding catheter loại JL 4 Launcher 6F (Medtronic) hoặc loại EBU 3.5-4 (6F).
- Đặt guiding catheter can thiệp vào ĐMV phải hay ĐMV trỏi nơi cú tổn thương. Kỹ thuật gần giống với đặt catheter chụp ĐMV.
- Tiến hành kết nối với hệ thống Y Connecter để can thiệp.
- Luồn guide wire can thiệp qua chỗ hẹp hoặc tắc (qua chỗ tổn thương), đến tận nhỏnh xa của ĐMV thủ phạm. Loại guide wire can thiệp chỳng tụi sử dụng là loại Runthrough NS Hypercoat (Terumo) cú đường kớnh 0.014”.
- Tựy từng trường hợp, tiến hành hỳt huyết khối bằng Thromboster hoặc Expert catheter.
- Tựy từng trường hợp cú thể nong bằng búng chỗ tổn thương. Đẩy catheter cú búng qua wire đến vị trớ hẹp của ĐMV. Chiều dài của búng phải tương ứng với độ dài của mảng xơ vữa để trỏnh cỏc tổn thương mạch mỏu. Sau đú tiến hành bơm búng bằng bơm tay cú đồng hồ chỉ ỏp suất.
- Tiến hành đặt stent ĐMV. Stent ỏp sỏt vào thành mạch mỏu, ép mảng xơ vữa vào thành mạch và giữ cho lũng mạch được mở ra. Kết quả là làm cho mạch mỏu bị tắc được tỏi thụng, cấp mỏu cho phần cơ tim tổn thương trước đú. Tuỳ từng trường hợp, chỳng tụi cú thể tiến hành biện phỏp bơm búng trong stent một lần nữa, mục đớch là làm cho stent được mở tốt hơn.
- Chụp lại kiểm tra ĐMV để đỏnh giỏ mức độ hẹp và dũng chảy sau can thiệp.
- Sau khi kết thỳc quỏ trỡnh can thiệp ĐMV, tiến hành rỳt catheter, guidewire và rỳt sheath. Phải rỳt sheath nhẹ nhàng kết hợp với ấn nhẹ phớa trờn động mạch quay gần vị trớ chọc.
- Dựng băng ép tự tạo vụ khuẩn ép vào vị trớ chọc kim để cầm mỏu. Băng ép này thụng thường được nới ra sau 2 giờ và thỏo băng sau 4 giờ nếu khụng cú biến cố tại nơi chọc.
2.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.4.1. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành theo phương phỏp mụ tả tiến cứu dọc theo thời gian.
2.4.2. Cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu
Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu bao gồm:
+ Thăm khỏm bệnh nhõn theo mẫu bệnh ỏn: khai thỏc phần hành chớnh (họ tờn, tuổi, giới tớnh, địa chỉ, ngày vào viện...), tiền sử bệnh tật (can thiệp động mạch vành, THA, ĐTĐ, RLMM, hỳt thuốc lỏ...), bệnh sử, khỏm phỏt hiện triệu chứng lõm sàng (triệu chứng cơ năng, thực thể, nhịp tim, rối loạn nhịp, đo huyết ỏp động mạch…)
+ Làm cỏc xột nghiệm cận lõm sàng: điện tõm đồ (ECG); ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, CPK, CK-MB, Troponin T/I huyết thanh; siờu õm tim...
+ Chụp động mạch vành, can thiệp động mạch vành và lấy số liệu theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
+ Khỏm bệnh nhõn theo dừi cỏc biến cố sau can thiệp, đặc biệt là cỏc biến cố cú liờn quan đến nơi chọc.
2.4.3. Thu thập số liệu
2.4.3.1. Cỏc dữ liệu lõm sàng và cận lõm sàng
- Ngày vào viện, ngày can thiệp động mạch vành, ngày ra viện. - Tuổi, giới tớnh.
- Tiền sử: can thiệp động mạch vành, THA, thuốc điều trị THA đang dựng, ĐTĐ, TBMN, hỳt thuốc lỏ, rối loạn chuyển hoỏ lipid mỏu, tiền sử dựng thuốc chống đụng và chống ngưng tập tiểu cầu...
- Chẩn đoỏn khi vào viện.
- Cỏc triệu chứng lõm sàng: nhịp tim, huyết ỏp, cỏc rối loạn nhịp...
- Cỏc triệu chứng cận lõm sàng: glucose mỏu, ure mỏu, creatinin mỏu, men gan (GOT, GPT), siờu õm tim, điện tõm đồ.
- Men tim: CPK, CK-MB, Troponin T và I.
2.4.3.2. Cỏc dữ liệu trong quỏ trỡnh thực hiện thủ thuật
- Số lần chọc mạch quay. - Số kim luồn.
- Số lần thủ thuật qua đường động mạch quay thất bại phải chuyển qua đường động mạch đựi.
- Thời gian chọc ĐMQ: là thời gian tớnh từ lỳc bắt đầu chọc kim đến khi đặt được sheath vào động mạch quay.
- Thời gian đặt ống thụng: là thời gian tớnh từ lỳc đặt được sheath đến khi bắt đầu chụp động mạch vành.
- Thời gian chụp ĐMV: là thời gian tớnh từ lỳc bắt đầu chụp động mạch vành đến khi chụp xong động mạch vành.
- Thời gian thực hiện thủ thuật: là thời gian tớnh từ lỳc bắt đầu chọc kim cho đến khi kết thỳc quỏ trỡnh chụp và can thiệp động mạch vành (đến khi rút sheath).
- Thời gian chiếu tia.
- Động mạch vành cần can thiệp và số stent đó đặt.
2.4.3.3. Cỏc dữ liệu theo dừi sau chụp và can thiệp động mạch vành
- Chảy mỏu tại vết chọc.
- Hematoma kớch thước nhỏ (đường kớnh < 3cm). - Hematoma kớch thước lớn (đường kớnh ≥ 3cm).
- Bắt mạch quay đỏnh giỏ độ nảy so với trước can thiệp. - Mất mạch quay.
- Thụng động - tĩnh mạch. - Giả phỡnh.
- Thiếu mỏu cục bộ chi do tắc mạch quay.
- Cỏc biến chứng khỏc tại nơi chọc sau can thiệp: rối loạn cảm giỏc vựng…
- Thời gian nằm viện.
2.4.4. Cỏc tiờu chớ đỏnh giỏ
2.4.4.1. Chẩn đoỏn xỏc định NMCT cấp
- Cơn đau ngực điển hỡnh: đau như búp nghẹt phớa sau xương ức hoặc
hơi lệch sang trỏi, đau lan lờn vai trỏi và mặt trong tay trỏi cho đến tận ngún đeo nhẫn và ngún ỳt. Cơn đau kộo dài > 20 phỳt và khụng đỏp ứng với Nitroglycerin.
- Trờn ECG: xuất hiện đoạn ST chờnh lờn > 0,1 mV ở ít nhất 2 trong
số cỏc chuyển đạo D2, D3, và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc xuất hiện súng Q mới tiếp theo sự chờnh lờn của đoạn ST ở ít nhất 2 trong số cỏc
chuyển đạo núi trờn, hoặc cú sự xuất hiện mới bloc nhỏnh trỏi hoàn toàn trong bệnh cảnh lõm sàng núi trờn.
- Men tim:
+ CK-MB tăng cao > 24 U/l.
+ Troponin T/I tăng cao > 0,01 ng/ml.
Chẩn đoỏn xỏc định NMCT cấp khi cú ít nhất 2 trong 3 bằng chứng về lõm sàng, điện tõm đồ, men tim núi trờn.
2.4.4.2. Thủ thuật được coi là thành cụng khi: chụp và can thiệp động
mạch vành thành cụng.
2.4.4.3. Thủ thuật được coi là thất bại khi:
- Khụng chọc được động mạch quay.
- Khụng tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành được, phải chuyển để chụp và can thiệp qua đường động mạch đựi.
2.5. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu thu thập từ nghiờn cứu được xử lý theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học trờn mỏy vi tớnh bằng chương trỡnh phần mềm SPSS 16.0 - 2007 và EPI INFO 2000.
Cỏc số liệu định tớnh (biến rời rạc) được trỡnh bày dưới dạng tỷ lệ %. Cỏc số liệu định lượng (biến liờn tục) được trỡnh bày dưới dạng TB ± độ lệch chuẩn.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. TèNH HèNH CHUNG BỆNH NHÂN
3.1.1. Cỏc đặc điểm chung của bệnh nhõn
Bảng 3.1. Cỏc đặc điểm chung của bệnh nhõn
Đặc điểm Giỏ trị (n) Tỷ lệ (%) Tuổi 64,2 ± 11,1 Nam/Nữ 117/32 78,52/21,48 Can thiệp ĐMV 13 8,7 THA 78 52,3 Dựng thuốc THA 64 43,0 ĐTĐ 19 12,8 TBMN 6 4,0 Hỳt thuốc lỏ 87 58,4 RLMM 11 7,4 Nhận xột:
Nghiờn cứu 149 bệnh nhõn NMCT cấp, chỳng tụi nhận thấy tuổi trung bỡnh của cả hai giới là 64,2±11,1, nam giới chiếm 78,52%, cú 8,7% bệnh nhõn đó từng can thiệp ĐMV trước đú, 52,3% bệnh nhõn cú tiền sử THA, 12,8% bệnh nhõn cú tiền sử ĐTĐ, 4,0% bệnh nhõn cú tiền sử TBMN, 58,4% bệnh nhõn cú tiền sử hỳt thuốc lỏ và 7,4% bệnh nhõn cú tiền sử tăng lipid mỏu.
3.1.2. Tuổi của bệnh nhõn
Bảng 3.2. Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn theo giới
Giới Số lượng (n) Tuổi (năm) p
Nam 117 63,1 ± 10,95
0,021
Nữ 32 68,2 ± 11,04
Chung 149 64,2 ± 11,13
Nhận xột:
Trong 149 bệnh nhõn nghiờn cứu, tuổi trung bỡnh cho cả hai giới là 64,2 (cao nhất là 92, thấp nhất là 36). Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn nam là 63,1, của bệnh nhõn nữ là 68,2. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
63,1 68,2 64,2 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Nam Nữ Chung
3.1.3. Giới tớnh của bệnh nhõn